Endocrinologia part 1 - DIABETES, COMPLICAÇÕES DO DIABETES,OBESIDADE,SÍNDROME METABÓLICA, DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA METABÓLICA , ENDÓCRINOLOGIA DA TIREOIDE, NÓDULOS TIREOIDIANOS

Prévia do material em texto

Antonio Henrique Riquelme
 Endocrinologia - Diabetes
‘
DIABETES 
O diabetes mellitus (DM) consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, ocasionado por uma deficiência na produção da insulina, na sua ação, ou em ambos.
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Doença autoimune, poligênica, decorrente da destruição das células pancreáticas, ocasionando deficiência completa na produção de insulina. Frequentemente em crianças, adolescentes e adultos jovens.
Subdivide-se em DM 1A e DM1B pela presença de autoanticorpos
- Diabetes mellitus tipo 1A
• Mais frequente, confirmada pela presença de autoanticorpos - ICA, IAA, anti-GAD65, Znt8. Esses autoanticorpos precedem a hiperglicemia por meses a anos (estágio pré-diabético).
• O início dos sintomas é, em geral, abrupto, sendo a cetoacidose diabética a primeira manifestação clínica em 1/3 dos casos.
• Mais frequente em crianças e adolescentes, mas pode ocorrer em adultos, sendo chamada de LADA
Estágios:
· - 1 = anticorpos positivos, normoglicemia, sem sintomas
· - 2 = anticorpos positivos, nível glicêmico de pré-diabetes, sem sintomas
· - 3 = anticorpos positivos, hiperglicemia, sintomas presentes
- Diabetes mellitus tipo 1B
É idiopática, não sendo detectados autoanticorpos na circulação
DIABETES MELLITUS TIPO 2
90 a 95% dos casos de DM.
- Resistência à insulina (sinalização na célula molecular fraca e defeituosa) + Deficiência parcial de insulina (perda progressiva de secreção)
O desenvolvimento e a perpetuação da hiperglicemia ocorrem concomitantemente:
1. Hiperglucagonemia
2. Resistência dos tecidos periféricos à ação da glicose, a não captação muscular de glicose por insulina mediada gera a resistência e, portanto, a hiperglicemia pós-prandial (exercícios, glitazonas) 
3. Aumento da produção hepática de glicose, pois maior aa produção de glicose hepática maior a glicemia de jejum. (metformina trata isso)
4. Disfunção incretínica, glicose via oral no intestino delgado células k e l liveram glp e glp1 que vão aumentar a liberação de insulina e diminuindo a secreção de glucagon. 
5. Aumento da reabsorção renal de glicose
6. Aumento de lipólise (e de ácidos graxos livres)
7. Deficiência na síntese e secreção da insulina
8. Alteração do ciclo circadiano, epigenética, microbiota.
✓ Fatores de risco para DM tipo 2
• História familiar
• Idade
• Obesidade
• Sedentarismo
• Diagnóstico prévio de pré-diabetes ou DMG
• Hipertensão arterial
• Dislipidemia
A presença de fatores de risco já indica rastreamento precoce.
➡ Caso estejam normais, repetir em 3 anos.
➡ Em caso de índices de pré-diabetes, repetir anualmente.
QUADRO CLÍNICO
• Glicosúria: numa glicemia a partir de 160-180 mg/dL, esgota-se a capacidade de filtração renal e a glicose começa a ser eliminada na urina. 
- Grávida tem glicosúria independentemente do valor da glicemia
• Como a glicose carrega água junto por osmose, vai promover sintomas como poliria, polidipsia, polifagia
• Presença de pele seca (desidratação)
• Cansaço e sono → relacionados a liberação de corpos cetônicos
• Náusea → perda de líquido das serosas; presença de corpos cetônicos
• Visão embaçada → glicose sendo osmótica, puxa água do cristalino.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)
A gestação consiste em uma condição diabetogênica, em que a placenta produz hormônios hiperglicemiantes e enzimas que degradam a insulina, levando um aumento compensatório na produção de insulina e na resistência à insulina, podendo evoluir com disfunção das células.
Fatores de risco para DMG
• Idade materna avançada
• Sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo na gravidez atual
• Deposição central excessiva de gordura corporal
• História familiar de diabetes de primeiro grau
• Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual
• Antecedentes obstétricos de abortamento de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG
• Síndrome de ovários policísticos
• Baixa estatura (< 1,5m)
DIAGNÓSTICO 
é baseado nos seguintes exames:
· Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL
· Sintomas clássicos de hiperglicemia + glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL
· Glicemia 2h após sobrecarga no TOTG ≥ 200mg/dL
· Hemoglobina glicada > 6,4%
➡ Em duas ocasiões, idealmente o mesmo teste, se não houver sintomas inequívocos de hiperglicemia
➡ Deve ser considerado estabelecer o diagnóstico de DM na presença de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL e HbA1c ≥ 6,5% em uma mesma amostra de sangue.
METAS GLICEMICAS
TRATAMENTO
• Sem hipoglicemia
• Baixa variabilidade glicêmica
• Alvos específicos para o indivíduo
· - Idade
· - Gestação
· - Fragilidade
· - Habilidade para o tratamento e automonitoramento
• Início precoce, efeito legado (a qualidade de controle nos primeiros anos de doença tem menos chances de complicar a longo prazo → 20 anos depois)
• Evitar riscos imediatos (cetoacidose, estado hiperosmolar, morte)
• De preferência baseado em fisiopatologia e fenótipo
• Considerar benefícios em comorbidades/extra-glicêmicos
• Tratamento visa buscar redução de risco (cardiovascular, complicações)
• Considerar e discutir custo → DM tem impacto econômico alto
• Evitar inércia terapêutica, treat to target
• MEV/medidas não-medicamentosas → dieta restrita em açúcar, atividade física regular 
• Fármacos anti-diabetes/ medicamentos hipoglicemiantes
• Insulinoterapia
DM1
• Insulinoterapia = imediato no DM1 ou na suspeita (Insulina é hormônio essencial à vida)
• Modificações do estilo de vida (apesar de impacto menor no efeito do tratamento)
DM2
• Modificações do estilo de vida (determinante no resultado do tratamento)
- Adequação de dieta: dieta balanceada (dietas radicais precipita cetoacidose diabética e pode levar a morte), restrição de açúcar
- Atividade física, de preferência aeróbica → melhor ainda se combinada. 150min/semana no mínimo
• Fármacos
• Insulinoterapia → doença extremamente avançada
DMG
• Modificações do estilo de vida
• Insulinoterapia (quando necessário)
1) INSULINOTERAPIA
• Em todas as faixas etárias, a reposição de insulina deve atingir o perfil mais próximo do fisiológico
• Deve haver individualização dos objetivos glicêmicos
• A tabela abaixo mostra de forma reduzida as metas glicêmicas
• Recentemente é recomendado considerar a meta glicêmica
 < 6,5% para pacientes com uso de tecnologia e bom conhecimento e manuseio do tratamento
• Em jejum a meta é glicemia de 80-130 mg/dL
• 2h pós-prandial é ideal que esteja menor que 180 mg/dL
• Hemoglobina glicada deve estar < 7%, idealmente menor que 6,5%.
Dispositivos de aplicação
1. Caneta
• Aplicação realizada em 90
• Prega não é necessária
• Recarregável
2. Seringa
• Dispositivo mais usado
• Seringas devem ser descartadas após o primeiro uso
• Fazer aplicação com uma angulação de 45º ou 90º e uso de prega
3. Bomba
• Permite uma programação de perfil basal adequado
• Bolus diferenciados (estendido ou quadrado, bifásico ou multionda) = aplicação de insulina de forma rápida
• Quanto mais automático o tratamento, melhor o resto
• Sistema basal-bolus → uma insulina de base e outra para cobrir refeições
• Tratamento intensivo → usar mais de 1 tipo de insulina para se assemelhar ao perfil fisiológico para cobrir os períodos em jejum ou pós-absortivos e os períodos de refeição.
Locais de aplicação de insulina
• BRAÇO → face posterior, 3-4 dedos abaixo da axila e acima do cotovelo
• NÁDEGAS → superior lateral
• COXAS → lateral
• ABDOME* → região lateral com 3-4 dedos da cicatriz umbilical
RECOMENDAÇÕES
• Local deve ser limpo (álcool 70%) e seco, esperar secar o álcool completamente
• Jamais aplicar abaixo do cotovelo ou abaixo do joelho
• Melhor lugar para aplicar insulina é o ABDOME = variabilidade glicêmica é menor. Qualquer local do abdome, desde que haja gordura suficiente e rodízio de local.
• Deve ser realizado o rodízio dos pontos, espaçando pelos menos 1cm entre eles e buscando evitar o mesmo ponto por 14 dias
• Repetição de local → aumenta probabilidade de complicações relacionadas à aplicação: Lipodistrofia (lipo-hipertrofia, lipoatrofia)
• Não se pode aplicar na faceinterna da coxa devido a circulação superficial
• Em gestantes, no 3o trimestre não é recomendado aplicar no abdome
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS
1. PARCIAL
• BASAL → precisa cobrir o dia todo
• BED TIME → só a noite. Aplica insulina de duração mais longa (glargina, detemir ou NPH) para cobrir a noite para que ela interrompa a glucogenólise hepática e a gliconeogênese (ações hiperglicemiantes) e a glicose não amanheça alta devido ao fenômeno do alvorece que aumenta o cortisol e aumenta a glicemia. 
• Análogo de insulina: Finge ser a basal do paciente.
• Ampliação do esquema basal:
É o melhor esquema por mimetizar melhor o fisiologia da insulina. 
2. TOTAL/PLENA (BASAL-BOLUS)
BASAL
• Função de evitar a lipólise e liberação hepática de glicose no período interalimentar.
