Hipertensão Arterial Sistêmica - Tratamento

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Não farmacológico: 
 Mudanças no estilo de vida 
 Pode controlar a hipertensão do paciente sem o uso de drogas, 
dependendo do grau de hipertensão ou pré-hipertenso. 
 Decisão terapêutica segundo o RCV: 
 Sem risco adicional, mesmo nos limítrofes: Tratamento não 
medicamentoso isolado. 
 Risco adicional baixo e moderado, estágio 1: Tratamento não 
medicamentoso isolado p/ até 6 meses. Se não atingir a 
meta, associar tratamento medicamentoso. 
 Risco adicional alto ou estágio 2 e 3: tratamento não 
medicamentoso + medicamentoso. 
 Risco adicional alto, mesmo nos limítrofes: tratamento não 
medicamentoso + medicamentoso. 
 Recomendações para segmento (considerar condição clínica 
FR/LOA): 
 PAS <130 e PAD <85: Reavaliar em 1 ano. Estimular 
mudanças no estilo de vida 
 PAS 130-139 e PAD 85-89: Reavaliar em 6 meses. Insistir 
em mudanças no estilo de vida 
 PAS 140-159 e PAD 90-99: Confirmar em 2 meses. 
Considerar MAPA/MRPA 
 PAS 160-179 e PAD 100-109: Confirmar em 1 mês. 
Considerar MAPA/MRPA 
 PAS≥ 180 e PAD≥ 110: Intervenção medicamentosa 
imediata ou reavaliar em 1 semana. 
 METAS: 
 Hipertensos estágios 1 e 2, com risco CV baixo e moderado 
e HÁ estágio 3, a meta recomendada é < 140/90 mmHg 
 Hipertensos estágios 1 e 2 com risco CV alto, a meta é < 
130/80 mmHg 
 Para pacientes com doenças coronarianas, a PA não deve 
ficar < 120/70 mmHg, particularmente com a diastólica 
abaixo de 60 mmHg pelo risco de hipoperfusão coronariana, 
lesão miocárdica e evento cardiovasculares. 
 Tratamento não farmacológico: vantagens e benefícios 
 Necessidade de equipe multiprofissional (médicos, 
enfermagem, nutricionistas, fisioterapeutas, educadores 
físicos, psicólogos, assistentes sociais\ag. comunitários de 
saúde, etc.) 
 Influência favoravelmente os demais fatores de risco 
 Contribui para aumentar a eficácia do tratamento 
farmacológico 
 Relação custo/benefício favorável 
 
 
 
 
 
 
 Atividade física moderada de forma contínua, 30 min. por dia, 5-
7 dias por semana. Treinamento aeróbico e resistido. 
 Medidas anti-hipertensivas: 
 Diminuição ou controle do estresse 
 Descontinuação do tabagismo 
 Controle das dislipidemias e diabetes 
 Alguns parâmetros: 
 Usar o IMC (peso em Kg/altura² em metro) 
 Circunf. Abdominal (80cm/F e 94cm/H) 
 Álcool até 30g. de álcool/d (60 ml de bebida destil. ou 250 
ml de vinho ou 600 ml de cerveja) 
 Redução de açúcares, massas, gorduras 
 Ingesta adequada de: K, Ca, Mg 
 Dieta: 
 Fibras, laticínios desnatados 
 Proteína da soja: exceto molho shoyu pelo excesso de sódio 
 Ácido graxos insaturados 
 Alho: alicina – reduz PA 
 Oleaginosas: castanha, nozes 
 Chocolate amargo: polifenóis, pelos efeitos vasoprotetores 
 Café e chá: polifenóis, pelos efeitos vasoprotetores 
Farmacológico: 
 Associado às mudanças do estilo de vida. 
 Objetivos: Reduzir a morbimortalidade do hipertenso. Não se dá 
medicamento para baixar a pressão, mas sim controlar e colocar 
dentro da meta, reduzindo a morbidade e mortalidade do paciente. 
 Os agentes anti-hipertensivos devem promover: 
 Redução da PA e proteção cardiovascular, 
 Redução do risco de: AVE, DAC, IC. 
Mayara Medeiros – 2020.1 
 Redução da mortalidade CV em até 20% e global em até 
12%. 
 Condições ideais (hipotensor): 
 Eficaz por via oral 
 Bem tolerado/mínimos efeitos colaterais (adesão ao 
tratamento) 
 Administração em dose única diária 
 Possibilidade de iniciar com doses fracionadas 
 Não ser obtido por meio de manipulação (controle de 
qualidade) 
 Ter propriedades cardioprotetoras diminuindo a 
morbimortalidade CV) 
 Baixa interação medicamentosa (ser usado em associação) 
 Respeitar um período de 3 à 4 semanas para manuseio da 
dose, salvo em situações especiais 
 Relação vale-pico do hipotensor: 
 
