Bioquímica - enzimas hepáticas

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Bioquímica- enzimas hepáticas
● ASCITE:
https://www.famema.br/ensino/epide/docs/Ascite.pdf
Definição: Líquido na cavidade peritoneal, excluindo-se sangue (hemoperitoneo) ou pus (pioperitoneo).
GASA: gradiente de albumina soro ascite.
Etiologias por frequência de ocorrência.
1. Hipertensão Porta : Causa mais comum de ascite, tendo como importante critério diagnóstico o GASA
> 1,1. Ocorre em decorrência de extravasamento de linfa através dos sinusoides hepáticos.
2. Ascite Neoplásica: GASA < 1,1; além de níveis elevados de proteínas, DHL e colesterol. Os tumores
de ovário, colorretal, estômago e pâncreas são os mais comuns.
3. Tuberculose Peritoneal: O diagnóstico é feito por biópsia peritoneal que poderá mostrar o agente ou
mesmo o granuloma.O líquido ascítico é exsudativo, com bacterioscopia positiva em 5 % , cultura em 70
%.
4. Ascite cardiogênica :caracteristicamente é um transudato e num quadro de sinais de insuficiência
cardíaca direita.
5. Ascite Pancreática : Rara complicação, sendo um líquido exsudativo e com proteínas acima de 3g e
amilase acima de 1000 IU/L.
6. Ascite Nefrogênica: caracteristicamente se apresenta como um exsudato,tendo como causas
classicamente a Sd. Nefrótica, e hipoalbuminemia e a desnutrição.
7. Ascite Quilosa: O quiloperitoneo apresenta-se leitoso, exsudativo e com elevado triglicerídeos
(>250mg/dl). Muito associado a malignidades, em especial linfomas.
● AST (TGO) e ALT (TGP):
http://tudosobrefigado.com.br/wp-content/uploads/2018/08/Cartilha_AST_ALT.pdf
A AST (aspartato aminotransferase) e a ALT (alanina aminotransferase) são enzimas presentes nas
células do fígado (hepatócitos) e que são liberadas no sangue em consequência de lesão hepática de
naturezas diversas. A elevação dessas enzimas é a anormalidade mais comumente encontrada em rotina
de testes hepáticos, tornando-se, por isso, marcador útil para diagnóstico e monitoramento das doenças
do fígado.
Elevações de AST e ALT não são específicas de doenças hepáticas. A AST está presente, além do
fígado, nos músculos cardíaco e esquelético, rins, cérebro, pâncreas, pulmões e nas hemácias (glóbulos
vermelhos), podendo então estar isoladamente elevada em doenças musculares e infarto agudo do
miocárdio, dentre outras. A ALT está presente em altas concentrações no fígado e muito baixa em outros
órgãos, tendo assim maior especificidade para indicar injúria hepática (principalmente quando há
elevação conjunta da AST). Causas extra-hepáticas de aumento de aminotransferases incluem a doença
celíaca, doenças da tireoide, dentre outras.
https://www.famema.br/ensino/epide/docs/Ascite.pdf
http://tudosobrefigado.com.br/wp-content/uploads/2018/08/Cartilha_AST_ALT.pdf
As causas mais comuns de elevação das aminotransferases são as hepatites causadas por vírus que
apresentam afinidade pelo fígado (vírus A, B, C, D e E), além de outros vírus, como o da dengue,
citomegalovírus, varicela, herpes, etc. Medicamentos (incluindo chás, suplementos e derivados herbais),
a doença hepática gordurosa não alcoólica, abuso de álcool também frequentemente causam elevação
dessas enzimas. Causas menos comuns são as doenças autoimunes do fígado, a doença de Wilson
(alteração do metabolismo do cobre), a hemocromatose hereditária (alteração do metabolismo do ferro),
doenças vasculares como a Síndrome de Budd-Chiari e as obstruções agudas da via biliar.
TGO e TGP
São duas enzimas produzidas dentro da célula do fígado, essa célula processa e faz todo o
metabolismo dos ingredientes e nutrientes que chegam ao fígado.
Atualmente, o TGO e TGP possuem siglas, são elas: AST (aspartato aminotransferase) e ALT (alanina
aminotransferase).
Essas enzimas são marcadores do fígado, quando o fígado está doente, elas se manifestam e caem na
circulação, revelando que tem certo comprometimento da célula do fígado.
● Encefalopatia hepática:
http://www.hcrp.usp.br/revistaqualidade/uploads/Artigos/180/180.pdf
Definição / Quadro Clínico:
Encefalopatia Hepática (EH) é um estado possivelmente reversível de déficit cognitivo ou de alteração de
nível de consciência em pacientes com doença hepática ou shunt porto sistêmico. Trata-se de uma
síndrome clínica com amplo espectro de apresentação, desde a denominada EH não evidente (covert) a
EH evidente por alterações psíquicas e neuromusculares leves a graves, podendo chegar a um estado
comatoso. Este protocolo se aterá à EH evidente (overt), comum na sala de urgência.
Classificação:
Tipo A: HE associada com Falência Hepática Aguda;
Tipo B: HE associada com Shunt ou Bypasse Porto-Sistêmico sem lesão hepática
intrínseca;
Tipo C: HE associada a Cirrose Hepática.
Os tipos crônicos (B e C) são subclassificados por sua vez em:
HE Episódica;
HE Recorrente: recorrência de episódio de EH em período ≤ 6 meses;
HE Persistente: sintomas basais sempre presentes intercalados com pioras agudas;
HE não evidente (covert): diagnóstico é feito após baterias de exames cognitivos refinados.
Quadro Clínico e Diagnóstico da EH evidente (Overt):
● Tipicamente se manifesta como combinação de perda cognitiva com disfunção
neuromuscular que se estabelecem em período de horas a dias.
http://www.hcrp.usp.br/revistaqualidade/uploads/Artigos/180/180.pdf
● UREIA SÉRICA
Uréia: composto orgânico cuja fórmula é (NH2)2CO
http://www.labes.com.br/ur%C3%A9ia_s%C3%A9rica.htm
Este teste é usado para medir a fração de nitrogênio da uréia, produto final principal do metabolismo de
proteína. Formada no fígado, a partir de amônia e excretada pelos rins, a uréia constitui 40 a 50% do
nitrogênio não-protéico do sangue. O nível de uréia reflete a ingestão de proteína e a capacidade
excretora renal, porém é um indicador menos confiável de uremia do que o nível de creatinina sérica.
