Embriologia Cardiovascular

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…. Sistema Cardiovascular ….  
Embriologi�  
5 . 1.Introduçã�  
O sistema cardiovascular é o primeiro            
sistema importante a funcionar no          
embrião. O coração primitivo e o sistema              
vascular aparecem em meados da terceira            
semana do desenvolvimento. Por volta do            
18º dia, as células precursoras dos vasos              
sanguíneos e as células precursoras do            
coração se diferenciam a partir do            
mesoderma. No 22º dia, já há início do                
batimento cardíaco.  
No 17º dia, os vasos começam a surgir no                  
mesoderma esplâncnico da parede do          
saco vitelínico oriundos de agregados de            
células denominadas hemangioblastos, de        
onde surgem duas linhas de células:            
progenitoras hematopoiéticas primitivas e        
precursoras endoteliais. A vasculogênese        
têm início no mesoderma esplâncnico do            
disco embrionário, continuando no        
mesoderma paraxial. A rede vascular          
primitiva é expandida e remodelada por            
angiogênese. A hematopoiese começa no          
mesoderma extraembrionário do saco        
vitelínico e é deslocada para o fígado.  
As artérias intersegmentares penetram os          
derivados dos somitos e dão origem a              
parte da vasculatura da cabeça, pescoço,            
parede corporal, membros e coluna vertebral. Os ramos ventrais que alimentam o trato gastrointestinal                            
são originários remanescentes de uma rede de artérias vitelinas, enquanto as artérias umbilicais se                            
desenvolvem no pedículo do embrião e levam sangue para a placenta. O sistema cardinal drena a                                
cabeça, pescoço, parede corporal e membros. As veias vitelinas drenam, inicialmente, o saco vitelínico. Já                              
as veias umbilicais levam sangue oxigenado da placenta para o embrião.  
Por volta do 24º ou 25º dia, a circulação sanguínea já está estabelecida. A função circulatória é crítica para                                      
a viabilidade do embrião. É por isso que na quarta semana o sistema circulatório já está estabelecido e                                    
funcional, mesmo que ele venha a se remodelar mais tarde ao longo da embriogênese. O brotamento de                                  
membros, por exemplo, desvia os vasos principais que já haviam se formado para irrigar as suas células                                  
constituintes.  
O desenvolvimento precoce do embrião é necessário porque, com o embrião crescendo rapidamente,                          
sua oxigenação e necessidades nutricionais não serão satisfeitas somente através da difusão.  
O sistema cardiovascular é derivado, principalmente, de: mesoderma esplâncnico, que forma o primórdio                          
do coração; mesoderma paraxial e lateral próximo ao placóide ótico, a partir do qual a orelha interna se                                    
  
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desenvolve; células da crista neural          
da região entre as vesículas ópticas e              
o limite caudal do terceiro par de              
somitos.  
Começando na extremidade de        
influxo, o tubo cardíaco primário          
consiste, inicialmente, nos cornos        
esquerdo e direito do seio venoso, no              
átrio primitivo, no canal        
atrioventricular, no ventrículo primitivo        
esquerdo e em uma região curta de              
fluxo de saída. O aumento do            
comprimento do tubo cardíaco e a            
curvatura e o dobramento cardíaco          
adequado são movidos pela adição          
de células precursoras cardíacas pelo          
segundo campo cardíaco. Na        
extremidade do fluxo de saída, as            
principais adições são o ventrículo          
direito primitivo e o trato de saída que                
se conecta com o saco aórtico no              
orifício arterial. À medida que o trato              
de saída se alonga, podem ser            
distinguidos componentes proximais      
(cone) e distais (tronco). A septação do              
trato de saída leva às vias de saída                
ventriculares separadas esquerda e        
direita e à formação da aorta            
ascendente e do tronco pulmonar. Na            
extremidade do influxo, o segundo          
campo cardíaco também contribui        
com o miocárdio para a parede do              
seio venoso, para o corpo do átrio direito e esquerdo e para os septos atriais.  
O sangue venoso entra nos cornos do seio através das veias cardinais comuns, que formam um par                                  
simétrico. Contudo, as alterações no sistema venoso rapidamente deslocam todo o retorno venoso para a                              
direita, de forma que todo o sangue do corpo e do umbigo entre no futuro átrio direito através das veias                                        
cavas superior e inferior em desenvolvimento. O corno do seio esquerdo se torna o seio coronário, que                                  
coleta o sangue da circulação coronária. No processo de intussuscepção, no qual o corno do seio direito                                  
e os óstios das veias cavas são incorporados à parede posterior do futuro átrio direito, a veia pulmonar se                                      
desenvolve e no interior do mesocárdio dorsal, deslocando-se para o futuro átrio esquerdo, como                            
resultado do desenvolvimento de uma protuberância mesenquimal dorsal. Em seguida, as paredes da                          
veia pulmonar são parcialmente incorporadas à parede atrial, formando a maior parte da parede atrial                              
dorsal esquerda.  
O septo atrial começa a se desenvolver na 5ª e 6ª semanas, em um processo de duas etapas. Começa                                      
com a formação do septo primário, seguido pela formação do septo secundário. A formação desse                              
complexo septal atrial leva à separação dos átrios direito e esquerdo. Entretanto, os dois septos só se                                  
  