Na hora 0 (quando se dá o remédio), a biodisponibilidade dele é grande e 
isso faz com que chegue ao efeito máximo que aquela droga pode induzir, 
podendo controlar a PA. Depois, ela vai diminuindo o efeito da droga, 
chegando ao vale (nesse caso, 24h), que é quando necessita fazer uso 
novamente da droga para que ela continue circulando na corrente 
sanguínea 
 Agentes anti-hipertensivos: 
 Diuréticos (A) 
 Betabloqueadores (A) 
 Bloqueadores dos canais de cálcio (A) 
 Inibidores da enzima de conversão da angiotensina I em II 
(IECA) (A) 
 Bloqueadores dos receptores AT-1 da angiotensina II (BRA) 
(A) 
 Alfabloqueadores, Simpatolíticos de ação central, 
Antagonistas da aldosterona 
 Vasodilatadores de ação direta 
 Inibidor ou bloqueador direto da renina (Alisquereno) – ação 
boa, preço elevado, não tem amplo uso ainda. 
 (A) – todos têm uma evidência muito boa de que são bons 
hipotensores e que tem um efeito cardioprotetor muito bom 
Diuréticos: 
 Atuam através da depleção do volume circulante e extracelular 
(efeito natriurético) e diminuição da Resistência Vascular Periférica 
 Tiazídicos – clortalidona, hidroclorotiazida, indapamida 
(preferenciais com maior tempo de ação e são mais suave) 
 De alça - furosemida, bumetanida (em casos de Insuficiência Renal 
e Insuficiência Cardíaca, são mais potentes) 
 Poupadores de K – amilorida, espironolactona (atua no bloqueio da 
aldosterona, é uma das drogas de escolha para ser associada) 
(geralmente associados aos tiazídicos ou aos de alça) 
 Uso dos diuréticos: 
 Obesos 
 Pacientes da raça negra 
 Idosos acima de 60 anos 
 Hipertensos volume-dependentes (grande retenção de 
líquidos) 
Betabloqueadores: 
 Cardio seletivos (b1): atenolol, metroprolol, bisoprolol, esmolol, 
nebivolol. (Uso em pneumopatas crônicos, DM e na vasculopatia 
periférica; em baixas doses). 
 Não cardio seletivos (b1 e b2): propranolol, nadolol, pindolol. (menor 
diminuição da FC, do inotropismo). 
 Alfa e betabloqueadores (a1-b1-b2): carvedilol, labetalol. Mais 
utilizados em pacientes com I.C. 
 Diminui o débito cardíaco (FC e a contratilidade), a secreção de 
renina e de catecolaminas (noradrenalina), a condução do nó AV. 
Tem ação antiarrítmica. 
 Os efeitos colaterais estão relacionados a dose-dependência. 
Quanto maior a dose utilizada, mais chance de o paciente 
desenvolver efeitos colaterais. Também está relacionada a 
sensibilidade individual do medicamento. 
 Utilizados em: 
 Adultos jovens 
 Pacientes com Síndrome Hipercinética (ansiedade, sudorese 
e F.C. alta sem nenhum motivo). 
 Tremor essencial 
 Cefaleia de origem vascular (enxaqueca-propranolol) 
 Pacientes com Insuficiência Coronariana (utilizar um 
medicamento que atue no sistema renina-angiotensina-
aldosterona, associado a um BB) 
Bloqueadores dos canais de cálcio (antagonistas dos canais de cálcio): 
 Não Diidropiridínicos – podem deprimir a F. Sistólica 
 Verapamil (fenilalquilaminas) 
 Diltiazem (benzotiazepinas) 
 Diidropiridínicos – efeito vasodilatador com mínima interferência 
na FC e na Função Sistólica 
 Amlodipino, felodipino 
 Nifedipino, nitrendipino, manidipino 
 Lercanidipino, lacidipino 
 Lavanlodipino 
 Reduz a RVP por diminuição da concentração de cálcio nas células 
musculares lisas das arteríolas. Provocam vasodilatação 
indiretamente. 
 Utilizado em: 
 Pacientes com insuficiência coronariana 
 Idosos acima de 60 anos 
 Pacientes da raça negra 
 Pacientes com arritmia associada (diidropiridínicos possuem 
mais efeito) 
 Pacientes com vasculopatia associada – vasodilatação das 
arteríolas. 
Inibidores da ECA: 
 Captopril 
 Enalapril 
 Ramipril 
 Benazepri 
 Fosinopril 
 Lisinopril 
 Perinopril 
 Utilizados em: 
 Pacientes com diabetes 
 Pacientes nefropatas 
 Pacientes com insuficiência cardíaca (Fração de Ejeção 
Reduzida) – utilizados em pacientes mesmo sem hipertensão 
 Anti-remodelamemto pós-infarto 
 Pacientes com gota, pacientes com renina elevada 
 Utilização mais ampla 
Bloqueadores dos receptores AT-1: 
 Losartana 
 Valsartana 
 Irbesartana 
 Candesartana 
 Telmisartana 
 Olmesartana 
 Nova classe: Bloqueador direto da renina - Alisquireno (bloqueia a 
conversão de angiotensinogênio em angiotensinaI) 
Sistema renina-angiotensina: 
 
