Tutorial 05 - Hepatites

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Tutorial 05 – Módulo IX 
Ciclo da Bilirrubina 
Essa substância é formada pela degradação das 
hemácias velhas pelo sistema reticuloendotelial, 
separando em hemoglobina, globina e heme. 
A parte da hemoglobina vira bilirrubina livre 
(bilirrubina indireta) que vai pro fígado, onde vira 
bilirrubina conjugada (bilirrubina direta) pela 
enzima glicuronitransferase UDP. 
Ela vai pro intestino, e junto com a ação 
bacteriana e as glicuronidades, vira o 
urobilinogênio. 
Esse urobilinogênio pode ir pros rins, e por 
oxidação vira a urobilina por oxidação, que é 
excretada na urina, ou pode ir para o intestino 
grosso, que vira o estercobilinogênio, depois 
estercobilina por oxidação e vai pras fezes. 
 
Problemas no ducto biliar, vesícula biliar ou 
fígado podem aumentar a quantidade de 
bilirrubina no sangue, causando icterícia 
(coloração amarelada dos tecidos e mucosas). 
O exame da bilirrubina é solicitado com o 
objetivo de avaliar a função do fígado, monitorar 
o tratamento de recém-nascidos ictéricos e 
avaliar doenças que podem interferir na 
produção, armazenamento, metabolismo ou 
excreção de bilirrubinas. Normalmente o médico 
solicita a bilirrubina total, no entanto os 
laboratórios também costumam liberar as 
dosagens de bilirrubina direta e indireta. 
Hepatites Virais Agudas 
Na maioria dos casos são autolimitadas, durando 
1-2 meses e não apresentam complicações. 
Porem podem manifestar sintomas extra-
hepáticos significativos e evoluir pra doença 
hepática crônica (>6 meses). 
Os vírus mais frequentes são o ABCDE, mas 
raramente podem ser por Epstein-Barr, CMV, 
HVS, vírus da febre amarela, vírus da rubéola e 
outros. 
Todas são doenças de notificação compulsória no 
Brasil, feita em até 7 dias. 
 
QUADRO CLÍNICO GERAL: são possíveis 
formas leves e quase assintomáticas, e também 
formas agudas graves, com rápida evolução 
(fulminante) pra insuficiência hepática. 
Fase Prodômica: primeiros sintomas 
inespecíficos, majoritariamente sistêmicos e 
gastrointestinais. 
Manifesta com mal-estar, diarreia, anorexia, 
náuseas, vômitos, diarreia, perda ou perversão 
do paladar ou olfato, artralgias, mialgias, tosse, 
coriza, cefaleia e fotobia (quadro grpal). 
Febre costuma ser leve se estiver presente, é 
incomum ser alta, mas pode aparecer no tipo 
fulminante. 
Pode ter desconforto abdominal que reflete a 
hepatomegalia dolorosa, que pode estar junto 
com discreta esplenomegalia. 
Alguns pctes tem artrite por deposição de 
imunocomplexos, outros desenvolvem 
Glomerulonefrite aguda (Hepatite B). 
Manifestações cutâneas como rash e urticaria 
podem estar presentes. 
Em crianças é mais brando, e essa fase pode 
nem ser notada. 
Fase Ictérica: após vários dias a poucas 
semanas, associada ou não com colúria (urina 
escura), hipocolia fecal (fezes mais claras) e 
prurido (tudo isso é síndrome colestática). 
Os achados sistêmicos regridem e os sintomas 
gastrointestinais pioram. 
Os pctes que apresentaram fase prodrômica 
como quadro gripal podem nunca saber que 
tiveram hepatite, ou se darão conta após vários 
anos em momento de cronicidade com sinal de 
hipertensão portal/insuficiência hepática 
(hepatite C). 
Fase de Convalescência: percepção clinica da 
melhora dos sintomas e dos sinais da fase 
ictérica. Costuma durar semanas, e quando 
acaba, acaba o quadro agudo de hepatite (ou 
cura ou evolui pra crônico). 
A duração da fase aguda não pode passar de 6 
meses, pois indica hepatite crônica. 
ACHADOS LABORATORIAIS: 
Hemograma: é comum leucopenia evoluindo pra 
linfocitose. Leucocitose neutrofílica é rara mas 
pode ocorrer nos casos fulminantes. 
Pode ter leucocitose em diagnósticos 
diferenciais de hepatite alcoolica aguda, que vem 
com desvio á esquerda (+ neutrófilos e bastões). 
Hepatograma: a injúria aos hepatócitos libara 
aminotransferases como ALT e a AST (TGO e 
TGP), esperando aumento de 10x acima do limite, 
com ALT>AST. 
A magnitude da elevação não tem relação com o 
prognostico, mesmo que um aumento 
exuberante indique maior lesão hepática (não 
significa maio chance de evoluir pra falência do 
órgão). 