• Recomenda-se que a dose basal diária varie de 30-50% da dose total, para tentar mimetizar a secreção endógena0 
• O restante da dose diária deve ser feito em forma de bolus (correção e refeição)
BOLUS
• BOLUS DE CORREÇÃO = quantidade de insulina rápida ou análogo ultrarrápido para alcançar a glicemia na meta desejada
- Dose de insulina necessária para corrigir hiperglicemia no período pré e pós-prandial, ou no período interalimentar
• BOLUS DE REFEIÇÃO = quantidade de insulina para metabolizar X grandes de carboidratos.
INSULINAS DISPONÍVEIS
BASAL (ação longa)
• Glargina (Lamtus, Basaglar) → primeira insulina sem pico, muito útil, superior a NPH. Precisa de horário exato todos os dias, pode usar após 2 anos de idade.
• Detemir → MELHOR INSULINA PARA GESTANTE. 2x ao dia, precisa de horário exato todos os dias.
• Degludeca → pode ser dado em qualquer horário do dia, se distribui uniformemente. Pode ser usada a partir de 1 ano de idade
• NPH → última escolha e deve ser homogeneizada. Necessita de horário exato, deve ser usada 3-4x por dia.
BOLUS (ação rápida)
• *Asparte (fast-aspart é a melhor insulina para bolus no mercado) = insulina de ação ultrarrápida. Antes (15 minutos) das principais refeições ou logo após o término delas.
- No caso da Fiasp (ação mais ultrarrápida), pode ser 2min antes ou até 20min após.
• Regular (insulina de ação rápida) 
*Dose basal nunca pode ser maior que a dose em bolus
CÁLCULO DAS DOSES DO BOLUS DE INSULINA
- Bolus alimentar.
- Bolus de correção.
- Bolus alimentar.
• Relação insulina/carboidrato = 1U insulina cobre X gramas CHO
• Pega a faz relação insulina-carboidrato: 400 ou 500/divide pela TDD (dose total diária de insulina) → relação para iniciar o tratamento basal-bolus.
• Gramas de carboidrato/relação insulina :carboidrato = Unidades de insulina no bolus alimentar
Bolus de correção
• Fator de sensibilidade ou fator de correção → quantos mg/dl caem na glicemia com 1U de insulina
• Fator de sensibilidade =
INSULINIZAÇÃO INICIAL - NÃO ESPECIALISTA
• Paciente DM1 → manter pessoa viva, sem cetoacidose, sem hipoglicemia de morte, até chegar num especialista
• Paciente DM2 → tratar enquanto estiver atingindo meta, quando não estiver mais encaminhar para o especialista
• TDD (dose total diária) → basal + bolus = 0,2 a 0,5 x PESO
- No máximo 50% de basal**. Toda insulinoterapia que tiver mais basal que bolus está errada e não tem como deixar paciente bem
- RESTANTE (outros 50%) = dividido entre as refeições principais como bolus alimentares
- Somar com o bolus de correção (adicionar ao bolus alimentar e aplicar tudo de uma vez)
- No geral, no adulto é 1U para 15g de carboidrato
EXEMPLO
Ex: paciente 70 kg
1) Insulina total do paciente: 0,5 x 70 -> 35 unidades de insulina
50% Basal 50% Bolus.
2) NPH -> 2/3 de 18 no café e 1/3 no jantar -> 12 de manhã e 5 aa noite. Tendo esquema de 8-4-0-6. (duas picadas)
Se for 3 picadas. 8-4-0-6
3) Bolus – 50% -> 3 refeições 5-6-0-6. A dose de regular depende da quantidade de glicemia pós prandial. 
4) Quando se usa a rápida é preciso é preciso saber a glicemia que o paciente está.
- Relação insulina e carboidrato -> 500/ dose total -> 14g, ou seja, cada 1 unidade reduz 14 g de carboidrato. 
Se o paciente come uma refeição de 140g de carboidrato -> 10 unidades de ultrarrápida na antes da refeição. 
5) Mas se ele antes de comer nota que sua glicemia não está no alvo, assim ele terá que fazer um bolus de correção: 
- Glicemia atual – Glicemia alvo/ fator de sensibilidade.
Digamos que o paciente está com 200 de glicemia e sua glicemia alvo pós prandial é 110. 
Fator de sensibilidade 1500/TDD= 42
200 – 110 / 42-> 2,14 unidades. 
Ou seja, antes de comer esse paciente vai aplicar 2unidades+ a que ele já aplica na hora do almoço. 
Prescrição esse paciente deve-se usar PNH 18 unidades sendo 3 aplicações 8 antes do café, 4 antes do almoço, 6 antes de dormir. Sempre mexer bem o frasco e aplicar nas regiões indicadas e com fazendo rodízio. 
Regular 17 unidades, sendo 5 unidades 30 minutos antes do café da manhã, 6 unidades 30 minutos antes do almoço, 6 unidades 30 minutos antes do jantar. 
Bolus de correção rápida ou ultrarrápida antes das refeições quando o índice glicêmico estiver fora da meta, 1 unidade 15g de carboidrato. 
3 aplicações: 1º café (8 NPH e 5 regular), 2º almoço (4 NPH e 6 regular) 3º (6 NPH e 6 Regular). 
Tratamento DM2
1) Não farmacológico:
Dieta com baixo consumo de carboidrato e aumento da atividade física, abolição do cigarro, redução de peso, zerado o açular na DM2.
· Evitar a morte
· Evitar complicações agudas
· Evitar complicações crônicas
Metas para pacientes diagnosticados e em tratamento (ordem hierárquica)
• 1º) Sem hipoglicemia
• 2º) Baixa variabilidade glicêmica (< 36%)
• 3º) Alvos específicos para o indivíduo
2) Fármacos anti-diabetes/medicamentos hipoglicemiantes
Monitorização
Se o paciente estiver bem controlado, pode fazer de 15/15 dias
• 2 medidas (jejum e 2h pós-prandial)
-Fatores a considerados, resistência a insulina, falência progressiva da célula beta, transtornos metabólicos e repercussão vasculares. 
I. Incrementão e indução de insulina
- Sulfoneuróia (Glinidas)
II. Reduz a velocidade de absorção de glicose
- Inibidores da alfa-glicosidade
III) reduz a secreção hepática de glicose
Biguanidas (metformina)
IV) aumentam o uso periférico da glicose
Glitazona (Pioglitazona)
V) Efeito incretinico (GLP/GIP)
Incretinas -> aumenta a insulina conforme o aumento glicêmico.
VI) inibe o cotransporte sódio-glicose nos rins (SGLT)
Prove a glicosúria.
REDUZ A SECREÇÃO HEPÁTICA DE GLICOSE
1. Metformina (Glifage XR)
• Classe: BIGUANIDAS 
• Aumenta sensibilidade insulínica no fígado, reduzindo a produção hepática de glicose
• Aumenta a captação muscular de glicose (ativação da AMPK)
• 1ª opção de escolha
• Extremamente importante para todos os pacientes diabéticos e até para os pré- diabetes (muitos benefícios)
• Sempre inicia com ele, associando outras classes caso necessário (não se tira, apenas se adiciona)
• Benefícios em comorbidades: câncer, ↓ risco cardiovascular, tendência de redução de peso (1,5 a 2kg)
• Preferencialmente em preparação de liberação lenta
• Glifage XR: extended release (única tomada ao dia, de preferência antes do jantar)
• Efeitos colaterais gastrointestinais (diarreia, geralmente leve)
• Baixo risco de hipoglicemia
• Não usa em insuficiência renal e hepática terminal: contraindicada para TFG < 30 ml/min e não recomendada para TFG < 30-45 ml/min.
- Dose inicial: 500 mg, 1 a 3 vezes ao dia
O uso da metformina, associado a medidas de estilo de vida, DEVE SER CONSIDERADO na prevenção do DM2 em adultos com pré-DM nas seguintes situações: idade menor que 60 anos, obesos com IMC acima de 35 kg/m2, mulheres com história de diabetes gestacional, na presença de síndrome metabólica, com hipertensão ou quando a glicemia de jejum for maior que 110 mg/dL.
AUMENTAM O USO PERIFÉRICO DA GLICOSE
2. Pioglitazona (Stanglit)
• Classe: GLITAZONAS
• Reduz resistência à insulina hepática, muscular e no tecido adiposo
• Único fármaco disponível para esteatose hepática
• Agonista do PPAR-gama (atua no DNA → altera a síntese proteica → demora 15 dias para funcionar)
• Custo acessível (R$60-R$80/mês)
• Pode ser usado no pré-diabetes → fármaco mais efetivoem evitar a conversão de pré-diabetes em diabetes
• Benefícios em comorbidades (esteado-hepatite não alcóolica - NASH).
• Baixa risco de hipoglicemia
• Reduz a HbA1c em 1-1,4% em média
• Pode ser usado em qualquer hora do dia
• Não pode combinar com sulfonilureia
• Contraindicações relativas: ICC (retém líquido), osteoporose (redução da massa óssea)
• Efeitos adversos: Tendência a ganho de peso (1,5kg a 2kg), promove retenção hídrica.