O angiotensinogênio vai se transformar em angiotensina I e, entre isso, 
existe o inibidor direto da renina, essa medicação atua nessa fase do 
ciclo. Os IECA atuam bloqueando as vias ECA (vias que a angiotensina I se 
transforma em angiotensina II são ECA e não ECA). Via não ECA provoca 
vasodilatação, via ECA provoca vasoconstricção. Depois da angiotensina 
II, existem os bloqueadores dos receptores AT1 que provocam 
vasoconstricção e bloqueadores AT2 provocam vasodilatação. BRA 
bloqueiam receptores AT1 
 
Simpatolíticos de ação central: 
 Diminui a ativ. Simpática, reduz a noradrenalina e o reflexo dos 
barorreceptores, reduz os níveis plasmáticos de renina e a 
retenção de fluidos. 
 Metildopa 
 Clonidina 
 Reserpina 
 Moxonidina 
Alfabloqueadores: 
 Reduz a resistência vascular periférica, sem mudanças no débito 
cardíaco. São pouco utilizados hoje em dia 
 Prazosina 
 Doxazosina 
Vasodilatadores de ação direta: 
 Provocam relaxamento da musculatura lisa da parede arterial, 
diminuição da resistência vascular periférica. 
 Hidralazina – potente vasodilatador, mas muito efeito colateral. 
Utilizada em casos extremos, quando não se consegue controlar 
de outra forma a PA do paciente. 
Efeitos adversos: 
 Diuréticos: hipo ou hiperpotassemia, hiperuricemia, intolerância a 
glicose, ginecomastia, hipertrigliceridemia. 
 Simpatolíticos centrais: sonolência, fadiga, secura na boca, 
disfunção sexual e hepática. 
 Betabloqueadores: bradicardia, distúrbios da condução A-V, fadiga, 
disfunção sexual, hipertrigliceridemia, broncoespasmo, intolerância 
a glicose. Portadores de DPOC e asma tomar muito cuidado. 
 Alfabloqueadores: Disfunção hepática 
 Vasodilatadores diretos: taquicardia reflexa, cefaleia, flushing 
cutâneo, anorexia, náusea, vômito, retenção de líquidos, hirsutismo. 
Hidralazina, tem efeito muito potente, mas como possui muitos 
efeitos colaterais, se utiliza muito pouco. 
 Bloqueadores dos canais de cálcio: cefaleia, tontura, rubor facial, 
edema maleolar, bradicardia - são dose-dependentes. Os 
diidropiridínicos provocam menos efeitos que os não-
diidropiridínicos. 
 Inibidores da ECA (e os BRA em menor proporção): 
hiperpotassemia, tosse seca (mais provoca afastamento ao 
tratamento), hipersensibilidade cutânea e na gravidez deve ser 
evitado. 
 Inibidores direto da renina: aumento da CPK, tosse e na gravidez 
deve ser evitado. 
Efeitos favoráveis (em pacientes portadores): 
 IECA: diabetes, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, infarto 
 Diuréticos: insuficiência cardíaca, hipertensão sistólica do idoso 
 Betabloqueadores.: angina, infarto, taquicardia, fibrilação atrial, 
tremor essencial, enxaqueca, hipertireoidismo 
 Alfabloqueadores.: dislipidemia, prostatismo 
 Bloqueadores dos canais cálcio: angina, diabetes, hipertensão 
sistólica do idoso. Não deve ser utilizado na I.C. 
Indicações – Grupos especiais: 
 IECA BRA BB BCC Tiazídicos A. ald 
I. Cardíaca X X X X X 
Pós IAM X x X x 
DAC X x X x x 
DM/SM X X x X x 
IRC X X X 
AVE X X X 
Gestante Exceto 
atenolol 
Anlodipino 
x 
Metl 
dopa 
Combinações de hipotensores: 
 Combinações em apresentações fixas mais utilizadas: 
 Diuréticos tiazídicos c/ betabloqueadores 
 Diuréticos tiazídicos c/ IECA 
 Diuréticos tiazídicos c/ BRA: losartana + hidroclorotiazida 
 Diuréticos em combinação: tiazídico ou diurético de alça + 
poupador de potássio 
 Bloqueadores dos canais de cálcio c/ betabloqueador 
 Bloqueadores dos canais de cálcio c/ IECA 
 Bloqueadores dos canais de cálcio c/ BRA 
 Bloqueadores dos canais de cálcio c/ diuréticos (não muito 
comum de encontrar) 
 Diminui os efeitos colaterais, dose dependentes. Ao associar os 
medicamentos, a grande vantagem é que você controla a pressão 
através de dois mecanismos, por exemplo, um mecanismo que 
provoca a vasodilatação e outro que bloqueia o sistema renina-
angiotensina-aldosterona. 
 