Apresenta hiperbilirrubinemia (> 20mg/dL) e 
icterícia, predominando a bilirrubina direta, pois 
a injúria dos hepatócitos compromete a excreção 
de bilurribina pros canalículos biliares, e não 
tanto a conjugação. 
Alguns pctes podem ter componente colestático 
junto, com elevações da fosfatase alcalina e 
gama-gt (forma colestática da hepatite A). 
Todas as vezes que um pcte com HVA, A ou B, 
evoluir com obnubilação ou torpor (depressão do 
SNC), é necessário avaliação da síntese hepática 
pela dosagem da albuminemia e do tempo e 
atividade de protrombina, ou seja, confirmar 
precocemente um eventual diagnóstico de 
insuficiência hepática fulminante. 
Provas de Função Hepática: síntese proteica e 
fatores de coagulação, excreção da bilirrubina, 
detoxificação de substâncias e etc. 
Pedir albuminemia, tempo de atividade de 
protrombina TAP com INR, bilirrubinas e 
amonemia (amônia serica). 
SÍNDROME PÓS-HEPÁTICA: persistência de 
alguns sinais e sintomas como fadiga, peso no 
HD, intolerância a certos alimentos e ao álcool. 
Palpação no HD pode ser dolorosa e as 
aminotransferases podem continuar um pouco 
elevadas. 
Prognostico bom, mas se persisrtir muito, é 
necessário biopsia pra descartar HC. 
Hepatite Viral A 
É um vírus de RNA com capsídeo icosaédrico, 
desprovido de envelope, da família 
Picornaviridae, gênero Hepatovirus. 
EPIDEMIOLOGIA: acomete no Brasil crianças < 
10 anos, pico entre 5-6 anos, sem diferença entre 
os sexos, e mais presente na região Norte e 
Nordeste. 
Observa-se queda progressiva na frequência, 
explicado na melhoria das condições sanitárias, 
mas cria um contingente de pessoas suscetíveis 
não imunizadas na infância pela infecção, 
aumentando risco de epidemias. Por isso a 
vacinação contra hepatite A faz parte do 
calendário básico. 
Principal via de contágio é o fecal-oral, de forma 
entre pessoas ou através de agua/alimentos 
contaminados. Aglomerados humanos são 
propensos a surtos. 
Transmissão parenteral é rara, mas possível se 
transfusão seja feita de um doador em fase 
virêmica, e transmissão sexual também, mais 
pelo sexo anal. 
PATOGENIA: o vírus resiste ao pH acido do 
estomago, e após ingerido, penetra na mucosa 
intestinal chegando ao fígado pela circulação 
portal. Assim, as partículas virais se proliferam e 
ficam no citoplasma dos hepatócitos, sendo 
excretadas na bile (elevados títulos virais nas 
fezes). 
É um vírus órgão-específico, ou seja, replicação 
viral ocorre somente nos hepatócitos. E assim, 
manifestações extra-hepáticas são muito raras, 
secundarias á deposição de imunocomplexos 
contendo anticorpos. 
A lesão hepática não é muito compreendida, pois 
o vírus sozinho não causa dano aos hepáticos 
infectados, então acredita-se que seja por 
resposta imune do hospedeiro (linfócitos T 
citotóxicos CD8+). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: inflamação difusa 
do parênquima hepático, com síndrome de lesão 
hepatocelular. 
Costuma ser leve, e pode ser confundido com 
uma gastroenterite, pois poucas crianças 
desenvolvem a icterícia. Adultos tem sinais e 
sintomas mais acentuados e prolongados, tendo 
icterícia. 
»Fases sequenciais: 
 Fase assintomática – comum nas 
crianças. 
 Fase sintomática – clássica e 
autolimitada durando 8 semanas. 
 Fase colestática – icterícia com padrão 
colestático podendo durar mais de 3 
meses. 
 Fase Recidivante – 10% dos casos e não 
costuma ser grave, caracterizada por 2 
ou mais ataques de HÁ, ocorrendo em 6-
10 semanas. 
 Fase Fulminante – rara com mortalidade 
de 30-50%, comum em idosos e 
portadores de doença hepática crônica. 
É a hepatite mais relacionada com síndrome 
colestática intra-hepatica, cursa com prurido 
intenso, coluria e acolia fecal, assim comoelevação de fosfatase alcalina, gama-gt e 
bilirrubina direta. Aminotransferases começam a 
elevar no período de incubação, normalizando 3-
4 semanas depois do inicio dos sintomas. 
A infecção pode deflagrar hepatite autoimune 
tipo I em indivíduos geneticamente predispostos. 
DIAGNÓSTICO: incubação é de 15-45 dias, com 
dia de 28 dias, e assim os picos de viremia e de 
eliminação viral nas fezes ocorrem nessa fase 
antes dos sintomas. 
Os anticorpos anti-HAV elevam-se poucos dias 
antes do inicio dos sintomas: 
 Anti-HAV IgM indicam infecção aguda, 
persistindo 3-6 semanas. Indica o 
diagnostico. 
