Tratamento Medicamentoso DM2 - Endocrinologia

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Endocrinologia – Michelle Del Nery 
 
Tratamento Medicamentoso 
DM2 
O paciente do caso possui diabetes, utiliza duas 
medicações diferentes mas a glicemia continua 
alta. 
Introdução 
No mundo todo, os paciente com diabetes não 
tem muita adesão ao tratamento. Cerca de 90% 
dos pacientes com DM1 não estão dentro da 
meta e cerca de ¾ dos pacientes com DM2 não 
DM tipo 1 = insulina 
DM tipo 2 = tratamento farmacológico e/ou 
insulinoterapia 
Tratamento DM2 
1. Tratamento Medicamentoso 
2. Tratamento Medicamentoso + insulina 
3. Insulinização plena 
Há medicamentos para os oito quadros que 
resultam na hiperglicemia: 
Tratamento Medicamentoso: 
Biguanidas – Metformina: 
É a realidade no Brasil pois é barato e está 
disponível no SUS. 
Mecanismo de ação: ↓ Produção hepática de 
glicose 
Efeitos colaterais: Intolerância TGI 
Contraindicação: disfunção renal grave ( Cl creat 
<30) 
Neutro em relação ao peso. 
Não causa hipoglicemia 
Secretagogos – Sulfonilureias: glibenclamida, 
glimepirida, gliclazida: 
- Mecanismo de ação: ↑ Produção de insulina 
pela células β. Faz isto através do aumento do 
efeito incretinico: 
- Risco de Hipoglicemia: pois o medicamento 
aumenta a produção de insulina independente 
de qualquer outra coisa. É a única estudada que 
causa hipoglicemia. 
- Ganho de peso: pois quando o paciente tem 
hipoglicemia, ele procura se alimentar, com 
carboidratos, para repor isto. 
- “Falência” de células β ? 
- Melhor: Gliclazida. Barato e disponível no SUS. 
O mecanismo incretinico existe em qualquer 
pessoa. Ao se alimentar, a glicose chega ate as 
células L intestinais e estimula a produção de 
GLP1. Esta, vai ao pâncreas e estimula a 
liberação de insulina e inibe a de glucagon. A 
GLP1 é degradada pela enzima DPP4. 
Inibidores da DPP4: 
- Permitem que as incretinas “durem mais 
tempo” 
- Secreção de insulina glicose-dependente: pois 
só é ativado quando está chegando glicose no 
colon. 
- Neutro ao peso 
- Não causa hipoglicemias: pois a secreção de 
insulina é glicose-dependente. 
- Atuam: incretinico, melhoram a produção de 
insulina e bloqueiam glucagon 
Agonista/Analogos do GLP1: 
- ↑ “artificial” dos níveis de GLP-1 
 - Perda de peso : diminui o esvaziamento 
gástrico e diminui o apetite. 
- Não causa hipoglicemia 
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É injetável, e o GLP1 sobe em um nível maior do 
que o fisiológico. 
Atua em: 
✓ Efeito incretinico 
✓ Melhora produção de insulina 
✓ Bloqueia glucagon 
✓ Atuação no SNC: principalmente nos 
centros da fome, por isso, diminui o 
apetite 
Assim, é uma classe que diminui a Mortalidade. 
Glitazonas – Pioglitazona: 
- ↓ resistência insulina no músculo, tecido 
gorduroso e fígado 
• Efeitos adversos 
• - ↑ Peso ( gordura subcutânea) 
• - Retenção Hídrica 
- Contraindicação: Insuficiência cardíaca – 
devido a retenção hidrica, alto risco de fratura – 
pois, para formar mais tecido adiposo, deixa de 
formar tecido ósseo. 
Atua em: 
✓ Diminuição da lipólise: algumas pessoas 
podem ter ganho de peso 
✓ Diminui a produção hepática de glicose 
✓ Aumenta a captação de glicose no mm, 
tecido gorduroso e fígado 
Inibidores SGLT2: 
Limiar de glicemia para glicosuria: indivíduos 
normais só perdem glicose quando >180mg/dl, 
enquanto que, pacientes diabéticos eliminam 
glicose na urina a partir de 240mg/dl 
 