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fundem após o nascimento, permitindo o desvio de sangue da direita para a esquerda durante a gestão, o                                    
que evita que haja circulação pulmonar no feto. As valvas atrioventriculares bicúspide e tricúspide se                              
originam do tecido do coxim atrioventricular durante a 5ª e 6ª semanas. Enquanto isso, o coração passa                                  
por uma remodelação, alinhando corretamenteos futuros átrios e ventrículos uns com os outros e                              
alinhando os ventrículos com seus respectivos futuros vasos de saída.  
Durante a expansão dos ventrículos direito e esquerdo primitivos, forma-se um septo ventricular                          
muscular, responsável por separar parcialmente os ventrículos. Durante a 7ª e 8ª semanas, o trato de                                
saída do coração conclui o processo de septação e divisão. Durante esse processo, a remodelação do                                
tecido do coxim do trato de saída distal resulta na formação das valvas semilunares da aorta e da artéria                                      
pulmonar. A fusão dos coxins do trato de saída proximal cria o septo de saída, resultando na separação                                    
das saídas dos ventrículos esquerdo e direito. A completa septação ventricular depende da fusão do                              
septo do trato de saída, do septo muscular e dos tecidos do coxim atrioventricular.  
O miocárdio cardíaco se diferencia em miocárdio funcional e miocárdio do sistema de condução. O                              
epicárdio cresce a partir do órgão pró-epicárdico, cobrindo o miocárdio e contribuindo para a formação                              
da vasculatura coronária, necessária para a oxigenação da parede miocárdica que está se tornando                            
espessa e para a população de celular miocárdicas.  
Ao nascimento, quando o neonato começa a respirar, ocorre uma mudança rápida e dramática no padrão                                
de circulação: a vasculatura pulmonar se expande e a circulação da placenta para o feto cessa.  
  
5.2.Hematopoies� Feta�  
As células hematopoiéticas      
e células endoteliais estão        
entre os primeiros tipos de          
células que se diferenciam        
em um fenótipo funcional        
no embrião.  
Durante a embriogênese, o        
saco vitelínico se desprende        
do abdômen. E, como estamos muito longe de desenvolver a medula óssea, a hematopoiese precisa se                                
estabelecer em um local transitório durante esse intervalo de tempo. Sabe-se que, na verdade, a função                                
hematopoiética transita por várias locais e passa por diversas etapas ao longo do desenvolvimento                            
embrionário.  
A hematopoiese se inicia com a diferenciação de hemangioblastos na parede dos sacos vitelínicos por                              
volta do 17º dia. As células endoteliais passam a envolver agregados de células sanguíneas, formando as                                
ilhotas sanguíneas. As células que se formam nas ilhotas de sangue do saco vitelínico são,                              
principalmente, eritrócitos primitivos. As células endoteliais em diferenciação se organizam em pequenos                        
vasos capilares por meio do processo de vasculogênese. No 18º dia, a hematopoiese passa para a aorta                                  
gônada mesonéfrica (AGM), uma pequena porção da aorta que foge à regra por também desenvolver                              
hemangioblastos. A função hematopoiética da AGM é procedida pela colonização do broto hepático, o                            
que, após o 27º dia, faz a função hematopoiética do embrião ser exercida fundamentalmente pelo fígado.                                
Logo depois do fígado, a colonização da medula óssea ocorre, de maneira relativamente tardia no                              
embrião, no final do primeiro trimestre, na décima primeira semana. Com o início do sistema circulatório                                
funcional, esses outros órgãos citados são semeados com progenitores hematopoiéticos e com                        
células-tronco hematopoiéticas definitivas (HSCs).  
  