 Anti-HAV IgG podem aparecer na mesma 
época, mas ficam por tempo indefinidos e 
são mais encontrados na fase de 
convalescença. 
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO: repouso 
relativo e aumento da ingestão calórica 
associado, se necessário, a medicamentos 
sintomáticos (antitérmico, antiemético). 
Deve-se evitar drogas com potencial 
hepatotóxico (paracetamol) e não pode ingerir 
álcool por pelo menos 6 meses. 
A administração parenteral de vitamina K pode 
ser tentada em casos com queda na atividade de 
protrombina. 
Prognostico excelente com recuperação 
usualmente total e sem sequelas, não se 
cronifica. 
A probabilidade de complicação para forma 
fulminante é maior em idosos, com mortalidade 
de 50-60%. 
PREVENÇÃO: como a fase de maior 
eleminação viral ocorre antes do surgimento 
sintomático, não é preciso colocar os 
sintomáticos em isolamento. 
Pode ser necessário o afastamento das 
atividades em crianças que frequentam creche 
ou escola durante 2 primeiras semanas. 
Imunização: é feita com vacina de vírus inativado, 
administrada IM com efeitos colaterais incomuns 
(febre, reação no local, rash cutâneo), e a 
soroconversão ocorrem em 4 seamans. 
Faz parte do calendário vacinal básico pra todas 
as crianças, e esta disponível no CRIE para pctes 
com idade acima de 2 anos dentro das 
categorias: hepatopatia crônica, coagulopatia e 
doenças genéticas, crianças < 13 anos com 
HIV/Aids, imunodepressão terapêutica ou doença 
imunossupressora, transplantados e doadores 
de órgãos/medula. 
Profilaxia Pós-Exposição: os não vacinados ou 
infectados podem se beneficiar de medidas que 
são aplicadas em 2 semanas, e é a aplicação da 
vacina de dose única. 
Caso pcte > 12 meses e > 40 anos e também os 
com comorbidades, devem receber 
imunoglobulina humana (pool de doação de 
sangue). 
Hepatite Viral B 
O HBV é de DNA da família Hepadnaviridae. 
Possui envoltório lipoproteico e um núcleo 
central denso (core), e esse envoltório expressa 
o antígeno superficial (HBsAg). O núcleo central 
denso possui o HBcAg. Um terceiro antígeno 
(HBeAg) é secretado na corrente sanguínea 
pelos hepatócitos infectados. 
Existe ainda o “antígeno x” (HBxAg), que é uma 
molécula que estimula a transcrição de genes 
virais e celulares, que pode estimular a 
transcrição de genes de outros vírus, como o 
HIV. 
 HBsAg – bem elevado durante infecção, 
facilmente detectado na sorologia, 
mesmo quando não está replicando. 
Marca a presença do vírus no corpo. 
Em algumas pessoas, determina a formação do 
anticorpo Anti-HBs, seguido pelo 
desparecimento do antígeno (indica cura). 
 HBcAg – não é secretado pro plasma, 
pois fica no centro do vírus, mas mesmo 
assim possui atividade antigênica e 
determina formação de anticorpo anti-
HBc (principal marcador de infecção mas 
não indica cura). 
 HBeAg – fica no core viral, próximo ao 
antígeno de centro, muito secretado 
durante replicação viral. 
Quando positivo indica alta viremia, portanto a 
Infectividade é grande. 
Determina a formação do anticorpo anti-HBe, 
tornando o antígeno negativo, e a Infectividade 
diminui. 
EPIDEMIOLOGIA: acomete mais 20-69 anos no 
Brasil. A incidência nos menores de 15 anos vem 
caindo devido a implicação vacinal e pela 
profilaxia da transmissão vertical. 
A media da idade de diagnostico gira em torno de 
35 anos, predominantemente nos homens. As 
mulheres tendem a adquirir mais cedo. 
Maior parte dos casos é na região Sul e Sudeste. 
MODOS DE TRANSMISSÃO: encontrado no 
sangue e em outros fluidos corpóreos, sendo 
transmitido através do contato com esses 
materiais (principalmente o sangue|). 
A chance de transmissão é proporcional a carga 
viral do pcte, sendo mais nos indivíduos com 
HBeAg positivo (replicação viral). 
Transmissão Vertical: pode ser intrauterina 
(incomum) ou perinatal durante o parto. O 
principal risco é o HBeAg positivo na mãe. 
HBV pode ser encontrado em 95% das amostras 
de aspirado gástrico de recém-nascidos de parto 
natural de mães com HB. 
Em locais de alta prevalência da doença (Sudeste 
Asiatico), pcte já nasce com HB, e tem mais 
chance de evoluir pra HB crônica. 
Quando a mulher é infectada durante a gestação, 
a chance de transmissão vertical aumenta com a 
evolução da gravidez. Quando a mae já é 
portadora crônica de HB, a chance de 
transmissão vertical é 90% em pctes com 
replicação positiva, e 10-40% para mulheres com 
replicação negativa. 
