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SAÚDE DO HOMEM E PROCESSO DE ENVELHECIMENTO REVISÃO Monitora: Nathália Reis ANTIDEPRESSIVOS ADT • NORTRIPTILINA • SONOLÊNCIA • GANHO PONDERAL • HIPOTENSÃO ISRS • MEIA VIDA LONGA • MUITA INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA • HIPONATREMIA ISRSN • INCONTINÊNCIA URINÁRIA • DOR CRÔNICA • HIPERTENSÃO ANTIDEPRESSIVOS BUPROPIONA • PARKINSON • TABAGISTA • NÃO INTEREFERE NO DESEMPENHO SEXUAL MIRTAZAPINA • DEMÊNCIA • SEDAÇÃO • GANHO PONDERAL TRAZODONA • PRIAPISMO • DOR CRÔNICA • SEDAÇÃO Questão 1 Paciente do sexo feminino, 72 anos, portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica - HAS em uso de enalapril 10mg de 12/12 horas e Hidroclorotiazida 25mg pela manhã diariamente, com escore de 8 na GDS 15, foi medicada com Citalopram 20mg à noite. Após a quarta semana de tratamento a filha ligou para o médico neurologista que havia feito o diagnóstico e prescrição informando que a mãe encontrava-se sonolenta, confusa e com náuseas. O distúrbio mais provável para essa paciente é: A) Hiperpotassemia B) Hiponatremia C) Hipoglicemia D) Hipocalemia E) Hipomagnesemia Paciente do sexo feminino, 72 anos, portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica - HAS em uso de enalapril 10mg de 12/12 horas e Hidroclorotiazida 25mg pela manhã diariamente, com escore de 8 na GDS 15, foi medicada com Citalopram 20mg à noite. Após a quarta semana de tratamento a filha ligou para o médico neurologista que havia feito o diagnóstico e prescrição informando que a mãe encontrava-se sonolenta, confusa e com náuseas. O distúrbio mais provável para essa paciente é: A) Hiperpotassemia B) Hiponatremia C) Hipoglicemia D) Hipocalemia E) Hipomagnesemia IATROGENIA • LIPOSSOLÚVEL • QUEDAS ! BZD • PLASIL • SINTOMAS EXTRAPIRAMIDAIS METOCLOPRAMIDA • SEGUNDA CAUSA DE PARKINSONISMO • TREMOR, SPI CINARIZA/FLUNARIZINA INSTABILIDADE POSTURAL ATENÇÃO !!! •TONTURA •FLUNARIZINA / CINARIZINA IATROGENIA QUESTÃO 2 Dona Maria tem 78 anos. É hipertensa e faz tratamento da insônia e depressão. Está em uso regular de citalopram, enalapril, hidroclorotiazida, sinvastatina, AAS. Recentemente iniciou dramin e cinarizina para quadro de “tontura”. Todos os medicamentos foram prescritos por médicos com quem consultou nos últimos anos. Vem acompanhada do filho para consulta com queda de início recente de tremor de repouso em mão e perna direitas, dificuldade na marcha com episódios de desequilíbrio. Considerando o caso acima, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta imediata. A) Introdução de carbidopa e levodopa para Parkinson. B) Encaminhamento ao neurologista para melhor investigação. C) Suspensão total do citalopram e abordagem comportamental. D) Suspensão da hidroclorotiazida e orientações sobre hipotensão postural. E) Suspensão do dramin e da cinarizina e orientação sobre higiene do sono. Dona Maria tem 78 anos. É hipertensa e faz tratamento da insônia e depressão. Está em uso regular de citalopram, enalapril, hidroclorotiazida, sinvastatina, AAS. Recentemente iniciou dramin e cinarizina para quadro de “tontura”. Todos os medicamentos foram prescritos por médicos com quem consultou nos últimos anos. Vem acompanhada do filho para consulta com queda de início recente de tremor de repouso em mão e perna direitas, dificuldade na marcha com episódios de desequilíbrio. Considerando o caso acima, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta imediata. A) Introdução