  
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5.3.Vasculogênes� � Angiogênes�  
No 18º dia, os vasos          
sanguíneos começam a se        
desenvolver no mesoderma      
esplâncnico intraembrionário.    
Contudo, a formação de vasos          
sanguíneos no mesoderma      
intraembrionário, ao contrário      
do extraembrionário, não está        
associada à hematopoiese,      
com exceção da região da          
AGM. Substâncias indutoras secretadas pelo endoderma subjacente causam a diferenciação de algumas                        
células do mesoderma esplâncnico em angioblastos, que formam pequenas estruturas vesiculares. Essas                        
estruturas se unem em longos tubos ou vasos, sendo este processo denominado vasculogênese. Esses                            
cordões se desenvolvem em todo o mesoderma intraembrionário e se unem para formar uma rede                              
extensa de vasos que estabelece a configuração inicial do sistema circulatório do embrião, que cresce e                                
se espalha através de diversos processos.  
Quando o plexo vascular já está formado no embrião, ele deve ser remodelado para acomodar o                                
crescimento do embrião e se desenvolver em um sistema de artérias e veias. A conclusão e a contínua                                    
remodelação dos vasos sanguíneos requer angiogênese, que se trata da expansão e remodelação do                            
sistema vascular por meio de células endoteliais existentes e vasos gerados por vasculogênese. A                            
expansão por angiogênese ocorre pelo          
brotamento ou por intussuscepção vascular          
(divisão ou fusão de vasos existentes).  
  
5 . 4.Especificaçã� Artéri�-Ven��  
Depois de especificados, os angioblastos          
adquirem imediatamente a identidade arterial ou            
venosa. De forma geral, assim que o sistema                
cardiovascular começa a se formar, já temos um                
coração batendo de maneira bem precoce e um                
plexo vascular se estabelecendo imediatamente          
com a segregação da identidade de artéria e veia,                  
para que se possa definir o sentido do fluxo                  
sanguíneo e, portanto, a funcionalidade do            
sistema.  
Além da ação do VEGF, existe uma sinalização                
notch-delta. Tipicamente, a via de sinalização            
notch-delta é associada à distinção entre células              
biopotentes. Um hemangioblasto é uma estrutura            
que pode se diferenciar em célula endotelial ou                
sanguínea e quem define o sentido dessa              
diferenciação é a via notch-delta.  
A partir do momento em que a célula endotelial                  
se diferencia em artéria ou em veia, ainda existem                  
alguns marcadores que são comuns aos dois tipos                
  
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celulares, comoo receptor 1 para VEGF. Entretanto, alguns marcadores, como a Efrina B2 e o receptor 3                                    
para VEGF são específicos para células arteriais e para células venosas, respectivamente. Apesar dessa                            
distinção, existe uma janela de plasticidade entre os vasos sanguíneos ao longo do desenvolvimento                            
embrionário. A intensidade e a direção do fluxo, por exemplo, através de um mecanismo de                              
mecanotransdução, pode ativar proteínas do citoesqueleto ou canais iônicos que fazem com que a                            
expressão diferencial de genes possa determinar a diferenciação artério-venosa.  
Uma célula endotelial com notch negativo adquire o fenótipo de veia, enquanto uma célula com notch                                
positivo começa a expressar fatores de artérias.  
  