A instituição de medidas profiláticas podem 
reduzir em 90% a chance de transmissão vertical 
em todos esses cenários. 
Transmissão Horizontal: considera-se que o 
aleitamento materno não oferece risco adicional 
de transmissão, então não se recomenda 
suspensão. 
A vezes pode acontecer no pós-natal pelo 
contato de adultos com crianças infectadas. 
Transmissão Sexual: bem importante em países 
desenvolvidos. Uso de preservativo diminui o 
risco. 
Transmissão Percutânea: por materiais 
perfurocortantes contaminados (agulhas, 
seringas, equipamento de tatuagem, tratamento 
dentário, manicures, acupuntura, piercing). 
Pode ocorrer por materiais descartáveis. 
Hemotransfusão e Transplante de Órgaos: 
antigamente o risco era muito maior, mas o 
desenvolvimento de testes de rastreio sorológico 
e a exclusão de doadores reduziram esse risco. 
PATOGÊNESE: não é diretamente citopático, 
inicia por resposta imune celular (LTCD8+ e 
citocinas pró-inflamatórias) dirigida contra 
antígenos virais expressos pelos hepatócitos, 
resultando em dano dessas células. 
Uma resposta imune acentuada, mesmo 
causando mais lesão, associa-se a maior chance 
de clareamento viral e cura. Uma resposta imune 
insuficiente parece ser o principal fator de 
cronificação. 
O surgimento do HBsAg é o primeiro e mais 
importante, limita o período de soroconversão, 
podendo detectar em 1-10 semanas (30 dias) 
antes de qualquer sintomatologia. Quando o pcte 
desenvolve os primeiros sintomas da fase 
prodrômica, já é possível reconhecer a presença 
de HBV no corpo. 
O período de incubação pode ser de 30-180 dias 
(media de 4-6 semanas), variando em função do 
tamanho do inoculo viral recebido durante 
contagio. 
Quando se iniciam os primeiros sinais e 
sintomas, aumenta as aminotransferases e o 
aparece o anticorpo contra o antígeno do core 
(anti-HBc). 
Assim inicia a fase prodrômica que dura de 1-2 
semanas, o anticorpo do core aparece logo o 
antígeno superficial, junto com os sintomas da 
hepatite. 
Com o surgimento do anticorpo anti-HBs, inicia-
se a fase de convalescência, com queda 
progressiva das aminotransferases e redução da 
ictérica e dos sintomas sistêmicos. Surge em 1-2 
meses após o inicio dos sintomas, logo depois da 
negativação do HBsAg (período de janela 
imunologia podendo ter HBA e HBsAg 
negativos)> 
A melhora do quadro e a cura dependem da 
capacidade de produzir o anticorpo superficial, e 
se não tiver em 6 meses, o pcte se torna crônico 
e assintomático. 
O antígeno E (HBeAg) é produzido quando o vírus 
se replica intensamente, durante fase 
sintomática. Quanto maior replicação viral, mais 
facilmente se encontrara o antígeno, e também 
mais Infectividade. Com o passar do tempo, o 
organismo suprime a replicação viral, e passa a 
ser detectado o anticorpo anti-HBe(caso tenha 
cura, ele permanece positivo). 
Para diagnóstico de um pcte ictérico, quando o 
objetivo é a interpretação de um quadro provável 
de hepatite B, o HBeAg e o anti-HBe não têm 
tanta importância quanto os HBsAg, anti-HBc e 
anti-HBs. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: dependem da idade 
em que ocorre a infecção, do nível de replicação 
e do estado imune do pcte, também dependendo 
da forma evolutiva adotada. 
Costumam ser mais intensos que as outras 
formas de hepatite, e tendem a surgir na fase de 
replicação viral e desaparecer na fase não 
replicativa. 
Infecção perinatal ou durante infância tem 
quadro mais brando, oligo ou assintomático (sem 
icterícia), com elevado risco de cronicidade. Em 
adultos tem mais sintomas, mas pouca chance 
de cronicidade. Em idosos tende a ser grave. 
Forma assintomática: apenas um aumento das 
aminotransferases e dos marcadores 
sorológicos. 
Forma anictérica: apenas com sintomas da fase 
prodrômica, na maioria confundida com um 
quadro gripal com aminotransferases > 500 U/L. 
Pode ter semelhança com a doença do soro, com 
febre, rash e Poliartrite simétrica distal. 
Forma ictérica: clássica e de fácil diagnostico. 
Forma Recorrente / Recrudescente: novas 
elevações das aminotransferases em pctes que 
já haviam melhorado e normalizado essas 
enzimas (recorrente), ou que vinham 
caminhando para tal (recrudescente). 
Só é percebido clinicamente se houver também 
novo aumento de bilirrubinas, com retorno ou 
reacentuação da icterícia. 
Forma Colestática: no curso de uma HBA 
ictérica, algumas vezes os pctes desenvolvem 
um padrão clinico e laboratorial bastante 
semelhante ao das icterícias colestáticas. 
