APG 22 - PRÉ-NATAL

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Primeira Consulta: é o contato inicial da paciente gestante 
com seu obstetra, momento em que serão estabelecidas 
as relações de confiança e empatia, e tem como 
objetivos principais: 
• Definir a condição de saúde da mãe e do 
concepto. 
• Estimar a idade gestacional. 
• Iniciar o planejamento do acompanhamento pré-
natal. 
Devem ainda ser discutidos: 
• Número e frequência das consultas pré-natais. 
• A rotina da consulta pré-natal (aferição do peso 
materno e da pressão arterial, medida da altura 
uterina, ausculta dos batimentos cardíacos fetais, 
número de ultrassonografias e necessidade de 
exames vaginais). 
• Orientação sobre como localizar o médico fora 
do horário comercial. 
• Orientação sobre quando procurar a 
emergência/pronto-socorro. 
• Responsabilidades da gestante e expectativas 
em relação ao desenvolvimento gestacional e ao 
momento do parto. 
 
 
 
 
 
Obtêm-se informações detalhadas de aspecto social e 
clínico e de antecedentes familiares. 
INFORMAÇÕES DEMOGRÁFICAS E PESSOAIS 
Nome, idade materna, etnia, estado civil, profissão, 
religião, nacionalidade, naturalidade e procedência. 
A idade materna ideal para a gestação é dos 20 aos 29 
anos, pois é a época de maior fertilidade da mulher. Nos 
extremos da vida reprodutiva (adolescência e após os 35 
anos), as complicações obstétricas e a mortalidade 
perinatal são maiores 
ANTECEDENTES CLÍNICOS PESSOAIS E FAMILIARES 
hipertensão, endocrinopatias, ane-mias, cardiopatias, 
pneumopatias, colagenoses, doenças gastrointestinais, 
oncológicas, psiquiátricas 
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E MENSTRUAIS 
Menarca, características dos últimos ciclos menstruais, 
como periodicidade e duração, tratamentos 
ginecológicos clínicos e cirúrgicos, métodos de 
anticoncepção e data do último exame colpocitológico 
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS 
Em relação aos antecedentes obstétricos, deve-se 
elencar o número de gestações, a via de parto 
(abdominal ou vaginal), a idade gestacional no parto, o 
peso do recém-nascido, o ano de ocorrência dos 
eventos obstétricos, a idade do(s) filho(s) e as 
intercorrências clínicas e obstétricas em gestações e 
partos anteriores. Quando houver antecedente de 
abortamento, deve-se avaliar se o evento foi precoce ou 
tardio, espontâneo ou intencional, e se houve 
necessidade de intervenção 
Nuligesta: a mulher que nunca engravidou e também não 
está grávida no momento da consulta. 
Primigesta: é a mulher que se encontra atualmente na 
primeira gestação ou apresenta apenas uma gestação 
pregressa em sua vida. 
Multigesta: a partir da segunda gestação, seja ela atual ou 
já pregressa, a paciente é considerada 
Nulípara: quando nenhuma de suas gravidezes 
ultrapassou 20 semanas. 
Primigesta: uma gravidez com mais de 20 semanas. 
Multíparas: aquelas com duas ou mais gravidezes além 
20 semanas. 
HISTÓRIA OBSTÉTRICA ATUAL 
A história obstétrica atual inclui a estimativa da idade 
gestacional, data provável do parto e intercorrências na 
gestação. 
O cálculo da data provável do parto é feito com base no 
conhecimento da data da última menstruação (DUM). 
Adicionam-se 7 dias ao primeiro dia da última menstrua-
ção e subtraem-se 3 meses do mês, segundo a regra 
de Näegele.. A idade gestacional menstrual deve ser 
confirmada por meio da ultrassonografia no primeiro 
trimestre. 
INFORMAÇÕES E RISCOS PSICOSSOCIAIS 
Os clínicos devem estar preparados para reconhecer as 
marcas e características do abuso, como hematomas, 
lesões não usuais, depressão, início tardio do pré-natal, 
absenteísmo elevado no pré-natal e cancelamento de 
visitas em cima da hora com justificativas curtas. 
Outros aspectos psicológicos que podem ser avaliados 
incluem: gestação programada ou não, barreiras 
potenciais para o pré-natal (dificuldade de comunicação, 
transporte inacessível, dificuldades de deixar os filhos, 
constrangimentos financeiros e ausência de licenças 
profissionais), ambiente familiar estável, saúde mental do 
casal, nível de estresse, tabagismo, etilismo ou uso de 
drogas ilícitas. 
O exame físico completo deve ser realizado na primeira 
consulta da gestação. 
Inspeção geral da pele, verificação de mucosas, 
temperatura, peso, estatura, ausculta cardíaca e 
respiratória, palpação do pescoço e abdominal e exame 
das extremidades. 
 