de carbidopa e levodopa para Parkinson. B) Encaminhamento ao neurologista para melhor investigação. C) Suspensão total do citalopram e abordagem comportamental. D) Suspensão da hidroclorotiazida e orientações sobre hipotensão postural. E) Suspensão do dramin e da cinarizina e orientação sobre higiene do sono. AVALIAÇÃO DENSITOMÉTRICA NA OSTEOPOROSE • ATÉ -1,O DP: NORMAL • -1,1 A -2,5 DP: OSTEOPENIA • ABAIXO OU IGUAL -2,5 DP: OSTEOPOROSE • ABAIXO DE -2,5 DP + FRATURA: OSTEOPOROSE ESTABELECIDA T-SCORE • BUSCAR OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA • DIAGNÓSTICO APENAS PARA MULHERES JOVENS (ANTES DA MENOPAUSA) E HOMENS ENTRE 20 E 50 ANOS ! Z-SCORE TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE NÃO FARMACOLÓGICO CÁLCIO, VITAMINA D EXERCÍCIO FÍSICO FARMACOLÓGICO BIFOSFONATOS RALOXIFENO Paciente de 66 anos, G4P3A1, menopausa aos 47 anos sem histórico de uso de estrogênio ou progesterona na pós-menopausa, procura atendimento por resultado recente de sua primeira densitometria óssea que mostra T- score de -1,9 e Z-score de -0,4 para coluna lombar (L1-L4). Nega doenças crônicas, mas refere diminuição da altura em relação a sua estatura anterior (cerca de 4cm). Ao exame, apresenta cifose dorsal e lordose cervical. Nega tabagismo e etilismo. Não sabe informar antecedentes familiares por ter sido adotada. Solicitada radiografia de coluna tóraco-lombar, observa-se diminuição na altura de dois corpos vertebrais. Nesse caso: A) Mesmo sem diagnóstico pela densitometria, há indicação de tratamento medicamentoso específico para osteoporose. B) Fármacos anti-reabsortivos ósseos não estão indicados, devendo-se escolher o tratamento com estrogênio. C) O tratamento com fármacos específicos para osteoporose só estaria indicado se o Z-score estivesse abaixo de -2,0 DP. D) A indicação ou não de tratamento depende do resultado obtido na “ferramenta de avaliação de risco de fratura da OMS” (conhecida como “FRAX”) E) Não há indicação de tratamento específico, apenas orientação dietética e controle com nova densitometria em 6 meses. Se houver perda óssea nesse período, passa a existir indicação de tratamento farmacológico. QUESTÃO 3 Paciente de 66 anos, G4P3A1, menopausa aos 47 anos sem histórico de uso de estrogênio ou progesterona na pós-menopausa, procura atendimento por resultado recente de sua primeira densitometria óssea que mostra T-score de -1,9 e Z-score de -0,4 para coluna lombar (L1-L4). Nega doenças crônicas, mas refere diminuição da altura em relação a sua estatura anterior (cerca de 4cm). Ao exame, apresenta cifose dorsal e lordose cervical. Nega tabagismo e etilismo. Não sabe informar antecedentes familiares por ter sido adotada. Solicitada radiografia de coluna tóraco-lombar, observa-se diminuição na altura de dois corpos vertebrais. Nesse caso: A) Mesmo sem diagnóstico pela densitometria, há indicação de tratamento medicamentoso específico para osteoporose. B) Fármacos anti-reabsortivos ósseos não estão indicados, devendo-se escolher o tratamento com estrogênio. C) O tratamento com fármacos específicos para osteoporose só estaria indicado se o Z-score estivesse abaixo de -2,0 DP. D) A indicação ou não de tratamento depende do resultado obtido na “ferramenta de avaliação de risco de fratura da OMS” (conhecida como “FRAX”) E) Não há indicação de tratamento específico, apenas orientação dietética e controle com nova densitometria em 6 meses. Se houver perda óssea nesse período, passa a