Fluxograma para tratamento da hipertensão arterial: 
 
Combinações anti-hipertensivos: 
 Preferenciais: 
 IECA + ACC 
 IECA + Diurético 
 BRA + ACC (diidropiridínico) 
 BRA + Diurético 
 Aceitáveis: 
 Diurético + BB 
 ACC (diidropiridínico) + BB 
 ACC + Diurético 
 IDR + Diurético 
 IDR + ACC 
 Diurético tiazídico + Diurético poupador de potássio 
 Menos usuais: 
 IECA + BB 
 BRA + BB 
 Não usuais: 
 ACC (não diidropiridínico) + BB 
 IECA + BRA 
 IECA + IDR 
 BRA + IDR 
 Simpatolítico central + BB 
 Combinações de fármacos no paciente com DAC: 
 BB + IECA 
 BB + BRA 
 BB + ACC (diidropiridínico) 
 Combinações triplas preferenciais: 
 BB + IECA ou BRA + ACC (diidropiridínicos) 
 BB + IECA ou BRA + diurético tiazídico 
Anti-hipertensivos e a sensibilidade à insulina: 
Classes de anti-hipertensivos Sensibilidade à insulina 
Diurético 
Betabloqueador 
Alfabloqueador 
Simpatolítico Central / 
Antagonista do Canal de Cálcio 
Inibidor da ECA 
Bloqueador do receptor da AII / 
 Diuréticos e betabloqueadores devem, quando possível, ser 
evitados em pacientes diabéticos 
 Indapamida é um diurético tiazídico e pode ser utilizado em 
diabéticos. 
Hipertensão arterial resistente: 
 PA superior a 140 x 90 mmHg (Idosos 160 x 90). 
 Na vigência de mudanças do estilo de vida. 
 Em uso de 3 ou mais fármacos de diferentes classes com ações 
sinérgicas, sendo uma delas diurético, em doses máximas 
preconizadas e toleradas ou quando necessita de 4 fármacos ou 
mais para controle da PA. 12% – 15 % dos pacientes. 
 Refratária: falência no controle da PA com 5 ou mais fármacos 
de diferentes classes, incluindo clortalidona e espironolactona. 
(bloqueador da aldosterona) 3,6% dos pacientes. 
 Características clínicas e condições associadas a HAR: 
 Características clínicas: Idade mais avançada, 
afrodescendentes, obesidade, PAS mais elevada, não dipper 
na MAPA, hipervolemia (mesmo em uso de diuréticos), 
ingestão excessiva de sal, sedentarismo, EAB (30%). 
 Condições associadas: Presença de HVE, DM, síndrome 
metabólica, IRC, albuminúria. 
Fluxograma de avaliação da hipertensão arterial resistente: 
 
