Apostila ENDODONTIA

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Anatomia interna
-Dente jovem: aspecto anatômico normal
-Alteram a parte interna do dente: idade, cárie, abrasão, erosão, doença periodontal.
· CAVIDADE PULPAR:
-Onde se aloja a polpa, reproduzindo a morfologia externa do dente
-Possui 2 porções: coronária e radicular (nos dentes anteriores é virtual, pois não há assoalho na câmara).
-Não é visível 
-Sensibilidade tátil apurada
-Radiografia
-Estudo da anatomia
-Formação da imagem no dente
-Em dentes unirradiculares: 4 paredes = V, L, M e D
-Em dentes multirradiculares: 6 paredes = V, L, M, D, oclusal (ou teto) e assoalho)
· CANAL RADICULAR:
-Formado por 2 cones justa postos, unidos pelo seu ápice: 1 dentinário (maior), que se abre para a cervical e 1 cementário (menor), que se abre para a apical.
-Geralmente seguem o trajeto externo da raiz
-A união dos 2 cones recebe o nome de limite CDC (canal dentinho cementário).
-Nem todos os canais são acessíveis, por isso, trabalhamos no principal.
-A porção apical, pode se abrir na forma de delta, por onde entra feixe vásculo-nervoso.
-No caso de delta ou canais acessórios, nossos instrumentais não atingem -> usa soluções irrigadoras.
DENTES SUPERIORES:
*INCISIVOS E CANINOS:
-Acompanham a anatomia externa, geralmente unirradiculares os superiores possuem canais mais volumosos, conoides e retos. Os inferiores, canais mais estreitos devido ao achatamento mésio-distal.
*Incisivos centrais superiores:
-Raízes largas e retas; leve inclinação no sentido vestibular -> limais mais finas e flexíveis.
-Raiz = reta = 75%
-Número de raiz = 1
*Incisivos lateral superior:
-Variação: curvatura apical para distal
-Apresenta as maiores variações anatômicas 
-Raiz = triangular com achatamento MD
-Raiz maior que o do central
-Número de raiz=1
*Canino superior:
-Dente mais largo 
-Abertura por palatina
-Raiz = porção apical curva para distal (DV)
-Número de raiz =1 
OBS: possui ombro palatino: projeção do dente na parede lingual/palatina na entrada do canal radicular. Auxilia na ponta de eleição para abertura.
*1° pré-molar superior:
-Raiz = V maior e curva P
 P reta ou inclinada V
-Geralmente apresenta 2 raizes (pode ter RARAMENTE 1 ou 3)
*2° pré-molar superior:
-Geralmente (maioria das vezes) possui 1 raiz.
*1° molar superior:
-Coroa: predomínio do diâmetro VP > MD.
-Tri ou tetracuspidado
-Raízes = 3 raízes -> 2V e 1P
-Raiz MV é ligeiramente mais curva e pode apresentar 2 canais radiculares.
-Direção: MV distal
 DV reta ou MV
 P vestibular
-Há uma inclinação na raiz palatina.
*2° molar superior:
-Possui geralmente 3 raízes -> 2V e 1P
-Raízes menos divergentes e mais retilíneas 
-Direção: MV distal
 DV reta
 P reta
DENTES INFERIORES:
*Incisivo centra inferior:
-Raiz mais achatada
-Canal achatado (MD)
-Canal único
-Raiz = reta (65%)
*Incisivo lateral inferior:
-Raiz = única e achatada
*Canino inferior:
-Coroa maior que o do superior.
-Raiz = única e reta
-Canal achatado sentido MD
*1° pré-molar inferior:
-Raiz = única e achatada M
-1 Canal radicular
*2° pré-molar inferior:
-Maior que o primeiro
-Raiz = única e achatada
-Canal reto
*1° molar inferior:
-2 raízes -> 1M com 2 canais e 1D com 1 canal
-5 cúspides
-Direção: M distal 
 D reta/D
*2° molar inferior:
-2 raízes-> 1M e 1D
-Direção: M distal
 D reta/D
· TAMANHO DA CÂMARA PULPAR:
-Podem sofrer alteração devido a deposição de dentina mais internamente em um local que precisa de proteção. Ex: deposição de dentina em lesão cariosa, para proteger a polpa.
-Variação: canal bifurcado
-Variação: canal fusionado (ilha de dentina, dente mais achatado). A medida que vai alargando o canal, a ilha de dentina é removida.
Abertura da câmara pulpar
-É a fase operatória inicial do tratamento endodôntico que apreende a abertura da câmara pulpar e que tem como consequência a remoção do teto da câmara pulpar através da realização de desgastes compensatórios, a fim de que possamos ter uma forma definitiva da cavidade intra coronária, para que possam ser feitas a limpeza e a antissepsia. É necessário remover todo o teto, pois sua presença dificulta o acesso aos canais radiculares, além disso, ele favorece a permanência de restos da polpa dentária e de microrganismos. Esse acesso deve ser sempre feito pela palatina, já que após o tratamento do canal será colocado um material restaurador provisório, além da questão estética. 
· OBJETIVOS:
-Visualização da entrada do (s) canal (is) radiculares
-Fazer com que os canais se tornem acessíveis de uma forma direta, desde a sua entrada até a região apical. 
OBS: essa abertura deve ser realizada de uma forma ideal para que as demais fases do tratamento não sejam prejudicadas. Quando a abertura é feita de forma incorreta, é impossível fazer uma limpeza e modelagem do canal radicular adequada (preparo químico-mecânico – PQM). 
· MATERIAIS UTILIZADOS:
-Brocas esféricas diamantadas (AR) números 1012, 1014 e 1015;
-Brocas esféricas (BR) números 2 e 4;
-Brocas tronco-cônicas (AR): possuem forma de ponta de lápis diamantada, e essa ponta é inativa, ou seja, não perfura, apenas corta em lateralidade. Números 3081 e 3082. Têm como função fazer o desgaste compensatório, que visa deixar as paredes da câmara pulpar divergentes e lisas, utilizadas nos incisivos, nos caninos e nos pré-molares;
-Brocas endo Z: são tronco-cônicas, mas em vez de serem diamantadas, são multilaminadas com ponta inativa. Têm como função fazer o desgaste compensatório, que visam deixar as paredes da câmara pulpar divergentes e lisas, utilizadas nos molares;
-Sondas exploradoras: são fundamentais para descobrir onde se encontra o teto da câmara pulpar. 
· PRINCIPIOS DE ABERTURA DA CAVIDADE DE ACESSO:
-Remoção de todo o teto da câmara pulpar, a fim de retirar os remanescentes pulpares e expor os orifícios da entrada dos canais radiculares 
-Obter um acesso reto e livre até a primeira curvatura do canal radicular, quando houver. (geralmente ocorre mais em posteriores)
-Preservar o assoalho da câmara pulpar, evitando sua perfuração e facilitando a localização da entrada dos canais, sendo que sua integridade tende a guiar os instrumentos
-Conservação da estrutura dentária SADIA, pois a remoção excessiva de tecido dental enfraquece esmalte e dentina, favorecendo o aparecimento de fraturas coronárias
-Manter estrutura dental suficiente para a permanência total do selamento provisório da cavidade de acesso, até a colocação da restauração definitiva no dente.
· PREPAROS PRÉVIOS:
-Geralmente, os dentes que necessitam de intervenção endodôntica não estão com sua coroa íntegra, estando afetados por destruições cariosas, restaurações extensas, fraturas, etc.
-Devemos remover todo o tecido cariado antes do acesso à câmara pulpar, assim como restaurações fraturadas ou deficientes, coroas provisórias e coroas protéticas sempre que se fizerem necessário.
EX: coroa protética provisória-> remove ela e faz o canal. Se for definitiva, tem que ver se tem infiltração se tiver faz o acesso onde já tem deficiência.
-A angulação dentária, posição das cúspides, mudança na anatomia externa como a ocasionada pela presença de coroas protéticas entre outras, podem alterar a relação do longo eixo coroa-raiz
-A radiografia periapical tirada com o posicionador ou pela técnica do paralelismo é de importância FUNDAMENTAL importância antes de realizarmos o acesso coronário – visualização do dente como um todo, do seu tamanho.
-Além disso a radiografia pela técnica interproximal é um importante auxiliar na observação da anatomia interna coronária – distância da face oclusal-teto da câmara pulpar e do assoalho até a região de furca
-Adequação do meio bucal – tratamento endodôntico prévio à instalação de coroas protéticas.
· SEQUÊNCIA DA TÉCNICA DE ACESSO:
-Ponto de eleição
-Direção de trepanação
-Forma de conveniência 
Ponto de eleição:
-É a forma de contorno inicial.
 *Dentes anteriores: face palatina ou lingual, entre o cíngulo e o bordo incisal
 *Dentes posteriores: face oclusal, na fasseta central.Direção de trepanação:
 *Dentes anteriores: inicialmente perpendicular ao longo eixo do dente; ao atingir a câmara pulpar, ela deve ser direcionada para o longo eixo do dente, para evitar a perfuração da vestibular; nem sempre chegamos facilmente à câmara pulpar nesse momento, pois ela pode estar atrésica
Dica: inicia-se a perfuração na perpendicular com uma broca esférica, no momento em que toda a parte ativa já estiver dentro da cavidade, já se direciona no sentido do longo eixo.