SECRETAGOGOS DE INSULINA
3. Sulfoniureias
• Potente redutor de glicemia (usado para pacientes com glicemia muito alta)
• Aumento de secreção de insulina endógena → usar sempre antes das refeições (demora 20-40min para funcionar)
• Disponível em preparação de liberação lenta → preferíveis para doenças metabólicas (HAS, IC)
• Promove queda de 1,5-2% na HbA1c
• Custo acessível
• Efeitos adversos: alto risco de hipoglicemia, tendência a ganho de peso
• Contraindicados em idade muito avançada (risco de fratura de colo de fêmur, hemorragias subaracnoideas), pessoas com tendência a ganho de peso
4. Metiglinidas
• No mercado não existe mais (caiu em desuso)
• Aumento de secreção de insulina endógena
• Contraindicados em idade muito avançada
• Tendência a ganho de peso
• Antes da refeição, se houver refeição
• Custo elevado
• Alto risco de hipoglicemia
GLICOSÚRICOS
1. iSGLT2
• Glicosúria persistente
• Impedem a reabsorção de glicose pela inibição das proteínas SGLT2 e promove a liberação de glicose na urina e perda de água (glicosúrico persistente, diminui o peso)
• Indicações extra-glicêmicas (ICC, insuficiência renal)
• Custo elevado, tomar 1x ao dia -> Redução estimada da glicemia de jejum: 30 mg/dL e HbA1C: 0,5%-1,0%
• Tendência a perda de peso (apenas em pessoas com hiperglicemia)
• Benefícios em comorbidades = ICC, IR, risco CV, diminui peso, redução de mortalidade
• Cuidado com higiene pelo risco de ITU e candidíase → Candida gosta de açúcar, então o aumento de açúcar no meio genital facilita sua instalação (mais comum na má higiene)
• Contraindicado em pacientes tendendo a cetose (possibilidade de cetoacidose com glicemia normal)
• Baixo risco de hipoglicemia
• Fármacos: - DAPAGLIFOZINA, CANAGLIFOZINA, EMPAGLIFOZINA
BASEADOS EM INCRETINAS
5. iDPP-4 (GLIPTINAS)
• DPP-4 → degrada GLP-1 endógeno, hormônio que regula a secreção de insulina e glucagon em busca da normoglicemia
• Maneira indireta de aumentar GLP-1 endógeno = prolonga a ação do GLP1 a inibir a enzima que o degrada, aumentando a secreção de insulina e diminuindo a secreção do glucagon
• Neutro quanto ao peso
• Custo elevado
• Segurança CV em idosos (segurança ≠ benefício = não tem benefício CV) → reduz pouco a glicemia e não melhora desfecho, tendo seu uso restrito
• Efeitos colaterais gastrointestinais pouco frequentes
• Baixo risco de hipoglicemia
• Baixo risco de pancreatite
• Fármacos (efeito CV neutro)
6. ARGLP-1
Ele reduz a secreção de glucagon pelas células alfa pancreáticas e, consequentemente, a gliconeogênese hepática, além de estimular a excreção de insulina pelas células beta, contribuindo no controle da glicemia. Concomitantemente, retarda o esvaziamento gástrico e diminui o apetite
• Medicamentos injetáveis para uso diário ou semanal (aplicação subcutânea)
• Benefícios em comorbidades (↓peso, risco CV) = um deles é até utilizado como tratamento para obesidade
• Custo muito elevado
• Efeito adverso: alta incidência de efeitos colaterais gastrointestinais (diarreia, vômito)
• Risco de pancreatite (todo medicamento ligado a incretina tem risco de pancreatite aguda)
• Baixo risco de hipoglicemia
• Mais usados: Liraglutida, semaglutida, dulaglutida
- Liraglutida = funciona bem, menos efeito colateral, aplicação diária no mesmo horário, perda de peso, diminui RCV. Considerar associar em pacientes obesos com DM em monoterapia com metformina
- Dulaglutida e semaglutida = maior potencio de redução de HbA1c (1,8%), análogos de longa duração, aplicação SC 1x por semana, aprovados como monoterapia
- Exenatida = mimético, os anteriores são agonistas
PATOFISIOLOGIA
• Muita lipólise → pioglitazona
• Diminuição do efeito da incretina → metformina + iDPP4 ou ARGLP-1
• Diminuição da secreção de insulina → pouca (sulfa), muita (insulina)
• Diminuição da captação de glicose pelo fígado → metformina, pioglitazona e insulina
• Disfunção de neurotransmissor, defeito de saciedade → ARGLP-
• Aumento da produção hepática de glicose → metformina, insulina, pioglitazona, iDPP4, ARGLP-1
• Aumento da secreção de glucagon → iDPP4, ARGLP-1.
MANEJO
Com ICC, aterosclerose ou Insuficiência renal
Tratar comorbidades!!!! Especialmente risco CV e doença renal
• Evitar desfechos desfavoráveis
• Por isso não existe substituição, existe soma
• Paciente renal = iSGLT2
• Paciente obeso = agonista de GLP-1
• Paciente com glicemia muito alta = sulfa
ROTINA DE EXAMES SOLICITADOS
• Glicemia de jejum
• TSH
• Hb glicada
• Ácido úrico
• HDL
• Triglicérides
• Colesterol total
• LDL
• Não HDL
• TGO
• TGP
• Creatinina
• Ureia
• Albuminúria (amostra isolada de urina)
COMPLICAÇÕES DO DIABETES
Da doença
- Agudas -> Cetoacidose diabética E Síndrome hiperglicêmico hiperosmolar ou estado hiperosmolar não-cetótico
- Crônicas -> - Neuropatia*, Nefropatia*, Retinopatia*, Artropatia, Outras (vasculopatias, cardiopatia)
Do tratamento
- Hipoglicemia
- Lipodistrofia
1) CETOACIDOSE DIABÉTICA
• Mais comum em DM1 ou DM2 plenamente insulinizados
Prognóstico
• 5% mortalidade -> pior nos extremos de idade (crianças e idosos), coma e hipotensão (choque), hipotermia
Fatores precipitantes
• Infecção
• AVC
• Abuso de álcool
• Pancreatite
• IAM
• Trauma
• COVID grave = processo inflamatório sistêmico
• Drogas = iSGLT2, corticoides, clozapina, olanzapina, risperidona
• Interrupção/inadequação insulinoterapia = erro de técnica de aplicação, carregamento incorreto da insulina, falha da bomba, interrupção voluntária
• Distúrbios alimentares
• Obstrução do cateter/falha do SIC (sistema de infusão contínua)
*Quase sempre é evitável
FISIOPATOLOGIA
• Diminuição do aporte de insulina e aumento de hormônios contrarreguladores (glucagon, adrenalina, cortisol) → diminui a utilização periférica de glicose (fica circulando na corrente sem conseguir entrar na célula = hiperglicemia) → célula fica com fome: aumenta glicogenólise e gliconeogênese → hiperglicemia, ↑ osmolaridade extracelular, glicosúria (ultrapassa o limiar renal de filtração de glicose de 160-180)
• Diminuição da insulina e aumento de hormônios contra-reguladores (entra em estado catabólito = destruição celular) → aumento de lipólise que aumenta ácidos graxos livres →
As concentrações plasmáticas de glicerol e ácidos graxos livres se elevam em decorrência da lipólise não controlada, assim como a alanina do catabolismo muscular. Glicerol e alanina fornecem substrato para a gliconeogênese hepática, a qual é estimulada pelo excesso de glucagon que acompanha a insuficiência de insulina.
O glucagon também estimula a conversão mitocondrial de ácidos graxos livres em cetonas. A insulina normalmente bloqueia a cetogênese pela inibição do transporte de derivados de ácidos graxos livres na matriz mitocondrial, mas a cetogênese prossegue na ausência de insulina. ↑ oxidação hepática dos ácidos gracos livres → corpos cetônicos (aceto-acetato + beta OH butirato + acetona)
- Aceto-acetato + beta OH butirato (compostos ácidos) → ↓pH - ACIDOSE → ↓ tônus vascular
- Acetona (composto volátil) → hálito cetônico (sai na respiração)
• Glicosúria (desidrata) e ↓ tônus vascular → hipotensão → choque
• Se tem glicosúria, tem poliúria → glicose é osmótica → perda renal de K pela urina
• Além disso, tem um pH ácido com saída de íons hidrogênio (ambos positivos) → para equilibrar o K vai para dentro da célula = potássio diminuído na composição corporal total
• Um paciente assim que produz muito pouco insulina → a partir de 2h já pode causar cetoacidose
SINAIS E SINTOMAS
• Poliúria (glicosúria), polidipsia (glicose é osmótica e leva água junto)
• Perda de peso (lipólise e glicogenólise, desidratação)
• Fadiga → célulanão é abastecida com energia (carboidrato é a principal fonte)
• Náuseas, vômitos → corpos cetônicos (maneira alternativa de manter células vivas) provoca efeito irritativo de SNC, além da desidratação
• Dor abdominal → desidratação reduz líquido peritoneal que reveste as serosas, levando a fricção das serosas
• Taquicardia e taquipneia
• Respiração de Kussmaul (taquipneia da cetoacidose diabética) = respiração profunda e pausada. Tentativa de promover uma alcalose respiratória para compensar a acidose metabólica
• Hálito cetônico (sai cetona na respiração)
• Sinais de DEEC (desidratação) - depleção do espaço extracelular
• Sonolência, torpor, coma → por desidratação, por hipotensão, por ação tóxica dos corpos cetônicos
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
• Glicose > 250 mg/dl → nem sempre todas CAD são > 250
• pH < 7,3*
• Bicarbonato sérico < 15 mEq/L
• Cetonemia*
• Cetonúria
*POR DEFINIÇÃO = pH < 7,3 e cetonemia
*Com iSGLT2, pode ter cetoacidose com glicemia normal (cetoacidose diabética euglicêmica). Não se prescreve para tipo1, para paciente muito magro e para paciente que tem muita cetoacidose.
Achados laboratoriais
• Ureia e creatinina elevados (desidratação)
• Leucocitose (cetoacidose e desidratação = mobilização de leucócitos, além do que a infecção pode precipitar a cetoacidose)
• Redução de Na → glicose é osmótica e puxa o sódio.
• K normal, baixo ou elevado = conteúdo total de K está reduzido (perda pela urina e pelo vômito).
- Com a acidose, a célula está no ambiente mais ácido que o extracelular. Quando corrigir (insulina), a glicose que estava fora vai para dentro da célula e isso vai normalizar o microambiente celular e vai sair Hidrogênio de dentro da célula e vai entrar K (migrar do EC para o intracelular).