Intensa acolia fecal e prurido, associado ao 
aumento progressivo da bilirrubina direta, 
fosfatase alcalina e gama-gt. Ocorre inversão do 
padrão de lesão hepatocelular para o de 
colestase se completa com uma tendência a 
redução das aminotransferases. 
Forma Fulminante: 1% dos casos, é quando evolui 
pra encefalopatia hepática num período de 8 
semanas a partir do inicio do quadro. 
Sintomas se intensificam (febre, 
gastrointestinais, icterícia), ocorre redução do 
volume hepático á palpação, e surgimento de 
sintomas de insuficiência hepática (flapping, 
distúrbios eletrolíticos, perda de consciência). 
Aminotransferases tendem a reduzir seus níveis 
séricos, e pode haver leucocitose com neutrofilia 
e desvio á esquerda. 
Ocorre necrose do parênquima hepático com 
desenvolvimento precoce dos anticorpos anti-
HBs, anti-HBc e anti-HBe, e desaparecimento de 
antígenos virais. 
A gravidade do dano hepático está relacionada 
com a velocidade de desaparecimento do HBV. O 
anti-HBc IgM é encontrado em altíssimos títulos 
A letalidade chega a 50-60%, nos que 
sobrevivem, a negativação do HBsAg é a regra, e 
costuma ser/acompanhada pela regeneração da 
estrutura hepática e normalização das funções. 
Manifestações Extra-Hepáticas: 10-20% dos 
pctes, relacionado com a circulação de 
imunocomplexos contendo antígenos. 
As mais comum são Poliartrite nodosa, 
Glomerulonefrite e acrodermatite papular 
(doença de gianotti). 
DIAGNÓSTICO: a positividade do antígeno 
HBsAg indicada presença de HBV no organismo, 
podendo ser hepatite B aguda, crônica, ou estado 
assintomático. Caso negativo, não exclui 
possibilidade, pois no final da fase ictérica ele 
fica em níveis indetectáveis (janela imunológica). 
 Se houver positividade de HBsAg e de IgM 
anti-HBc → diagnóstico fechado para 
hepatite B aguda. 
 Se o paciente for negativo para HBsAg, 
mas positivo para IgM Anti-HBc → 
considerar a janela imunológica, e o 
diagnóstico também é confirmado. 
 Se houver positividade de HBSag, mas o 
IgM der negativo e o IgG positivo → 
hepatite B crônica. 
 Se HBsAg der negativo, IgM negativo e 
IgG positivo → deve ser observado o anti-
HBs para saber se há ou não hepatite B. 
 Se o Anti-HBs for negativo → tem HB 
crônica ou teve e se curou. Apenas o DNA 
viral pode esclarecer a duvida (PCR em 
tempo real). 
O teste rápido pra HB detecta apenas o antígeno 
de superfície. Caso de negativo, mas ainda tem 
suspeita, realizar depois de 30 dias. 
EXAMES LABORATORIAIS: o hemograma não 
costuma alterar, pode ter discreta leucopenia 
com linfocitose. 
Na fase aguda, a leucocitose pode ter linfócitos 
atípicos. Se for fulminante, a leucocitose vem 
com neutrofilia e desvio a esquerda. 
VHS é normal. 
A dosagem serica de ALT (TGP) e AST (TGO) faz 
parte do diagnostico e parte do acompanhamento 
de lesão hepática, ficam elevadas antes dos 
sintomas aparecerem. 
 A AST pode ser encontrada nos 
hepatócitos e em outros tecidos, por ser 
uma enzima mitocondrial seu aumento 
não necessariamente indica lesão dos 
hepatócitos 
 Já a ALT, quando aumentada costuma se 
relacionar bem com a lesão do 
parênquima hepático. 
O aumento das bilirrubinas pode significar lesão 
hepatocelular/colestase com predomínio da 
fração direta. 
A fosfatase alcalina e a gama-gt se elevam 
bastante. 
PROFILAXIA: vacinação universal da criança, 
fazendo parte do calendário vacinal, com 
primeira dose ao nascimento (monovalente) e 
mais 3 doses no segundo, quarto e sexto mês 
(todas essas pentavalentes). 
 
Hepatite Viral C 
HCV é da família Flaviviridae do gênero 
Hepacivirus, composto de RNA de cadeia 
simples, envolto por capsídeo proteico dentro de 
um envelope lipídico. 
Possui 7 genotipos com diferentes respostas ao 
tratamento, os mais frequentes no país são o 3, 
2, 4 e o 5. 
É extremamente mutagênico, tornando a criação 
da vacina bem difícil, e tem uma enorme 
capacidade de escapar do sistema imune do pcte. 
EPIDEMIOLOGIA: media de diagnostico é 46,3 
anos, predomina no sexo masculino (idade mais 
precoce), acomete mais a região Sudeste e Sul. 