 
*Dentes posteriores: em direção ao longo eixo.
Forma de conveniência:
-É o término da abertura, onde se coloca o isolamento e fica conveniente a forma para o canal.
 *IC e IL sup e inf: triangular com a base para bordo incisal.
 *Caninos sup e inf: forma losangular e ovoide
 *PM sup e inf: ovoide no sentido MD
 *MS: forma triangular com base voltada para V
 *MI: triangular ou losangular com base para M.
· DESGASTE COMPENSATÓRIO:
-Manobra que visa remover projeções que dificultam o acesso franco e direto dos instrumentaos ao interior do canal.
· FASES DA ABERTURA CORONÁRIA EM DENTES ANTERIORES:
1) -Ponto de eleição = Face palatina = broca esférica 
2) Forma de contorno 
3) Direção de trepanação 
4) Estender cavidade = forma de conveniência 
5) Aprofundar a broca até atingir a câmara pulpar
6) Remove teto da câmara
7) Verificar se há remanescente de teto (sonda exploradora) 
8) Preparo final da cavidade = paredes planas e divergentes= desgaste compensatório para o bordo incisal (Broca tronco-cônica) – 3081/3082
9) Colocar Isolamento Absoluto
· FASES DA ABERTURA CORONÁRIA EM DENTES POSTERIORES:
1) Ponto de eleição = Face oclusal = Broca esférica
2) Direção de trepanação = Longo eixo do dente
3) Estender a cavidade = Forma de conveniência
4) Aprofundar a broca até atingir a câmara pulpar
5) Remover o teto da câmara 
6) Verificar se há remanescente de teto 
7) Preparo final da cavidade = paredes planas e divergentes para oclusal (Broca tronco-cônica Endo Z) 
8) Isolamento absoluto
 PRÉ-MOLAR SUPERIOR:	MOLAR SUPERIOR:
	
	
 
 MOLAR INFERIOR:
-Quando há apenas um canal distal, ele é achatado; quando se desconfia de um segundo canal distal, são mais arredondados e há um desgaste mais para distal, dando o formato losangular.
*Dica importante: principalmente em dentes que possuem a região de furca, montar a broca na caneta de alta rotação e colocar sobre a radiografia para se ter uma noção de quanto de desgaste será até chegar na polpa, sem que haja perfuração; indicada: INTERPROXIMAL.
ERROS NA ABERTURA:
-Macro abertura e micro abertura: A abertura não deve remover nem poupar excessivamente as estruturas dentais
-Erros no preparo intracoronário: escolha errada no ponto de eleição; perfuração vestibular da coroa, formação de degrau ou perfuração de uma face proximal, abertura insuficiente ou inadequada; preparo inadequado da câmara pulpar; perfuração da câmara pulpar; forma de conveniência inadequada; abertura inadequada em câmara pulpar atrésica; broca pressionada contra o assoalho da câmara, obliterando a entrada dos canais radiculares; preparo muito extenso lateralmente e inadequado em profundidade.
	
Isolamento do campo operatório
· OBJETIVOS:
-Possibilitar um campo seco, limpo e passível de antissepsia
-Melhorar o acesso visual
-Proteger o paciente
-Impedir a deglutição e aspiração (substâncias e instrumentos)
-Facilitar as manobras do profissional
-Manter a boca aberta
-Diminuir o diálogo
-Economizar tempo
· MATERIAIS:
-Perfurador (Ainsworth)
-Pinça porta-grampos (Palmer ou Brewer)
-Arcos para isolamento (Young, Ostby ou Dobrável)
-Lençol de Borracha
-Grampos de isolamento
*ANTERIORES: 210, 211, 212 
*PRÉ MOLARES: 206, 207, 208, 209 
*MOLARES: 200, 201, 202, 203, 204, 205, 26
->Acessórios:
-Marcadores para perfuração 
-Lubrificantes
-Fio dental
-Espátula de inserção
-Barreira gengival (Top Dam)
· ESTERILIZAÇÃO:
-DESCARTÁVEIS: lençol de borracha, alguns acessórios
-AUTOCLAVE: arcos, perfurador, pinça porta-grampos, grampos
· TÉCNICAS:
TÉCNICA 1: grampo antes do lençol de borracha (Stibbs) 
TÉCNICA 2: grampo após o lençol de borracha (Ryan) 
TÉCNICA 3: grampo e lençol ao mesmo tempo (Parulla)
· FATORES LIMITANTES:
-Dentes mal posicionados 
-Dentes sem forma de retenção
-Grande perda de tecido dentário – coroa fraturada
-Coroas (próteses) de porcelana
-Próteses fixas
-Aparelho ortodônticos fixos
-Respiradores bucais
-Pacientes de alto risco (condições sistêmicas)
-Pacientes alérgicos a látex 
-Gengivectomia
-Gengivoplastia
-Osteotomia
Biopulpectomia e necropulpectomia
->Nas biopulpectomias: 
-Após a abertura coronária, remover o tecido da polpa coronária com curetas afiadas, controlando o sangramento com irrigação e bolinhas de algodão estéreis 
-Em canais amplos e retos introduzir uma lima Tipo K de fino calibre, com movimentos de vai-vém, até o comprimento aparente do dente (CAD) – 2mm
-Selecionar uma lima Tipo Hedstroen, penetrar até o CAD – 2mm, realizar rotação de 2 a 3 voltas e tracionar em direção oclusal contra as paredes do canal 
-Em dentes com canais atresiados e curvos a pulpectomia é realizada junto com o preparo do canal
-> Nas necroses pulpares (Descontaminação progressiva): 
-Introduzir no terço cervical do canal, uma lima K de fino calibre calibrada na medida CAD – 2mm e fazer pequenos movimentos de vai-vém
-Remover a lima, irrigar com hipoclorito, aspirar e irrigar
-Reintroduzir o instrumento até o terço médio, repetindo os movimentos de vaivém 
-Remover o instrumento irrigar com hipoclorito, aspirar e irrigar 
-Reintroduzir o instrumento até o CAD - 2mm, repetindo os movimentos de vaivém
Preparo químico-mecânico dos canais radiculares (PQM)
- É um procedimento dinâmico que visa promover a limpeza, ampliação e modelagem de um canal radiculares, através de 3 situações distintas: instrumentação, emprego de soluções químicas auxiliares e irrigação/aspiração.
· OBJETIVOS:
-Limpeza, ampliação (para obturação) e modelagem do canal principal (aumentar o canal de acordo com a anatomia do dente)
-Embora distintos, são alcançados simultaneamente durante o preparo.
· LIMPEZA E DESINFECÇÃO:
-Visam a eliminação de irritantes como os microrganismos seus produtos e tecido pulpar vivo ou necrosado.
*Substâncias químicas (soluções irrigadoras):
-Facilita o uso dos instrumentos
-Remove restos orgânicos
-Combate bactérias existentes
->Hipoclorito de sódio
0,5% – Líquido de Dakin
1,0% - Solução de Milton
2,5% - Solução de Labarraque
4,0 a 6,0% - Soda clorada
->Clorexidina 2%
-Solução 
-Gel (usada juntamente com soro fisiológico)
->EDTA 17%
-SOLUÇÃO AUXILIAR
-Ácido Etileno Diamino Tetracético
-Ação quelante – remove íons Ca, facilitando o preparo de canais finos e atrésicos por maleabilidade da dentina
-Remove a “Smear Layer”
-Utiliza-se como irrigante semi final, cerca de 1mL
*Materiais utilizados 
Seringa descartável
Agulha para irrigação - sem bisel, frouxa no canal, fina 
Sugador endodôntico (cânula) – metálico ou descartável*
*Cuidados durante a irrigação
-Não travar a agulha no interior do canal
-Penetrar com a agulha no máximo a 3mm do ápice (para evitar possível extravasamento da solução)
-Executar movimentos de vai-vém 
-Pressão leve no êmbolo, irrigação não é injeção
OBS: Quanto maior a área do instrumento endodôntico, ou seja, quanto mais paredes ele toca, maior o risco de fratura. Ex: classe III, curva em formato de baioneta (dupla curvatura, consecutivamente).
· AMPLIAÇÃO E MODELAGEM:
-Visam, por meio da instrumentação, à confecção de um canal de formato cônico com o menor diâmetro para apical e o maior ao nível coronário
-Depois de feitos, é chamada de canal cirúrgico.