Objetivos
•Avaliar a função renal e auxiliar no diagnóstico de doença renal.
•Auxiliar na avaliação de hidratação.
Preparação do paciente
Jejum de pelo menos 4 horas.
Valores de referência
Método: enzimático.
Valores normais: normalmente variam de 10 a 45 mg/dl,
ligeiramente mais altos em pacientes mais idosos.
Achados anormais
Níveis de uréia elevados ocorrem em doença renal, fluxo sangüíneo renal reduzido (desidratação, por
exemplo), obstrução do trato urinário e em catabolismo de proteína aumentado (queimaduras).
Níveis deprimidos de uréia ocorrem em comprometimento hepático grave, desnutrição e
super-hidratação.
http://atividaderural.com.br/artigos/4e9727bf19f76.pdf
Ureia sérica:
Teste para medir a quantidade de uréia no sangue (uréia sérica) pode ser usado como indicador da
função renal e da ocorrência de uremia (doença que acompanha a insuficiência renal). Uréia
desempenha papel importante na função renal.
OBJETIVOS
http://www.labes.com.br/ur%C3%A9ia_s%C3%A9rica.htm
http://atividaderural.com.br/artigos/4e9727bf19f76.pdf
1) ENTENDER AS VIAS ANABÓLICAS DAS PROTEÍNAS (BIOSSÍNTESE):
Capítulo 27 - Síntese de proteínas.
Lehninger.
Visão geral dos cinco estágios da síntese proteica:
1- Os tRNA são aminoacilados. 2- A tradução é iniciada quando um mRNA e um tRNA aminoacilado se
ligam a um ribossomo. 3- Durante o alongamento, o ribossomo se move ao longo do mRNA,
combinando os tRNA com cada códon e catalisando a formação da ligação peptídica. 4- A tradução
termina em um códon de terminação, e as subunidades do ribossomo são liberadas e recicladas para um
novo ciclo de síntese proteica. 5 -Após ser sintetizada, a proteína precisa ser enovelada para atingir
a sua conformação ativa, e os componentes dos ribossomos são reciclados. A maioria das proteínas
são processadas após terem sido sintetizadas. Alguns aminoácidos podem ser removidos, outros podem
sofrer centenas de modificações químicas conhecidas
A ativação dos aminoácidos antes de sua incorporação nos polipeptídeos e o processamento
pós-traducional do polipeptídeo completo desempenham papéis particularmente importantes em
garantir tanto a fidelidade da síntese quanto a função adequada do produto proteico. As
necessidades das células eucarióticas são semelhantes, embora geralmente o número de
elementosseja maior. Um panorama inicial dos estágios da síntese proteica serve de esboço útil
para a discussão que segue.
A biossíntese de proteínas o corre em cinco estágios Etapa 1: ativação de aminoácidos Para a síntese
de um polipeptídeo de sequência definida, duas necessidades químicas precisam ser satisfeitas: (1) o
grupamento carboxila de cada aminoácido deve ser ativado para facilitar a formação da ligação peptídica,
e (2) um elo deve ser estabelecido entre cada novo aminoácido e a informação contida no mRNA.
A síntese proteica ocorre nos ribossomos, que consistem em proteínas e rRNA. As bactérias têm
ribossomos 70S, com uma subunidade maior (50S) e uma menor (30S). Os ribossomos dos organismos
eucarióticos são significativamente maiores (80S) e contêm mais proteínas.
■ Os RNA transportadores contêm entre 73 e 93 resíduos de nucleotídeos, alguns dos quais têm bases
modificadas. Cada tRNA tem o braço aminoacila com a sequência terminal CCA(3′) – à qual um
aminoácido é esterificado –, o braço do anticódon, o braço TψC e o braço D; alguns tRNA têm um quinto
braço. O anticódon é responsável pela especificidade da interação entre o aminoacil-tRNA e o códon
complementar do mRNA.
E A Puromicina
■ O crescimento da cadeia polipeptídica nos ribossomos inicia com o aminoácido aminoterminal e ocorre
por adições sucessivas de novos resíduos à extremidade carboxílica.
Biossíntese e degradação são quase sempre distintas:
1- Ocorrem por vias diferentes.
2- Envolvem enzimas diferentes numa mesma via.
3- Podem ser compartimentalizadas.
4 – Vias irreversíveis.
5 – Possuem etapas limitantes.
2) COMPREENDER O CATABOLISMO DAS PROTEÍNAS E AMINOÁCIDOS:
Compostos à base de C, H, O e N com funções importantes no organismo animal e vegetal. São grandes
moléculas, polímeros de aminoácidos ligadas por ligações peptídicas (Patrick & Schaible, 1980).
O catabolismo dos aminoácidos envolve a remoção dos grupos -amino e a posterior quebra dos
esqueletos carbonados resultantes. Essas vias convergem para formar sete produtos intermediários:
oxalacetato, -cetoglutarato, piruvato,
fumarato, succinil-coenzima A (CoA), acetil-CoA e acetoacetato. Esses produtos entram diretamente
nas vias do metabolismo intermediário, resultando na sínte-se de glicose ou de lipídeos, ou ainda na
produção de energia por sua oxidação a CO no ciclo do ácido cítrico.
Os aminoácidos não essenciais podem ser sintetizados em quantidades suficientes a partir de
intermediários do metabolismo ou, como no caso da cisteína e da tirosina, a partir de aminoácidos
essenciais. Em contraste, os aminoácidos essenciais não podem ser sintetizados (ou produzidos em
quan- tidades suficientes) pelo organismo e, portanto, devem ser obtidos a partir da dieta, a fim de que
ocorra uma síntese proteica normal. Defeitos genéticos nas vias do metabolismo de aminoácidos podem
causar doenças graves.