MODOS DE TRANSMISSÃO: é através de 
contato com sangue contaminado, 
principalmente nas exposições percutâneas, 
hemotransfusoes e transplantes de doadores 
infectados. 
A transmissão sexual é mais frequente em 
pessoas com múltiplos parceiros que realizam 
praticas sexuais desprotegidas, e a presença de 
DST facilita a transmissão. 
A contaminação pelas vias sexuais e perinatal é 
menos comum. 
A transmissão vertical ocorre em cerca de 5% 
dos bebês nascidos de mães com carga viral 
elevada (>105 cópias/ml) e coinfecção pelo HIV 
parece multiplicar esse risco por 4. Hepatite C na 
mae não contraindica o aleitamento materno, 
apenas se aparecer fissuras no mamilo. 
A principal forma identificável de transmissão do 
HCV na atualidade é o uso de drogas ilícitas, 
principalmente injetáveis (compartilhamento do 
aparato de administração, como agulhas e 
seringas). Uso de drogas inaladas também 
mostrou ser um fator de risco associado. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: sintomas 
aparecem 6-12 semanas após a exposição, e 
menos de 20% se tornam sintomáticos na fase 
aguda (sintomas de hepatite viral aguda). A 
possibilidade de um pcte agudamente infectado 
de se tornar crônico é 80%. 
A evolução para falência hepática fulminante é 
raríssima, pois acredita-se que o HCV não seja 
capaz de lesar diretamente o parênquima 
hepático, e a lesão hepatocelular seria justificada 
pela agressão do próprio sistema imune. 
Aminotransferases começam a se elevar entre 
2-8 semanas após a exposição. 
O HCV-RNA pode ser detectado depois da 
segunda semana após a exposição. 
Anticorpos anti-HCV são positivos no soro de 
80% dos sintomáticos quando os sintomas 
aparecem, e nos 20% restantes o diagnóstico só 
pode ser estabelecido nesta fase através da 
pesquisa do HCV-RNA. 
As manifestações extra-hepáticas acontecem na 
fase crônica da doença 
São fatores associados a maior probabilidade de 
clareamento viral espontâneo após infecção 
aguda: Idade < 40 anos, sexo feminino, 
aparecimento de icterícia, genótipo 3 e fatores 
genéticos. 
DIAGNÓSTICO: naqueles com sintomas,o 
diagnostico pode ser suspeitado pela presença 
de anticorpos anti-HCV no soro (8-12 semanas 
pra positivar), e na minoria com pesquisa do 
RNA. 
O anticorpo pode ser pelo método ELISA 
(sorologia convencional) ou pelo teste rápido TR, 
mas se positivo, ele não diferencia se o pcte tem 
infecção atual ou contato prévio curado, então 
deve realizar o HCV-RNA pra confirmar infecção 
ativa (PCR quantitativa pra carga viral). 
HCV-RNA é indicado pra confirmação do 
diagnostico após um ELISA ou TR positivo, 
pesquisa de HC em menores de 18 meses, 
caracterização da transmissão após acidente 
ocupacional ou assintomático, e monitorização 
do tratamento. 
A pesquisa de anticorpos anti-HCV pelo método 
“RIBA” pode ser solicitada quando temos anti-
HCV positivo e HCV-RNA negativo, e um RIBA 
positivo sugere infecção prévia curada. 
TRATAMENTO E PREVENÇÃO: usa-se drogas 
antivirais pra prevenir evolução pra forma 
crônica, e quanto mais precoce, maior a chance 
de resposta virologica sustentada. 
Os critérios para inicio do tratamento agudo é 
paciente assintomático iniciar imediatamente, e 
se sintomático (ictérico), não iniciar de imediato, 
mas dosar o HCV-RNA 12 semanas após o inicio 
do quadro (ver se acontece clareamento viral 
espontâneo). 
Utiliza-se o interferon convencional em 
monoterapia via subcutânea, com dose diária por 
4 semanas e depois dose 3x na semana por 20 
semanas (24 semanas). 
Outro esquema é o interferon + ribavirina por 24 
semanas, com via subcutânea 3x na semana. 
Preferivel em pctes com intolerância a doses 
altas de interferon. 
As medidas de prevenção visam reduzir a 
transmissão do vírus, deve fazer 
acompanhamento com HCV-RNA após exposição. 
Hepatite Viral D 
É um vírus RNA defectivo que necessita da 
função do vírus B (HBV) para sua sobrevivência e 
disseminação, ou seja, ou virions HDV precisam 
do envelope sintetizado pelo HBV para terem 
formação completa. 
EPIDEMIOLOGIA: no Mediterrâneo, Amazônia e 
norte africano, a coinfecção HDV/HBV é 
endêmica. 
A infecção pelo HDV parece estar ligada à 
exposição percutânea, transfusão e usuários de 
drogas IV 
HDV pode infectar o indivíduo de forma 
simultânea com o HBV, criando coinfecção (hep 
aguda B + D). Ou pode infectar alguém 
cronicamente infectado pelo HBV, ao que se 
denomina superinfecção. 