-Instrumentos -> Preparo e modelagem (brocas Gates e Largo)
-Substâncias químicas auxiliares -> irrigação e aspiração 
· MOVIMENTOS DOS INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS:
->Movimento de rotação
-Movimento útil na remoçãoda polpa radicular e em casos de retratamento
-Em canais retos
->Movimento de exploração ou cateterismo
-Pequenos avanços no sentido apical, discreto movimento de rotação à direita e à esquerda, pequenos retrocessos
-Exploração da anatomia em canais de uma forma geral
-Analogia do parafuso na parede: movimento no sentido horário – a lima se prende nas paredes do canal, mas para haver o corte da dentina, não pode deixar a lima voltar, pressionar no sentido apical
->Movimento de alargamento parcial
-Alargamento em canais atrésicos
-Instrumento de diâmetro um pouco maior do que o do canal
->Movimento de alargamento parcial alternado 
-Também chamado de forças balanceadas, oscilatório, rotação alternada, técnica de Roane. Instrumento de diâmetro maior que o canal
-Preparo de canais CURVOS PRINCIPALMENTE
*Vantagens e desvantagens do movimento de alargamento parcial alternado
Vantagens: 
-Preparo de canal radicular centrado em relação ao seu longo eixo 
-Forma final do preparo é cônica 
-O profissional tem o domínio sobre o diâmetro e a forma final do canal, facilitando a obturação
->Diâmetro anatômico:
-Diâmetro do canal radicular antes da sua instrumentação
->Diâmetro cirúrgico 
-Diâmetro obtido após o preparo do canal radicular
->Desvantagens:
-O movimento de alargamento pode deixar áreas do canal não instrumentadas 
-Isso ocorre em canais achatados, onde nem sempre é possível utilizar instrumentos de diâmetros maiores
· LIMITE APICAL DO PQM
-O instrumento precisa chegar até o limite CDC, que se encontra em média de 0,5 a 0,75mm do ápice anatômico dental; ou seja, fica estabelecido como limite apical de instrumentação em 1mm aquém do comprimento total do dente 
· COMPRIMENTO DE TRABALHO
-Limite apical de instrumentação – 1mm aquém do comprimento total do dente – limite CDC
· COMPRIMENTO DE PATÊNCIA
-Comprimento total do dente ou comprimento real do dente (CRD) 
· PATÊNCIA DO FORAME APICAL
-Manutenção do canal principal desobstruído durante o preparo de um canal radicular – fundamental que não junte raspas de dentina 
· AMPLIAÇÃO DA CONSTRUÇÃO APICAL
-É a ampliação e regularização da forma da constrição apical do canal radicular, ou seja, a criação do batente (anteparo) apical no meu comprimento de trabalho, local onde a obturação deve parar, travar o cone de guta-percha
· INSTRUMENTAÇÃO SEGMENTADA 
-Os instrumentos endodônticos são utilizados em segmentos ao longo dos canais radiculares, podendo ser realizada no sentido ápice-coroa* (step-back) ou coroa-ápice (crown-down) 
-> Instrumentação segmentada ápice-coroa
-Os instrumentos endodônticos em ordem crescente de diâmetro são empregados a distâncias menores que o comprimento de trabalho no canal radicular, após a realização do preparo apical – deixando uma forma cônica 
-Após o preparo apical, utilizamos de 3 a 4 instrumentos de diâmetros imediatamente superiores ao último instrumento apical para fazer um escalonamento
-Escalonamento com recuo progressivo programado ou telescópico, quando utilizamos os instrumentos para escalonamento recuando 1mm entre eles do comprimento de trabalho
-Escalonamento com recuo progressivo anatômico, quando utilizamos os instrumentos para escalonamento na mesma medida do comprimento de trabalho, introduzindo os mesmos no canal até encontrarem resistência
· ODONTOMETRIA
-É o procedimento que tem por objetivo obter a medida do comprimento real do dente 
-Importância: diminuir os traumatismos durante a instrumentação do canal (sobreinstrumentação) ou eliminar a possibilidade de uma instrumentação inadequada (subinstrumentação) -> favorecer sua correta obturação
-Limite CDC – campo de ação do endodontista
-Materiais: Limas, Régua e Radiografias
-É necessário que o dente tenha uma borda ou cúspide definida e regular para servir de referência correta para o cursor 
Métodos para realização da odontometria
-Método de Bregman
-Método de Ingle
-Método eletrônico (localizadores apicais/ foraminais)
*Método de Ingle
-Medir o dente (radiografia inicial)
-Subtrair 2mm da medida
-Ajustar o instrumento através do cursor 
-Introduzir no canal
-Radiografar
-Medir a diferença entre a ponta do instrumento e o término do canal
-Adicionar esta diferença ao comprimento inicial do instrumento (até ficar 1mm aquém do forame)
-Introduzir no canal
-Radiografar novamente para confirmar
 
· DIÂMETRO ANATÔMICO
-Diâmetro original do canal (escolha da lima)
-Lima tem que estar presa no canal, se estiver solta estamos perdendo tempo
· Por experimentação de limas
· TÉCNICA DE INSTRUMENTAÇÃO PROPOSTA:
-Após a abertura coronária, certificar-se de completa remoção de cárie, colocar o isolamento absoluto, irrigar/aspirar e manter a câmara pulpar inundada com a solução irrigadora
-Exploração e dilatação inicial com limas tipo K ou Flexofile, por exemplo, #0,8, #10 e #15, no CAD – 2mm – movimento de cateterismo
-Lembrar que essas limas são para canais atrésicos, como é o caso dos molares. Cada canal indica o diâmetro que o instrumento deve ser utilizado
-Para a maioria dos casos, exploração e dilatação inicial com limas, por exemplo #15, #20 e #25, no CAD – 2MM
->Preparo inicial
-Irrigação/aspiração e inundação constantes
-Preparo da entrada dos canais e terço médio com brocas de Gates (1 e 2 para canais estreitos; 3 e 4 para canais amplos) e Largo (1 para canais estreitos; 2 e 3 para canais amplos)
-Movimentos de penetração e retirada (Brocas de Gates) com leve pressão no sentido anti-curvatura (Brocas de Largo), sem fazer movimentos de pêndulo
-Trabalhar sempre na porção reta do canal
-Fazer movimento de penetração e retirada do canal no máximo de 3 a 4 vezes
->Preparo apical
-Fazer a odontometria e obter o comprimento real do dente e consequentemente, o comprimento de trabalho (CRD – 1MM)
-Limpeza do forame (patência) deve ser até o CRD
-A instrumentação deve ser até o CRT
-Definir o IAI (INSTRUMENTO APICAL INICIAL) #diâmetro anatômico
-Utilizar PELO MENOS 4 limas a partir do IAI no CRT (ex: se IAI foi 20, usar 20, 25, 30 e 35 pelo menos)
-O último instrumento é chamado de IAF (INSTRUMENTO APICAL FINAL) #diâmetro cirúrgico e deve ter no mínimo o diâmetro #25 – todas devem atingir o CRT
->Preparo do canal
-Escalonamento pelo método anatômico
-Todos os instrumentos usados no escalonamento (4 instrumentos – se IAF for 35: 35, 40, 45 e 50), deverão estar calibrados no comprimento de trabalho, mas só penetrarão no canal até sentirem resistência, sem terem que atingir o comprimento de trabalho
-Preparo químico-mecânico (PQM) está finalizado.
-Neste momento, optamos ou pela obturação do canal radicular, ou pela colocação de medicação intracanal
Medicação intracanal
· OBJETIVOS
-É função da medicação intracanal em endodontia combater microrganismos que resistiram à limpeza e sanificação do sistema de canais radiculares proporcionada pelo preparo químico-mecânico
-Controlar a reação inflamatória que ocorre após o preparo do canal radicular, reduzindo a inflamação radicular e a sintomatologia – tecidos perirradiculares
-Controlar a exsudação persistente (com apoio de medicações sistêmicas como antibióticos) – saindo pus constantemente
-Solubilizar matéria orgânica (tecido pulpar necrosado)
-Estimular a reparação por tecido mineralizado
-Controlar a reabsorção dentária externa de origem inflamatória
· SANEAMENTO DA CAVIDADE PULPAR
-Meios mecânicos: instrumentação
-Meios químicos: soluções irrigadoras + medicação intracanal
-O canal vazio funciona como um tubo de ensaio para a recontaminação microbiana do mesmo
-Zonas de propagação bacteriana: sistema de canais radiculares: luz do canal, massa dentinária (paredes do canal), canais acessórios, delta apical e região periapical
-Após o PQM, removidos os tecidos necróticos, os microrganismos restantes se tornam bastante susceptíveis a uma medicação moderada e não irritante
-Instrumentação e irrigação 
-Substâncias químicas auxiliares: hipoclorito de sódio 2,5%, clorexidina 2% e EDTA 17%
-Medicação intracanal: Tricresol/Formocresol, PMCC, Hidróxido de Cálcio e Otosporin-Qualquer seja o fármaco escolhido, deve atuar como antisséptico
-Características de um antisséptico ideal: capacidade antimicrobiana, largo espectro, biocompatibilidade, atividade prolongada, não induzir reações alérgicas, não manchar as estruturas dentárias, fácil manuseio
-Classificação química
· Derivados fenólicos
--Potentes antimicrobianos. Podem exercer seus efeitos pelo contato direto e pela liberação de vapores.
-Ex: Paramonoclorofenol Canforado (PMCC)
-Uso apenas na câmara pulpar – podem causar uma severa inflamação periapical
· Aldeídos
-Potentes antimicrobianos. Podem exercer seus efeitos pelo contato direto e pela liberação de vapores.
