CIRCULAÇÃO FETAL

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CIRCULAÇÃO FETAL
O sangue parte da circulação da mãe para a
placenta adentrando à circulação fetal pelo
cordão umbilical.
O vaso de entrada do sangue é veia umbilical.
A veia umbilical vai até o fígado, onde pega
um atalho e se liga ao ducto venoso, estrutura
onde há a mistura de sangue venoso e
arterial. Esse sangue nessa estrutura segue
para o átrio direito através da cava inferior.
Ducto Venoso: sangue oxigenado vai direto
para a veia cava inferior, para poder ser
distribuído pela câmara átrio direito.
Mecanismo de esfíncter no ducto venoso:
fecha a entrada da veia umbilical e regula o
fluxo sanguíneo umbilical pelos sinusóides
hepáticos, evitando sobrecargas para o
coração.
Assim como na circulação normal, do AD o
sangue parte para o VD e em seguida para o
tronco pulmonar.
Os pulmões fetais estão ainda preenchidos de
líquido, gerando resistência às paredes das
arteríolas, com isso há elevação da pressão
nessa porção vascular devido à dificuldade
imposta pelas paredes dos vasos
pressionadas. Essa pressão elevada acaba por
atrapalhar o envio do sangue do VD para os
pulmões. Visando diminuir impactos dessa
sobrelevação do lado direito o feto desenvolve
dois mecanismos de regulação da
pressão que funcionam como válvulas de
escape.
O primeiro é o forame oval que permite que
parte desse sangue vá para o átrio esquerdo e
diminui o volume presente no direito.
O segundo é o ducto arterioso, o qual liga a
artéria pulmonar na aorta e assim parte do
volume já na pulmonar pode ir para a aorta
aliviando a pressão.
Como pouco sangue vai para as pulmonares,
pouco volume sanguíneo retorna para as
câmaras da esquerda, assim sendo, a
circulação sistêmica do feto acabaria não
recebendo a quantidade de sangue
necessária, já que a fração de ejeção é
diminuída por conta do baixo volume
diastólico.
Para contornar esse problema, o ducto
arterioso auxilia também, pois como não há
troca de gases nos pulmões o sangue presente
nele e na aorta é o mesmo, logo através dele a
pressão é aliviada e o volume que a aorta
envia ao corpo é aumentado.
A placenta, por sua vez, é pouco resistente e
por isso o sangue flui para ela naturalmente e
após isso retorna à circulação da mãe.
Observe onde o sangue oxigenado se mistura
com o sangue não oxigenado: no fígado (I), na
veia cava inferior (II), no átrio direito (III), no
átrio esquerdo (IV) e na entrada do ducto
arterioso na aorta descendente (V).
PAREDE VENTRICULAR DIREITA É MAIS
ESPESSA QUE A ESQUERDA APÓS O
NASCIMENTO
Após o nascimento o cordão é clampeado e
em contato com uma temperatura maior que
a intrauterina, há a vasoconstrição formando
uma zona de alta resistência no cordão
umbilical.
Quanto aos pulmões, suas arteríolas deixam
de ser comprimidas, deixando então de ser
uma zona de alta resistência e passando a ser
baixa.
Ou seja, o fluxo do sangue muda, já que as
áreas de alta e baixa resistência invertem.
Com isso, a curto prazo essas adaptações são
desfeitas, criando a anatomia conhecida nas
pessoas adultas.
O forame oval fecha-se devido a mudança da
pressão, porque anteriormente na fetal o lado
direito apresenta maior pressão que o
esquerdo mantendo-o aberto, enquanto após
o nascimento, o lado esquerdo passa a
exercer maior pressão , empurrando a
membrana.
Como os pulmões não são funcionais durante
a vida intra-uterina, o sistema cardiovascular
fetal é estruturalmente projetado de modo
que o sangue seja oxigenado na placenta e
desviado, em parte dos pulmões.