Entendendo o mecanismo de ação: paciente 
com diabete tem hiperatividade do túbulo 
proximal – hiperplasia de células tubulares + 
hiperexpressão de receptores SGLT2 - que acaba 
por aumentar a reabsorção de glicose e isto 
agrava a hiperglicemia. Os inibidores de SGLT2 
vão inibir essa proteína transportadora e o 
limiar do paciente muda, com isso, aumenta a 
eliminação de glicose na urina: 
 
 
Não ocorre hipoglicemia pois a partir de 
70/80mg/dl de glicemia, o medicamento já não 
funciona mais. 
- ↓ Absorção de glicose no TCP via SGLT-2 
- ↓ Peso ↓ PAS, pois, como elimina glicose, 
também sai agua e sódio. 
- Contraindicação: Cl creat < 30 ml/min; ou seja, 
não há transportador SGLT2 para o 
medicamento se ligar e fazer sua ação. Ou seja, 
o medicamento não funciona mais. 
- Cuidado: 
▪ - Idosos (risco de hipotensão) 
▪ - ↑ discreto Infecções Genitais (6%): 
pacientes acamados, obesos. Mas é raro. 
- Dapaglifozina - forxiga, Canaglifozina, 
Empaglifozina 
Diminui a mortalidade: 
-↓ Insuficiência Cardíaca: 
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-↓ Progressão da doença renal crônica: 
recentemente, foi aprovado para pacientes com 
DRC ainda que não sejam diabéticos. 
 
Por onde começar o tratamento do DM2? 
O paciente com DM2 pode ser subdividido em 
grupos: 
 
1.Sem DCV ou Nefropatia DM 
 
Obs: o paciente sintomático é aquele que 
apresenta poliuria, polidipsia, polifagia, perda 
de peso ponderal, sepse, sinais de gravidade. Ou 
também pode ser aquele com sinais de 
instabilidade. 
Obs: solicitar HbA1c após 3 meses, se estiver 
fora do alvo, associar nova classe ADO. E, se 
ainda continuar fora do alvo, associar nova 
classe ADO e/ou Insulina. --- o mais correto seria 
marcar retorno para 15 dias e avaliar o quadro 
do paciente. 
 
2.Com Insuficiência Cardíaca IC 
 
Obs: *Caso não seja possível por contra 
indicação ou questão econômica, outros ADOS 
podem ser usados como alternativa, exceto 
pioglitazona. 
Sem DCV ou 
Nefropatia DM
Com Insuficiencia 
Cardiaca
Com 
DRC/Nefropatia 
DM
COM DCV 
aterosclerotica 
DCVA
iam, avcI, Angina, 
Revasc, Estenose 
vascular >50%
Com IC 
HbA1c < 9%
1 opção: MTF + i 
SGLT2
HbA1c > 9%
Sem sintomas
1 opção: MTF + i 
SGLT2
Com sintomas
Insulinização com 
ou sem agentes 
orais
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3.Com DRC/Nefropatia Diabética 
 
Obs: * Caso não seja possível por contra 
indicação ou questão econômica, outros ADOS 
podem ser usados como alternativa, 
4.Com DCVA 
 
Obs: * Caso não seja possível por contra 
indicação ou questão econômica, outros ADOS 
podem ser usados como alternativa 
 
Metas – Tratamento Diabetes 
Jovem + saudável: HbA1c < 7% 
Idoso frágil: HbA1c 8-8,5%. Devido ao risco de 
hipoglicemia. 
Evitar Inercia Terapeutica: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Com 
DRC/Nefropatia 
Diabetica
TFG < 30ml/min
Insulina e/ou 
iDPP4
TFG > 30ml/min
HbA1c < 9%
1 opção: MTF + i 
SGLT2
HbA1c > 9%
Sem sintomas
1 opção: MTF+ i 
SGLT2
Com sintomas
Insulinização 
com ou sem 
agentes orais
Com DCVA
HbA1c < 9%
1 opção: MTF 
+ i SGLT2 ou 
AGLP-1
HbA1c > 9%
Sem sintomas:
1 opção: MTF 
+ i SGLT2 ou 
AGLP-1
Com sintomas
Insulinização 
com ou sem 
agentes orais