As reações catabólicas têm o propósito de capturar a energia química, obtida da degradação de
moléculas combustíveis ricas em energia, formando trifosfato de adenosina (ATP). O catabolismo
também permite que molé- culas da dieta (ou moléculas nutrientes armazenadas nas células) sejam
convertidas em blocos constitutivos necessários para a síntese de moléculas complexas. A energia
gerada pela degradação de moléculas complexas ocorre em três estágios. (Nota: as vias cata- bólicas
são tipicamente oxidativas e necessitam coenzimas como o NAD+.)
1. Hidrólise de moléculas complexas. No primeiro estágio, moléculas complexas são quebradas
em seus blocos constitutivos. Por exemplo, proteínas são degradadas em aminoácidos,
polissacarídeos em monossacarídeos e triacilgliceróis em ácidos graxos livres e glicerol.
2. Conversão dos blocos constitutivos em intermediários mais simples. No segundo estágio,
esses blocos constitutivos diversos são posteriormente degradados em acetil-coenzima A (CoA) e em
uma pequena variedade de moléculas simples. Parte da energia é captura- da como ATP, porém essa
quantidade é pequena se comparada com a energia produzida durante o terceiro estágio do catabolismo.
3. Oxidação da acetil-CoA. O ciclo do ácido cítrico ou ciclo dos ácidos tricarboxílicos (CAT) é a via
final comum da oxidação de moléculas combustíveis, que produzem acetil-CoA. A oxidação de acetil-CoA
gera grandes quantidades de ATP via fosforilação oxidativa, à medida que os elétrons fluem do NADH e
do FADH2 para o oxigênio.
Endereçamento e degradação de proteínas:
Após serem sintetizadas, muitas proteínas são direcionadas para locais específicos da célula. Um dos
mecanismos de endereçamento envolve uma sequência-sinal peptídica, geralmente encontrada na
extremidade ami-noterminal da proteína recém-sintetizada.
■ Nas células eucarióticas, um grupo de sequências-sinal é reconhecido pela partícula de
reconhecimento de si-nal (SRP), a qual se liga à sequência-sinal logo que esta aparece no ribossomo e
transfere todo o ribossomo e o polipeptídeo incompleto para o RE. Os polipeptídeos contendo essas
sequências-sinal são transportados para dentro do lúmen do RE à medida que vão sendo sinte-tizados e,
então, no lúmen, eles podem ser modificados e transportados para o complexo de Golgi, para depois
serem selecionados e enviados para os lisossomos, para a membrana plasmática ou para as vesículas
de transporte.
■ As proteínas direcionadas para mitocôndrias e cloro-plastos nas células eucarióticas e aquelas
destinadas para exportação nas bactérias também fazem uso de uma sequência-sinal aminoterminal.
■ As proteínas direcionadas para o núcleo têm uma sequência-sinal interna que, diferentemente de
outras sequências-sinal, não é clivada após o endereçamento adequado da proteína
● No final, todas as células degradam proteínas utilizando sistemas proteolíticos especializados. As
proteínas defeituosas e aquelas destinadas a uma rápida renovação são geralmente degradadas
por um sistema dependente de ATP. Nas células eucarióticas, as proteínas são, primeiramente,
marcadas pela ligação à ubiquitina, uma proteína altamente conservada. A proteólise dependente
de ubiquitina é realizada pelos proteassomos – também altamente conservados – e é fundamental
para a regulação de muitos processos celulares
AMINOÁCIDOS GLICOGÊNICOS E CETOGÊNICOS
Os aminoácidos podem ser classificados como glicogênicos, cetogênicos ou glicocetogênicos,
conforme os sete possíveis intermediários produzidos durante seu catabolismo.
A. Aminoácidos glicogênicos
Os aminoácidos cujo catabolismo produz piruvato ou algum intermediário do ciclo do ácido cítrico são
denominados glicogênicos. Esses interme- diários são substratos para a gliconeogênese (veja a p. 117)
e, portanto, podem originar a formação efetiva de glicose no fígado e no rim.
B. Aminoácidos cetogênicos
Os aminoácidos cujo catabolismo produz acetoacetato ou um de seus pre- cursores (acetil-CoA ou
acetoacetil-CoA) são denominados cetogênicos. O acetoacetato é um dos “corpos cetônicos”, que in-
cluem também o 3-hidroxibutirato e a acetona (veja a p. 195). Leucina e lisi- na são os únicos
aminoácidos exclusivamente cetogênicos encontrados nas proteínas. Seus esqueletos carbonados não
servem de substrato para a gli- coneogênese e, portanto, não podem originar a produção efetiva de
glicose.
CATABOLISMO DOS ESQUELETOS CARBONADOS DOS AMINOÁCIDOS
As vias pelas quais os aminoácidos são catabolizados dividem-se de acordo com qual (ou quais) dos
sete intermediários é produzido (ou são produzidos) a partir de um determinado aminoácido.
Lembrando que os intermediários são: oxalacetato, -cetoglutarato, piruvato, fumarato,
succinil-coenzima A (CoA), acetil-CoA e acetoacetato
Aminoácidos que produzem oxalacetato:
A asparagina é hidrolisada pela asparaginase, produzindo amônia e as- partato. O aspartato perde
seu grupo amino por transami- nação, formando oxalacetato. (Nota: algumas células leucêmicas
de divisão rápida são incapazes de sintetizar asparagina em quantidade suficiente para seu
crescimento. Isso torna a asparagina um aminoácido essencial para essas células, que, portanto,
demandamas- paragina do sangue. A asparaginase, que hidrolisa a asparagina para aspartato, pode ser
administrada sistemicamente para tratar pacientes com leucemia.1 A asparaginase diminui o nível de
asparagina no plasma e, assim, priva as células cancerosas de um nutriente essencial.)
Aminoácidos que produzem -cetoglutarato, via glutamato:
Glutamina. A glutamina é convertida em glutamato e amônia pela enzima glutaminase. O glutamato é
convertido em -cetoglutarato, o que pode ocorrer por transaminação ou por desa- minação oxidativa
(pela glutamato-desidrogenase)
Prolina. Este aminoácido é oxidado, produzindo glutamato. O glutamato é transaminado ou desaminado
oxidativamente, formando -cetoglutarato.