5.5.Desenvolviment� da� Artéria� d� Arc� Aórtic�  
O primeiro par de artérias do arco aórtico                
é formado entre o 22º e o 24º dia. Nessa                    
etapa, o processo de dobramento          
corporal posiciona as extremidades        
craniais das aortas em uma alça            
dorsoventral. O primeiro par de artérias            
do arco aórtico resultante se situa no              
mesênquima espesso do primeiro par de            
arcos faríngeos em ambos os lados da              
faringe em desenvolvimento.      
Ventralmente, as artérias do arco aórtico            
surgem do saco aórtico, uma expansão            
situada na extremidade distal do trato de              
saída cardíaca. Dorsalmente,      
conectam-se às aortas dorsais esquerda          
e direita. As aortas dorsais permanecem            
separadas na região dos arcos aórticos,            
mas, durante a 4ª semana, fundem-se            
desde o quarto segmento torácico até o              
quarto segmento lombar, formando uma aorta dorsal na linha média.  
Entre os dias 26 e 28, as artérias dos arcos aórticos dois, três e quatro se desenvolvem por vasculogênese                                      
e angiogênese nos seus respectivos arcos faríngeos. As duas primeiras artérias dos arcos regridem                            
quando os arcos posteriores se formam. A artéria do segundo arco surge até o 26º dia e cresce para                                      
conectar o saco aórtico às aortas dorsais, ao passo que o primeiro par de artérias do arco aórtico começa                                      
a regredir completamente. No 29º dia formam-se as artérias do sexto arco e as artérias do segundo arco                                    
regridem, exceto um pequeno remanescente, que origina parte da artéria estapédica, responsável por                          
fornecer sangue ao primórdio do osso do estribo.  
Por volta do 35º dia, os segmentos da aorta dorsal que conectam as artérias do terceiro e quarto arco                                      
aórtico desaparecem em ambos os lados do corpo, de modo que as extensões craniais das aortas dorsais                                  
que alimentam a cabeça recebem sangue inteiramente através do terceiro arco aórtico. As artérias deste                              
arco dão origem às artérias carótidas comuns direita e esquerda e à porção proximal das artérias                                
carótidas internas direita e esquerda.  
Até a 7ª semana, a aorta dorsal direita perde suas conexões com a aorta dorsal fundida da linha média e                                        
com a artéria do sexto arco aórtico direito, enquanto permanece conectada à artéria do quarto arco                                
direito, ao mesmo tempo em que a sétima artéria intersegmentar cervical direita se desenvolve no interior                                
da região do broto do membro superior. A artéria subclávia direita deriva do quarto arco direito, de um                                    
  
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pequeno segmento da aorta dorsal direita e              
da sétima artéria intersegmentar direita. A            
região do saco aórtico conectada à artéria do                
quarto arco é modificada para formar o ramo                
da aorta em desenvolvimento denominado          
artéria braquiocefálica.  
A artéria esquerda do quarto arco aórtico se                
une a um pequeno segmento do saco              
aórtico e forma o arco da aorta e a porção                    
proximal da aorta descendente (seu restante            
é originado das aortas dorsais fundidas). A              
porção distal da artéria do sexto arco aórtico                
esquerdo forma o ducto arterioso, que            
permite o fluxo de sangue do tronco              
pulmonar para a aorta descendente durante            
toda a gestação. Ao nascimento esse desvio              
é fechado e transformado no ligamento            
arterioso.  
Os vasos sanguíneos que se originam na              
parede do saco vitelínico se diferenciam para              
formar as artérias e veias do sistema vitelino.                
Quando o saco vitelínico encolhe com            
relação ao embrião que está se dobrando, os                
plexos vitelinos direito e esquerdo se unem              
para formar diversas artérias principais que formam anastomoses com os plexos vasculares do futuro                            
intestino e com a superfície ventral da aorta dorsal. Esses vasos, no final, perdem sua conexão com o saco                                      
vitelínico, tornando‐se as artérias (celíaca, mesentérica superior e inferior) que fornecem sangue da aorta                            
dorsal para o trato gastrointestinal.  
As adrenais, as gônadas e os rins são vascularizados por ramos laterais da aorta descendente. As artérias                                  
suprarrenais são a principal alimentação das glândulas suprarrenais, as futuras gônadas são                        
vascularizadas pelas artérias gonadais e os rins, pelas artérias renais.  
No final da 3ª semana, pequenos ramos posterolaterais surgem por vasculogênese entre os somitos em                              
desenvolvimento, desde o nível cervical até o sacral e se conectam à aorta dorsal. Nas regiões cervical,                                  
torácica e lombar, um ramo dorsal de cada um desses vasos intersegmentares vasculariza o tubo neural                                
em desenvolvimento. Na região torácica, esses ramos ventrais se tornam as artérias intercostais e seus                              
ramos cutâneos. Nas regiões lombar e sacral, elas se transformam nas artérias lombar e sacrais laterais. A                                  
curta continuação da aorta dorsal além dessa bifurcação para as artérias ilíacas comuns é denominada                              
artéria sacral mediana. Na região cervical, os ramos intersegmentares formam anastomoses uns com osoutros para formar um padrão mais complexo de vascularização. As artérias vertebrais pareadas se                            
originam de ramos longitudinais que se juntam para formar um vaso longitudinal e, secundariamente,                            
perdem suas conexões intersegmentares para a aorta.  
  