DIAGNÓSTICO: é feito por sorologia com 
pesquisa do anticorpo anti-HDV, que apenas 
aparece 30-40 dias após infecção aguda, 
inicialmente com IgM e depois junto com IgG. 
 
Em muitos lugares só é possível dosar o anti-
HDV total, e isso não possibilita saber se é 
coinfecção, superinfecção ou hepatite D curada. 
Todo pcte com antígeno de superfície B positivo 
que reside ou esteve em área endêmica para HD 
deve realizar pesquisa de 
coinfecção/superinfecção. 
PATOGENIA: superinfecção é mais frequente 
do que coinfecção e mais provável de causar 
doença crônica. A HD tende a ser mais grave que 
a HB isolada, e com maior chance de levar a 
forma fulminante, crônica grave e cirrose. 
O HD é o único vírus de hepatite que é 
diretamente citopatico, principalmente na forma 
aguda, enquanto na crônica predomina a lesão 
por resposta imune. 
Pode ser detectada elevação do anticorpo anti-
LKM-3 durante infecção D. O vírus D inibe 
replicação do B, menos em pctes com HIV. 
Uma forma peculiar de hepatite D é a febre de 
Lábrea, no qual o quadro histológico revela 
necrose hepatocelular moderada com 
balonização de hepatócitos e hepatócitos 
aumentados de volume pela presença de 
gotículas de gordura em volta do núcleo. Essas 
células infiltradas com gordura são denominadas 
células de mórula ou espongiócitos. 
TRATAMENTO: combinação de 
alfapeguinterferon com tenofovir ou entecavir 
por 48 semanas, podendo repetir (96 semanas) 
nos pctes com dano sustentado. 
Hepatite Viral E 
É um RNA vírus tendo dois subgrupos, um de 
genótipo 1-2 que é responsável pela doença 
epidêmica semelhante a HÁ, e outro de genótipo 
3-4, que acomete mais suínos. 
HEPATITE E EPIDÊMICA (1-2): inicia com 
incubação assintomática, porem vírus se replica 
altamente (fase de viremia). 
Quando o sistema imunológico reconhece o 
invasor e monta resposta imune específica 
(surgimento de anticorpos anti-HEV IgM e IgG) a 
doença desponta, ocorrendo manifestações 
secundárias à lesão hepatocelular 
Passadas algumas semanas, a circulação viral 
consegue ser contida, dando início à fase de 
convalescência. 
O IgG permanece positivo a longo prazo, que 
representa uma cicatriz imunológica indicando 
contato prévio. 
Não há relato de cronificação, e a doença 
predomina em adultos jovens e adolescentes. 
Relativamente agressiva, mortalidade 5%. Ocorre 
forma grave em gestantes. 
HEPATITE E AUTÓCTONE (3-4): é uma zoonose 
transmitida ao homem por um hospedeiro animal 
(porco), por ingestão da carne suína mal cozida 
ou contato direto com animal. 
Predomina em pessoas mais velhas, mas quando 
acomete outras idades pode ser subclínica ou 
assintomática. Quanto mais velho, maior a 
chance de surgirem manifestações. 
Homens são mais afetados em 3:1. 
A complicação é um padra frequente chamado 
“fenótipo de hepatite crônica agudizada”. Tais 
pctes já eram portadores de hepatopatia crônica 
que descompensa em função dessa hepatite E 
aguda (icterícia, ascite e encefalopatia). 
DIANGÓSTICO E TRATAMENTO: não tem 
padronização internacional pro método 
sorológico pra diagnostico, mas pode-se fazer o 
ELISA ou a pesquisa de HEV-RNA no sangue ou 
fezes. 
Drogas antivirais reduzem o HEV-RNA no 
plasma e fezes, pode usar (não foi aprovado) 
ribavirina isolada por 12 semanas. 
Já foi desenvolvida vacina, que só é usada na 
China. 
Doença Hepática Alcoólica 
O álcool pode causar doença que evolui em três 
estágios sucessivos: a esteatose hepática (fígado 
gorduroso), a esteato-hepatite (hepatite 
alcoolica) e a cirrose. 
CONDIÇÕES: principal determinante vai ser a 
quantidade de álcool a ser consumida. 
 Homens = >80g/dia por mais de 10 anos. 
 Mulheres = >30-40g/dia por mais de 10 
anos. São mais suscetíveis devido a 
menos concentração da enzima álcool-
desigrogenase na mucosa gástrica. 
Situações amplificadoras de risco: hepatites 
virais crônicas, obesidade, hepatopatias, 
desnutrição, polimorfismos nos genes PNPLA-3, 
TNF-alfa, citocromo P450 e glutation S-
transferase. 
Quando nenhuma situação amplificadora está 
presente, o risco é muito baixo. 
