FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 2

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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
NOME DO PACIENTE:________________________________________________ IDADE:_________
DATA DE NASCIMENTO: ______/________/______ NATURALIDADE:___________________
TELEFONE:_______________________
ESTADO CIVIL: CASADO ( ) SOLTEIRO ( ) VIÚVO ( ) GÊNERO: M ( ) F ( )
PROFISSÃO: ___________________________ TIPO DE TRABALHO:_______________________
ANAMNESE:
QUEIXA PRINCIPAL:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HDA:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA FAMILIAR:
CÂNCER ( ) CARDIOPATIA ( ) PNEUMONIA ( ) DIABETES ( ) NEFROPATIA ( )
OUTROS:________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
_______________________________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS EM USO: SIM ( ) NÃO ( )
QUAL:__________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA SOCIAL:
CIGARRO ( ) BEBIDA ALCOÓLICA ( ) DROGAS ( ) OUTROS ( )
PRATICA ATIVIDADE FISICA: SIM ( ) NÃO ( )
QUE TIPO DE ATIVIDADE:_________________________________________________________
TÔNUS MUSCULAR:
NORMOTÔNICO ( ) HIPOTÔNICO ( ) HIPERTÔNICO ( ) 
ESPASTICIDADE: GRAU 0 ( ) GRAU 1 ( ) GRAU 1+ ( ) GRAU 2 ( ) GRAU 3 ( ) GRAU 4 ( )
FORÇA MUSCULAR: 
	MEMBRO
	GRAU
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
EXAMES FISICOS:
SINAIS VITAIS:
PA: FR: FC: SpO₂: TEMPERATURA: 
AUSCULTA PULMONAR:__________________________
CONDIÇÕES DERMATOLOGICAS :
PRESENÇA DE MANCHAS: SIM ( ) NÃO ( ) 
PRESENÇA DE EDEMA: SIM ( ) NÃO ( )
OUTROS TIPOS DE LESÃO: SIM ( ) NÃO ( ), ESPECIFICAR:______________________________________________
 GONIÔMETRIA:
	MEMBRO
	DIREITO
	ESQUERDO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
OBJETIVOS:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONDUTAS:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EVOLUÇÃO DIÁRIA FISIOTERAPÊUTICA