Arginina. A arginina é clivada pela arginase, produzindo ornitina. (Nota: essa reação ocorre
principalmente no fígado, como parte do ciclo da ureia A ornitina é posteriormente convertida em
-cetoglutarato, sendo o semialdeído do glutamato um interme- diário nessa reação.
Histidina. Este aminoácido é desaminado oxidativamente pela his- tidase, produzindo ácido urocânico, o
qual subsequentemente forma N-formiminoglutamato . O FIGlu doa seu grupo formimino para o
tetra-hidrofolato (THF), produzindo glutamato, degradado conforme descrito anteriormente. (Nota:
indivíduos com deficiência de ácido fólico excretam quantidades aumentadas de FIGlu na urina,
especialmente após a ingestão de grande quantidade de histidina. O teste de excreção de FIGlu tem sido
utilizado para diagnosticar deficiência de ácido fólico.)
3) EXPLICAR O CICLO DA UREIA
https://www.youtube.com/watch?v=xxHpheGP
http://www2.fct.unesp.br/docentes/edfis/ismael/nutricao/Amino%E1cidos%20e%20prote%EDnas%20pgs
%209%20a%2013%20e%2017.pdf
A síntese da uréia é um dos processos metabólicos mais importantes, pois impede a formação de amônia
tóxica ao organismo a partir do nitrogênio protéico, é exclusiva do fígado, o que o torna o centro da
degradação de aminoácidos. Os músculos precisam ajustar o consumo de aminoácidos com a
exportação da amônia para o fígado na forma dos aminoácidos glutamina ou alanina, em uma via
metabólica extremamente importante e que permite o equilíbrio fisiológico, principalmente durante a
realização de exercícios físicos, como será discutido adiante. A uréia é a principal forma de excreção do
nitrogênio protéico nos vertebrados terrestres. Em aves e répteis, o ácido úrico é a principal forma de
excreção do nitrogênio protéico; em peixes e larvas de anfíbios a amônia é excretada intacta,
permanecendo em alta concentração plasmática em peixes de água salgada para manter o equilíbrio
osmótico.
Regulação do ciclo da ureia
A quantidade de ureia excretada por um indivíduo hígido aumenta significativamente em uma situação pouco
usual, que é a ingestão de dieta com alto teor de proteína. A degradação dos aminoácidos excedentes origina os
respectivos α-cetoácidos, que são convertidos em triacilgliceróis, e os grupos amino, que são eliminados como ureia.
Nesta condição, há indução da síntese das enzimas do ciclo da ureia e da carbamoil-fosfato sintetase I, que podem ter
suas concentrações elevadas de 10 a 20 vezes.
A síntese de ureia é submetida a regulação alostérica: a carbamoil-fosfato sintetase I é estimulada por
N-acetilglutamato, um composto produzido a partir de acetil-CoA e glutamato:
A reação é catalisada pela N-acetilglutamato sintase, que é ativada por arginina. Se a produção de ureia não ocorrer
em velocidade adequada para eliminar a amônia gerada no catabolismo de aminoácidos, acumulam-se intermediários
do ciclo da ureia, dentre os quais, arginina. Graças à sua atuação como efetuador alostérico, este aminoácido provoca
um aumento da concentração de N-acetilglutamato, que, por sua vez, estimula a carbamoil-fosfato sintetase I. Deste
modo, a arginina permite adequar a velocidade de formação de amônia à sua conversão em ureia.
A ureia é sintetizada a partir de NH4+, aspartato e CO2
Os dois átomos de nitrogênio presentes na ureia são provenientes de NH4+ e aspartato, e o átomo de
carbono, de CO2. Em mamíferos, a ureia é produzida no fígado, sendo transportada para o rim e
excretada na urina.
A síntese inicia-se na matriz mitocondrial, com a formação de carbamoil-fosfato a partir de
bicarbonato e amônio, que consome duas moléculas de ATP. As reações subsequentes compõem o ciclo
da ureia ou ciclo de Krebs-Henseleit. O carbamoil-fosfato, ainda na mitocôndria, condensa-se com
ornitina, originando citrulina; a citrulina é transportada para o citosol, onde reage com aspartato, formando
arginino-succinato; este se decompõe em arginina e fumarato; a arginina é hidrolisada, produzindo ureia
e regenerando ornitina, que retorna à mitocôndria. A analogia do ciclo da ureia com o ciclo de Krebs é
evidente: a ornitina tem papel semelhante ao do oxaloacetato e o carbamoil-fosfato equivale à acetil-CoA.
A soma da reação de produção de carbamoil-fosfato com as reações do ciclo da ureia mostra a
equação geral da síntese de ureia a partir de NH4+, aspartato e HCO3–:
Aspartato + NH4+ + HCO3– + 3 ATP + H2O Ureia + Fumarato + 2 ADP + 2Pi + AMP + PPi + 4H +
Ciclo da ureia. As enzimas envolvidas são: (1) carbamoil-fosfato sintetase I, (2) ornitina
transcarbamoilase, (3) argininossuccinato sintetase, (4) argininossuccinato liase e (5) arginase. As duas
primeiras enzimas são mitocondriais, e as restantes, citoplasmáticas. A migração de ornitina e citrulina
entre estes compartimentos é mediada por translocases específicas (indicadas nas setas tracejadas). A
enzima 1, a rigor, não faz parte do ciclo da ureia.
A síntese de uma molécula de ureia consome, portanto, quatro ligações fosfato ricas em energia, uma
vez que o pirofosfato é prontamente hidrolisado. Todavia, o aspartato consumido no ciclo da ureia pode
ser regenerado pelo fumarato formado nesta via. O fumarato pode ser convertido a oxaloacetato, por
reações idênticas às do ciclo de Krebs, catalisadas, entretanto, por isoenzimas citosólicas. O
oxaloacetato, por transaminação, forma aspartato (Figura 17.6). Este acoplamento inclui a produção de 1
NADH, na reação da malato desidrogenase, a partir do qual são sintetizados 3 ATP na fosforilação
oxidativa. Assim, no cômputo geral há gasto de apenas uma ligação rica em energia para a síntese de
ureia.