existir indicação de tratamento farmacológico. SÍNDROME DA FRAGILIDADE SARCOPENIA DESREGULAÇÃO ENDÓCRINA DISFUNÇÃO IMUNOLÓGICA • ↓ACENTUADA DA MASSA MUSCULAR • ESTADO INFLAMATÓRIO CRÔNICO INTRÍNSECO • DOENÇAS AGUDAS OU CRÔNICAS • IMOBILIDADE • ↓INGESTA ALIMENTAR EXTRÍNSECO SÍNDROME DA FRAGILIDADE CRITÉRIOS: ↓FORÇA DE PREENSÃO PALMAR ↓VELOCIDADE DA MARCHA PERDA DE PESO ↓NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA FADIGA PRÉ- FRÁGIL 1 OU 2 FRÁGIL 3 OU + Questão 4 Uma paciente com 95 anos de idade, com DPOC grave, recebe atendimentos domiciliares regulares há mais de 5 anos. Encontra-se emagrecida, com mobilidade limitada por comprometimento da marcha e equilíbrio. Além disso, é portadora de osteoporose, DRGE e DM2. Faz uso de AAS 100mg/dia, alendronato sódico 70mg semanal, carbonato de cálcio 500mg/dia, sinvastatina10mg e aspartato de L-arginina 250mg/dia. Na última visita da equipe, a família solicitou ao médico para não levá-la ao hospital em caso de piora do quadro clínico porque não gostariam que a paciente fosse novamente internada na unidade de terapia intensiva, pois na última internação a permanência de 30 dias no CTI causou muito sofrimento a idosa. De acordo com a situação relatada no texto, podem ser considerados critérios para o diagnóstico da síndrome da fragilidade a presença de: A) DRGE, perda de peso não intencional e exaustão. B) DM2, sarcopenia e DPOC C) Fadiga, perda de peso não intencional e alteração da marcha. D) Polifarmácia, DM2 e baixa atividade física E) Osteoporose, fraqueza e DPOC Uma paciente com 95 anos de idade, com DPOC grave, recebe atendimentos domiciliares regulares há mais de 5 anos. Encontra-se emagrecida, com mobilidade limitada por comprometimento da marcha e equilíbrio. Além disso, é portadora de osteoporose, DRGE e DM2. Faz uso de AAS 100mg/dia, alendronato sódico 70mg semanal, carbonato de cálcio 500mg/dia, sinvastatina 10mg e aspartato de L-arginina 250mg/dia. Na última visita da equipe, a família solicitou ao médico para não levá-la ao hospital em caso de piora do quadro clínico porque não gostariam que a paciente fosse novamente internada na unidade de terapia intensiva, pois na última internação a permanência de 30 dias no CTI causou muito sofrimento a idosa. De acordo com a situação relatada no texto, podem ser considerados critérios para o diagnóstico da síndrome da fragilidade a presença de: A) DRGE, perda de peso não intencional e exaustão. B) DM2, sarcopenia e DPOC C) Fadiga, perda de peso não intencional e alteração da marcha. D) Polifarmácia, DM2 e baixa atividade física E) Osteoporose, fraqueza e DPOC CUIDADOS PALIATIVOS “Cuidado Paliativo é uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual”. (OMS, 2002) EUTANÁSIA • MORTE PROVOCADA POR SENTIMENTO DE PIEDADE À PESSOA QUE SOFRE DISTANÁSIA • PROLONGAMENTO ARTIFICIAL DO PROCESSO DE MORTE ORTOTANÁSIA • MORTE PELO SEU PROCESSO NATURAL Questão 5 Considere V ou F : A) ( ) Considerando a eutanásia, ortotanásia e distanásia, pode-se perceber que o conceito de cuidados paliativos aproxima-se mais da distanásia, já que procura dar conforto ao paciente pelo máximo de tempo possível, evitando sua morte. B) ( ) A essência dos cuidados paliativos consiste em permitir que a pessoa e seus familiares possam viver plenamente o tempo que lhe resta. A intenção não é dar anos a vida, mas sim, vida aos anos. Valorizar o tempo que resta. C) ( ) As práticas dos cuidados paliativos aproximam-se mais com a