No período pré-natal a oxigenação do feto
se dá pela troca placentária com a mãe, órgão
de baixa resistência vascular. O sangue
oxigenado chega pela veia umbilical, a maior
quantidade passa através do ducto venoso, vai
para a veia cava inferior, onde desemboca no
átrio direito. A partir daí o sangue é desviado
ao átrio esquerdo através do forame oval, e a
partir daí para o ventrículo esquerdo, onde é
ejetado para as coronárias e para o sistema
nervoso central. O sangue com pouco
oxigênio vem da cava superior e passa ao
coração direito, aonde daí aproximadamente
10% vai para a circulação pulmonar que no
feto tem alta pressão, e 90% pela diferença
de pressão flui pelo ducto arterioso para a
aorta descendente, que retorna para a
placenta pelas artérias umbilicais.
Ao nascimento, com o estimulo da
respiração e insuflação pulmonar, acontece
uma redução da pressão arterial pulmonar, e
assim o fluxo sanguíneo através do forame
oval, e canal arterial diminui.
O forame oval fecha precocemente
funcionalmente entre a primeira e segunda
hora de vida;
O canal arterial tem fluxo reduzido após 10h,
fechando-se completamente entre o terceiro
e décimo dia de vida. O aumento da PO2 e q
queda nos níveis de PGE também estimulam o
fechamento do ducto arterioso e
transforma-se em ligamento arterioso.
O ducto venoso tem seu fechamento
funcional imediatamente após o nascimento,
e o fechamento anatômico se completa em
torno da terceira semana de vida.
DUCTO VENOSO VIRA LIGAMENTO VENOSO
(1) o ducto arterioso se fecha; (2) o forame
oval se fecha; (3) a veia umbilical e o ducto
venoso se fecham e permanecem como o
ligamento redondo do fígado e o ligamento
venoso; e (4) as artérias umbilicais formam os
ligamentos umbilicais mediais
Aproximadamente no décimo sexto dia, as
células progenitoras cardíacas migram através
da linha primitiva para uma posição cranial às
pregas neurais, onde elas estabelecem uma
região em formato de ferradura na camada
esplâncnica do mesoderma lateral, chamada
de área cardiogênica primária (ACP) ou
primeiro campo cardíaco (PCC) . Conforme
migram, essas células são especificadas pela
via da lateralidade para contribuir para os
lados direito e esquerdo do coração e para
formar regiões cardíacas específicas, que
incluem parte dos átrios, o ventrículo
esquerdo e parte do ventrículo direito (Figura
13.1A). O restante do coração, incluindo parte
dos átrios, a parte do ventrículo direito, do
cone arterial e do tronco arterioso (a via de
saída) é derivado das células da área
cardiogênica secundária (ACS) ou segundo
campo cardíaco (SCC). O SCC surge das células
que migram pela linha primitiva e, depois,
instala-se no mesoderma esplâncnico próximo
ao assoalho da parte posterior da faringe.
Essas células também são padronizadas pela
sinalização de lateralidade e regulam as
contribuições das células da crista neural para
septação da via de saída, incluindo a
espiralização do septo conotruncal .
Alterações na via de lateralidade resultam em
muitos tipos diferentes de defeitos cardíacos,
enquanto alterações no SCC levam a defeitos
da via de saída, incluindo transposição das
grandes artérias, estenose pulmonar, dupla
via de saída do ventrículo direito (DVSVD),
entre outros.
A indução da região cardiogênica é iniciada
pelo endoderma anterior subjacente às
células progenitoras cardíacas e faz com que
as células se tornem mioblastos e vasos. BMPs
secretadas por esse endoderma, junto com a
inibição da expressão de WNT, induz a
expressão de NKX2.5, o gene-chave para o
desenvolvimento cardíaco. Algumas células do
PCC se tornam células endoteliais e formam
um tubo com formato de ferradura, enquanto
outras compõem os mioblastos que cercam o
tubo. No vigésimo segundo dia do
desenvolvimento, a parede corporal lateral se
dobra, aproximando os dois lados da ferradura
na linha média, onde eles se fusionam (exceto
em suas extremidades caudais [atriais]),
formando um tubo cardíaco único e
levemente dobrado), que consiste em um
tubo endocárdico interno e um manto
miocárdico circunjacente . Durante a quarta
semana, o coração sofre uma alça cardíaca.