Faz parte do ciclo da ureia:
4) DESCREVER O PROCESSO DE ABSORÇÃO DOS AMINOÁCIDOS.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28031999000400011
https://jigsaw.vitalsource.com/books/978-85-277-2782-2/epub/OEBPS/Text/chapter17.html#f17-6
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28031999000400011
Fases da Absorção:
Mecanismos de absorção de aminoácidos e peptídios
A absorção dos produtos da digestão protéica, AA, di e tripeptídios, ocorre por processos
complementares, podendo ser transportados por três mecanismos(14, 19):
a) transferência passiva por difusão simples;
b) transferência passiva por difusão facilitada;
c) transferência ativa por co-transporte.
A transferência passiva por difusão simples, ocorre principalmente com AA livres e é inversamente
proporcional à hidrofilia e diretamente proporcional ao gradiente de concentração do AA, ou seja, quanto
mais hidrofóbico for o AA (maioria dos neutros) e quanto maior for seu gradiente de concentração através
da membrana, maior será a importância da transferência por difusão simples(19). Os di e tripeptídios
também podem ser transportados por um mecanismo passivo paracelular, o que, porém, parece não ser
importante por ocorrer em pequena quantidade(14) .
A transferência passiva é importante para equilibrar a concentração de AA transportados através da
membrana(20). Desta forma, quando há aumento da concentração intracelular de AA decorrente da
absorção, ocorre o aparecimento do gradiente de concentração do AA em relação ao sangue,
responsável pela sua difusão para a veia porta.
A transferência passiva por difusão facilitada ocorre também, principalmente com AA livres, porém esse
transporte é mais rápido por ser mediadopor carreadores, independentes de sódio (Na+) e da energia
metabólica. Sua importância também é a de equilibrar a concentração de AA, no citoplasma e no líquido
extracelular, transportados através da membrana.
A transferência ativa por co-transporte ocorre com os AA livres, di e tripeptídios (Fig. 2). É mediada
por carreadores, porém é capaz de "bombear" uma substância contra gradiente de concentração (ou
potencial eletroquímico) e, portanto, com gasto energético(20). A energia é obtida de modo indireto
por meio do gradiente eletroquímico de íon que seja ativamente transportado. Por isso são chamados
de co-transportes: os AA livres são co-transportados juntamente com Na+, e seu transporte depende
do gradiente eletroquímico de Na+ gerado pelo transporte ativo primário Na+-K+-ATPase na membrana
basolateral, sendo chamado de transporte ativo secundário(9, 14, 19, 20) (Fig. 3). Os di e tripeptídios são
co-transportados juntamente com prótons (H+) e seus transportes dependem do gradiente
eletroquímico de H+, que é gerado e mantido pelo contra-transporte Na-prótons na membrana borda
em escova em resposta ao gradiente de Na+, sendo chamado de transporte ativo terciário(1, 8, 9, 11, 14)
A importância do transporte ativo reside no fato de que é o mecanismo quantitativamente mais
eficiente e predominante, e é o principal mecanismo para absorção de di e tripeptídios(19, 20).
O transporte celular de AA e peptídios pode ocorrer através das membranas borda em escova e
basolateral, que apresentam propriedades diferentes de transporte tanto para os AA, quanto para os
peptídios(1).
Os principais locais de assimilação protéica ocorrem no duodeno e jejuno proximal(13,25), sendo que
pequenas quantidades alcançam o íleo terminal, onde ocorre a quase completa digestão e absorção
das proteínas.
5) CONHECER OS TIPOS DE DESNUTRIÇÃO (CALÓRICO-PROTÉICA) E OS ASPECTOS
CLÍNICOS QUE OS DIFERENCIAM (KWASHIORKHOR E MARASMO).
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28031999000400011#figura2
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28031999000400011#figura3
kwashiorkor é uma deficiência protéica, enquanto o marasmo é uma deficiência energética.
O kwashiorkor é a doença do desmame, que afeta o primeiro filho, depois do nascimento do segundo
— a palavra kwashiorkor significa “segundo filho” em um dialeto africano. A moléstia se manifesta em
crianças após a interrupção do aleitamento, quando elas passam a ingerir alimentos contendo
principalmente carboidratos e com teor reduzido de proteínas, que, além do mais, são de baixa
qualidade. Caracteriza-se, portanto, como uma desnutrição essencialmente proteica. As crianças
afetadas apresentam desenvolvimento retardado, apatia extrema, anorexia, edema (acúmulo de água
nos tecidos, resultante da diminuição da osmolaridade plasmática provocada pela baixa concentração de
albumina), ulcerações na pele, cabelos brancos ou avermelhados, lesões hepáticas e do tubo digestório,
queda da resistência a infecções etc. O balanço de nitrogênio é, naturalmente, negativo.
O marasmo é causado por deficiência proteica associada à deficiência calórica; é ainda mais comum
que o kwashiorkor e distingue-se dele por uma diminuição ainda mais acentuada de peso, acompanhada
por redução extrema da musculatura e ausência de edema. A deficiência generalizada de nutrientes,
inclusive carboidratos, resulta em hipoglicemia crônica, que determina uma razão insulina/glucagon
baixa. Os processos degradativos são estimulados: as proteínas musculares são consumidas lentamente,
levando a um balanço negativo de nitrogênio. A intensa mobilização de proteínas tissulares seria
responsável pela manutenção dos níveis séricos de albumina compatíveis com a ausência de edema.
Marasmo e kwashiorkor nem sempre são síndromes inteiramente distinguíveis, pois encontra-se toda
a sorte de condições intermediárias. Além disso, as deficiências proteico-calóricas estão quase sempre
associadas a deficiências de vitaminas e minerais, agravando o quadro.
OBS: Os cabelos dos desnutridos, de tão fracos, se descolorem e caem, “um sinal de Kwashiorkor é a
saída fácil e indolor de três ou mais fios de cabelo, quando um tufo de cabelo é puxado, apreendido
firmemente entre o polegar e o indicador do examinador”. WAITZBERG (1995, p. 160).
Outros sinais são o hipotrofismo muscular, diminuição do nível de proteínas sangüíneas, aumento do
fígado, que impede que o órgão desempenhe seu papel de “filtro” e produza as enzimas necessárias à
digestão, bem como a deterioração da mucosa intestinal, resultando na perca da capacidade da criança
de produzir anticorpos e defender-se contra agressões microbianas e virais.