O exame obstétrico inclui medida da altura uterina e 
ausculta dos batimentos cardíacos fetais com o sonar 
Doppler, que passa a ser possível entre 9 e 12 semanas 
de gestação. A ausculta com o estetoscópio de Pinard é 
possível a partir de 16 semanas gestacionais 
A avaliação do crescimento fetal é feita pela medida da 
altura uterina. A paciente deve estar em decúbito dorsal, 
com os membros em extensão e a bexiga vazia. A 
medida é realizada com fita métrica entre a sínfise púbica 
e o fundo uterino. A medida encontrada é colocada na 
curva de altura uterina de acordo com a idade gestacional. 
 
O exame de vulva e vagina inclui inspeção, exame 
especular com visualização do colo uterino e toque 
vaginal. No exame ginecológico, devem-se avaliar 
possíveis lesões sexualmente transmissíveis e secreções 
patológicas; no toque, avaliam-se comprimento, 
consistência e dilatação do colo uterino. 
O exame das mamas também é obrigatório no pré-natal, 
tanto em busca de alterações patológicas mamárias 
quanto para avaliação e preparo do mamilo para a 
amamentação 
Nas consultas de acompanhamento, o exame clínico 
completo não precisa ser repetido nas gestantes de 
baixo risco. Rotineiramente, nas consultas de 
acompanhamento avaliam-se peso materno, pressão 
arterial e altura uterina e realiza-se ausculta dos 
batimentos cardíacos fetais. O exame dos demais 
sistemas é realizado diante de alguma queixa clínica, assim 
como o exame especular e o toque digital, que devem 
ser realizados sempre que houver queixa de perdas 
vaginais ou contrações, respectivamente. 
 
O número de consultas preconizado pela OMS para uma 
boa assistência pré-natal é de seis ou mais. 
 
Nas gestantes de baixo risco, após a realização da 
primeira consulta, o retorno é agendado para 15 dias 
depois para avaliação dos exames complementares 
solicitados. 
A partir de então, as consultas têm periodicidade mensal 
até 28 semanas, e a cada 2 a 3 semanas até 36 semanas. 
A partir de 36 semanas gestacionais até a ocorrência do 
parto, o retorno ao pré-natal é semanal. 
Gestantes de alto risco necessitam de retornos mais 
frequentes de acordo com a doença de base. 
Protocolo Regional: 
O total de consultas deverá ser de, no mínimo 07 (sete) 
na gestação e 01 (uma) no puerpério. 
• Até 28ª semana – mensalmente; 
• Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente; 
• Da 36ª até a 40ª semana – semanalmente; 
• Da 40ª a 41ª semanas – mínimo 2 consultas 
semanais. 
CONSULTAS ESPECIAIS 
• 20 a 24 semanas: ultrassonografia 
transabdominal morfológica, para avaliar as 
estruturas fetais, localizar a placenta e o cordão 
umbilical; avaliar o Doppler das artérias uterinas e 
medir a circunferência abdominal (CA) para 
identificar o crescimento intrauterino restrito 
(CIR) placentário precoce. Aconselha-se, nessa 
oportunidade, a mensuração do colo uterino por 
ultrassonografia transvaginal, visando à predição 
do parto pré-termo 
• 24 a 28 semanas: teste oral de tolerância à 
glicose de 75 g (TOTG-75), para o diagnóstico 
de diabetes melito gestacional (DMG), 
interpretado de acordo com o estudo HAPO-
2008 
• 26 a 32 semanas: a grávida deve ser 
conscientizada do significado do movimento fetal 
• 28 semanas: repetir a dosagem da hemoglobina 
e administrar a primeira dose de imunoglobulina 
anti-D para mulheres Rh-negativo não 
sensibilizadas com fetos Rh-positivo pelo NIPT; 
repetir o VDRL (CDC, 2015; Organização Mundial 
da Saúde [OMS], 2015) 
• 32 a 36 semanas: medir a CA (rastrear o CIR 
placentário tardio) 
• 35 a 37 semanas: cultura vaginorretal para 
estreptococo do grupo B (GBS) 
• 36 semanas: determinara posição fetal; para 
fetos em apresentação pélvica (confirmada pela 
ultrassonografia), oferecer a versão externa 
• 41 semanas: propor o descolamento das 
membranas e a indução do parto. 
 