- Se ele ja estava baixo, vai gerar uma hipocalemia grave.
- Se aparecer aumentado, está dizendo em relação a quantidade normalmente presente no EEC. Tem pouco, mas na acidose ele vai estar praticamente todo fora da célula
Diagnóstico diferencial
(AEIOU TIPSSS)
• Álcool
• Encefalopatia
• Insulina (CAD, CHNC, hipoglicemia)
• Overdose
• Uremia
• Trauma
• Infecção
• Psicose
• Síncope
• Seizure (convulsão)
• Starvation (jejum)
EXAMES POSSIVELMENTE ÚTEIS
• Glicose (pode estar normal, se uso de iSLGT2)
• Gasometria venosa (quer saber do pH)
• Na + K
• ECG → IAM pode ser uma causa precipitante de CAD
• Creatinina + uréia → IRA (saber função renal)
• Hemograma → pesquisa de possíveis infecções como fatores precipitantes
• Parcial de urina → ver corpos cetônicos
• Rx tórax → estado do coração e PNM
• Hemo/urocultura → suspeita de infecção como fator precipitante
TRATAMENTO
• Correção da desidratação
- Déficit 100 ml/kg = 1/3 SG 5% e 2/3 SSI (SF)
- SG = garantir aporte calórico celular
• Correção da hiperglicemia
• Correção dos distúrbios eletrolíticos
• Identificação e tratamento das comorbidades precipitantes (ITU levando a cetoacidose, se tratar a cetoacidose e não tratar a infecção, no outro dia o quadro volta)
Administração de fluidos
• Solução salina isotônica (NaCl 0,9%) - 15 a 20ml/kg/ primeira hora
• 1-1,5L na primeira hora, restante nas próximas 23h.
• Repor K se [K] < 5,2 mEq/L, após restauração do fluxo renal
• 20-30 mEq/L infusão, 10-15 mEq/h
• Não repor de K > 5,2.
• Quando glicose < 250 mg/dL iniciar SG
• Bicarbonato somente se pH < 6,9 (cetoacidose muito grave)
• Risco de hipocalemia
• 100 mL + 400 ml SSI
INSULINOTERAPIA HOSPITALAR (INICIAR APENAS DE K > 3,3 MEQ/L)
• Sempre que houver instabilidade hemodinâmica, tem que internar
• Insulina regular ou análogos UR
• Regular EV em bomba de infusão 0,1 U/kg de ataque e depois 0,1U/kg/h até até a glicemia chegar a 250
• Regular ou Ultra-rápida (UR) IM ou SC a cada 1 ou 2h
• Precisa reduzir glicemia 50-75 mg/dl/h (dobrar dose até atingir objetivo)
• Manejo absoluto da cetoacidose não vai cair em prova
• Quando glicemia chegar a 250mg/dL, reduz dose para 0,05-0,1 U/kg/h SC
ACOMPANHAMENTO
• Glicemia capilar 1/1h
• Eletrólitos, ureia, creatinina, pH venoso 2/2 a 4/4h
• Iniciar esquema de insulinoterapia basal-bolus assim que retomar alimentação VO, antes de suspender insulina em bomba (basal leva 2h para iniciar efeito)
• Dose habitual ou 0,5-1 U/kg/dia
FUNDAMENTOS DO TRATAMENTO* (SABER)
• (1o) Desidratação
• (2o) Cuidar do potássio
• (3o) Reduzir glicemia
• (4o) Garantir aporte calórico
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO
• Hipoglicemia = redução muito rápida da glicemia
• Hipocalemia
• Edema cerebral = 0,7-1% das crianças, 70% mortalidade
• Edema pulmonar não cardiogênico (encharca o paciente → líquido fica com a glicose no extracelular → se não der tempo → pulmão se encharca)
PREVENÇÃO
• Acesso ao médico
• Educação em diabetes
• Auto-monitoramento glicêmico
• Insulina ultra-rápida
• Hidratação VO precoce (previne hipotensão, promove estímulo renal para liberação de glicose)
• Tratamento precoce das infecções
• Cetonúria se glicose > 300 mg/dl
PARAMETROS DE MELHORA
· Glicemia de 250
· pH >7,3
· Bic >18.
· Assintomático.
· Tratar fator precipitante. 
2) SÍNDROME HIPERGLICÊMICA HIPEROSMOLAR NÃO CETÓTICA
Definição
• Hiperglicemia severa
• Hiperosmolaridade
• Desidratação
• SEM CETOACIDOSE = tem o mínimo de insulina para manter o metabolismo da glicose e não degradar lipídios
• 5-16% mortalidade = mortalidade mais alta porque pacientes são mais velhos
• Idosos (pode ocorrer em jovens ou crianças, DM1 ou DM2)
• Complicação mais comum em DM2, pode ocorrer em qualquer idade
Fatores precipitantes
• Infecção (ITU, BPN)
• Cirurgias
• Eventos isquêmicos
• Comorbidades e medicamentos → corticoides, beta-bloqueadores, diuréticos tiazídicos, quimioterápicos, anti-psicóticos
• Desidratação → contribui com a hiperosmolaridade
• Interrupção do tratamento do diabetes (ex: internações)
FISIOPATOLOGIA
• ↓ INSULINA (nível sérico ou ação), ↑ hormônios contra-reguladores (menos relevantes na síndrome) 
• Redução da utilização periférica de glicose e Promove glicogenólise e gliconeogênese hepática e renal 
• Hiperglicemia, ↑ osmolaridade EEC, glicosúria
• Glicosúria → ↓ tônus vascular → hipotensão → choque
SINAIS E SINTOMAS
• Sinais de DEEC
• Sonolência, torpor
• Fraqueza
• Turvação visual
• Coma → desidratação
• Sintomas neurológicos focais
• Convulsões
• IRA
• Pseudo-hiponatremia
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
• Glicose > 600 mg/dl
• Osmolaridade > 320 mOsm/L
• Sem cetoacidose (pH > 7,3, Bic > 18 mEq/L)
*Osmolaridade = 2 x [Na mEq/l] + [glicose]/18
TRATAMENTO
• Correção da desidratação
- Déficit 100 ml/kg = 1/3 SG 5% e 2/3 SSI (SF)
- SG = garantir aporte calórico celular
• Correção da hiperglicemia
• Correção dos DHE
• Identificação e tratamento das comorbidades precipitantes
*9-11h para resolução = reduzir a hiperosmolaridade
Administração de fluidos
• SSI (naCl 0,9%) 15 a 20 ml/kg/primeira hora
• 1-1,5L na primeira, depois 250 a 500ml/h
• Repor K se K < 5,2
• Quando glicose 300 mg/dL, iniciar SG 1:1 SSI
• Recuperar DHE em 24h (cerca de 9L)
Insulinoterapia hospitalar (iniciar apenas se K > 3,3 mEq/L)
• Insulina regular em bomba de infusão
• A meta não é a glicemia boa, mas o ritmo de queda
• Manter glicose 250-300 mg/dl até resolução da hiperosmolaridade e paciente alerta
ACOMPANHAMENTO
• Iniciar esquema de insulinoterapia SC assim que alimentação VO
*Aqui, o potássio não é tão crítico que nem na cetoacidose. Assim, o potássio não é 1º linha, mas é importante também
*Difere os dois pela gaso (nessa não tem acidose) e pela clínica
*Cetoacidose é mais comum em pacientes magros (entra em cetose mais rápido). No estado hiperosmolar é mais em pacientes gordos.
3) LIPODISTROFIA
• Alteração do tecido celular subcutâneo por aplicações repetidas no mesmo local
• A aplicação correta de insulina é no tecido subcutâneo
• Pode ser lipohipertrofia ou lipoatrofia
• Tem que fazer a técnica correta e fazer troca frequente de agulha.
Tratamento: massagem modeladora, eletrolipólise, criolipólise e cirurgia plástica. 
4) Hipoglicemia
Complicação do tratamento
-Sinais e sintomas: liberação de hormônios adrenérgicos (sudorese, tremor, taquicardia); fraqueza (falta de glicose);neurglicopênicos (confusão mental, sensação de fome, agressividade, atitudes ou fala desconexa, sonolência, redução do nível de consciência, crise convulsiva tonico-clonica, coma e morte)
-Tríade de whipple (confirma hipoglicemia): glicemia < 54; sintomas sugestivos de hipoglicemia; melhora de imediato com alimentação
- Hipoglicemia factícia: o paciente provoca deliberadamente – dosa insulina e o peptídeo C -> Insulina está alta e peptídeo C está baixa.
-Hipoglicemia reativa: fisiológico -> pessoa que é muito insulinocompetente, recebe estímulo alimentar para liberar muita insulina fazendo com que a glicemia caia rapidamente e libere hormônios adrenérgicos em grande quantidade, fazendo sintomas de hipoglicemia. -> Resposta fisiológica a alimentação inadequada. Alimentação fracionada e equilibrada-> NÃO SE FAZ INVESTIGAÇÃO PARA HIPOGLICEMIA REATIVA POR TESTE DE TOLERANCIA ORAL A GLICOSE
Fatores de risco para hipoglicemia:
· Idade avançada
· Duração do DM
· Hb diminuída
· Caquexia
· Baixa ingestão nutricional
· Gravidade das doenças de base
· IR
· IH
· DCV
· Infecções
· Tempo de hospitalização
· Grande variabilidade glicêmica
· Iatrogênico (esquema inadequado de insulinoterapia hospitalar e uso de antidiabéticos orais)
Tratamento de hipoglicemia: 
1) Reconhecer sintomas (agressividade, perda de consciência...) 
2) Confirmar necessidade de tratamento (medir glicose < de 54) 
3) tratar com 15g de carboidrato – 1 colher de chá de açúcar) de ação rápida (Açucar, mel.. SEM gordura) 
4) Reteste em 15 min depois (glicose de novo) 
5) Se continuar em hipoglicemia (glicose < 72 OU persistir sintomas) administrar a mesma quantidade de CHO de novo).
