Prontuário médico - RESUMO

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PRÁTICAS MÉDICAS | PROFESSORA TÁSIA |ALUNA: CECÍLIA MARIA TAVARES MACHADO 
Prontuário Médico 
DEFINICAO 
O prontuário médico é constituído de um conjunto de 
documentos padronizados, contendo informações 
geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações 
sobre a saúde do paciente e assistência prestada a ele, 
de caráter legal, sigiloso e cientifico que possibilita 
comunicação entre membros da equipe multiprofissional e 
a continuidade da assistência prestada ao individuo 
Importância do prontuário médico 
• Obrigação: documento legal nos autos médicos 
• Necessidade: suporte à assistência ao paciente, como 
fonte de avaliação e tomada de decisão a ser 
compartilhada entre profissionais de saúde 
• Fonte de informação: suporte a pesquisa clinica e 
ensino, estudos epidemiológicos, avaliação de qualidade 
e ensaios clínicos. 
 
A resolução nº 1.638/2002 do Conselho Federal de 
Medicina, em seu artigo 1º define: Prontuário médico 
como o documento único constituído de um conjunto de 
informações, sinais e imagens registradas, geradas a 
partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a 
saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de 
caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a 
comunicação entre membros da equipe multiprofissional e 
a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. 
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das 
atribuições que lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 de 
setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 
44.045, de 19 de julho de 1958, 
• CONSIDERANDO que os dados que compõem o 
prontuário pertencem ao paciente e devem estar 
permanentemente disponíveis, de modo que, quando 
solicitado por ele ou seu representante legal, 
permitam o fornecimento de cópias autênticas das 
informações a ele pertinentes; 
• CONSIDERANDO que o sigilo profissional, que visa 
preservar a privacidade do indivíduo, deve estar 
sujeito às normas estabelecidas na legislação e no 
Código de Ética Médica, independente do meio utilizado 
para o armazenamento dos dados no prontuário, seja 
eletrônico ou em papel; 
• CONSIDERANDO o volume de documentos 
armazenados pelos estabelecimentos de saúde e 
consultórios médicos em decorrência da necessidade 
de manutenção dos prontuários 
• CONSIDERANDO o volume de documentos 
armazenados pelos estabelecimentos de saúde e 
consultórios médicos em decorrência da necessidade 
de manutenção dos prontuários; CONSIDERANDO a 
legislação arquivística brasileira, que normatiza a 
guarda, a temporalidade e a classifica. 
OBR IGATÓR IO 
• Prescrição e Evolução Médica diária, assinadas e 
carimbadas; 
• Relatório diário de enfermagem, assinado; 
 
 
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• Registro diário dos sinais vitais; 
• Descrição do ato cirúrgico e do anestésico (nos 
procedimentos cirúrgicos), assinado e carimbado; 
• Deverá ser anexada ao prontuário a comprovação do 
resultado dos exames complementares; 
O PRONTUÁR IO É IMPORTANTE PARA: 
• Paciente 
• Instituição 
• Médico 
• Ensino 
• Pesquisa 
• Defesa Legal 
OBR IGATÓR IO NO PRONTUÁR IO 
• Preenchimento completo/correto; 
• Clareza; 
• Letra Legível 
• Assinatura/CRM 
• Carimbo do Profissional 
O QUE NÃO DEVE SER FE ITO NO PRONTUÁR IO 
• Escrever a lápis; 
• Rasurar/usar corretivo; 
• Deixar folhas em branco; 
• Fazer anotações que não se referem ao paciente. 
PR INC IPA IS DOCUMENTOS DE UM PRONTUÁR IO 
• Laudo Médico para Emissão de AIH (Autorização para 
Internação Hospitalar); 
• Termo de Responsabilidade; 
• Anamnese e Exame Físico; 
• Boletim de Admissão; 
• Ficha de Referência e Contra Referência; 
• Prescrição/Observação de Enfermagem; 
• Folha de Evolução Clínica (diárias); 
• Folha de Pareceres. 
LAUDO MÉD ICO 
Deverá ser preenchido no ato da internação (em letra 
legível) em duas vias, pelo médico solicitante, e conterá 
além da identificação do paciente, as informações de 
anamnese, exame físico, exames subsidiários (quando 
houver), as condições que justifiquem a internação e o 
diagnóstico inicial. 
É CONST ITU ÍDO POR : 
§ FICHA CLÍNICA com as seçõesà - 
Identificação 
- Anamnese (queixas, antecedentes, história 
mórbida, pregressa e história de doença atual) 
- exame físico 
- hipótese(s) 
- diagnóstica (s) 
- plano terapêutico 
 
 
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§ EXAMES COMPLEMENTARES: laboratoriais, 
exames anatomopatológicos, exames radiológicos, 
ultrassonografias etc 
§ FOLHA DE EVOLUÇÃO CLÍNICA 
§ FOLHA DE PEDIDO DE PARECER (que também 
podem ser feitos na folha de prescrição e 
respondidos na folha de evolução clínica) 
§ FOLHA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA, que no 
prontuário em uso está logo após o quadro TPR 
(temperatura, pulso, respiração), podendo conter 
relatório de enfermagem ou este ser feito em 
folha separada 
§ QUADRO TPR (temperatura- pulso- respiração) é 
a primeira folha do prontuário quando em uso 
§ RESUMO DE ALTA/ ÓBITO 
- O preenchimento do prontuário médico é 
obrigação e responsabilidade intransferíveis do médico, 
fazendo-se exceção aos hospitais de ensino, onde alunos 
de medicina o fazem sob supervisão, correção e 
responsabilidade de médicos- sejam por professores de 
medicina ou do staff do hospital de ensino. É prática 
antiética e ilegal, portanto condenável, delegar seu 
preenchimento a outrem que não médico perante o 
Conselho Federal de Medicina. 
- O prontuário médico corretamente preenchido é, e 
efetivamente tem sido, a principal peça de defesa do 
médico nos casos de denúncias por mal atendimento com 
indícios de imperícia, imprudência ou negligência, ou seja, 
na presunção da existência de erro médico. 
- O prontuário médico é o primeiro documento que 
a polícia, a Justiça e o próprio Conselho solicitam aos 
hospitais/ médicos denunciados para apreciação dos 
fatos da denúncia. 
• É direito de todo paciente ou seu responsável 
legal, por si ou por advogado constituído, obter 
cópia integral de seu prontuário médico 
(hospitalar ou de consultório) a qual deve ser 
cedida incontinenti. Fala-se em cópia pela 
facilidade de serem obtidas e pela aceitação geral 
destas 
 
 
 
 
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(incompleto) 
 
 
 
ESTRATÉG IA E-SUS AB : 
• Reestruturação dos sistemas de informação do 
SUS em busca de um SUS eletrônico 
Objetivos: 
- Registro individualizado 
- Integração de informações 
- Informatização de todas as unidades 
- Redução do retrabalho na coleta de dados 
- Aprimoramento da gestão e da coordenação do 
cuidado 
PRONTUÁR IO ELETRÔN ICO DO C IDADÃO (PEC ) : 
SOAP: forma de Registro utilizado na APS 
• Características e funções do prontuário 
• Obrigação médica 
• Deve estar legível 
• Documento do paciente 
• Sob a guarda do serviço assistencial ou do médico 
• Proteção legal da equipe 
• Melhora do cuidado do paciente 
• Data, hora, assinatura e registro profissional 
 
 
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