-Ex: Tricresol Formalina ou Formocresol
-Apenas na câmara pulpar
· Halógenos
-Possui atividade antimicrobiana satisfatória
-Ex: Iodofórmio
-Não muito usado, pois geralmente alteram a cor de estruturas dentais irreversivelmente
· Bases ou Hidróxidos
-Atividade microbiana por contato e estímulo à formação de barreira mineralizadora
-Hidróxido de cálcio
· Corticosteroides
-Possuem efeito inibitório frente à exsudação e à vasodilatação associadas à inflamação
Ex: Otosporin
· Antibióticos
-Não são superiores aos antissépticos comuns
-Risco de aumentar a resistência bacteriana
-Ex: Metronidazol
-A medicação intracanal utilizada para casos envolvendo dentes portadores de polpa VIVA (por motivos diversos como tempo, habilidade do profissional não foi concluído) está associada ao uso de um anti-inflamatório (corticoides, bases) ou um antimicrobiano (aldeídos) – Otosporin ou Formocresol/Tricresol
-Para casos envolvendo dentes portadores de polpa MORTIFICADA (necrose pulpar) utiliza-se basicamente compostos antimicrobianos representados pelos derivados fenólicos, aldeídos e bases (Paramonoclorofenol – PMCC – ou Formocresol/Tricresol, Formalina)
· Hidróxido de Cálcio
-É um pó branco, com pH alcalino, pouco solúvel em água, com alto poder bactericida
->Veículos (mistura com o Hidróxido de Cálcio)
-Inertes (sem ação antimicrobiana): água destilada, soro fisiológico, soluções anestésicas, óleo de oliva, glicerina*, polietilenoglicol*, propilenoglicol* (*mistura mais viscosa, escoa melhor pelo canal radicular. Soro fisiológico e água destilada deixam a mistura mais ressecada)
-Biologicamente ativos: PMCC, Clorexidina, Iodeto de potássio 
-Capacidade antimicrobiana e antiinflamatória
-Biocompatibilidade (não irriga região periapical se ultrapassar o forame apical)
-Largo espectro
-Atividade prolongada
-Barreira física
-Solvente de matéria orgânica
-Inibição da reabsorção radicular
-Limitações: eficaz apenas quando agem por contato e apenas após fazer o PQM por espaço necessário para colocada do material (necessário preencher todo o canal radicular), sua mistura com soluções inertes é de pouca efetividade frente a alguns tipos de bactérias anaeróbias
->Associação Hidróxido de Cálcio/PMCC
-Pasta HPG (Hidróxido + Paramono + Glicerina): potencializa a ação isolada do hidróxido de cálcio aumentando o espectro bacteriano
*Pasta HIPG (com adição de iodofórmio)
· TÉCNICA DO CURATIVO
-Otosporin
-Inundar o canal 
-Bolinha de algodão na entrada do canal radicular para evitar que o material provisório (OZE, CIV ou Fosfato de Zinco)
-Selamento provisório para evitar infiltração salivar 
-Nos casos de POLPA VIVA, onde o preparo do canal foi concluído totalmente, utiliza-se como medicação intracanal de escolha PASTA DE HIDRÓXIDO DE CÁLCIO – misturada com veículo viscoso como glicerina
-Hidróxido de Cálcio
-Preparar a pasta na placa de vidro
-Preencher o canal – lentulo (na baixa rotação)
-Bolinha de algodão
-Selamento provisório
-Nos casos de RETRATAMENTOS onde o preparo do canal, por motivos diversos como tempo, habilidade do profissional, etc, não foi concluído, utiliza-se como medicação intracanal, o PMCC (paramonoclorofenol canforado)
-PMCC/Tricesol
-Bolinha de algodão molhada na medicação (por evaporação)
-Selamento provisório
-Nos casos tanto de POLPA NECROSADA ou nos RETRATAMENTOS, onde o preparo do canal foi concluído totalmente, utiliza-se como medicação intracanal de escolha Pasta de Hidróxido de Cálcio com PMCC (Pasta HPG)
*IMPORTANTE: a secagem prévia do canal radicular deve ser feita por meio das cânulas de aspiração e cones de papel absorventes estéreis para melhor difusão e aproveitamento da Medicação Intracanal (MIC)
· SELAMENTO SIMPLES
-Uso de 1 material selador provisório. EX: IRM, Pulpo San, CIV
-Tempo de ação: fármacos que utilizam meio aquoso – 7 a 10 dias; meio pastoso – até 30 dias.
*Cuidados
-Dente em infra-oclusão
-Não mastigar sobre o dente
-Analgésico se for preciso
-Retornar se houver dor persistente
Obturação dos canais radiculares
-Preenchimento de toda a extensão do canal radicular (entrada até o CT), anteriormente preparado, com um material inerte (que não tem função medicamentosa) que sele permanentemente esse espaço de maneira mais hermética possível, estimulando o processo de reparo apical e periapical
· OBJETIVOS:
-Eliminar a infiltração coronária e prevenir a proliferação bacteriana (coroa devidamente restaurada)
-Selar o ápice frente aos fluídos dos tecidos periapicais (que podem estar contaminados)
-Selar os irritantes remanescentes do canal radicular
-Materiais endodônticos fluidos ou pastosos são usados em conjunção com materiais sólidos ou semi-sólidos, biologicamente aceitos, para que se estabeleça um selamento adequado do sistema de canais radiculares;
· MATERIAIS OBTURADORES
-Materiais sólidos -> cones
-Materiais pastosos/fluidos -> cimentos
· TIPOS DE CONES
->Cones de Guta-Percha 
-Mais utilizado
-Composição: guta-percha (25%), óxido de zinco (65%), radiopacificadores e plastificadores
*Cones calibrados – possuem diâmetro correspondente aos instrumentos que usamos
*Cones auxiliares ou acessórios – cones FM (fine médium) e M (médium)
*Vantagens:
-Adaptação fácil às irregularidades do canal sendo usado em várias técnicas de obturação
-Biocompatível
-Bem radiopaco
-Podem ser plastificados com facilidade por meios químicos e físicos, conforme a técnica empregada
-Possuem estabilidade dimensional nas condições de uso
-Não alteram a cor da coroa dental (o cimento sim)
-Podem ser facilmente removidos facilmente
*Desvantagens:
-Apresenta pouca resistência mecânica à flexocompressão (rigidez), dificultando seu uso em canais curvos e atresiados (necessita de um bom preparo com as limas e as brocas de gates e largo)
-Baixa adesividade – acompanhado de cimento 
-Podem ser deslocados pela pressão vertical, provocando uma sobreobturação (cone ultrapassando o forame apical) durantes os processos de compactação
-Devem ser conservados em local fresco e protegidos da luz solar
-Podem ser desinfetados pela imersão em Hipoclorito de sódio a 2,5% por 1 minuto e depois lavados em soro fisiológico
-Ou clorexidina a 2%
· CIMENTOS
-Material coadjuvante promovendo a adesão dos cones entre si e com as paredes
*Propriedades de um cimento endodôntico ideal:
-Ser facilmente manipulável e propiciar um tempo de trabalho longo (pelo menos 20 min)
-Ser estável dimensionalmente, sem contrair após a inserção
-Selar o canal lateral e apicalmente, ajustando-se à sua anatomia interna complexa
-Não ser afetado por fluidos teciduais ou salivares
-Inibir o crescimento bacteriano
-Ser radiopaco e identificável nas radiografias
-Não alterar a cor do dente
-Não ser irritante aos tecidos perirradiculares
-Ser impermeável à umidade e não ser poroso
-Ser estéril
-Ser de fácil inserção e remoção do canal
-Biocompatível 
->À base de OZE
->Que contêm hidróxido de cálcio
->Ionômero de Vidro
->Resinosos
->À base de silicone
· PROPRIEDADES DOS MATERIAIS OBTURADORES
-Biocompatibilidade
-Atividade antimicrobiana – não função medicamentosa, mas selar os remanescentes de microrganismos impedindo sua proliferação 
-Adesividade (cimento)
-Estabilidade dimensional (cone)
-Selamento
-Solubilidade
-Escoamento 
· MOMENTO DA OBTURAÇÃO
-Após o procedimento de limpeza e modelagem do canal – PQM
-Ausência de sinais (edema, fístula) e sintomas
-Canal sem exsudação persistente
· TÉCNICASDE OBTURAÇÃO
-Compactação (condensação) lateral e vertical *
-Técnica híbrida de Tagger
-Termoplastificação
Condensação lateral e vertical
*Materiais e instrumental 
-Cones de guta-percha (principal e acessórios)
-Cones de papel absorvente
-Régua calibradora milimetrada
-Cimento endodôntico
-Placa de vidro e espátula
-Espaçadores*
-Lamparina
-Calcadores*
-Restaurador provisório
*Seleção do cone principal:
-A medida do diâmetro do IAF como base do cone principal
· IAF até diâmetro #40: cones auxiliares ou acessórios M (primeira opção) ou FM (segunda opção) como cone principal; caso não seja possível utilizar os cones M ou FM, optamos pelos cones calibrados n 15 a 40 (terceira opção)
· IAF acima do diâmetro #40: cones calibrados (n. 45 a 80) como cone principal
-Obs.: para que possamos utilizar os cones M ou FM como cone principal, devemos calibrar (nos orifícios da régua) os mesmos com os respectivos diâmetros do IAF
*Confirmação do cone principal
-Teste visual – se o CRT foi 22mm, o cone principal deve ter 22mm (se visualmente não chegou, nem adianta prosseguir nos outros testes)
-Teste táctil – ligeira pressão para ver se o cone está preso no CRT
-Teste radiográfico
*Compactação lateral 
-Após a seleção e prova do cone principal, procedemos à secagem do canal com cones ou pontas de papel correspondentes à última lima utilizada no IAF
-O cone principal deve ser levado ao interior do canal radicular com cimento endodôntico na sua ponta e pincelado contra as paredes do canal
-Posicionar o cone principal ao nível do CT
-O uso de espaçadores abre caminho para a colocação de cones acessórios até o total preenchimento do canal
-Confirmar radiograficamente
*Corte do excesso de material
-Cortar os cones com calcador de Paiva aquecido, sendo que para dentes anteriores fazer o corte à 2mm do colo clínico dos dentes e para posteriores na entrada do canal
-Aquecer o mais calibroso primeiro
*Condensação Vertical
-Com calcadores frios e de menor calibre, empurrando a massa obturadora para dentro do canal radicular
Limpeza da cavidade (câmara pulpar) – bolinha de algodão embebida em álcool
· SELAMENTO PROVISÓRIO
-Preencher a cavidade com cimento provisório, remover o isolamento e verificar a oclusão
-Fazer a radiografia final
Remoção da obturação do canal radicular – Retratamento
-O sucesso de um tratamento endodôntico pode ser caracterizado como ausência de doença perirradicular após um período de proservação suficiente (aprox. 1 ano e meio)
-O insucesso endodôntico quase sempre resulta de falhas técnicas – presença de microrganismos
· FASES OPERATÓRIAS (falhas):
->Falta de observação dos princípios básicos: assepsia, saneamento, respeito aos tecidos dentais
->Preparo incorreto da câmara pulpar: acesso direto à câmara pulpar
->Preparo inadequado do canal: evita-se através de: conhecimento da anatomia e princípios básicos, paciência, treinamento, sem improvisação, cuidado
Fatores Microbianos: infecção intrarradicular e/ou infecção extrarradicular
· ENVOLVIMENTO MICROBIANO INTRA-RADICULAR
-Sub-obturação – sem patência no CRT, não atingiu limite CDC; erro no comprimento de trabalho e na instrumentação, na escolha do cone
-Falta de compactação lateral; 
-Infiltração coronária como causa de fracasso
· FATORES NÃO MICROBIANOS
-Sobreobturação: cone principal passando do forame (corpo estranho)
-Cistos
· AVALIAÇÃO DO SUCESSO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO
Ausência de dor, tumefação e outros sintomas; ausência de fistula, da perda de função e evidência radiográfica de espaço do ligamento periodontal normal
· INDICAÇÕES PARA O RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
-Obturação deficiente no canal radicular (sub ou sobre)
-Exposição da obturação do canal radicular
-Persistência de sinais e sintomas objetivos (dores, fístulas)
-Presença de rarefações ósseas
· FASES DO RETRATAMENTO
· Remoção da restauração coronária
· Remoção de retentores intrarradiculares (pinos e núcleos protéticos)
· Remoção do material obturador do canal radicular
-É o que difere retratamento do tratamento. 