6) Arrumar CHO de ação lenta para prevenir que ele volte para hipoglicemia
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DA DOENÇA
•Complicações microvasculares (se controlar bem a doença, reduz o risco)
1) NEFROPATIA DIABÉTICA
• 2 tipos de lesões (didaticamente)
- Lesão glomerular → deposição
- Lesão tubular → fibrose intersticial, atrofia tubular e glomérulos atubulares
• Mais relacionada ao mau controle glicêmico
• Muito relacionada ao controle da PA
• iSGLT2 (melhora a função), IECA/BRA (alivia pressão no glomérulo) ajuda a não evoluir para IRC em grau mais avançado. 
Indicados para:
- Pacientes hipertensos
- Presença de microalbuminúria
- Depuração de creatina
Todo teste anormal de albuminúria deve ser confirmado em duas de cada três amostras coletadas em intervalo de 3 meses a 6 meses, em razão da grande variabilidade diária. Fatores como febre, exercício intenso, insuficiência cardíaca descompensada, hiperglicemia grave, infecção urinária e hipertensão arterial não controlada podem elevar os valores da Albumina. 
É RECOMENDADO que o primeiro rastreamento da DRD seja feito logo após o diagnóstico de DM2 e após cinco anos do diagnóstico em pessoas com DM1, a partir dos 11 anos de idade.
É RECOMENDADO o rastreamento anual por meio da dosagem de albumina urinária ou relação albumina/creatinina em amostra de urina, junto com o cálculo da TFG estimada pela CKD-EPI a partir da creatinina sérica. Em situações especiais, como puberdade, diabetes descompensado e gestação, o rastreamento deverá ser individualizado e realizado em intervalos mais curtos.
 2) RETINOPATIA DIABÉTICA
• Primeiro sinal → hemorragia e microaneurismas
• Segundo sinal → exsudatos algodonosos, com hemorragias e microaneurismas mais evidentes
• Terceiro sinal → Exsudatos duros, mais antigos, com neovascularização próxima ao disco óptico
• Quarto sinal → hemorragias com coágulos de sangue no humor vítreo (hemorragia vítrea)
• Pode ter perda súbita da visão
• Perda visual é irreversível
TRATAMENTO
- Anti-angiogênicos
- Laser = não é uma boa opção, pois perde célula visual ao queimar os novos vasos
É RECOMENDADO iniciar o rastreamento da RD em todos os adultos com DM1 ao completar cinco anos de duração do diabetes.
Em pessoas com DM2, É RECOMENDADO iniciar o rastreamento de RD no momento do diagnóstico do diabetes. 
Após rastreamento inicial da RD, na ausência de RD ou em casos de RD leve, é RECOMENDADO acompanhamento anual. Em casos de RD moderada ou grave, recomenda-se maior frequência de revisões.
3) PÉ DIABÉTICO
• Neuropatia diabética e insuficiência vascular
• Perda de amplitude da transmissão nervosa (fibra com atrofia de bainha de mielina)
• Manifesta-se de várias maneiras
- Neuropatia de fibras largas = alteração de sensibilidade em luva e em bota
- Neuropatia de fibra pequena (mais comum) = Alodimia térmica (sensação falsa de calor)
- Neuropatia motor
- Lesão por compressão nervosa (geralmente pacientes com SM)
- Artropatia de Charcot → deslocamento da haste da perna pra frente e o pé cai (desabamento do médio pé)
- Mal perfurante plantar → quando se tem pontos de apoio anormais, perde-se a proteção do peso que temos normalmente. Como há perda de sensibilidade, geralmente permanece na mesma posição por horas devido a ausência de dor, formando pontos de necrose (1, 2, 3, 4). O 4 é chamado de mal perfurante plantar. Causando ulceração crônica. 
Prevenção do pé em risco
• Examinar 1x ao ano ou sempre que tiver queixas
• Palpar os pulsos pediosos e a tibial posterior
• A pele deve ser saudável
• Tem que ter temperatura normal
• Teste de sensibilidade → mesmo sem lesão no pé, ele pode ter hipoestesia ou anestesia plantar. Usa monofilamento e o paciente diz se está sentindo.
Tratamento
• Sintomáticos
• Anticonvulsivantes: pré-gabalina, amitriptilina
Outras complicações
• Pacientes com DM são mais propensos a IC, Insuficiência coronariana
• Metas mais restritas de LDL (< 100)
• Abolição de tabagismo
• Abolição do sedentarismo
• Controle de lipídios
OBESIDADE
Doença onde existe deposição anormal de gordura corporal, trazendo uma série de consequências
Adipócitos lotados de ácidos graxos livres (FFA) → secretam IL, fatores inflamatórios (fatores que agem em outros órgãos e células e por isso a obesidade é uma doença sistêmica)
• Está no centro do risco cardiometabólico (RCM) - Obesidade abdominal = marcadores inflamatórios, HDL baixo, LDL alto (deletério, risco de DAC), TG alto, PA elevada, Resistência à insulina, Glicose elevada
• Núcleos hipotalâmicos - NT orexigênicos e anorexigênicos = equilíbrio se leva a sensação de fome e de saciedade. Relaciona com tubo digestivo que manda mensagem para o hipotálamo dizendo se chegou quantidade adequada ou não
• Leptina = quanto mais tecido adiposo, mais secretado (promove saciedade). 
• Adipócito muito cheio de FFA = disfuncional
• Sinalização intracelular fica prejudicado
• Microbiota de pessoas com peso normal ou magros é diferente daqueles com obesidade = MO tem ação sobre o genoma, metabolismo e comportamento alimentar
ETIOPATOGÊNESE
• Genética = importância alta na gênese da obesidade. Por volta de 65-70%, relacionado a própria estrutura corporal, metabolismo. 
• Ambiente = hábitos de vida, cultura, tipo de comida
• PESO FINAL: Ingestão x Gasto energético = Balanço
• PERDA DE PESO: ingeridas < gastas → déficit calórico
• MANTER O PESO: ingeridas = gastas → manutenção calórica
• GANHO DE PESO: ingeridas > gastas → excesso calórico
• 7000kcal de déficit vc perde 1kg
• 7000kcal de excesso calórico vc ganha 1kg
• TMB (Taxa Metabólica Basal) = o que cada organismo gasta para sobreviver (bater o coração, peristaltismo intestinal, raciocínio, respiração)
• Gasto calórico intencional = trabalho muscular na academia
• Adaptação termogênico: num até 7-10 dias, quando a pessoa começa a comer mais, aumenta a TMB para conseguir eliminar o gasto calórico em excessivo. Depois desse período, ela deixa de funcionar (perde essa adaptação) e leva ao ganho de peso. 
CAUSAS:
· Maus hábitos alimentares
· Alimentação excessiva ou compulsiva
· Sedentarismo
· HF obesidade
· Doenças endócrinas ou neurológicas
· Medicamentos = esteróides, medicamentos psiquiátricos
· Problemas familiares e Baixa auto-estima
· Depressão ou outros problemas emocionais
FISIOPATOLOGIA
• Tecido adiposo gera processo inflamatório crônico-> resistência a leptina e insulina. 
• O aumento de triglicerídeos e da inflamaçãocausa desregulação cerebral sobre a leptina e a insulina, fazendo com que haja estimulo de hormônio oroxigenos -> aumento da fome. 
Adiponectina -> diminuição por causa da expansão do tecido adiposo piorando inflamação e resistência insulina. 
• Glicose, IGT, TG, Insulina, Pressão sistólica, HDL mais baixo = níveis alterados na obesidade → DAC, DM e morte precoce
ESTEATOSE HEPÁTICA - Doença hepática gordurosa metabólica - Esteato-hepatite não alcóolica (NASH) -> Inflamação do tecido hepático, que foi feito para armazenar energia em forma de açúcar e não gordura = gordura acumula dentro do hepatócito causa reação inflamatória nas células hepáticas -> cirrose e CHP.
DIAGNÓSTICO
- Relação cintura-quadril: deve ser < 0,5
Isso quer dizer que a circunferência abdominal deve ser menor do que a metade da altura
TRATAMENTO DA OBESIDADE -> modificação de hábitos
1) DIETA - Balanceada e readequação alimentar- Hipocalórica (Déficit calórico estimado ao menos 500kcal/dia).
-Hipocalórica: 1200-1500Kcal/dia em mulheres e 1500-1800 Kcal/dia em homens. 
2) Atividade física = extremamente importante para normalizar parâmetros metabólicos, mas não é tão bom para perda de peso. Potencial de auxiliar na manutenção do peso. 150min/semana de atividade aeróbica moderada.
3) Sono: Diminuição de horas de sono: aumenta IMC -> A privação de sono leva a: diminuição da secreção de leptina e TSH + aumento de grelina + diminuição da tolerância a glicose + aumento da fome e apetite = aumento do risco de obesidade. Melatonina esta relacionada com a síntese e produção de insulina. 