Por estes motivos, portadores de Kwarshiorkor são apáticas, retraídas, estáticas, têm um aspecto
miserável e manifestam pouco interesse pelo ambiente que as cercam. São tristes, chegando muitas
vezes, a dois ou três anos de idade sem andar nem engatinhar. Sua apatia é tanta que permanecem na
mesma posição em que foram colocadas durante horas. Sua interação com a mãe, a manifestação de
seus sentimentos e necessidades são limitadas pelo estado em que se encontram.
6) EVIDENCIAR COMO A DESNUTRIÇÃO CALÓRICO-PROTÉICA AFETA O METABOLISMO
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/1552.pdf
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/1552.pdf
Condições que aumentam as demandas metabólicas. Essas condições incluem infecções,
hipertireoidismo, feocromocitoma, outros distúrbios endócrinos, queimaduras, traumas, cirurgia e outras
doenças críticas.
O tratamento da desnutrição está intimamente relacionado com aumento de oferta alimentar, que deve
ser feito de forma gradual em função dos distúrbios intestinais que podem estar presentes. Após a
reversão deste quadro, fornecer dieta hipercalórica para a recuperação do peso da criança; corrigir
distúrbios hidro-eletrolíticos, ácido-básicos e metabólicos e tratar das patologias associadas; obtenção de
adesão da mãe ao tratamento, o que irá facilitar a recuperação da criança em menor tempo e com maior
intensidade
Este parece ser um dos sistemas principais de controle da homeostase, ou seja, dependendo do
aumento ou diminuição de glicose sanguínea são ativados processos catabólicos ou anabólicos. Agora
vejamos como esses sistemas podem estar alterados na desnutrição energético-protéica e como o
organismo responde a elas. Existem três tipos de alterações dietéticas: 1. diminuição da quantidade total
de alimentos, ou seja fome, também chamada de desnutrição calórica total. A nível severo este tipo de
desnutrição foi denominada marasmo. 2. alteração na composição dos alimentos consumidos, ou seja,
alteração da qualidade da dieta. O que pode provocar um tipo de desnutrição severa chamada
kwashiorkor. 3. aumento na quantidade de alimento ingerido acima das necessidades para a
sobrevivência do organismo, ou seja obesidade. Essas três alterações dietéticas provocam grandes
modificações no organismo, e este responde com uma maior ou menor capacidade de adaptação,
modificando os mecanismos metabólicos para alcançar o melhor aproveitamento das energias
disponíveis com a finalidade de garantir a manutenção da vida. Mas às vezes esse sistema falha e existe
uma quebra dos processos adaptativos, como veremos a seguir.
As duas síndromes podem também ser distinguidas em nível bioquímico. No marasmo, por exemplo, é
amplamente aceito que o quadro clínico de perda muscular marcante e depleção de gordura subcutânea
representa o produto final de uma proteção parcial dos órgãos vitais, como cérebro, coração e vísceras, à
custa de tecidos menos importantes para a homeostase como o músculo esquelético (Quadro 3.3.). Os
processos catabólicos podem ser detectados nas crianças muito antes de atingir os 60% de peso
esperado para a idade, e o sucesso da adaptação metabólica é evidenciado pelo metabolismo normal e
ausência de hipoalbuminemia severa (Lunn, 1983, apud Sawaya, 1985). Os tecidos corporais necessitam
de energia para a sobrevivência e se aenergia provinda do alimento não é suficiente, o corpo precisa
provê-la de alguma forma. São os hormônios glicocorticóides então que entram em ação promovendo o
catabolismo protéico muscular. A quebra das proteínas musculares garante o fornecimento de
aminoácidos para o processo de transaminação até alanina, o mais importante dos substratos da
neoglicogênese hepática, via que tem como produto final a glicose. Este mecanismo é essencial como
fonte de energia para o cérebro, pelo menos nos primeiros estágios da privação calórica total. Os
aminoácidos essenciais e os outros metabólitos fornecidos pelo catabolismo servem também para a
síntese de diferentes componentes vitais para a manutenção da homeostase do organismo (Alleyne &
Young, 1967 apud Sawaya, 1985). Além disso, a concentração de beta-lipoproteína, a proteína essencial
para o transporte de triglicerídios do fígado para os depósitos de gordura no corpo, também está mantida
no marasmo e pode contribuir muito para o não-aparecimento de esteatose hepática (gordura no fígado)
nessas crianças, fato freqüentemente.
observado no kwashiorkor (Whitehead & Alleyne, 1972 apud Sawaya, 1985). Em geral, a ausência de
anormalidades metabólicas e desarranjos celulares neste tipo de desnutrição indica uma habilidade,
mesmo em crianças muito jovens, para manter a homeostase por prolongados períodos de restrição
alimentar.
FALANDO MAIS…..
A DPE, ou má nutrição proteico-calórica, é um déficit energético decorrente de uma deficiência de
todos os macronutrientes. Normalmente abrange deficiência de muitos micronutrientes. A DPE pode
ser repentina, gradual ou total. A gravidade varia de deficiências subclínicas até fraqueza absoluta (com
edema, perda de cabelo e atrofia cutânea). Múltiplos órgãos e sistemas são prejudicados. O diagnóstico
inclui testes laboratoriais, como albumina sérica. O tratamento consiste na correção de líquidos e déficits
nutricionais com soluções e na gradual reposição dos nutrientes, por via oral, conforme as possibilidades.
A DPE é classificada em leve, moderada ou grave. A classificação é determinada calculando-se a
porcentagem do peso esperado em relação à estatura ou à altura esperada utilizando-se padrões
internacionais (normal, 90 a 110%; leve, 85 a 90%; moderada, 75 a 85%; grave, < 75%).
DEP pode ser
● Primária: causada pela ingestão inadequada de nutrientes
● Secundária: resulta de distúrbios ou medicamentos que interferem na utilização dos nutrientes
DPE primária
Sabe-se que a DPE primária ocorre principalmente em crianças e idosos que não têm acesso aos
nutrientes, embora nos idosos uma causa comum seja a depressão. Pode resultar de jejuns ou anorexia
nervosa. Em crianças ou idosos, maus-tratos podem ser as causas.