FISIOPATOLOGIA: 
1. Álcool absorvido pelo sistema porta e 
metabolizado na região centrolobular 
onde há maior concentração da enzima 
álcool desidrogenase 
2. Oxigênio é intensamente consumido no 
processo gerando uma hipóxia 
centrolobular 
3. Prejudica o funcionamento da 
mitocôndrias  bloqueio da oxidação do 
ácidos graxos 
4. Acúmulo de ácidos graxos no interior da 
célula na forma de gotículas de gordura – 
esteatose 
5. Acetaldeído se liga a diversas proteínas 
teciduais, formando neoantígenos  
indução de resposta autoimune 
6. Ocorre o processo inflamatório do 
parênquima hepático 
7. Acetaldeído é toxico e provoca 
peroxidação das membranas celulares e 
necrose hepatocitária 
8. Aumento da permeabilidade da mucosa 
devido ao álcool  absorção de toxinas 
bacterinas que vão ativar as células de 
kupffer a produzir citocinas, amplificando 
o processo de inflamação 
9. Recorrência de insultos ativa as células 
estreladas que começam a produzir 
colágeno dão início ao processo de 
fibrose 
 
PATOLOGIA: as três lesões vão predominar na 
região central. 
A esteatose hepática pode aparecer apenas 
algumas horas depois da primeira libação 
hepática, costuma ser macrovesicular e 
reversível com cessação do etilismo. 
Esteato-hepatite ocorre apenas quando há 
presença de necrose hepatocitária, infiltrado 
neutrofilico polimorfonuclear (TNF-alfa pelas 
células de Kupffer), destruição perivenular doinfiltrado e corpúsculos de Mallory (acumulo 
intraplasmocitário de material eosinofilico). Pode 
reverter com cessação do etilismo. 
Cirrose hepática ocorre quando tem deposição 
de colágeno no parênquima (células estreladas), 
inicia na região centrolobular (potencialmente 
reversível), mas pode ser panlobular. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: depende da lesão 
hepática. 
Quando for esteatose pura, o quadro é leve 
assintomático com hepatomegalia no exame 
físico. Pode ser grave com dor intensa no QSD 
com náuseas e discreta icterícia. 
A esteato-hepatite caua anorexia, hepatomegalia 
dolorosa, febre, icterícia acentuada. Pode ser 
assintomática (diagnostica por exames 
laboratoriais). Pcte etílico pode ter ascite e 
hemorragia digestiva por hipertensão portal 
transitória. 
A cirrose causa sinais e sintomas das síndromes 
de falência hepatocelular e hipertensão portal, 
como icterícia, encefalopatia, 
hipoalbumineamias, coagulopatia, ginecomastia e 
aranhas vasculares. Pode ter esplenomegalia, 
ascite e varizes esofágicas junto. A lesão 
clássica da cirrose é a contratura palmar de 
Dupuytren. 
 
EXAMES LABORATORIAIS: a esteato-hepatite 
causa elevação das aminotransferases com 
relação AST/ALT>2 sempre. 
O achado laboratorial das formas graves é a 
relação com níveis AST < 300 U/L. 
 
TRATAMENTO: primeiro fazer abstinência ao 
álcool com ajuda de medicamentos e grupo de 
ajuda (naltrexone, acomprostato e baclofeno). 
Fazer suporte nutricional em casos graves e 
repor micronutrientes conforme necessidade do 
pcte. 
Na hepatite alcoolica aguda junto de 
encefalopatia e/ou índice de função discriminante 
de Maddrey > 32, usar corticoterapia por um mês 
(prednisolona). Em pctes contraindicados, usar 
pentoxifilina 3x ao dia durante um mês. 
Na cirrose alcoolica deve-se controlar as 
complicações e caso o pcte apresente dano 
significativo, deve ser encaminhado pra 
transplante ortotrópico de fígado com 
abstinência alcoolica por pelo menos 6 meses. 
Hepatite Medicamentosa 
PARACETAMOL (ACETAMINOFENO): é um 
analgésico e antipirético que causa 
hetotoxicidade intrínseca por dose-dependencia, 
provocando necrose hepatocitária e insuficiência 
aguda associada a insuficiência renal. 
Ocorre lesão significativa com doses acima de 
10-15g, tomadas na tentativa de suicídio. Principal 
causa de insuficiência hepática fulminante no 
mundo. 
O pcte em algumas horas apresenta náuseas, 
vômitos e diarreia, seguido por fase 
assntimatica. 
Níveis séricos de aminotransferases > 5000U/L. 
A lesão grave pode resultar em insuficiência 
hepática progressiva com encefalopatia, 
coagulopatia, hipoglicemia e acidose lática. 
 
O tratamento consiste em medidas de suporte e 
descontaminação gástrica com uso de carvão 
ativado pela VO nas primeiras 4 horas. 
Administrar N-acetilcisteína a pctes de alto risco 
que ingerem quantidades previsivelmente 
toxicas, reduzindo gravidade da necrose e da 
taxa de mortalidade. Atua através do 
fornecimento de cisteína pra síntese de 
glutationa (regenera agente antioxidante 
endógeno).