eutanásia, que prioriza cuidados para o bem-estar do paciente, evitando-se a realização de práticas desnecessárias e supérfluas que possam aumentar o sofrimento do paciente. D) ( ) O paciente pode escolher não se submeter a tratamentos de manutenção da vida na fase final de doenças como demência ou câncer, quando já não há reversão do quadro. Mas o cuidado continua até o momento da morte, com ênfase no controle dos sintomas e na resolução de pendências. Considere V ou F : A) ( F ) Considerando a eutanásia, ortotanásia e distanásia, pode-se perceber que o conceito de cuidados paliativos aproxima-se mais da distanásia, já que procura dar conforto ao paciente pelo máximo de tempo possível, evitando sua morte. B) ( V ) A essência dos cuidados paliativos consiste em permitir que a pessoa e seus familiares possam viver plenamente o tempo que lhe resta. A intenção não é dar anos a vida, mas sim, vida aos anos. Valorizar o tempo que resta. C) ( F ) As práticas dos cuidados paliativos aproximam-se mais com a eutanásia, que prioriza cuidados para o bem-estar do paciente, evitando-se a realização de práticas desnecessárias e supérfluas que possam aumentar o sofrimento do paciente. D) ( V ) O paciente pode escolher não se submeter a tratamentos de manutenção da vida na fase final de doenças como demência ou câncer, quando já não há reversão do quadro. Mas o cuidado continua até o momento da morte, com ênfase no controle dos sintomas e na resolução de pendências. PERFIL DA SAÚDE DO HOMEM JOVEM VIOLÊNCIA, USO DE DROGAS CRENÇA NA INVULNERABILIDAE IDOSO CONFRONTO COM A PRÓPRIA VULNERABILIDADE QUADROS IRREVERSÍVEIS ÓBITOS: HOMENS X MULHERES • CAUSAS EXTERNAS • TRANSTORNOS MENTAIS • TRANSTORNOS COMPORTAMENTAIS • DOENÇAS DO APARELHO DISGESTIVO HOMENS • NEOPLASIAS • DOENÇAS DO SANGUE • TRANSTORNOS IMUNITÁRIOS • DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO, SNC, CIRCULATÓRIO E GENITURINÁRIO MULHERES ANATOMIA DA PRÓSTATA ZONA PERIFÉRICA: + FREQUENTE CA ZONA CENTRAL ZONA DE TRANSIÇÃO: HPB ESTROMA ANTERIOR MODELO McNEAL IRRIGAÇÃO • ARTÉRIAS PROSTÁTICAS DRENAGEM • PLEXO VENOSO PROSTÁTICO INERVAÇÃO • NERVOS ESPLÂNCNICOS PÉLVICOS: PARAS. • PLEXO HIPOGÁSTRICO INFERIOR: SIMPÁT. FISIOLOGIA DA PRÓSTATA SECREÇÃO LÍQUIDO FINO, LEITOSO COMPÕE O SÊMEN LIGEIRAMENTE ALCALINA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA FISIOPATOLOGIA: D E F IN IÇ Õ E S PROLIFERAÇÃO DA ZONA DE TRANSIÇÃO >20g + SINTOMAS DO TRATO URINÁRIO AUMENTO DA IDADE E PRESENÇA DOS TESTÍCULOS TESTOSTERONA DHT ESTIMULA CÉLULAS DO ESTROMA SECREÇÃO DOS FATORES DE CRESCIMENTO HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA DIAGNÓSTICO: CLÍNICA JATO URINÁRIO FRACO NOCTÚRIA URGÊNCIA URINÁRIA POLACIÚRIA TOQUE DIGITAL DA PRÓSTATA CITOLOGIA URINÁRIA VOLUME URINÁRIO RESIDUAL PSA EAS FLUXO URINÁRIO HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA TRATAMENTO: • ACOMPANHAMENTO PERIÓDICO LEVE • TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA MODERADO • MEDICAÇÃO OU CIRURGIA (RTU- P/PROSTATECTOMIA ABERTA) • CIRURGIA: RETENÇÃO URINÁRIA REBELDE, HIDRONEFROSE, ITU RECORRENTE, LITÍASE VESICAL SEVERO OCLUSÃO FUNCIONAL (↓) BLOQUEADOR ALFA- ADRENÉRGICO TERAZOSINA, DOXAZOSINA OBSTRUÇÃO MECÂNICA ( ↑) INIBIDOR DA 5 ALFA- REDUTASE FINASTERIDA, DUTASTERIDA DISFUNÇÃO ERÉTIL FISIOLOGIA DA EREÇÃO PENIANA: ESTÍMULOS SEXUAIS SNC ADEQUADO EIXO HHG ÍNTEGRO INFLUXO ARTERIAL ADEQUADO MECANISMO VENOCLUSIVO ANATOMIA PENIANA FUNCIONAL DISFUNÇÃO ERÉTIL CAUSAS: PSICOGÊNICA • PERDA DA LIBIDO • INIBIÇÃO EXCESSIVA • LIBERAÇÃO ALTERADA DE NO NEUROGÊNICA • INCAPACIDADE PARA INICIAR IMPULSO NERVOSO • INTERRUPÇÃO DA TRANSMISSÃO NEURAL HORMONAL • ↓SECREÇÃO DE TESTOSTERONA • PERDA DA LIBIDO • INADEQUADA LIBERAÇÃO DE NO VASCULAR • FLUXO ARTERIAL INADEQUADO • VENOCLUSÃO PREJUDICADA • LIBERAÇÃO ALTERADA DE NO INDUZIDA POR FÁRMACOS • ↓SECREÇÃO DE TESTOSTERONA • PERDA DA LIBIDO • INADEQUADA LIBERAÇÃO DE NO DISFUNÇÃO ERÉTIL DIAGNÓSTICO: ANAMNESE + EXAME FÍSICO PROVA TERAPÊUTICA COM INIBIDORES DA PDE5 TESTE DE EREÇÃO FARMACOINDUZIDA USS DOPPLER DAS ARTÉRIAS VENOSAS TERAPIA PSICOSSEXUAL 1ªLINHA: INIBIDORES DA FOSFODIESTERSE 5 2ªLINHA: INJEÇÃO INTRACAVERNOSA, MEDICAMENTOS TÓPICOS 3ªLINHA: PRÓTESES PENIANAS TRATAMENTO Questão 6 Paciente de 68 anos, mora com esposa, é independente para preparar suas próprias refeições e para manterseus hábitos de higiene. Não usa medicações contínuas e faz check up cardiológico anual. Resolveu consultar com urologista na última semana com queixa da esfera sexual. Queixa redução do interesse sexual e redução da força de ereção. Percebeu ainda que tem ficado mais indisposto ao realizar suas caminhadas matinais, e até percebeu redução da circunferência de suas coxas e panturrilhas. Sobre as questões acima podemos afirmar que: A) Este paciente tem quadro clássico de hipogonadismo masculino de início tardio, e deve iniciar reposição de testosterona de imediato. B) A reposição de testosterona neste caso só seria recomendada se o paciente apresentar sinais de osteoporose em densitometria. C) O paciente apresenta sinais e sintomas de hipogonadismo tardio é recomendado realizar dosagens de testosterona, LH, e FSH para confirmação. D) Mesmo com dosagens repetidamente normais de testosterona total e livre, há indicação na reposição de testosterona neste caso. E) Considerando possibilidade de hipogonadismo tardio, o mecanismo relacionado à doença é uma resistência testicular ao hornônio LH. Paciente de 68 anos, mora com esposa, é independente para preparar suas próprias refeições e para manter seus hábitos de higiene. Não usa medicações contínuas e faz check up cardiológico anual. Resolveu consultar com urologista na última semana com queixa da esfera sexual. Queixa redução do interesse sexual e redução da força de ereção. Percebeu ainda que tem ficado mais indisposto ao realizar suas caminhadas matinais, e até percebeu redução da circunferência de suas coxas e panturrilhas. Sobre as questões acima podemos afirmar que: A) Este paciente tem quadro clássico de hipogonadismo masculino de início tardio, e deve iniciar reposição de testosterona de imediato. B) A reposição de testosterona neste caso só seria recomendada se o paciente apresentar sinais de osteoporose em densitometria. C) O paciente apresenta sinais e sintomas de hipogonadismo tardio é recomendado realizar dosagens de testosterona, LH, e FSH para confirmação. D) Mesmo com dosagens repetidamente normais de testosterona total e livre, há indicação na reposição de testosterona neste caso. E) Considerando possibilidade de hipogonadismo tardio, o mecanismo relacionado à doença é uma resistência testicular ao hornônio LH. Questão 7 A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem propõe a qualificação da saúde da população masculina na perspectiva de linhas de cuidado, trabalhando com a integralidade da atenção e o fortalecimento da atenção primária. Entre as principais enfermidades e agravos à saúde do