-Canais obturados com cones de guta percha + cimentos ou pastas: lima K, LIMA HEDSTROEN, Brocas de Gattes e solventes como eucaliptol, xilol, óleo de casca de laranja, clorofórmio
-Guta-Percha: 
Situação 1: cone frouxo no canal, pequena porção na câmara -> tração do cone com pinça clínica
Situação 2: não conseguiu a remoção -> ultrapassam o cone em toda extensão – Lima K + Brocas de Gattes; tentar sua inteira remoção – Lima Hedstroen
Situação 3: não conseguiu a remoção -> MÉTODO CLÁSSICO – uso de solventes
*Método clássico: 
-Colocar o solvente na câmara 
-Introduzir o instrumento no canal
-Limar sobre o cone
-Irrigar com hipoclorito de sódio 
Obs.: Adaptar o cursor do instrumento -> comprimento aparente do dente na radiografia (CAD)-2MM; limpar o instrumento com gaze -> visualizar o que sai do canal
-Atingindo o objetivo, dar início ao PQM de forma usual
· Reinstrumentação do canal radicular
· Medicação intracanal
· Obturação do canal radicular
Sugestão de técnica
1. Acesso à câmara pulpar e visualização da obturação anterior
2. Introdução das brocas de Gates n. 2, 3 e 4
3. Selecionar uma lima K de grande calibre (40 ou +) no CAD-2MM
4. Colocar solvente no canal (técnica da pinça – pega uma gota com a própria pinça e abre dentro do canal)
5. Abrir um espaço entre o material obturador e a parede do canal 
6. Remover o remanescente com limas Hedstroen
Preservação da vitalidade pulpar – proteções pulpares
-Proteção pulpar indireta
-Proteção pulpar direta
-Pulpotomia
· PROTEÇÃO PULPAR INDIRETA
->Indicações: cavidades profundas devido à cárie, fratura ou restaurações antigas onde NÃO houve exposição pulpar
-Limpeza da Cavidade: Clorexidina 2%, Água de Cal, Flúor 
-Cimento de Hidróxido de Cálcio (Dycal, Hidro C) - forramento
-IRM, Fosfato de Zinco, Ionômero de Vidro* - base
-Restauração
· PROTEÇÃO PULPAR DIRETA
Capeamento pulpar
-Indicações: cavidades profundas devido à cárie, fratura ou restaurações antigas onde HOUVE exposição pulpar
*Após exposição do corno pulpar
- Isolamento Absoluto 
- Curetagem 
- Lavar com Água de Cal 
- Hidróxido de Cálcio P.A. 
- Cimento de Hidróxido de Cálcio 
- Pulposan, Fosfato de Zinco, Ionômero 
- Restauração
Pulpotomia
-Remoção da polpa dental coronária viva, não infectada, conservando-se a porção radicular em estado de saúde e funcionalidade
->Indicações (em pacientes jovens):
· Exposição traumática grande (acidental)
· Grande exposição na remoção de dentina
· Rizogênese incompleta, quando se faz necessário o tratamento conservador da polpa radicular
· Canais inoperáveis ou inacessíveis 
*Técnica:
- Anestesia 
- Isolamento absoluto 
- Assepsia 
- Remoção da dentina cariada 
- Abertura da câmara
- Amputação da polpa coronária (curetas) 
- Irrigação (soro fisiológico ou água de cal) 
- Secagem (bolinha de algodão estéril) 
- Aplicação do hidróxido de cálcio (pasta) 
- Selamento Provisório (Pulposan + Ionômero/Fosfato Zn)
*Cuidados pós-operatórios
-Dente em infra-oclusão, radiografia de controle, recomendar ao paciente: evitar agentes agressores, ingerir um analgésico, explicar possíveis reações e retornar para uma nova consulta
-Controle pós-operatório: exame clínico-radiográfico 30 a 45 dias após;
-Resultados favoráveis: ausência de dor espontânea, resposta adequada às provas de vitalidade e à percussão, ausência de alteração periapical e reabsorção interna
· TRATAMENTO DE DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA
-Seja qual for o motivo do tratamento (cárie, traumatismo, luxação, etc.) quase sempre os dentes com formação incompleta da raiz necessitarão passar pelo processo da Apicigênese, Apicificação ou Revascularização Pulpar
Apicigênese
-Apicigênese é a terapia de complementação radicular em dentes jovens imaturos que apresentam a polpa com vitalidade e que sofreram exposição pulpar devido traumas ou fraturas coronárias, assim como a cáries dentárias e restaurações inadequadas
-O tratamento de escolha é a Pulpotomia que consiste na remoção da polpa coronal, mantendo a polpa radicular vital e protegida por material biocompatívele a restauração do dente.
-O hidróxido de cálcio tem sido o material mais utilizado; contudo, mais recentemente, o MTA, surgiu como um material alternativo, muito promissor. Além de estimular a neoformação dentinária, o MTA é biocompatível, apresenta atividade antibacteriana satisfatória, promove um selamento adequado e mais estável
Apicificação
-A apicificação é a terapia de indução do fechamento do forame apical, por meio da deposição de uma barreira de tecido duro, indicado para dentes jovens imaturos que estão com o tecido pulpar necrosado
-O tratamento que prevaleceu por décadas, foi a limpeza e descontaminação do canal, com periódicas trocas de uma pasta de hidróxido de cálcio, durante um período médio de nove meses, até formar uma barreira calcificada apical, para posterior obturação
-Com o MTA, também se pode “induzir” a apicificação, em tempo não tão demorado, introduzido-o na porção apical do canal, formando ali uma barreira indutora da Apicificação
· REVASCULARIZAÇÃO PULPAR
-Manobra clínica que tem por objetivo a indução da formação de um tecido conjuntivo com características semelhantes ao tecido periodontal que irá promover a complementação natural da formação radicular
-A Revascularização Pulpar está indicada para os casos de Rizogênese Incompleta em dentes portadores de necrose com radioluscência periapical
-Existem diferentes protocolos clínicos descritos, os quais em sua maioria realizam a desinfecção prévia do canal através de irrigantes com ação antimicrobiana e medicações intracanais de Ca(OH)2 ou feitas a partir de pastas de antibióticos.