Esse processo faz com que o coração se dobre
sobre si mesmo e adote sua posição normal
na região esquerda do tórax com os átrios
posteriormente localizados e os ventrículos
em uma posição mais anterior. A incapacidade
de o coração formar alças apropriadas resulta
em dextrocardia, e o coração fica no lado
direito do tórax. A dextrocardia também pode
serinduzida mais precocemente, quando a
lateralidade é estabelecida.
A formação dos septos no coração surge em
parte pelo desenvolvimento do tecido dos
coxins endocárdicos no canal atrioventricular
(coxins atrioventriculares) e na região
conotruncal (coxins conotruncais). Por causa
da posiçãochave do tecido do coxim, muitas
malformações cardíacas estão associadas à
morfogênese anormal dos coxins.
O desenvolvimento atrial depende da
expansão da região atrial original e da
incorporação de estruturas adicionais. À
direita, o seio venoso é incorporado e forma a
parte de parede lisa do átrio direito , que é
separada da parte trabeculada pela crista
terminal. À esquerda, a veia pulmonar, que se
forma no mesocárdio dorsal, está posicionada
na parede posterior do átrio esquerdo quando
as células da protrusão do mesênquima dorsal
(PMD) proliferam e acompanham o septo
primário conforme essa estrutura cresce em
direção ao assoalho do átrio. A seguir, as
raízes da veia pulmonar são incorporadas ao
átrio esquerdo por expansão atrial até que as
quatro ramificações da veia entrem no átrio
em sua parede posterior. Essa parte constitui a
região da parede lisa do átrio esquerdo . O
desenvolvimento da veia pulmonar começa na
linha média e muda para a esquerda, como
resultado da sinalização da lateralidade. O
retorno venoso pulmonar anômalo total
(RVPAT), em que a veia é deslocada para a
direita e entra no átrio direito ou, ainda, na
veia cava superior ou na veia branquiocefálica,
surge em casos de heterotaxia quando a
padronização esquerda-direita é interrompida.
Formação de septos no átrio. O septo
primário, uma crista falciforme que desce do
teto do átrio, começa a dividir o átrio em dois,
mas deixa um lúmen, o óstio primário, que
comunica os dois lados). Mais tarde, quando o
óstio primário é obliterado pela fusão do
septo primário com os coxins endocárdicos, o
óstio secundário se constitui por morte
celular, criando uma abertura no septo
primário. Finalmente, forma-se o septo
secundário, mas persiste uma abertura
interatrial, o forame oval. Apenas ao
nascimento, quando a pressão no átrio
esquerdo aumenta, os dois septos são
pressionados um contra o outro e a
comunicação entre eles se fecha. As
anomalias no septo interatrial podem variar
da ausência total até uma pequena abertura
conhecida como persistência do forame oval.
Formação de septo no canal atrioventricular.
Quatro coxins endocárdicos cercam o canal
atrioventricular. A fusão dos coxins superior e
inferior opostos divide o óstio nos canais
atrioventriculares direito e esquerdo . O
tecido do coxim se torna fibroso e forma a
valva mitral (bicúspide) na esquerda e a valva
tricúspide na direita A persistência do canal
atrioventricular comum e a formação anormal
das valvas são defeitos que ocorrem por causa
de anomalias no tecido do coxim endocárdico.
Formação de septo nos ventrículos. O septo
interventricular consiste em uma parte
muscular espessa e uma parte membranosa ,
formadas por: (1) coxim atrioventricular
endocárdico inferior; (2) projeção direita do
cone; e (3) projeção esquerda do cone . Em
muitos casos, esses três componentes não
conseguem se fusionar, resultando em um
forame interventricular aberto. Embora essa
anomalia possa ser isolada, ela comumente
está combinada com outros defeitos
compensatórios.