 
Deve-se estratificar o risco da gestante em toda consulta 
pré-natal 
É realizada com base nos dados da anamnese e exame 
clinico e também com auxílio dos exames 
complementares (laboratoriais) 
Deve-se entender que esse cuidado permite a adoção 
precoce de medidas de controle que permitem o 
seguimento pré-natal em uma unidade básica de saúde, 
ou aponta a necessidade de encaminhamentos para 
unidades de atendimento com maior potencial de 
resolutividade em cada momento da gravidez. Na 
realidade, a classificação dos riscos gestacional e 
obstétrico só se completa com o parto, pois a cada visita 
esse risco deve ser avaliado, e a gestante pode sair do 
grupo de baixo risco e ser classificada como de alto risco, 
demandando intervenções específicas, seja na unidade 
básica de saúde, seja em serviços de gestação de alto 
risco. Quando identificada de alto risco, a gestante é 
encaminhada para atendimento específico. 
RISCO HABITUAL: São gestantes que apresentam 
fatores de risco individual, sociodemográficos, de história 
reprodutiva anterior e de doença ou agravo, favoráveis. 
RISCO INTERMEDIÁRIO: São gestantes que apresentam 
fatores de risco relacionados às características individuais 
(raça, etnia e idade), sociodemográficas (escolaridade) e 
de história reprodutiva anterior 
• Gestantes negras ou indígenas; 
• Gestantes estrangeiras que não falam 
português; 
• Gestantes com idade < 15 anos ou > 40 anos; 
• Gestantes analfabetas ou com menos de 3 anos 
de estudo; 
• Gestantes com histórico de abortos no primeiro 
trimestre (3 ou mais não consecutivos); 
• Gestantes com histórico de óbito infantil, 
natimorto ou aborto tardio em gestação 
anterior; 
• Histórico de pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia 
em gestação anterior; 
• Cirurgia bariátrica prévia estabilizada (acima de 2 
anos de pós-operatório) e sem comorbidades. 
ALTO RISCO: São gestantes que apresentam fatores de 
riscos relacionados com doenças prévias à gestação 
atual: 
• Hipertensão arterial; 
• Dependência de drogas ilícitas, Etilismo; 
• Tabagismo; 
• Cardiopatias em tratamento e/ou 
acompanhamento; 
• Pneumopatias descompensadas ou graves; 
• Nefropatias em tratamento e/ou 
acompanhamento; 
• Diabetes; 
• Hipertireoidismo; 
• Hipotireoidismo pré-gestacional; 
• Hemopatias (exceto anemia leve e moderada, 
fisiológica na gestação); 
• Doenças neurológicas: epilepsia, AVE, aneurisma 
• Doenças infecciosas 
• Doenças periodontais e seu impacto na 
gestação; 
• Doenças autoimunes; 
• Malformação útero/vaginal, cirurgia útero/vaginal 
prévia 
• Lesão de alto grau NIC II e NIC III; 
• Obesidade mórbida 
• Cirurgia bariátrica (com menos de 2 anos de 
pós-operatório); 
• Psicose e depressão grave; 
• Gestantes com histórico de abortos (3 ou mais 
consecutivos); 
• Histórico de Tromboembolismo/Trombofilia; 
• Neoplasias; 
• Doenças inflamatórias intestinais; 
• Histórico de 03 ou mais cesáreas anteriores. 
Gripe A e sazonal: segura em qualquer IG, gestantes tem 
preferencias nos programas de vacinação 
Hepatite B: esquema de 3 doses (0-1-6 meses), iniciando 
a partir do 1º trimestre e podendo se estender até o 
parto 
Vacina contra difteria e tétano (dT): o esquema do adulto 
é de 3 doses, com reforço a cada 5 anos. Se a mulher 
nunca se vacinou, deve tomar 2 doses da dupla adulto 
com intervalo de 30 dias e complementar com dTpa. 
Caso tenha tomado 1 dose antes da gestação, deverá 
reforçar com mais uma dT após 20ª semana. Se dT 
aplicada nos últimos 5 anos, não há necessidade 
Vacina contra difteria, tétano e coqueluche (dTpa): 
sempre recomendada, independentemente do tempo 
de intervalo da última dose de dT, pois essa vacina 
protege o RN de coqueluche. Mulheres com 2 doses de 
dT, recomenda-se uma dTpa. Mulheres podem tomar 
uma dose de dTpa por gestação, independente de 
terem tomado anteriormente recomenda-se a dTpa 
entre 27 e 36 semanas de gestação 
 