Fluxograma do tratamento da hipertensão arterial resistente: 
 
Causas de resposta inadequada: 
 Efeito do avental branco 
 Pseudohipertensão do idoso por artérias endurecidas/calcificadas 
 Não aderência ao tratamento 
 Excesso na ingestão de sal 
 Doses baixas de hipotensores ou inativação rápida 
 Associações inapropriadas, interações de drogas 
 Apneia do sono, dor crônica, HA secundária 
 Hiperventilação/ansiedade/síndrome do pânico 
 Fumo, obesidade, medicamentos que elevam a P.A. 
Fatores que interferem na adesão ao tratamento: 
 Aumentam: 
 Sexo feminino 
 Renda elevada 
 Educação superior 
 Nível cultural Elevado 
 Casamento 
 
 Diminuem: 
 Queda rápida da PA com hipotensão 
 Tratamento de longo prazo 
 Juventude 
 Tabagismo, alcoolismo 
 Consumo elevado de sal 
 Fatores sociodemográficos: 
 Sexo 
 Idade 
 Baixa escolaridade 
 Baixa renda 
 Minorias raciais/etnicidade 
 Acesso a transporte, distância e moradia em zona rural 
 Situações de desastres e pandemia 
 Fatores relacionados com o tratamento medicamentoso: 
 Falta de medicamentos nos serviços de saúde 
 Custo de aquisição dos medicamentos 
 Efeitos adversos 
 Esquemas posológicos complexos 
 Esquema terapêutico inadequado 
 Tratamento contínuo e prolongado 
 Fatores relacionados com as equipes e o sistema de saúde: 
 Relacionamento médico/paciente inadequado 
 Ausência de atendimento em equipe multiprofissional 
 Tratamento não individualizado 
 Falha de identificar a não adesão 
 Comunicação ineficaz 
 Sobrecarga de trabalho da equipe de saúde 
 Falta de atualização 
 Fatores relacionados com o paciente: 
 Negação do diagnóstico 
 Falta de percepção do benefício do tratamento 
 Conhecimento inadequado da doença e de seu tratamento 
 Esquecimento de tomar a medicação 
 Baixa motivação e autoestima 
 Medo de dependência e dos efeitos adversos dos 
medicamentos 
 Fatores relacionadoscom a doença: 
 Ausência de sintomas 
 Complicações a longo prazo 
 Presença de outras comorbidades associadas 
 Abuso de álcool e drogas ilícitas 
 Interferência na qualidade de vida 
Recomendações para melhora da adesão ao tratamento: 
 Revise adesão do paciente a cada consulta. 
 Estabeleça a redução da PA a níveis normais com tratamento 
menos agressivo possível. 
 Sugira como integrar a tomada das medicações às atividades 
diárias. 
 Quando necessário, adicione hipotensores efetivos em doses 
crescentes, gradualmente. 
 
Conclusões: 
 A alta prevalência e as baixas taxas de controle da Hipertensão 
Arterial são responsáveis pela maior parte da elevada mortalidade 
cardiovascular mundialmente. 
 Torna-se necessária a implementação de efetivos programas de 
controle da pressão arterial visando a redução e mesmo a 
prevenção da mortalidade cardiovascular. 
 Além do adequado controle da pressão arterial, o bloqueio do SRA 
é fundamental no tratamento e prevenção da doença 
cardiovascular. 
 Atuação efetiva nos pré-hipertensos (limítrofes) pode retardar ou 
mesmo prevenir a instalação da hipertensão arterial. 
Situações especiais: 
 Crianças e adolescentes: 
 História familiar positiva 
 Obesidade, dislipidemia 
 Excesso de sal 
 Sedentarismo 
 Tratamento não medicamentoso 
 Na gravidez: 
 Metildopa 
 Bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridínicos (Anlodipino) 
 Betabloqueadores 
 HA prévia, no início da gestação, parto ou puerpério 
 
 Eclâmpsia: 
 HA, edema, proteinúria, alteração da função renal, função 
hepática, da coagulação e a fase convulsiva. 
M.A.P.A.: 
 Indicações: 
 HA resistente ou episódica 
 Suspeita de HA: do avental branco. episódios hipotensão 
sintomática. 
 Avaliação da eficácia terapêutica 
 Dados avaliados: 
 Médias pressóricas, descenso noturno 
 Relação da pressão com: atividades, sintomas e 
medicamentos 
 Episódios de hipotensão