Formação de septo no bulbo. O bulbo se
divide em parte de parede lisa do ventrículo
direito, cone arterial e tronco arterioso. A
região do tronco é dividida pelo septo
aorticopulmonar espiralado em segmentos
proximais da aorta e da artéria pulmonar Os
coxins do cone dividem as regiões da via de
saída dos canais aórtico e pulmonar dos
ventrículos esquerdo e direito,
respectivamente e, também, com o tecido do
coxim endocárdico inferior, fecha o forame
interventricular . Muitas anomalias vasculares,
como transposição dos grandes vasos e atresia
valvar pulmonar, resultam da divisão anormal
da região conotruncal; suas origens podem
envolver as células da crista neural que
contribuem para a formação do septo na
região conotruncal
Os arcos aórticos se localizam em cada um
dos cinco arcos faríngeos Quatro derivados
importantes do sistema de arco aórtico
original são: (1) as artérias carótidas (terceiro
arco); (2) o arco da aorta (quarto arco aórtico
esquerdo); (3) a artéria pulmonar (sexto arco
aórtico), que, durante a vida fetal, está
conectada à aorta através do ducto arterioso;
e (4) a artéria subclávia direita formada pelo
quarto arco aórtico direito, pela parte distal
da aorta dorsal direita e pela sétima artéria
intersegmental . As anomalias vasculares mais
comuns do arco aórtico incluem: (1)
persistência do canal arterial (PCA) e
coarctação da aorta e (2) arco aórtico direito
persistente e artéria subclávia direita anormal
, que podem levar a queixas quanto à
respiração e à deglutição.
As artérias vitelinas irrigam inicialmente a
vesícula vitelínica (saco vitelínico), e mais
tarde, formam as artérias mesentéricas celíaca
e superior. As artérias mesentéricas inferiores
são derivadas das artérias umbilicais. Essas
três artérias irrigam as regiões do intestino
anterior, do intestino médio e do intestino
posterior, respectivamente.
As artérias umbilicais pareadas surgem das
artérias ilíacas comuns. Após o nascimento, as
partes distais dessas artérias são obliteradas e
formam os ligamentos umbilicais médios,
enquanto as partes proximais persistem como
as artérias ilíaca interna e vesicular.
Sistema venoso. Podem ser reconhecidos três
sistemas: (1) o sistema vitelino, que se torna o
sistema portal; (2) o sistema cardinal, que
forma o sistema cava; e (3) o sistema
umbilical, que desaparece após o nascimento.
O complicado sistema cava é caracterizado
por muitas anomalias, como veias cavas
inferior e anterior duplicadas , que também
estão associadas a defeitos de lateralidade.
Alterações ao nascimento. Durante a vida
pré-natal, a circulação placentária fornece ao
feto seu oxigênio, mas, após o nascimento,
são os pulmões que realizam a troca gasosa.
No sistema circulatório, ocorrem as seguintes
alterações ao nascimento e durante os
primeiros meses pós-natais: (1) o ducto
arterioso se fecha; (2) o forame oval se fecha;
(3) a veia umbilical e o ducto venoso se
fecham e permanecem como o ligamento
redondo do fígado e o ligamento venoso; e (4)
as artérias umbilicais formam os ligamentos
umbilicais mediais.
Sistema linfático. O sistema linfático se
desenvolve após o sistema cardiovascular e se
origina do endotélio das veias como cinco
estruturas saculares: duas jugulares, duas
ilíacas, uma retroperitoneal e uma cisterna do
quilo. Numerosos canais se constituem para
conectar as estruturas saculares e fornecer a
drenagem de outras estruturas. Em última
análise, o ducto torácico se forma pela
anastomose dos ductos torácicos direito e
esquerdo, da parte distal do ducto torácico
direito e da parte cranial do ducto torácico
esquerdo. O ducto linfático direito se
desenvolve a partir da parte cranial do ducto
torácico direito.