4) Terapia comportamental e em grupo 
• Tratamento ideal é multidisciplinar = endocrinologista, nutricionista, educador físico, profissional de saúde mental.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
1. IMC > 30
2. IMC > 25 com comorbidades (ou resistência do tratamento não medicamentoso)
3. Se falha do tratamento não farmacológico - Exige acompanhamento especializado regularmente – por 3 a 6 meses.
4. Quando suspender / pensar em outras estratégias? Quando NÃO houver perda de pelo menos 5% do peso em 2 meses
Fármacos
I. Anorexígenos (anfetamínicos) = tiram o apetite. Não tem no BR.
II. Indutor de saciedade = Sibutramina e liraglutida
III. Inibidor da lipase intestinal = Orlistate
1) INDUTOR DE SACIEDADE: SIBUTRAMINA
• Serotoninérgico, catecolaminérgico
• Induz saciedade
• Induz gasto energético
• 80% sensíveis
• Efeitos colaterais = 14%
• Baixo custo
• Medicamento interessante, com perfil de segurança bom
• Sem potencial de dependência
• Contraindicações: arritmia cardíaca, HAS mal-controlada, > 60 anos
• 10-15 mg/dia
• Possível usar em crianças e adolescentes
• Cautela ao combinar com serotoninérgicos
2) INIBIDOR DA LIPASE: Orlistate (xenical)
• Inibe absorção de 40% da gordura ingerida
• Sem resistência ou tolerância
• Sem efeitos colaterais, exceto GI (diarreia)
• Sem contraindicações, exceto diarreia crônica
• 120mg junto com o almoço e jantar
• Benefício adicional em dislipidemias e DM2
• Alto custo
3)ANÁLOGO DO GLP-1: Liraglutida (Saxenda)
• Dose no diabetes é no máximo 1,8 = perda de peso na obesidade é somente acima de 1,8, geralmente usando 3mg
• Melhor medicamento para redução de peso
• Reduz motilidade GI
• Aumenta tempo de esvaziamento gástrico
• Efeitos colaterais GI muito frequentes
• Risco de pancreatite
• Injetável, uso diário
• Benefício metabólico/DM2
• Altíssimo custo
SEM EFEITO/NÃO RECOMENDADOS/PROSCRITOS/PROIBIDOS
• T3, T4, tiratricol = dose precisava ser muito alta para perda de peso, gerando toxicidade (hipertireoidismo, FA, perda de massa óssea)
• Fitoterápicos
• Mesoterapia
• Diuréticos e laxantes (perde água e não peso)
• Triptofano, vitaminas e oligo-elementos
• Medicamentos anti-diabetes sem indicação em bula = não é pra ser rotina o “off-label”
• Fórmulas magistrais “naturais"
• Lipostabil
• Hormônios anabolizantes
OFF-LABEL 
0) Semaglutida (análogo de GLP-1 não liberada pela Anvisa ainda para o tratamento de obesidade)
1) Fluoxetina e outros inibidores da recaptação de serotonina
Alguns inibidores seletivos da recaptação de serotonina (fluoxetina e sertralina), usados para tratar depressão, podem proporcionar efeito de perda de peso no curto prazo, embora não tenham indicação formal no tratamento de obesidade.
2) Bupropiona e Naltrexona. 
3) Topiranato
4) Lindexanfeetamina - Vemvas
3) TRATAMENTO CIRÚRGICO
PROCEDIMENTOS BARIÁTRICOS
-> As indicações formais para operações bariátricas são: idade de 18 a 65 anos, em acompanhamento adequado por 2 anos e sem sucesso na perda ponderal com:
- IMC maior ou igual a 40 kg/m2 
- Maior ou igual a 35 kg/m2 com uma ou mais comorbidades graves relacionadas com a obesidade (nas quais a perda de peso induzida em que cirurgicamente é capaz de melhorar a condição -> DM2, HAS, osteoartrite, DRGE grave, hernia de disco, veias varicosas, depressão, estigmatização social
- Paciente com maior ou igual a 30 de IMC e diabetes mellitus não controlado com controle glicêmico otimizado -> Cirurgia metabólica (falha terapêutica comprovada por 2 endocrinologistas e com diagnóstico menor que dez anos, técnica de bypassa gástrico.
Com mais de 65 anos, uma avaliação específica, considerando o risco cirúrgico e anestésico, a presença de comorbidades a expectativa de vida, os benefícios da perda de peso e as limitações da idade, como por exemplo, dismotilidade esofágica, sarcopenia, risco de queda, e osteoporose.
• Maior contraindicação: psiquiátrica → trocar o comer por outros hábitos danosos (alcoolismo, compulsão por compras, hiperatividade sexual), síndrome de Cushing, dependência atual de álcool ou drogas ilícitas. risco anestésico e cirúrgico inaceitável classificado como ASA-IV, a dificuldade de compreender riscos, benefícios, resultados esperados, alternativas de tratamento e mudanças no estilo de vida requeridas após o procedimento.
• Consequências a longo prazo (deficiência vitamínica)
• Técnica deve ser escolhida de acordo com a clínica
• Possibilidade de recuperação do peso perdido em parte ou no todo Bypass gástrico (gastroplastia com desvio intestinal em Y de Roux)
By pass gástrico – gastroplastia com desvio intestinal em Y de Roux
É a técnica mais realizada atualmente, caracterizada pela criação de uma pequena câmara ou bolsa gástrica junto à pequena curvatura e pela exclusão do restante do estômago, in-cluindo todo o fundo e o antro gástrico, o duodeno e a porção inicial do jejuno. Como efeitoprincipal, leva à saciedade mais precoce, associada a efeitos causados pela reconstrução do trânsito em Y-de-Roux. 
Balão intragastrico 
Trata-se de um procedimento endoscópico e pode ser utilizado como método auxiliar para perda de peso no pré-operatório. Só se pode utilizar o balão por até seis meses e, se houver necessidade de recolocá-lo, deve-se aguardar um intervalo de 30 dias. Apesar de ser um procedimento de baixo risco, cursa com reganho de peso após sua retirada na grande maioria dos casos.
Banda gástrica
Uma cinta é posicionada em volta do estômago na sua porção superior próximo à cárdia, com uma porção interna de silicone que pode ser ajustada por meio de um portal suturado na musculatura abdominal abordável através de injeções periódicas de pequenos volumes de soro fisiológico queinsuflam aquele silicone.
Gastrectomia vertical (sleeve): 
Excisão de 80% da curvatura do estômago -> Muito usada em pacientes com DM -> Diminui grelina.
SÍNDROME METABÓLICA
Critérios para o diagnóstico da Síndrome Metabólica, segundo a International Diabetes Federation3 Medida de cintura acima dos seguintes valores, conforme definidos por sexo e etnia:
- 90 para homens e 80 para mulheres 
Associado a 2 ou mais dos seguintes:
1. Triglicérides ≥ 150m/dl
2. HDL-Colesterol < 40 mg/dl em homens ou < 50 mg/dl em mulheres
3. PA Sistólica ≥130 ou PA Diastólica ≥ 85 mmHg
4. Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dl ou diabetes mellitus previa
5. IMC não usa
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA METABÓLICA = ESTEATOSE HEPÁTICA
Manifestação da síndrome metabólica e distúrbios cardiovasculares (obesidade, resistência à insulina, hipertensãoarterial, dislipidemias e DM2)
-Ocorre quando há acúmulo de gordura > 5% do parênquima hepático
-É a doença hepática mais frequente no mundo
CLASSIFICAÇÃO:
I. Esteatose: é um excesso de gordura no fígado com mínima inflamação
II. Esteato-hepatite: inflamação lobular e balonização de hepatócitos – com ou sem fibrose
III. Cirrose -> H. portal e carcinoma hepatocelular
DIAGNÓSTICO:
-Paciente em sobrepeso OU obesidade + presença de esteatose hepática
- DM e investigação de esteatose hepática
Pacientes com DM pedir: US + aminotransferases para analisar presença de esteatose 
-Ausência de sinais de esteatose na US e níveis normais de aminotransferases: Mudança de estilo de vida (MEV) + reavaliação hepática em 3-5 anos
OU
-Sinais em US de esteatose e/ou aumento de transaminases -> Solicitar um dos exames a seguir: Uso do score FIB-4 OU Ressonância magnética OU biópsia hepática OU elastografia hepática 
Se sinais de esteatose hepática ou fibrose: MEV + farmacoterapia específica + encaminhar para especialista
*FIB-4:
-Score que leva em consideração: idade, ALT, AST, plaquetas
-Ponto de corte 3,25
OBS.: USG é limitado em estágios iniciais da doença
*Elastografia hepática:
F0: fibrose ausente
F1: fibrose leve
F2: fibrose moderada
F3: fibrose avançada
F4: Cirrose
TRATAMENTO PARA DHGM:
-Perda de peso entre 7-10% do peso: é o foco principal do tratamento! -> Se não houver perda de peso com MEV em pacientes DM e/ou DHGM + IMC > 27, considerar iniciar medicamentos para perda de peso
- Pioglitazona deve ser a primeira escolha em pacientes com DM -> CONTRAINDICADA em IC classe 3 ou 4
-Vitamina E: NÃO pode usar por mais de 2 anos -> NÃO tem evidência de melhora em pacientes com DM -> Dose: 400-800 UI/dia
-Análogos de GLP-1: não se sabe se é pela perda de peso que geram ou pelo benefício no fígado diretamente
-ISGLT2
*Tanto os análogos de GLP1 como ISGLT-2 são segunda escolha.
-Cirurgia bariátrica: melhora muito esteatose hepática por levar a perda de peso.
TIREOIDE
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-TIREÓIDE
I. Hipotálamo produz os hormônios reguladores (TRH)
II. Estimula a hipófise a produzir TSH
III. Estimular a tireoide a produzir T4 (maior quantidade) e T3 (alta potência biológica, produzido em pequena quantidade)
IV. T4 e T3 fazem um feedback negativo no SNC na produção de TRH e TSH para avisar o sistema que está repleto e não precisa produzir mais
- Distúrbio na glândula alvo = doença primária
- Distúrbio na hipófise/hipotálamo = doença central (Secundário na Adenohipófise e Terciário no hipotálamo).