-A técnica que preconiza a desinfecção do canal radicular através de uma Pasta antibiótica, sugere a irrigação do canal radicular com Hipoclorito de Sódio a 5,25%
-Posteriormente, o canal é seco e preenchido com uma Pasta contendo 3 tipos de antibiótico: Ciproflaxicina, Metronidazol e Minociclina
-Após a desinfecção, a região apical é mecanicamente irritada para iniciar um sangramento no interior do canal e produzir um coágulo que deve preencher o espaço do canal até o nível da junção cemento-esmalte
-Sobre esse coágulo é realizado o selamento cervical com MTA e ionômero ou resina composta sobre os mesmos
-A grande vantagem da revascularização pulpar sobre a apicificação é a possibilidade do desenvolvimento radicular normal, sem a presença de paredes radiculares muito finas, o que pode induzir à uma fratura da mesma, acarretando à perda dental
Semiologia e diagnostico em endodontia
· INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO ENDODÔNTICO:
-Alterações irreversíveis da polpa dental 
-Finalidade protética 
-Retratamento
· ETIOLOGIA DAS ALTERAÇÕES PULPARES
Fatores físicos
*Mecânicos: traumáticos: acidentais, bruxismo, procedimentos clínicos (preparo de cavidades, restauração, movimentos ortodônticos, tratamento periodontal, desgaste oclusal) abrasão e erosão
*Térmicos: procedimentos clínicos (preparo de cavidades sem refrigeração polimento de restaurações); material restaurador -condutibilidade em restaurações profundas mudanças bruscas de temperatura
*Radiação
Fatores químicos
*Material restaurador - cimentos plásticos/resinosos metálicos 
*Drogas - antissépticos dessensibilizantes
Fatores biológicos
*Retratamento endodôntico: já passou pelo tratamento e não teve resultado.
*Prótese fixa: quando um dente saudável necessita que seja instalado uma prótese, é necessário fazer tratamento endodôntico, pois a coroa do dente será desgastadaa e assim haverá diminuição da quantidade de dentina, gerando desproteção pulpar, deixando o dente sensível -> tem que fazer a obturação antes de colocar prótese. 
-Diagnóstico: anamnese (exame subjetivo), exame físico (exame objetivo), exames complementares
· EXAME FÍSICO
-Inspeção – elevações e depressões, fístula, lesões de mucosa, língua, palato, condições periodontais, processos cariosos, alterações dentárias, coloração alterada da coroa dental
-Palpação – consistência dos tecidos, presença de dor, flutuação, mobilidade, temperatura
-Percussão – avaliação e localização de alterações inflamatórias periapicais e periodontais; dor e som
 *Vertical: relacionado com problema periapical
 *Horizontal: relacionado com alteração periodontal
-Mobilidade – problemas periodontais, problemas periapicais, fraturas ósseas e dentárias
· EXAMES COMPLEMENTARES 
Radiográfico
· Lesões cariosas proximais ou incipientes
· Radioluscência periapical
· Reabsorções
· Fraturas
· Perfurações radiculares
· Configuração da cavidade pulpar
· Hipercementose
· Anomalias de forma e direção dos canais
· Corpos estranhos
· Avaliar trajeto de fístula
OBS: radiografia panorâmica + periapical (interproximal) -> fechar diagnostico 
OBS: dente com comprometimento pulpar -> menos passagem de luz -> TRASNILUMINÇÃO
Teste anestésico
-Localização da dor primária que pode causar dor irradiada ou reflexa.
-Funciona melhor na arcada superior.
-Vai injetando anestésico até o dente parar de dor.
Testes de vitalidade pulpar – teste elétrico, teste térmico, transiluminação e teste mecânico
· Teste elétrico
-Isolar o dente
-Lubrificar a superfície dental coronária
-Dial regulado em zero
-Aplicar a ponta do eletrodo no dente
-Aumentar a corrente
-Testar o dente homólogo
*Respostas:
->Polpa NORMAL – responde com grande intensidade de corrente
->Polpa HIPEREMIADA OU INFLAMAÇÃO AGUDA – responde com pequena intensidade de corrente
->Polpa NECROSADA – não responde ao teste
· Teste térmico
*CALOR
-Isolar o dente
-Umedecer a coroa dental
-Preparar o bastão de guta-percha
-Aplicar o bastão na coroa dental
-Remover o estímulo
*Testar o dente homólogo
*Respostas:
->Polpa NORMAL – só responde após aplicação do estímulo por um longo período de tempo
->Polpa HIPEREMIADA OU INFLAMAÇÃO AGUDA – responde rapidamente ao estímulo e persiste por um tempo considerável
->Polpa COM INFLAMAÇÃO AGUDA EM FASE AVANÇADA – resposta violenta, com dor intensa
->Polpa NECROSADA – raramente responde ao teste
*FRIO
-Isolar o dente
-Preparar o Spray congelante
-Aplicar o spray na coroa dental
-Remover o estímulo
*Orientar o paciente
*Testar o dente homólogo
*Respostas:
->Polpa NORMAL – ligeira sensibilidade, cessa imediatamente
->Polpa HIPEREMIADA OU INFLAMAÇÃO AGUDA – dor severa; persiste após a remoção
->Polpa COM INFLAMAÇÃO AGUDA EM FASE AVANÇADA – alivia a dor
->Polpa NECROSADA – não apresenta dor
· Transiluminação
-Aplicar a fonte de luz na face palatina do dente; observar a corloração da coroa
*Respostas:
->Polpa VITAL – coroa dental com coloração rosada
->Polpa NECROSADA – coroa dental com coloração acinzentada ou escurecida
· Teste mecânico
-Pequeno acesso na face palatina ou oclusal da coroa dental, com broca pequeno e sem anestesiar o dente
*Orientar o paciente
*Ao desgastar a dentina:
->Polpa VITAL – dente com sensibilidade
->Polpa NECROSADA – o dente não apresenta sensibilidade
· DENTE SUSPEITO
-Dor ausente ou presente
-Modificação na coloração da coroa
-Cárie muito profunda
-Abertura da câmara pulpar
-Área radiolúcida
· PLANO DE TRATAMENTO
Sequência preferencial:
-Condições agudas e acidentais 
-Procedimentos conservadores da vitalidade 
-Tratamento endodôntico convencional 
-Condições crônicas
-Tratamento cirúrgico complementar
Alterações da polpa dental
-Alterações circulatórias
-Alterações inflamatórias
-Necrose da polpa dental
· ALTERAÇÕES CIRCULATÓRIAS
HIPEREMIA PULPAR
-É a situação em que há excesso de sangue no interior dos vasos sanguíneos
-Quadro clínico:
-Dor provocada
-Inspeção: cárie, restauração defeituosa ou recente área de abrasão, erosão ou atrição; 
-História da doença: dor com alimentos frios, açucarados ou ácidos; 
-Radiografia: normal, cárie ou restauração defeituosa
-Agente térmico: dor repentina, de pouca duração; 
-Teste elétrico: responde com pouca intensidade de corrente; 
-Percussão normal, palpação normal, mobilidade ausente; 
-Tratamento: remoção ou correção da causa – testar a vitalidade da polpa após o desaparecimento dos sintomas
-Prognóstico: favorável, se eliminar a causa, se não eliminar ->PULPITE – NECROSE
· ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS
PULPITEAGUDA REVERSÍVEL
-Representa a fase inicial da alteração inflamatória do tecido pulpar
-Pode evoluir para a forma irreversível, para a forma crônica ou para a necrose da polpa
-Quadro clínico
-Dor provocada: aguda/ intermitente/ localizada/ lancinante/ irradiada ou reflexa; 
-Radio: não mostra envolvimento periapical
-História da doença: ao deitar-se: exacerbação; 
-Agente térmico frio e calor: aumenta a dor, que persiste após a remoção 
-Palpação e percussão: normal; 
-Mobilidade ausente; 
-Teste elétrico responde com pouca intensidade de corrente; 
-Inspeção: cárie, restauração de grande volume, fratura;
-Tratamento: remoção da causa
-Diagnóstico: polpa e dente favoráveis
-Exposição da polpa: sangramento, tratamento endodôntico
PULPITE AGUDA IRREVERSÍVEL
Quadro clínico:
-Dor espontânea – intermitente, no início constante, pulsátil, intolerável; 
-Agente térmico frio: aumenta a dor na fase inicial e alivia a dor na fase mais avançada; agente térmico calor: aumenta a dor na fase inicial e aumenta muito a dor na fase avançada; 
-Teste elétrico: responde com pouca intensidade de corrente; 
-Palpação e percussão: pode estar levemente dolorido; 
-Mobilidade ausente; 
-Inspeção: cárie, restauração de grande volume, fratura; 
-História da doença: á noite tem mais dor.
-Radiografia: cárie, reincidência de cárie, falta de proteção pulpar, eventual espessamento do pericemento apical
-Tratamento: endodôntico
-Prognóstico: polpa – desfavorável e dente - favorável
PULPITE CRÔNICA ULCERATIVA
-Caracterizada pelo quadro de uma inflamação crônica ulcerada, com exposição pulpar
-Quadro clínico:
-Dor ausente – pode ocorrer, moderada; 
-Agente térmico – não produz dor acentuada; 
-Teste elétrico – não produz dor acentuada; 
-Inspeção – exposição pulpar, sondagem direta: pouca ou nenhuma dor; 
-Radiografia: cárie profunda, eventual espessamento do ligamento periodontal
-Tratamento: endodôntico
-Prognóstico: polpa – desfavorável, dente – favorável
-A obstrução da exposição pode agudizar o processo
PULPITE CRÔNICA HIPERPLÁSICA
-Caracteriza-se pela intensa proliferação de tecido cronicamente inflamado, em polpa exposta, dotada de alta resistência -> PÓLIPO PULPAR
-Quadro clínico
-Dor ausente; 
-Agente térmico: não produz dor, pode responder, fracamente; 
-Teste elétrico – não produz dor; 
-Inspeção – grande destruição da coroa dental, massa avermelhada de tecido preenchendo toda a cavidade de cárie, insensível, sangra com facilidade
-Não confundir com pólipo gengival
-Radiografia: cárie profunda, exposição pulpar, eventual espessamento de perecimento apical.
