NIC E JEC

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Hab. Clínicas P4 Lucianne Albuquerque|Medicina 
 
 
NIC E JEC 
Anatomia do colo do útero 
O colo do útero é formado por epitélio colunar, o qual reveste o canal endocervical, e epitélio 
escamoso, que cobre a ectocérvice.5 O ponto de encontro é denominado junção escamocolunar 
(JEC). 
 
 
Junção escamocolunar 
A junção escamocolunar (JEC) raramente permanece restrita ao orifício externo. Ao contrário, trata-
se de um limite dinâmico, o qual se modifica em resposta à puberdade, gravidez, menopausa e 
estimulação hormonal (Figura 19.4). Em neonatos, a JEC localiza-se na ectocérvice. Durante a 
menarca, a produção de estrogênio faz o epitélio vaginal se encher de glicogênio, sobre o qual os 
lactobacilos atuam a fim de reduzirem o pH, estimulando a metaplasia das células subcolunares de 
reserva. 
 
 
A metaplasia avança internamente a partir da JEC original em direção ao orifício externo e sobre 
as vilosidades colunares. Esse processo estabelece uma área denominada zona de transformação, 
a qual se estende da JEC original até a JEC fisiologicamente ativa, delimitada pela junção 
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escamocelular. À medida que amadurece, o epitélio metaplásico na zona de transformação começa 
a produzir glicogênio e torna-se semelhante ao epitélio escamoso original, tanto ao exame 
colposcópico quanto ao histológico. 
 
Na maioria dos casos, acredita-se que a NIC tenha origem em um único foco na zona de 
transformação na JEC que avança. O lábio anterior do colo é duas vezes mais propenso a 
desenvolver NIC que o lábio posterior, e a NIC raramente se origina nos ângulos laterais do colo. 
Uma vez presente, a NIC pode avançar de maneira planimérica e acometer toda a zona de 
transformação, embora não costume substituir o epitélio escamoso original fora da zona de 
transformação. De modo geral, a NIC resultante desse avanço tem borda externa nítida. Na porção 
proximal, a NIC acomete as criptas cervicais, e essa área tende a exibir as lesões mais graves de 
NIC. A extensão do acometimento dessas glândulas cervicais tem implicações terapêuticas 
importantes, pois é preciso destruir toda a glândula para que se garanta a eliminação da NIC.5 A 
única maneira de se identificar a localização da JEC original é pesquisar cistos de Naboth ou 
aberturas de glândulas cervicais, que indicam a ocorrência de epitélio colunar. Após amadurecer e 
produzir glicogênio, o epitélio metaplásico é denominado zona de transformação cicatrizada e é 
relativamente resistente a estímulos oncogênicos. Toda a JEC com células metaplásicas iniciais é 
sensível a fatores oncogênicos, o que pode causar a transformação dessas células em NIC. 
Portanto, é mais provável a NIC começar durante a menarca ou após a gravidez, quando a 
metaplasia é mais ativa. Por outro lado, após a menopausa, a metaplasia é pequena e se reduz o 
risco de NIC por nova infecção pelo papilomavírus humano (HPV). Os fatores oncogênicos são 
introduzidos pelo contato sexual em geral e pela penetração do pênis em particular. Embora vários 
agentes – entre eles espermatozoides, histonas do líquido seminal, tricomonas, clamídia e herpes-
vírus simples – tenham sido estudados, agora se sabe que a infecção persistente por HPV 
oncogênico de alto risco é, sem dúvida, o principal fator de risco no desenvolvimento da NIC. 
 
Em geral, a neoplasia intraepitelial cervical (NIC) origina-se em uma área de metaplasia na zona de 
transformação da junção escamocolunar (JEC). A metaplasia avança internamente a partir da JEC 
original, em direção ao orifício externo e sobre as vilosidades colunares, para constituir a zona de 
transformação. A NIC tende a surgir durante a menarca ou após a gravidez, quando a metaplasia 
é mais ativa; após a menopausa, a metaplasia é menos ativa, e o risco de NIC diminui. 
 
• A maioria das lesões NIC 1 e algumas NIC 2 regridem de maneira espontânea sem tratamento; 
todavia, a NIC é uma lesão que pode avançar para carcinoma invasor. Esse termo equivale a 
displasia, a qual significa maturação anormal; assim, a metaplasia proliferativa sem atividade 
mitótica atípica não deve ser denominada displasia. A metaplasia escamosa não deve ser 
diagnosticada como displasia (ou NIC), uma vez que não evolui para câncer invasor. 
 
• Mais de 90% dos casos de NIC são atribuídos à infecção por papilomavírus humano (HPV). 
Apenas alguns tipos de HPV causam lesões intraepiteliais de alto grau e câncer (HPV-16, 18, 31, 
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). O tipo 16 é o mais comum no câncer invasor e na NIC 2 e 
NIC 3, sendo encontrado em 47% das mulheres com câncer. 
 