DISFUNÇÕES TIREOIDIANAS
• Hipotireoidismo
• Hipertireoidismo
DISFUNÇÕES TIREOIDIANAS PRIMÁRIAS
• Hipotireoidismo manifesto (TSH e hormônios finais alterados)
• Hipotireoidismo subclínico → TSH alterado, hormônios finais (T3 e T4) normais
• Eutireoidismo = normal
• Hipertireoidismo subclínico = TSH baixo, T3 e T4 normais
• Hipertireoidismo manifesto = TSH baixo, T3 e T4 alterados
DIAGNÓSTICO VÁLIDO APENAS SE:
I. O padrão permanecer estável por várias semanas
II. O eixo hipotálamo-hipófise-tireóide estiver íntegro (sem tumor, neurocirurgia ou lesão no hipotálamo ou hipófise)
III. O paciente não estiver em curso de doenças agudas → alterações fisiológicas tireoidianas
FRAÇÃO HORMONAL LIVRE
• Os hormônios tireoidianos se movimentam carregados por proteínas, como forma de proteção. Para evitar que tudo desse hormônio funciona e entre em toxicidade
• Hormônio total = Fração ligada a proteínas plasmáticas + Fração livre
• Fração ligada a proteínas plasmáticas
• TBG
• Albumina
• Transtirretina
• Fração livre
• T4 ~0,02-0,03%
• T3 ~0,3%
• O T4 vira T3 por meio de desiodases periféricas
• Ao dosar T4, preferir dosar T4 livre (e T3 TOTAL)
- Produz mais T4 que T3, mas a parte mais atuante é T3
- A fração livre é estritamente controlada e permanece em condições normais mais ou menos constante
- Se eu tenho condições que aumentem as proteínas carreadoras, ocorre alteração na fração ligada proteínas, mas a fração livre estará normal
- O hormônio sexual feminino aumenta a produção de TBG no fígado → isso faz aumentar o T4 total, mas o T4 livre continua normal
- T3 total é mais preciso que o T3 livre, mas o T4 total não existe porque pedir
Ou seja, T4 livre e T3 TOTAl.
HIPOTIREOIDISMO 
SINAIS E SINTOMAS
· Redução da velocidade de crescimento (hormônio tireoidiano é um importante fator de crescimento, principalmente no período intra-útero)
· Bócio (HIPOTIREODISMO PRIMÁRIO)
· Retardo puberal (TSH é co-secretado com FSH e LH)
· Pele seca
· Cabelos secos e quebradiços, opacos
· Obstipação intestinal (falta do hormônio diminui motilidade intestinal)
· Edema
· Letargia
· Intolerância ao frio
· Dor muscular
· Mixedema = extrema deficiência tecidual de hormônio tireoidiano. Edema acentuado de todos os tecidos moles, perda de cabelos, unhas secas e quebradiças, pele extremamente seca. Sinai de HIPOTIREOIDISMO SEVERO.
· Unhas fracas
· Falhas de memória
· Humor depressivo.
· •Reflexo tendíneas profundos reduzido a abolidos. 
CLÍNICA
· Hipercolesterolemia 
· Hiponatremia (edema)
· Hipoglicemia 
· Hiperprolactinemia 
· Elevação da creatinofosfoquinase
· Elevação reversível da creatina
· Anemia
· Hiper-homocisteinemia 
No screeming apenas solicitar o TSH e depois o T4 livre.
Caso o paciente tem clínica e exames de TSH e T4 livre confirmando hipotireodismo primário (TSH aumentado e T4 livre diminuído ou ainda TSH aumentado eT4 livre normal -subclínico) eu tenho a opção de pedir os anticorpos antireoidianos. 
Todavia, se for hipotireoidismo subclínico primário, sou obrigado a pedir para confirmar. 
Já nos pacientes com suspeita de hipotireoidismo secundário ou terciário (centrais – TSH e T4 livre baixos) deve-se:
Dosar hormônios hipofisários são solicitados para ver câncer que estão produzindo esses hormônios e síndrome de Cushing e ressonância de célula túrcica 
· - Lesão no hipotálamo: TRH baixo = TSH fica mais baixo ainda, por chegar pouco estímulo na hipófise
· - Lesão na hipófise: tem muito TRH, mas hipófise não produz TSH suficiente
Indicações de SCREENING
· Mulheres > 60 anos
· Mulheres > 50 anos com sintomas
· Taquiarritmias (hipertireoidismo)
· Tratamento por doença tireoidiana
· Radioterapia extensa (pode levar a disfunção tireoidiana)
· DM2
· ICC/cardiopatias
· Dislipidemia
· HF de tireoidopatias
· Demência
· Depressão (pode ser causada por hipotireoidismo)
· Outras doenças auto-imunes
· Obesidade
· Cirurgias tireoidianas
· Gestantes
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO -> Triagem neonatal (pezin)
· Hipotonia e Hernia umbilical
· Precisa ser tratado antes dos 16 dias de vida para não resultar no quadro demretinismo (inibição do crescimento e retardo mental severo)
Atenção!
• Muitas vezes a disfunção é temporária e auto-limitada, com resolução espontânea
• Causa mais frequente
- Tireoidite crônica linfocítica auto-imune (Hashimoto)
- Deficiência de iodo (raro no BR)
• Excesso de peso:
- Na maioria dos casos causa aumento de TSH.
- Não é consequência de hipotireoidismo.
TRATAMENTO < 65-70 ANOS
• TSH > 10 → sempre tratar
• TSH > 6 + T4 livre baixo → sempre tratar
• Hipotireoidismo subclínico com TSH < 10 + T4 livre normal → depende do caso (evidência suficiente de benefício), dosar anticorpos + e alterações típicos ao Us e mulher 
TRATAMENTO - APÓS CONFIRMAÇÃO
· Praticamente todos os < 65 anos
· Todos aqueles com TSH > 10
· Sintomáticos
· ATPO + e alterações típicos ao Us e mulher 
· Dislipidemia
· Hipotireoidismo pós-cirúrgico
· Bócio difuso ou nodular
· DM1
· DM2 com controle instável
· Gestantes e crianças
TRATAMENTO > 70 ANOS
· Usar valores de corte específicos para a idade
· > 80 anos: seguimento cuidadoso da função tireoidiana
TRATAMENTO
• Melhora lipídeos embora raramente haja normalização
• Quando há redução de VC o tratamento geralmente acelera o crescimento
• Em geral não induz perda de peso
• Em geral não melhora função mental
• Reduz risco CV
1) Levotiroxina (T4)
• Manter mesmo produto ao longo do tratamento (diferença de biodisponibilidade)
• Sempre industrializada, NUNCA MANIPULADA
• Para idosos titulações graduais de dose
• Doseinicial: 1,6 a 1,8 ug/kg/dia
• Em jejum, no mínimo 30-60min antes do café da manhã
• Se reposição excessiva, suspensão temporária (3 a 7 dias) e ajuste de dose
• Se reposição insuficiente, aumento gradual (12,5 a 25 ug) a cada 6 a 8 semanas
MONITORAMENTO DO TRATAMENTO
• TSH e T4 livre em 6 a 8 semanas -> 4 semanas se doença não tireoidiana grave ou gestação
• Exame físico anual
• Consultas a cada 3 a 4 meses até eutireoidismo, a cada 6-12 meses após estabilização
• Reavaliação muito mais frequente durante a gestação
QUANDO ENCAMINHAR PARA O ENDOCRINOLOGISTA
· Crianças e adolescentes
· Dificuldades em manter eutireoidismo
· Gestantes
· Mulheres planejando gestação cardiopatas
· Presença de bócio, nódulos ou outras alterações estruturais da tireoide
· Outras doenças endócrinas como DM1, doenças drenais ou hipofisárias
CONTRAINDICADOS
• TRIAC ou tiratricol
• Triiodotironina
• Levotiroxina ou tiroxina manipulada
• Gotas de iodo - Lugol
• Biotina (vitamina B7, vitamina H, coenzima R) = altera dosagem dos hormônios tireoidianos. Na coleta, não deve tomar no dia o medicamento.
HIPERTIREODISMO
Tireoide doente → produz muito T3 e T4 → aumenta feedback negativo → TRH e TSH baixos
• Pode ter bócio por causa do TRAb, que encaixa no receptor do TSH.
• Quanto maior o grau de supressão do TSH, maior a morbidade
ETIOLOGIA - HIPERTIREOIDISMO PRIMÁRIO
(TSH diminuído e T4 livre e T3 total aumentado)
· Nódulo autônomo - doença de Plummer
· Bócio multinodular tóxico (aspecto cintilográfico heterogêneo)
· Bócio difuso tóxico - doença de Graves
· Tireotoxicose induzida por amiodarona
· Tireoidites
· Ingestão intencional ou não de doses supressivas de LT4
· Hipertireoidismo fisiológico da gestação
Diagnóstico diferencial
• Hipotireoidismo central
• Redução fisiológica do TSH no primeiro trimestre da gestação
• Redução de TSH em paciente criticamente doente
SINAIS E SINTOMAS
Consequências cardiovasculares
• Taquicardia sinusal
• Fibrilacao atrial
- 14% dos pacientes com hipertireoidismo manifesto
- 13% dos pacientes com hipertireoidismo subclínico endógeno
- 2% dos pacientes eutireoidianos
- Risco 3x maior com hipertireoidismo endógeno do que exógeno
• Aumento da mortalidade cardiovascular, em especial em idosos
BÓCIO DIFUSO TÓXICO (doença de Graves)
• Hipertireoidismo autoimune mediado pelo TRAb
• Trab estimula o funcionamento da célula folicular tireoidiana
• Expansão da gordura orbitaria, aumento do volume do tecido orbitário, proptose e compressão do nervo óptico
• TRAb aumenta o conteúdo gorduroso da órbita → empurra o olho pra frente. Ao estimular no receptor do TSH no tecido intraorbitário e estimula a secreção de glicosaminoglicanos e diferenciação de pré-adipócitos em adipócitos (aumenta a gordura) = PROPTOSE OCULAR
• Olhar assustado, paciente magro, pele bem luminosa, mixedema pré-tibial, baqueteamento digital
• Na oftalmopatia de Graves, a pálpebra não toca a íris e deixa visível a esclera acima e abaixo da íris. Pode ser assimétrica ou simétrica
TRATAMENTO (DOENÇA DE GRAVES)
1) Metimazol
- Pode causar alergia e agranulocitose (aplasia de medula), complicação rara e grave
2) Radiodoterapia* = boa, simples, barata. Se tiver oftalmopatia moderada a greve não pode, usar metimazol. Contraindicação cirúrgica e efeito graves de metimazol.