-Tratamento: endodôntico
-Prognóstico: polpa – desfavorável, dente – quase sempre, favorável
NECROSE DA POLPA DENTAL
-É o resultado final das alterações da polpa dental; morte celular devido a enfermidades ou traumatismos
-Quadro clínico
-Dor ausente (muitas vezes); 
-Agente térmico frio: não produz dor; agente térmico calor: raras vezes pode responder, fracamente; 
-Teste elétrico: não produz dor; 
-Inspeção: escurecimento da coroa dental; percussão – responde, quando há comprometimento dos tecidos periapicais; 
-História da doença – sem sintomatologia, dor violenta que desapareceu; 
-Radiografia: cárie, restauração de grande volume, espessamento do pericemento, área de rarefação óssea periapical
-Tratamento: endodôntico
-Prognóstico: polpa – desfavorável, dente – favorável
-Diagnóstico diferencial: Necrose pulpar (coroa marrom, cinza) X Calcificação pulpar (coroa amarela)
Alterações apicais
PERICEMENTITE (PERIODONTITE) APICAL
-Inflamação do pericemento – tecido que recobre a parte externa da raíz
-Pericementite apical aguda: é uma condição que implica no envolvimento inflamatória inicial das estruturas periapical; radiograficamente: espessamento do ligamento periodontal
-Paciente relata que o dente é o primeiro a ser tocado ao ocluir (com sensibilidade)
-Etiologia:
->Fatores traumáticos: há uma única situação com vitalidade pulpar, nas demais não há.
-Vitalidade pulpar
-Dor localizada, moderada, exacerbada ao toque vertical (teste de percussão), exacerbada à palpação apical), ligeira EXTRUSÃO dentária pela inflamação do ligamento periodontal; restauração sem ajuste oclusal adequado – toque prematuro e trauma
*Ajuste oclusal com papel carbono se o paciente estiver anestesiado devido à perda sensorial momentânea
-Dente sem vitalidade pulpar
-Dor localizada, de moderada à acentuada, exacerbada ao toque vertical e à palpação apical, ligeira extrusão dentária
-Situação: odontometria mal feita, trauma no forame apical
->Fatores químicos
-Vitalidade pulpar negativa
-Dor localizada, sensibilidade ao toque, sensação de dente crescido, ligeira extrusão dental; raio x: discreto aumento do espaço periodontal
-Situação: solução muito concentrada ou falta de cuidado na irrigação ou na medicação intracanal (PMCC ou tricresol) – usar o isolamento; tratamento: remoção curativo, irrigação abundante (soro fisiológico), medicação à base de corticoide (otosporin)
-Medicação sistêmica: analgésico e anti-inflamatório
->Fatores bacterianos
-Sem vitalidade pulpar
-Ligeira à moderada extrusão dentária
-Sensação mais evidente de dente crescido
-Dor localizada, de moderada à acentuada (pulsátil), exacerbada ao toque vertical e à palpação apical
-Raio x: pequeno espessamento do espaço periodontal
-Situação: rarefação óssea periapical, polpa necrosada pelo raio x sendo que o paciente não sente dor no dente em questão; lembrar que se há lesão periapical, o canal está cheio de microrganismos – tomar cuidado para não empurrá-los mecanicamente para o periápice com a lima.
-Cuidado: penetração desinfetante (por terços) descontaminação do canal – penetrar no instrumento no terço cervical, tira, irriga, limpa o instrumento...
-MIC com corticoide
-Selamento coronário
-Ajuste oclusal (infra oclusal)
-Analgésico e antiinflamatório
*Diagnóstico diferencial:
-Abscesso dento alveolar – dor, extrusão, mobilidade mais acentuadas
ABSCESSO DENTO-ALVEOLAR
-Acúmulo de material infectado – exsudato (pus), devido a uma infecção bacteriana que se inicial no interior de um dente
-Cuidado: penetração desinfetante
ABSCESSO DENTO ALVEOLAR AGUDO
-Fases evolutivas patogênicas: apical, óssea, subperiostal, flegmentosa (edema), submucosa, fistulização
-Fases clínicas: 
-Inicial: características subjetivas (dor): evolução rápida, origem espontânea, prologada, contínua, intensa (insuportável), localizada
-Sem vitalidade; coroa hígida, com cárie profunda ou restauração mal adaptada ou antiga, percussão hipersensível, mobilidade aumentada, extrusão súbita aumentada. Palpação: mucosa periapical alterada; linfonodos regionais: mole, doloroso e móvel; febre e sem edema evidente; raio x: espessamento de ligamento periodontal
-Tratamento emergencial: anestesia, abertura coronária, isolamento absoluto, irrigação, descontaminação por terços, drenagem via canal, MIC com PMCC/tricresol, selamento coronário em infra oclusão e medicação sistêmica com analgésico e anti-inflamatório 
-Só receita o antibiótico caso o paciente relatar febre na anamnese
-Em evolução: ausência de vitalidade pulpar, dor espontânea, pulsátil, contínua e difusa, acentuada mobilidade dentária e extrusão, sensibilidade ao toque vertical; edema difuso, consistente, sem ponto de flutuação (local onde o próprio organismo vai exteriorizar o pus); cefaleia, febre, prostração; CELULITE FACIAL (flegmão): aumento de volume disseminado, avermelhado, fibroso, com palpação
*Tratamento emergencial seguido de tratamento endodôntico, com diferença que a drenagem além de via canal, ocorre na mucosa também; além disso bochecho com solução emoliente (água morna com sal, ou com listerine, periogard)
-Evoluída: ausência de vitalidade pulpar; apresenta os mesmos sinais porém com uma intensidade diminuída pois o pus já foi todo formado e espalhado; edema localizado com ponto de flutuação extra ou intrabucal; cefaleia, prostração e febre
*Tratamento emergencial com drenagem entra ou intracanal (não vai sair quase nada via canal)
ABSCESSO DENTOALVEOLAR CRÔNICO
-Ausência de vitalidade pulpar, assintomático, escurecimento coronário e FÍSTULA (pode ser intra ou extra oral)
-Lesão periapical difusa inicialmente e circunscrita mais tardiamente
-Tratamento endodôntico convencional
-Não há necessidade da remoção cirúrgica da fístula
ABSCESSO DENTO ALVEOLAR CRÔNICO REAGUDIZADO (FÊNIX)
-Características clínicas (dor): origem espontânea, prolongada, contínua, intensa e localizada – características da fase EVOLUÍDA
-Tratamento emergencial
GRANULOMA
-É uma massa de reação de granulação (tecido conjuntivo neoformado, com inflamação crônica) localizada ao redor do ápice radicular e formada em resposta a estímulos nocivos de baixa intensidade e longa duração, provenientes do canal radicular
-Geralmente assintomático, vitalidade pulpar negativa; raio x: inicialmente espessamento pronunciado do pericemento apical, na fase avançada área radiolúcida em forma ovoide;
-Tratamento endodôntico; se não for eficaz, faz-se cirurgia periapical (curetagem apical, apicectomia, obturação retrógrada)
CISTO PERIAPICAL
-Lesão de um dente despolpado, caracterizada pela formação de uma cavidade patológica circundada por epitélio e de parede formada por tecido conjuntivo condensado (cápsula) com material fluido ou semi-sólido; é independente
-Vitalidade pulpar negativa, assintomático e de crescimento lento, área radiolúcida circular ou ovoide; inspeção: pode produzir elevação localizada, sensibilidade à palpação
-Tratamento endodôntico
-“imediata” cirurgia periapical
Emergência e urgência na endodontia
-Urgência não representa uma condição séria que necessite de intervenção imediata, a emergência exige tratamento imediato para o restabelecimento do conforto do paciente
-Ex: uma restauração de um posterior que se soltou é uma situação URGENTE, pois pode ser uma dor moderada, não insuportável, pode ser marcada pra dali 2 dias, por exemplo. Entretanto, uma situação de abscesso dentário, principalmente em fase inicial ou de evolução, é uma EMERGÊNCIA devido à dor insuportável.
· DORES DE ORIGEM PULPAR
-Cárie
-Hiperemia Pulpar (urgência)
-Pulpite Aguda Reversível (urgência)
-Pulpite Aguda Irreversível (Emergência)
-Pulpites Crônicas – Ulcerativa ou Hiperplásica (urgência)
->Hiperemia e pulpite aguda reversível: os exames podem revelar retração gengival, cáries extensas, mas sem exposição pulpar. Nessas condições, geralmente a eliminação da causa cessa a dor
->Pulpite aguda irreversível: dor severa, contínua, intensa, espontânea e às vezes difusa; tratamento emergencial, seguido de endodôntico
· DORES DE ORIGEM PERIRRADICULAR
-Necrose pulpar com pericementite (periodontite) Apical Aguda (emergência)
-Tratamento: limpeza completa do canal com técnicas progressivas de descontaminação. 