• As lesões escamosas com potencial pré-maligno são divididas em três classes: (i) células 
escamosas atípicas (ASC); (ii) lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LSIL); e (iii) lesões 
intraepiteliais escamosas de alto grau (HSIL). A classe ASC subdivide-se em duas: ASC de 
significado indeterminado (ASC-US) e aquela na qual é preciso excluir lesões de alto grau (ASC-
H). 
 
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• A classe LSIL abrange a NIC 1 (displasia leve) e as alterações do HPV, denominadas atipia 
coilocitótica. A classe HSIL abrange NIC 2 e NIC 3 (displasia moderada, displasia grave e carcinoma 
in situ). 
 
• A taxa de regressão espontânea de NIC 1 comprovada por biopsia é de 60 a 85% em estudos 
prospectivos. A regressão é habitual em acompanhamento com citologia e colposcopia durante 2 
anos. Na LSIL persistente por mais de 2 anos, a escolha do tratamento é opcional. A conduta 
expectante ainda é apropriada em algumas pacientes, e as terapias de ablação – entre elas a 
crioterapia e a ablação com laser – são modalidades de tratamento aceitáveis. 
 
• Quando determinada amostra citológica sugere a ocorrência de HSIL, deve-se proceder à 
colposcopia e biopsia dirigida. Embora a NIC de alto grau possa ser tratada por várias técnicas, o 
método preferido do tratamento da NIC 2 ou 3 em pacientes não adolescentes é a excisão 
eletrocirúrgica por alça (LEEP). 
 
• As células endocervicais atípicas representam risco de adenocarcinoma in situ (AIS), considerado 
um precursor do adenocarcinoma. 
 
• Após coleta de amostra para se excluir doença invasora, as lesões de neoplasia intraepitelial 
vaginal (NIVA) 3 podem ser tratadas com laser ou excisão ambulatorial. Pacientes com NIVA 1 e a 
maioria das pacientes com NIVA 2 e infecção por HPV não necessitam de tratamento. Essas lesões 
são multifocais e, com frequência, regridem, embora possam reaparecer após terapia ablativa. 
 
• A neoplasia intraepitelial vulvar de grau 3 (NIV 3) é tratada por excisão simples, ablação com laser 
ou vulvectomia simples (parcial), com ou sem enxerto cutâneo de espessura parcial. A excisão de 
pequenos focos de doença produz excelentes resultados e garante o melhor resultado estético, 
embora, por esse método, seja difícil o tratamento das lesões multifocais ou extensas. Em geral, a 
NIV 1 ou 2 está associada a alterações distróficas ou ao HPV e pode ser tratada de modo 
expectante. 
 
• A doença intraepitelial, além de ser frequente no colo do útero, na vagina e na vulva, pode coexistir 
nessas áreas. A causa e a base epidemiológica são comuns às três localizações, e é habitual tratá-
la por meio de ablação, excisão e conduta conservadora. O diagnóstico e o tratamento precoces 
são essenciais a fim de se evitar o avanço da doença para câncer invasor. 
 
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 
O conceito de doença pré-invasora do colo foi introduzido em 1947, quando se constatou a 
possibilidade de se identificarem alterações epiteliais que tinham a aparência de câncer invasor, 
mas eram limitadas ao epitélio.1Estudos subsequentes mostraram que, sem tratamento, essas 
lesões podem avançar para câncer do colo do útero.2 A melhora na avaliação citológica levou à 
identificação de lesões precursoras incipientes, denominadas displasias, nome que reconhece o 
potencial maligno dessas lesões. Antigamente o tratamento do carcinoma in situ (CIS) era muito 
agressivo (na maioria das vezes, por histerectomia), enquanto as displasias eram consideradas 
menos importantes e não recebiam tratamento ou eram tratadas por biopsia orientada por 
colposcopia e criocirurgia. O conceito de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) foi introduzido em 
1968, quando Richart sugeriu o potencial de avanço de todas as displasias.3 A maioria das lesões 
NIC 1 e algumas NIC 2 não tratadas regridem de maneira espontânea; todavia, se a lesão NIC de 
alto grau não receber tratamento, pode avançar para carcinoma invasor.4 A metaplasia proliferativa 
sem atividade mitótica não deve ser denominada displasia nem NIC, pois não avança para câncer 
invasor. 
 
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Os critérios para o diagnóstico de neoplasia intraepitelial podem variar de acordo com o patologista, 
embora as características importantes sejam imaturidade celular, desorganização celular, 
anormalidades nucleares e aumento da atividade mitótica. O nível da atividade mitótica, da 
proliferação celular imatura e da atipia nuclear identifica o grau de neoplasia. Se as mitoses e 
células imaturas forem limitadas ao terço inferior do epitélio, a lesão, em geral, é designada NIC 1. 
O acometimento dos terços médio e superior é diagnosticado como NIC 2 e NIC 3 respectivamente. 
 
 
 
 
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