Forma de rastreamento e prevenção de possíveis 
doenças. Solicita-se na primeira consulta o perfil pré-natal, 
que inclui: 
• Tipo sanguíneo ABO e fator RhD. 
• Pesquisa de anticorpos irregulares (inclusive para 
pacientes RhD-positivo). 
• Hemograma. 
• Sorologia para rubéola. 
• Sorologia para toxoplasmose. 
• Sorologia para hepatites B e C. 
• Sorologia para sífilis. 
• Sorologia para vírus da imunodeficiência humana 
(HIV). ` 
• Glicemia em jejum: 
• Hormônio estimulante da tireoide (TSH). 
• Urina tipo I. 
• Urocultura. 
• Protoparasitológico de fezes (três amostras). ` 
• Colpocitologia oncótica (Papanicolaou). 
• Ultrassonografia: Caso a gestante inicie o pré-
natal precocemente o primeiro ultrassom pode 
ser realizado entre 10º à 13º semana e deve se 
repetir entre 20º à 24º semanas 
Mensalmente: 
• Pesquisa de anticorpos irregulares (ou Coombs 
indireto): é repetida mensalmente para as 
gestantes RhD--negativo com parceiro RhD-
positivo. 
• Sorologia para toxoplasmose no caso de a 
gestante apresentar imunoglobulinas M (IgM) e 
G (IgG) ne-gativas. 
Entre 24 e 28 semanas de gestação: 
• Teste de tolerância oral à glicose de 75 g se a 
glicemia em jejum na primeira consulta for 
inferior a 92 mg/dL. 
• Ecocardiografia fetal nas pacientes com 
indicação 
No terceiro trimestre: 
• Sorologia para sífilis e para HIV. 
• No caso de a gestante apresentar fatores de 
risco para hepatite, a sorologia de hepatites B e 
C é repetida. 
• Pesquisa de colonização vaginal e perianal por 
Strep-tococcus agalactiae entre 35 e 37 
semanas 
 
 
 
A deficiência de ferro é a principal causa de anemia. 
No decorrer da gestação, ocorre aumento das 
necessidades de ferro, por causa da captação de 15 a 
20% do ferro total do plasma materno pela placenta e 
pelo feto, além da expansão da volemia. 
Os sais de ferro, provenientes apenas da dieta, passam a 
ser insuficientes após 20 semanas para a maioria das 
gestantes. Nesse caso, recomenda--se sua 
suplementação desde 16 semanas de gestação até 8 
semanas após o parto. 
A partir do segundo trimestre, é recomendada a 
suplementação de 60 mg/dia de ferro elementar, que 
corresponde a 300 mg de sulfato ferroso ou do ferro 
quelato glicinato. 
Na gestação, observa-se também um aumento das 
necessidades de ácido fólico, o que pode estar 
relacionado aos seguintes fatores: diminuição da 
absorção, inadequada utilização ou maior demanda desse 
nutriente pelo organismo. 
Para prevenção dos defeitos abertos do tubo neural em 
pacientes sem antecedentes, recomenda-se 
suplementação de 400 mg/dia e, em pacientes com 
fatores de risco, 4 mg/dia (antecedente pessoal, uso de 
medicação anticonvulsivante, entre outros). Para esse fim, 
a suplementação deve ser iniciada 3 meses antes da 
gestação e continuar nos 2 primeiros meses. Entretanto, 
como a deficiência de ácido fólico está associada à maior 
incidência de anemia megaloblástica, recomenda-se 
suplementação de 5 mg/dia de folato durante toda a 
gestação. 
A ingestão de polivitamínicos contendo vitamina A 
deve ser evitada, pois a alimentação já supre a 
necessidade diária da gestante. 
A suplementação de cálcio é recomendada na dose de 
600 mg/dia apenas para gestantes que não consumam 
produtos lácteos. As gestantes veganas necessitam de 
maiores doses de suplementação de vitaminas B12 e D. 
A vitamina B6 é recomendada para gestantes com 
nutrição inadequada (usuárias de drogas, adolescentes e 
nos casos de gestação múltipla). A necessidade de 
vitamina C na gestação é de 80 a 85 mg/dia e pode ser 
obtida pela alimentação 
 
Na gravidez, há recomendações especiais para excluir 
alimentos contendo teratógenos, como o retinol, ou 
contaminados por listeriose (leite não pasteurizado, 
queijos fermentados, patê) ou toxoplasmose(carne 
malcozida ou vegetais contaminados pelo solo). 
• Pão, outros cereais e batatas: Comer à vontade 
• Frutas e vegetais: Comer à vontade: no mínimo 
5 porções/dia 
• Leite e derivados: Porções moderadas e com 
baixo teor de gordura 
• Carne, peixe: Porções moderadas e de baixo 
teor de gordura 
• Alimentos contendo gordura, e alimentos e 
bebidas contendo açúcar: Ingerir com muita 
parcimônia 
 
 
 
 
 
JAMESON, J L.; FAUCI, Anthony S.; KASPER, Dennis L.; 
et al. Medicina interna de Harrison - 2 volumes. Grupo 
A, 2019. 9788580556346. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978858
0556346/. 
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Grupo GEN, 
2021. 9788527737876. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978852
7737876/.