3)Tratamento cirúrgico = última e pior opção, bócio volumosa e compressível e dispneia, alteração, ao nódulo de malignidade, rouquidão (laringeo recorrente)
Quando encaminhar para o endocrinologista
· Crianças e adolescentes
· Dificuldade em manter eutireoidismo
· Gestantes com TSH persistentemente baixo ou hiperêmese gravídica
· Mulheres planejando gestação
· Cardiopatas
· Presença de bócio nódulos ou outras alterações estruturais da tireoide
· Resultados de testes de função tireoidiana fora do padrão habitual
TIREOIDITE SUBAGUDA
• Vírus que infectam a tireoide geralmente 15 dias após a infecção da árvore respiratória
• Dor intensa na loja tireoidiana
• Dor pra engolir, febre, sintomas de hipertireoidismo (lise da célula folicular)
• Se não tratados adequadamente, podem entrar em hipotireoidismo por perda folicular → o vírus faz lise da célula folicular e todo coloide na estrutura folicular é liberado, fazendo um hipertireoidismo súbito. Depois, faz um hipotireoidismo definitivo.
• Marcador bioquímico = VHS elevado (60-70)
• Tratamento = anti-inflamatório, e se não resolver corticoide em dose alta.
A TIREOIDITE INFECCIOSA AGUDA
Também denominada de supurativa, séptica ou piogênica, é extremamente rara, uma vez que a vascularização e a drenagem linfática da glândula protegem de infecções bacterianas, assim como a cápsula. 
Outros fatores precipitantes incluem a imunossupressão por sida ou malignidade (associada a infecções fúngicas), quimioterapia, fístula do ducto tireoglosso (causando abscessos na linha média), anormalidades anatômicas locais (bócio multinodular, câncer de tireoide, fístula devido a câncer de laringe) ou, raramente, inoculação direta (punção aspirativa, trauma).
NÓDULOS TIREOIDIANOS
• Células diferenciadas: mais próximas do normal → maior benignidade
• Células não diferenciadas: mais distantes do normal → maior malignidade
• Nódulos palpáveis:
- Em geral só se palpa nódulos com mais de 2 cm de diâmetro
- 4-7% mulheres, 1% homens
• Presentes em mais de 50% da população à US (método mais sensível), em algumas populações chegando a 68%
• Maioria das pessoas tem, mas de vez em quando pode ser sinal de doenças mais graves ou malignas
IMPORTÂNCIA
• Excluir malignidade
- Grande maioria dos nódulos tireoidianas são benignos e quando são CA tireoide, geralmente não são de alta agressividade (microcarcinomas são doenças malignas com comportamento virtualmente benigno)
• Saber se causa disfunção na tireoide
- Nódulos hiperfuncionantes: bócio multinodular tóxico, adenoma tóxico → podem causar hipertireoidismo
• Saber se existe desconforto estético ou compressivo
Achado um nódulo tireoidiano assintomático na sua maioria das vezes -> história completa e exame físico da glândula e linfonodos cervicais -> investigação de fatores de risco preditores de malignidade (História familiar de cancer de tireoide, irradiação de pescoço, rouquidão, idade menor de 20 anos ou maior de 70, homens, nódulo firme, endurecido ou imovel, linfadenopatia cervical).
MEDIDAS:
1) Medir o TSH sério:
- TSH normal -> não solicitar cintilografia
- TSH subnormal (hipertireoidismo clínico ou subclínico) -> solicitar T3 total e T4 livre e cintilografia.
O QUE NÃO FAZER
· Não medir tireoglobulina (só mede no acompanhamento pelo especialista)
· Não medir calcitonina 
· Quando o nódulo está maior que 1-1,5 cms – TSH se o TSH está baixo -> cintilografia. 
· TSH baixo o T3 e T4 está aumentado. 
2) Cintilografia -> Os nódulos podem ser
· Hipercaptantes (quentes) raramente malignos
· Hipocarptante (frios) 77% a 94% dos nódulos e 5 a 8% são malignos e vão precisa de ultrassom.
· Isocaptantes 
TSH baixo e nódulo hipercaptante: 
· Bócio uninodular tóxico (BUNT) ou Doença de Plummer -> hipertireodismo -> Loboctomia. 
· Bócio multinodular tóxico (BMNT) – Tireoidectomia total ou próxima do total.
TSH normal ou aumentado – Ultrassom de tireoide.
Não é um exame de screening 
Quando inadequadamente realizada é iatrogênica:
- Stress, incidentaloma, dúvida diagnóstica, cirurgia desnecessária, complicações cirúrgicas (1 a 4%). 
SEM INDICAÇÃO -> Os pacientes beneficiados são menores que prejudicados. busca ativa de doença nodular tireoidiana é contraindicado. 
INDICAÇÃO
· Desejo do paciente (esclarecido)
· Nódulo palpável
· Doença tireoidiana já diagnosticada (hipo, hiper, tireoidites (tireoidites subagudas não faz).
· História familiar de tireoide em parentes de primeiro grau (principalmente se tiverem mais de dois casos).
· 
CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS
Sugestivas de benignidade
· Lesão hiperecoica = provavelmente composta por células que produzem muitos hormônios → células diferenciadas (menor probabilidade de ser câncer) (branca)
· Lesão anecoica (pouco denso)· Margens regulares
· Halo completo e fino
· Aspecto cístico ou esponjoso
· Nódulo mais largo do que alto (amassadinhos)
Sugestivas de malignidade (lesões com alta especificidade para malignidade → > 90%)
· Microcalcificações
· Lesão hipoecoica (escuras) → em geral não produz hormônio tireoidiano
· Margens irregulares
· Mais alto do que largo
LAUDO
· 3 dimensões de cada um dos nódulos (por causa ele tem formado elíptico)
· Localização do nódulo 
· Descrição: composição, ecofenicidade, margens, calcificação, se mais alto do que largo, se há vasculatização. 
· Dopplerfluxemetria? Só serve para dizer a característica da vascularização sendo periférica ou central. 
SEGUIMENTO PELO US
• Benigno (<1% malignidade) = cisto -> Não punciona
• Nódulos esponjosos com áreas de degeneração císticas (pequenas ou grandes) = muito baixa suspeita (< 3%) -> Só considera punção se for > 2cm ou observar sem punção.
• Nódulos de baixa suspeita (5-10%) = bem delimitado, halo regular, mais largo do que alto, hiperecoico, com área cística -> Considerar punção se > 1,5cm
• Nódulos de suspeita intermediária (10-20%) = mais hipoecoico, muito redondo (largo = alto). Considerar punção se > 1cm.
• Nódulo de alta suspeita (> 70-90%) = microcalcificações, margens irregulares, mais alto do que largo, borramento da cápsula da tireoide, hipoecóico, linfonodo lateral (perdeu o formato característico, sem estria hiperecóica central). Considerar punção se >1cm
PUNÇÃO
• Introduzir a agulha na lesão e fazer aspiração -> 2-7 aspirações por nódulo para que a amostra seja representativa (amostras em locais distintos)
• Confiabilidade ao redor de 95%
Os dados citológicos vão para Risco de malignidade pelo sistema de Bethesda
· III e IV = lesões indeterminadas → pode acompanhar, repetir a punção ou pedir painel genético (muito caro, pouco utilizado)
· V = bem indicativo de maligno
· VI = maligno quase 100%
CARCINOMA DE TIREOIDE (Bethesda 5 ou 6)
• Células foliculares
- CA PAPILÍFERO = mais comum e menos agressivo. Índice de mortalidade é baixo, em especial se for microcarcinoma.
- CA FOLICULAR = segundo mais comum (e segundo mais agressivo)
- CA ANAPLÁSICO = mais agressivo da tireoide e entre todos, porém muito raros. Muito dramático, mortalidade extremamente alta. Muito vascularizado e com crescimento rápido (1 semana)
• Células não foliculares
- CA MEDULAR = células para foliculares → células C (produtoras de calcitonina). Agressividade mais alta, porém fazer parte de neoplasias endócrinas múltiplas. Se alguém tiver, tem que testar na família. Porque pode fazer tireoidectomia preventiv
TRATAMENTO 
• Evitar mortalidade
• Impedir chance de recidiva
1)Tratamento cirúrgico
2) Radioiodoterapia = toma iodo radioativo e mais de 80% vai ficar nas células
3) Supressão do TSH = supressão em termos. TSH elevado tem estímulo ao crescimento das células tireoidianas, benignas (bócio) ou malignas (aumentando a probabilidade de recidiva)
• Pacientes com tumor controlado (microcaricnoma) podem ter TSH normal
• Paciente com tumor ativo deixa TSH baixo para segurar a doença, apesar de efeitos colaterais
4) Inibidores das tirosino-quinases = doença fora de controle (já fez todas as outras opções). São medicamentos que abortam o ciclo de replicação celular e sinalização celular. Tem efeitos colaterais, por isso sua indicação é para poucos pacientes (grande maioria fica curado com outras opções ou se torna uma doença crônica controlada)
MICROCARCINOMA PAPILÍFERO DE TIREOIDE (MPTC)
• 2-10mm, não encapsulado, com história natural diferente das lesões maiores, podendo permanecer biologicamente silencioso por décadas, com mínima morbidade, às vezes com acometimento LN, raras vezes metástases à distância, mortalidade baixa
• Expectativa de vida de pacientes com mPTC é similar à da população geral
Qualidade de vida deve ser normal
• Paciente no PO não tem uma vida normal
• A prevalência dos clinicamente manifestos é 1000x mais baixo do que a dos mPTC detectados à US