Em crianças, a DEP primária crônica tem duas formas comuns:
● Marasmo
● Kwashiorkor
A forma depende do equilíbrio de energia de fontes proteicas e não proteicas. A inanição é uma forma
aguda grave de DPE primária.
O marasmo (também chamado de forma seca da DPE) causa perda de peso e depleção de músculos e
gordura. Em países desenvolvidos, constitui a forma mais comum de DPE em crianças.
O kwashiorkor (também chamado de forma molhada, inchada ou edematosa) é um risco após o
abandono prematuro do aleitamento materno, que tipicamente ocorre quando nasce uma nova criança e
a que estava sendo amamentada é retirada do aleitamento. Crianças com kwashiorkor tendem a ser mais
velhas que aquelas com marasmo. O kwashiorkor também pode resultar de uma doença aguda, com
frequência gastroenterite ou outra infecção (provavelmente secundária à liberação de citocinas), em
crianças que já têm DPE. Uma dieta mais deficiente em proteínas que em energia pode ser uma causa
mais comum de kwashiorkor que de marasmo. Menos comum que o marasmo, o kwashiorkor tende a ser
confinado a áreas específicas do mundo, como a zona rural da África, o Caribe e as ilhas do Pacífico.
Nessas áreas, os alimentos básicos (p. ex., inhame, mandioca, batata-doce, banana verde) são pobres
em proteínas e ricos em carboidratos. No kwashiorkor, as membranas celulares fracas causam
extravasamento de líquidos e proteínas intravasculares, resultando em edema periférico.
Tanto no marasmo como no kwashiorkor, a imunidade mediada por célula é prejudicada, aumentando a
susceptibilidade a infecções. Infecções bacterianas (p. ex., pneumonia, gastroenterite, otite média,
infecções do trato urinário, sepse) são comuns. Infecções resultam na libertação de citocinas, que
causam anorexia, pioram a perda de massa muscular e provacam diminuição acentuada nos níveis de
albumina sérica.
Inanição é a completa falta de nutrientes. É ocasionalmente voluntária (como na anorexia), mas em geral
decorre de fatores externos (p. ex., fome, exposição a áreas desertas).
DPE secundária
Este tipo costuma decorrer de:
● Distúrbios que afetam a função gastrointestinal: Esses distúrbios podem interferir na digestão
(p. ex., insuficiência pancreática), absorção (p. ex., enterite, enteropatia) ou do transporte linfático
dos nutrientes (p. ex., fibrose retroperitoneal, doença de Milroy).
● Distúrbios de emaciação: Em distúrbios de emaciação (p. ex., AIDS, câncer, DPOC) e falência
renal, o catabolismo causa liberação excessiva de citocinas, resultando em desnutrição por
anorexia e caquexia (atrofia muscular e de gordura). Falência cardíaca terminal pode causar
caquexia cardíaca, uma forma grave de desnutrição, com taxa de mortalidade extremamente alta.
Fatores que contribuem para a caquexia cardíaca podem incluir congestão hepática (causando
anorexia), edema do trato intestinal (absorção prejudicada) e, na doença avançada, aumento das
necessidades de O2 em decorrência do metabolismo anaeróbico. Distúrbios críticos podem
diminuir o apetite ou prejudicar o metabolismo dos nutrientes.
● Condições que aumentam as demandas metabólicas. Essas condições incluem infecções,
hipertireoidismo, feocromocitoma, outros distúrbios endócrinos, queimaduras, traumas, cirurgia e
outras doenças críticas.
Fisiopatologia
A resposta metabólica inicial é a diminuição da taxa metabólica. Para suprir energia, primeiro o
organismo quebra o tecido adiposo. Entretanto, depois que esse tecido é depletado, o corpo pode utilizar
proteínas para produzir energia, o que resulta em balanço nitrogenado negativo. Órgãos viscerais e
tecidos musculares também são quebrados, com consequente diminuição do peso. A perda de peso dos
órgãos é maior no fígado e no intestino, intermediária no coração e nos rins e menor no sistema nervoso
central.
Sinais e sintomas
Sintomas de DPE moderada podem ser constitucionais ou envolver órgãos e sistemas específicos. Apatia
e irritabilidade são comuns. O paciente fica fraco e sua capacidade de trabalho diminui. Há prejuízo da
cognição e, às vezes, da consciência. Pode ocorrer deficiência temporária de lactose e acloridria. Diarreia
é comum e pode ser agravada por deficiência de dissacaridases intestinais, especialmente a lactase.
Pode ocorrer atrofia dos tecidos das gônadas. A DPE pode causar amenorreia em mulheres e perda de
libido em homens e mulheres.
Perda muscular e de gordura é comum em todas as formas de DPE. Em voluntários adultos que ficaram
em jejum por 30 a 40 dias, a perda de peso foi marcante (25% do peso inicial). Se o jejum for mais
prolongado, a perda de peso pode chegar a 50% em adultos e, possivelmente, ser maior em crianças.
Caquexia em adultos é mais óbvia em áreas onde existem depósitos de gordura proeminentes. Os
músculos encolhem e os ossos salientam-se. A pele torna-se fina, seca, inelástica, pálida e fria. O cabelo
fica seco e cai facilmente, tornando-se esparso. A cicatrização de feridas é prejudicada. Em pacientes
idosos, aumenta o risco de fratura do quadril e úlceras de decúbito.
Com a DPE grave aguda ou crônica, o tamanho do coração e o débito cardíaco diminuem; o pulso
torna-se mais fraco e a pressão arterial cai. A frequência respiratória e a capacidade vital diminuem. A
temperatura corporal cai, às vezes provocando a morte. Edema, anemia, icterícia e petéquiaspodem se
desenvolver. Podem ocorrer falências renais, hepáticas, ou cardíacas.
O marasmo em bebês causa fome, perda de peso, retardo do crescimento e enfraquecimento do tecido
muscular e da gordura subcutânea. Os arcos costais e os ossos faciais tornam-se proeminentes. Pele
fina e frouxa pende das rugas.