*Pericementite traumática com polpa vital – ajuste oclusal
*Pericementite por traumatismo dental (concussão ou sub luxação), administrar medicação sistêmica (analgésico)
-Necrose pulpar com abscesso periapical ou perirradicular ou dento-alveolar agudo (emergência)
-Tratamento: limpeza completa do canal, além da drenagem cirúrgica quando necessário; o tratamento varia conforme o estágio de evolução do abscesso
*Antibióticos apenas devem ser prescritos em casos de abscesso quando:
1. Há o desenvolvimento de edema generalizado, difuso (celulite)
2. Há envolvimento sistêmico com febre, mal-estar e linfadenite regional
3. Ocorre em pacientes debilitados e/ou com risco de desenvolver endocardite bacteriana
· “FLARE-UP”
-É uma emergência verdadeira que se desenvolve entre as sessões de tratamento endodôntico, sendo caracterizada por dor e/ou tumefação
-Ex: paciente com necrose pulpar, começa o tratamento endodôntico e desenvolve dor após intervenção
-O tratamento deve ser a remoção do curativo, irrigação abundante do canal com NaOCl (hipoclorito) a 2,5% ou Clorexidina 2%, revisão da instrumentação e verificação da patência do forame apical, seguido de MIC e selamento coronário, aliado à medicação sistêmica e ao dente em infra oclusão
· DOR PÓS-OBTURAÇÃO
-Um ligeiro desconforto após a obturação de canais radiculares é previsível
-Se a dor for severa e persistente, o tratamento dependerá da situação:
· Obturação adequada: deve-se prescrever um analgésico/anti-inflamatório, verificar a oclusão
· Obturação inadequada: inicia-se o retratamento
· Sobreobturação: analgésico/anti-inflamatório, verificar a oclusão e acompanhar o caso verificando se há necessidade de retratamento.
Radiologia aplicada a endodontia
· Panorâmica (ortopantomográfica): levantamento de saúde bucal geral
· Oclusal – complemento de exame periapical; delimitação de grandes áreas patológicas (cistos, angulação de raízes)
· Interproximal (“Bite Wing”) – cáries interproximais, profundidade de cavidades, relação teto-assoalho da câmara pulpar, nódulos pulpares, nível de crista óssea, perfurações coronárias
· Periapical – comprimento total do dente e consequentemente o comprimento de trabalho; dente como um todo da coroa até as estruturas de suporte do dente
· TÉCNICA DE CLARK 
-PMS – mesiorradial
-MS – ortorradial
-Canal MV (MS) – distorradial
-MI – mesiorradial
· TÉCNICA DE LE MASTER
-Exame da área de molares superiores com sobreposição do arco zigomático no ápice dos dentes
-Indicações: radiografia inicial, odontometria, prova do cone e final; na cirurgia parendodôntica; fraturas transversais radiculares
-Consiste na colocação de um rolete de algodão entre o dente (coroa dental) e o filme proporcionando paralelismo.
OBS: Quando executar um raio-x complementar pela técnica de Clark? 
1) Quando na radiografia orto radial a imagem sugestiona um estreitamento progressivo num canal único, com interrupção de radiolucidez e a imagem do canal centralizado na raiz. 
2) Quando no cateterismo houver dificuldade de penetração da lima
· RECONHECIMENTO DA ANATOMIA ENDODÔNTICA ATRAVÉS DA ANÁLISE RADIOGRÁFICA
->Fatores sugestivos da presença de UM canal
-Centralização da imagem do canal
-Proporção em relação ao diâmetro mésio-distal da raíz 
-Imagem apical
-Nitidez da imagem em toda extensão da raíz
-Estreitamento uniforme e progressivo da imagem em direção ao ápice
->Fatores sugestivos da presença de um ou dois canais
-Imagem nítida até o terço médio apenas
-Imagem de 2 ápices
->Rastreamento ou contraste radiográfico em endodontia: contraste sólido - diagnosticar trajeto de fístula ou de bolsa periodontal, realizado com cone de guta-percha ou fio de aço
· TRAUMATISMO DENTÁRIO
-Maior incidência: 7 a 10/12 anos
-Afeta na maioria a região anterior da boca, na maxila
-Quedas ou acidentes em casa, escola ou acidentes automobilísticos
-Fraturas Coronárias
-Trincas -> acompanhamento e/ou aplicação de um verniz dessensibilizante
-Fraturas de esmalte -> restauração convencional + acompanhamento
-Fraturas de esmalte e dentina -> restauração convencional sem ou com proteção pulpar + acompanhamento
-Fraturas com envolvimento de polpa -> capeamento pulpar, pulpotomia ou tratamento endodôntico, dependendo do grau de envolvimento e da idade do paciente (quanto menor a idade, maior a chance de sucesso)
-Fraturas Corono-Radiculares
-Sem envolvimento pulpar – tratamento restaurador + acompanhamento
-Com envolvimento pulpar (mais comum) – tratamento endodôntico e restaurador + acompanhamento; núcleo e prótese
-Fraturas Radiculares
-Implica no envolvimento de cemento, dentina e polpa
-Podem ser horizontais, oblíquas (mais comum) e verticais
-Fraturas horizontais e oblíquas geralmente tem prognóstico favorável - EMERGÊNCIA
*Tratamento: exame clínico e radiográfico com 3 tomadas radiográficas (Clark); reposicionamento dos fragmentados, quando possível, o mais próximo e contenção rígida (para imobilizar) com os dentes adjacentes por 3 ou 4 meses; acompanhamento. Quando não for possível reposicionar, avaliar o remanescente para possível tratamento endodôntico + núcleo e coroa, se necessário aliado ao tracionamento ortodôntico.
-Fraturas verticais tem prognóstico sombrio – extração dentária 
-Complicações: necrose pulpar, calcificação radicular e reabsorções radiculares-Fraturas de Luxação Dental
-São divididas em 5 classes: concussão, subluxação, luxação lateral, intrusão e extrusão
-Concussão: nenhum deslocamento dental, mobilidade ausente e sensibilidade à percussão
-Subluxação: sensibilidade à percussão mais evidente, ligeira mobilidade e nenhum deslocamento dental
-Luxação lateral: deslocamento vestibular, palatina ou lingual, mesial ou distal
-Intrusão: deslocamento em direção apical dentro do alvéolo
-Extrusão: deslocamento em direção coronária
*Tratamento: reposicionamento dental – quando possível – e contenção; acompanhamento clínico e radiográfico por um período mínimo de 4 meses; tratamento endodôntico em caso de perda de vitalidade pulpar
-Consequências possíveis: alteração da cor da coroa, calcificações da polpa coronária e radicular, reabsorções internas e externas e anquilose (perda do ligamento periodontal e deposição de tecido ósseo)
*Tratamento de reabsorções radiculares:
-Reabsorção interna: PQM + curativo com hidróxido de cálcio (3 ou 4 semanas) e obturação do canal
-Reabsorção externa: tampão com MTA, quando possível
-Avulsão
- “Separação” ou saída do dente do alvéolo dilacerando o ligamento periodontal 
-Resulta em danos às estruturas periodontais e necrose pulpar
*Tratamento emergencial no local: reimplante do dente no local do acidente; manutenção do dente em saliva, leite, solução salina (soro fisiológico) ou água (menos desejável)
*Tratamento emergencial no consultório: radiografias com angulações diferentes para análise do alvéolo (Clark), lavagem do alvéolo com soro fisiológico, reimplante do dente e contenção, antibioticoterapia (Tetraciclina de 7 a 10 dias), tratamento endodôntico entre 7 a 10 dias do acidente, restaurações necessárias, manutenção da contenção por, no mínimo, 4 meses; o reimplante deve ser feito nos primeiros 15 a 20 minutos para melhor prognóstico
-A principal sequela desse tipo de traumatismo é a reabsorção (interna e/ou externa)
· ANESTESIA EM ENDODONTIA
-Anestésicos mais recomendados: Lidocaína 2%, Mepivacaína 2% (ambas de bloqueio regional) e Articaína 4% (infiltrativas) - todos com Epinefrina
-Maxila: terminal infiltrativa, infraorbitária e bloqueio alveolar superior posterior
-Mandíbula: infiltrativa, bloqueio mentoniano, bloqueio alveolar inferior (pterigomandibular)
-Técnicas complementares: palatina (complemento para colocar o grampo do isolamento), sub-periostal, intraligamentar, intraóssea e intrapulpar 
· INSTRUMENTAÇÃO MECANIZADA NA ENDODONTIA
-Possibilita diminuição do tempo para o preparo, menor estresse tanto para o paciente quanto para o profissional
· Oscilatórios: movimentos no sentido horário e anti-horário com angulações fixas de 45°; podem ser usadas limas manuais ou limas próprias de titânio
· Rotatórios: limas de Níquel-Titânio em sentido contínuo (360°) – perigoso em canal curvo, porém as limas são especiais, são de 3 a 6 vezes mais flexíveis que as de aço inoxidável (manuais) – sofrem deformação elástica, enquanto as limas manuais sofrem deformação plástica; é o sistema mais usado no mundo; devem ser levados e retirados do canal radicular preferencialmente girando e não por mais de 15 segundos, para evitar fraturas
· Reciprocantes: associação entre o rotatório e o oscilatório; sua liga de NI-Ti melhorada (M-Wire) e seu movimento de rotação alternada permitem a preparação dos canais radiculares utilizando apenas um intrumento
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