homem, encontra-se o: I. Câncer de pênis, relacionado com as baixas condições socioeconômicas e má higiene íntima. II. Câncer de mama, primeira causa de mortalidade nesse grupo populacional dos 15 aos 59 anos. III. Câncer de próstata, neoplasia que geralmente apresenta evolução muito rápida, cuja mortalidade pode ser evitada quando o processo for diagnosticado precocemente. IV. Violência, fenômeno unicausal, relacionado a questões familiares, tornando o homem mais vulnerável a cometê-la, principalmente contra mulheres, adolescentes e crianças. V. Hipertrofia prostática benigna, atinge a maioria da população masculina após os 50 anos produzindo diversos sintomas urinários com impacto bastante negativo sobre a qualidade de vida desses homens. Marque a alternativa correta: A) As afirmativas I, II, III são corretas e IV, V são incorretas. B) As afirmativas I e V são corretas e II, III e IV incorretas. C) As afirmativas I e V são incorretas e II, III e IV corretas. D) As afirmativas I, II, III, IV e V são incorretas. E) As afirmativas II e III são corretas e I, IV e V são incorretas. A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem propõe a qualificação da saúde da população masculina na perspectiva de linhas de cuidado, trabalhando com a integralidade da atenção e o fortalecimento da atenção primária. Entre as principais enfermidades e agravos à saúde do homem, encontra-se o: I. Câncer de pênis, relacionado com as baixas condições socioeconômicas e má higiene íntima. II. Câncer de mama, primeira causa de mortalidade nesse grupo populacional dos 15 aos 59 anos. III. Câncer de próstata, neoplasia que geralmente apresenta evolução muito rápida, cuja mortalidade pode ser evitada quando o processo for diagnosticado precocemente. IV. Violência, fenômeno unicausal, relacionado a questões familiares, tornando o homem mais vulnerável a cometê-la, principalmente contra mulheres, adolescentes e crianças. V. Hipertrofia prostática benigna, atinge a maioria da população masculina após os 50 anos produzindo diversos sintomas urinários com impacto bastante negativo sobre a qualidade de vida desses homens. Marque a alternativa correta: A) As afirmativas I, II, III são corretas e IV, V são incorretas. B) As afirmativas I e V são corretas e II, III e IV incorretas. C) As afirmativas I e V são incorretas e II, III e IV corretas. D) As afirmativas I, II, III, IV e V são incorretas. E) As afirmativas II e III são corretas e I, IV e V são incorretas. ÚLCERA DE PRESSÃO: MANEJO: D E F IN IÇ Õ E S LOCAIS DE PROEMINÊNCIA ÓSSEA FORÇAS DE ATRITO, UMIDADE METADE INFERIOR DO CORPO • MELHORA DO ESTADO DE NUTRIÇÃO • EVITAR PRURIDO • COLCHÃO PNEUMÁTICO • MUDANÇA DE DECÚBITO A CADA 2 HORAS • HIGIENE PREVENÇÃO • REMOVER TECIDO NECRÓTICO • MANTER UMIDADE DA LESÃO • PROTEÇÃO COM CURATIVOS TRATAMENTO DE FERIDAS Questão 8 Assinale a opção que corresponde ao principal fator de risco para úlcera de pressão: A) Idade avançada B) Deficiência nutricional C) Incontinência urinária D) Alterações do nível de consciência E) Inatividade física Assinale a opção que corresponde ao principal fator de risco para úlcera de pressão: A) Idade avançada B) Deficiência nutricional C) Incontinência urinária D) Alterações do nível de consciência E) Inatividade física “NÃO SEI SE A VIDA É CURTA OU LONGA PARA NÓS, MAS SEI QUE NADA DO QUE VIVEMOS TEM SENTIDO, SE NÃO TOCARMOS O CORAÇÃO DAS PESSOAS “ CORA CORALINA OBRIGADA, ESTOU À DISPOSIÇÃO DE VOCÊS! ÓTIMA PROVA!