Kwashiorkor caracteriza-se por edema periorbital e periférico decorrente da diminuição na albumina
sérica. O abdome torna-se proeminente porque os músculos abdominais estão enfraquecidos, o intestino
se distende, o fígado cresce e há ascite. A pele torna-se seca, fina e enrugada; pode se tornar
hiperpigmentada e com fissuras e depois hipopigmentada, friável e atrofiada. A pele em diferentes áreas
do corpo pode ser afetada em épocas diversas. Os cabelos tornam-se finos, avermelhados ou grisalhos.
Eles caem com facilidade, eventualmente tornando-se esparsos, e os cílios podem crescer em excesso.
Episódios alternados de desnutrição e nutrição adequada podem ocasionar no cabelo uma aparência de
“bandeiras listradas”. Crianças afetadas podem se tornar apáticas, mas irritadiças.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/s%C3%ADndromes-de-m%C3%A1-absor%C3%A7%C3%A3o/intoler%C3%A2ncia-a-carboidratos#v893950_pt
A inanição total é fatal em 8 a 12 semanas. Assim, certos sintomas da DPE não têm tempo de se
desenvolver.
Diagnóstico
● O diagnóstico geralmente se baseia na história
● Para determinar a gravidade: Índice de Massa Corporal (IMC), medidas de albumina sérica,
contagem total de linfócitos, linfócitos CD4+, transferrina sérica
● Para diagnosticar as complicações e as consequências: hemograma completo, eletrólitos,
nitrogênio ureico sanguíneo, glicose, cálcio, magnésio, fosfato
O diagnóstico da desnutrição energético-proteica pode se basear na anamnese quando a ingestão
alimentar for evidentemente inadequada. A causa da ingestão inadequada, em particular nas crianças,
deve ser identificada. Em crianças e adolescentes, maus-tratos e anorexia nervosa devem ser
considerados.
O exame físico pode incluir aferição de peso e altura, inspeção da distribuição da gordura corporal e
medidas antropométricas da massa corporal magra. O Índice de Massa Corporal (IMC = peso (kg)/altura
[m]2) é calculado para determinar a gravidade. Achados em geral podem confirmar o diagnóstico.
São necessários exames laboratoriais se o histórico dietético não indicar claramente ingestão calórica
inadequada. Medição da albumina sérica, contagem total de linfócitos, linfócitos T de células CD4+,
transferrina e resposta a antígenos da pele podem ajudar a determinar a gravidade da DPE ( Valores
frequentemente utilizados para classificar a gravidade da desnutrição proteico-energética) ou confirmar o
diagnóstico em casos limítrofes. Muitos outros resultados de testes podem ser anormais: p. ex.,
diminuição dos níveis de hormônios, vitaminas, lipídios, colesterol, pré-albumina, fator 1 de crescimento
semelhante à insulina, fibronectina e proteína de ligação ao retinol. Os níveis de creatina e metil-histidina
urinária podem ser usados para medir o grau de perda de massa muscular. Como o catabolismo proteico
desacelera, o nível de ureia urinária também diminui. Esses achados raramente afetam o tratamento.
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EXTRA:
SINAL DA BANDEIRA:
Quando um membro inferior é comparado com outro durante a palpação, nota-se menor
mobilidade da panturrilha que fica empastada.
SINAL DE CACIFO:
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-nutricionais/desnutri%C3%A7%C3%A3o/desnutri%C3%A7%C3%A3o-energ%C3%A9tico-proteica-dep#v882933_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-nutricionais/desnutri%C3%A7%C3%A3o/desnutri%C3%A7%C3%A3o-energ%C3%A9tico-proteica-dep#v882933_pt
HIPERAMONIEMIA:
La hiperamoniemia es la acumulación de amonio (NH4) en sangre, debido a un desequilibrio entre
su producción y su eliminación. El amonio se produce en diversos tejidos del cuerpo, como el músculo
estriado, riñones y cerebro; sin embargo, la mayor parte proviene de la degradación de los aminoácidos y
otras sustancias nitrogenadas en el tubo digestivo.1
La hiperamonemia se puede clasificar, según su causa, en hepática y no hepática. Se trata de
hiperamonemia de causa hepática cuando hablamos de una enfermedad hepática descompensada. Y de
causa no hepática cuando hacemos referencia a enfermedades por defectos en el ciclo de la urea,
acidurias orgánicas, por medicamentos, shunts portosistémicos, derivaciones urinarias, infección urinaria,
hematológicas, nutrición parenteral, muscular e idiopática.2
Los mecanismos a través de los cuales se produce la hiperamoniemia son: falta de capacidad para
metabolizar la carga normal de nitrógeno, saturación de la capacidad de formación de urea hepática,
pasaje directo a la circulación sistémica por medio de un cortocircuito portosistémico o a través del
sistema venoso directamente.2
Cuando los aminoácidos se metabolizan el grupo amino (NH2) y el grupo carboxilo (COOH) se separan y
este último se oxida para obtener dióxido de carbono (CO2) y agua (H2O). Los grupos alfa-amino de los
20 aminoácidos que se encuentran normalmente en las proteínas se eliminan durante la degradación
oxidativa de los aminoácidos. Si no se utilizan para la síntesis de nuevos aminoácidos u otros productos
nitrogenados, estos grupos amino se canalizan mediante la formación del amonio hacia un único
producto excretorio final, la urea.3
Lo primero que suceden son las reacciones de transaminación donde se transfiere un grupo alfa-amino al
carbono alfa del alfa-cetoglutarato, dando como resultado glutamato (alfa-cetoglutarato más NH2) y un
alfa-cetoácido. El glutamato, que es fundamental para el metabolismo de los grupos amino intracelulares,
es sustituido por la L-glutamina para funcionar como transporte. La glutamina es un compuesto neutro,
que atraviesa fácilmente membranas celulares.3
El grupo amino da lugar al amonio, que se transforma en urea en el hígado. Esto ocurre normalmente
luego de la ingestión de proteínas de la dieta o durante el catabolismo exacerbado (fiebre, ayuno,
desnutrición, infecciones, estrés) de proteínas endógenas.1
El ciclo de la urea es el principal mecanismo de detoxificación del amonio; se lleva a cabo en el hígado y
da lugar a la formación de urea, la cual se transporta desde la sangre hacia los riñones para su excreción
en la orina.