Sepse: Definição, Fisiopatologia e Conduta

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SEPSE
O QUE É?
Sepse pode ser definida como a presença de disfunção orgânica ameaçadora a vida em decorrência da resposta desregulada do organismo a presença de infecção, seja ela causada por bactérias, vírus, fungos ou protozoários.
 FISIOPATOLOGIA DA SEPSE 
Durante o combate de uma infecção há uma resposta pró-inflamação e outra anti-inflamação. Se essa resposta estiver desregulada, há um quadro de sepse.
Alteração renal: A redução do enchimento capilar, cianose de extremidades e livedo são marcadores de hipoperfusão. Os tecidos passam a produzir energia de forma anaeróbica e os níveis de lactato se elevam. Hiperlactatemia é um claro sinal de gravidade na sepse e é utilizada como um dos critérios de disfunção orgânica. 
Disfunção hematotolica: Plaquetopenia, anemia.
Fatores que propiciam a sepse
Exixtem muitos problemas de microcirculação /; ocorrendo a vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular com extravasamento de líquidos,
O principal mecanismo de vasodilatação na sepse é oxido nítrico reduzindo a PA e hipoperfusão tecidual ocorrendo hipoxia 
Avaliarfatores de coagulação
· Dm 
· Imunosupressos 
· -Idoso
· -Alta viremia
SOFA – Escore de Disfunção Orgânica
A gravidade da disfunção orgânica na SEPSE pode ser avaliada por vários sistemas que quantificam anormalidades de acordo com achados clínicos, dados laboratoriais ou intervenções terapêuticas.
Atualmente, o score predominante usado para classificação dessa disfunção é o SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment). Um SOFA Score alto está associado com um aumento na probabilidade de mortalidade. O score gradua anormalidades em diferentes sistemas do organismo e também leva intervenções clínicas em conta. No entanto, valores de exames laboratoriais, como PaO2, plaquetas, creatinina e bilirrubinas são necessários para completar a avaliação.
PaO2: conseguida através da gasometria.
Em resumo... exames clínicos e laboratoriais (hemograma, creatina, bilirrubina e lactato).
Creatinina: marcador de injúria renal tardia. 
2 ou mais pontos no SOFA = disfunção orgânica.
Uma pontuação compatível com disfunção orgânica no SOFA associada a infecção, nos permite inferir que esse paciente está em SEPSE.
QUICK SOFA
O qSOFA score (também conhecido como quickSOFA) é uma ferramenta para se usar à beira do leito para identificar pacientes com suspeita/documentação de infecção que estão sob maior risco de desfechos adversos. 
Os critérios usados são: PA sistólica menor que 100 mmHg, frequência respiratória maior que 22/min e alteração do estado mental (GCS < 15). Cada variável conta um ponto no score, portanto ele vai de 0 a 3. 
Uma pontuação igual ou maior a 2 indica maior risco de mortalidade ou permanência prolongada na UTI.
CONDUTA NA SEPSE 
VOLUME + CULTURA + ANTIBIÓTICO
VOLUME
Fazer 30ml/ KG IDEAL
Coleta de culturas 
· Hemoculturas SEMPRE 
2 sítios diferentes e em cada sítio deve ser coletado 2 FRASCOS: um para aeróbio e outro para anaeróbio. 
Outros sítios suspeitos: Urina, secreção traqueal, drenos, líquor, líquido ascítico, pleural, etc 
· Checar diariamente os resultados para descalonamento 
Juntamente com os exames iniciais em pacientes com suspeita de sepse grave devem ser colhidas culturas. Como existe indicação de antimicrobianos de amplo espectro, é fundamental que todos os esforços sejam feitos para a identificação do agente causador, de forma a permitir que o de-escalonamento dos antimicrobianos seja feito de maneira adequada..
· Devem ser colhidos pelo menos dois pares de hemoculturas de sítios diferentes
A antissepsia da pele e técnicas adequadas de coleta para evitar contaminação, o pronto envio e processamento das amostras
Antibioticoterapia 
 Amplo espectro / Associações 
No início não saberemos qual patógeno, então devemos iniciar um ATB de amplo espectro e de acordo com os fatores de risco, devemos fazer associações (ex: associar cobertura para Pseudomonas).
Após obtenção de culturas apropriadas, deve-se administrar antibióticos de largo espectro, por via intravenosa, o mais rapidamente possível e, idealmente, na 1ª hora após o diagnóstico.
DROGAS VASOATIVAS
NORA: tem meia vida rápida, com isso tem efeito reduzido rápido.
· Corticoide: melhora afinidade de vasopressores a receptores e evita aumento muito intenso das drogas vasoativas (usar somente hidrocortisona) 
 Iniciamos quando, apesar das aminas vasoativas, o paciente mantém a PAM abaixo do esperado (<65mmHg). 
DOBUTAMINA 
· Disfunção cardíaca prévia: pacientes com IC que já tem dificuldade do funcionamento dos miócitos , A taquicardia é geralmente reflexo da redução da resistência vascular.
· 
· Usar Dobutamina. 
Como parte da estratégia hemodinâmica, além da reposição volêmica com cristaloides, a dobutamina pode ser utilizada. Essa medicação é útil em pacientes com depressão miocárdica absoluta, ou seja, contratilidade reduzida e débito cardíaco baixo após a otimização volêmica. Também podem se beneficiar aqueles em que o débito cardíaco, ainda que normal ou aumentado, é insuficiente para suprir a demanda tecidual de oxigênio, o que se traduz na beira de leito por uma saturação venosa de oxigênio baixa.
DEMAIS CUIDADOS 
- Hb < 7
- Plaquetas : 
< 10.000
< 20.000 + risco de sangramento 
<50.000 + sangramento ativo , cirurgia, procedimento invasivo.
- Lactato: 4mmol/L
Para definir choque séptico  o paciente deve apresentar PAM ≤ 65mmHg refratária RV em uso de aminas, além do lactato elevado. 
Lactato sempre tem que ser solicitado mesmo que esse não esteja no SOFA. 
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