5.6.Sistem� Ven�� Embrionári�  
O embrião apresenta três sistemas venosos principais que executam diferentes funções. O sistema                          
vitelino drena o trato gastrointestinal e os derivados do intestino; o sistema umbilical leva sangue                              
oxigenado da placenta; o sistema cardinal drena a cabeça, o pescoço e a parede corporal. Todos os três                                    
  
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sistemas são inicialmente simétricos        
bilateralmente e convergem para os cornos            
direito e esquerdo do seio venoso.  
As veias vitelinas se originam dos plexos              
capilares da parede do saco vitelínico e              
formam parte da vasculatura do intestino            
em desenvolvimento e de seus derivados.            
Os vasos dos plexos vitelinos são cercados              
por cordões hepáticos em desenvolvimento,          
originando os sinusóides hepáticos, uma          
densa rede de espaços venosos em            
anastomose. Até o 3º mês, a veia vitelina                
esquerda desaparece por completo na          
região do seio venoso e o sangue do lado                  
esquerdo das vísceras abdominais passa a            
drenar através da veia vitelina direita. A              
porção cranial dessa veia torna-se a porção              
terminal da veia cava inferior. O segmento              
da veia vitelina direita caudal ao fígado              
torna-se a veia porta e a veia mesentérica                
superior.  
Durante o 2º mês, a veia umbilical direita fica totalmente obliterada e a veia umbilical esquerda                                
permanece. A veia umbilical esquerda perde sua conexão com o corno do seio esquerdo e forma uma                                  
nova anastomose com o ducto venoso. Assim, o sangue oxigenado da placenta chega ao coração por                                
meio da única veia umbilical e do ducto venoso.  
O sistema de veias cardinais consiste em veias cardinais posteriores (caudais) e anteriores (craniais)                            
pareadas, que se unem próximo ao coração para formar as curtas veias cardinais comuns que drenam                                
para os cornos dos seios. As veias cardinais posteriores são substituídas pelas veias subcardinais e                              
supracardinais, que se desenvolvem na parede do corpo em posição medial às veias cardinais                            
posteriores. A veia supracardinal torácica esquerda passa a ser denominada veia hemiázigos, enquanto a                            
direita é denominada veia ázigos. Ambas drenam para o átrio direito pela veia cava superior.  
As porções craniais das veias cardinais anteriores na região cervical em desenvolvimento dão origem às                              
veias jugulares internas. Plexos capilares na face se conectam a esses vasos para formar as veias                                
jugulares externas.  
  
5.7.Estabeleciment� d� Linhage� Cardíac�  
O coração é o primeiro órgão a funcionar nos embriões humanos, iniciando seu batimento no 21º dia e o                                      
bombeamento de sangue até o 24º ou 25º dia. Grande parte do desenvolvimento cardíaco, incluindo                              
remodelação e septação, ocorre enquanto o coração bombeia sangue. Isso se faz necessário para que                              
nutrientes e oxigênio possam ser fornecidos, além de descartar resíduos durante o desenvolvimento                          
embrionário e fetal.  
O coração embrionário é inicialmente identificável como um tubo único composto de miocárdio contrátil                            
em torno de um tubo endocárdico interno, com uma matriz extracelular interposta. O coração também é                                
um órgão assimétrico cujo padrão esquerda-direita é estabelecido durante a gastrulação.  
As células progenitoras cardíacas derivam do mesoderma intraembrionário que emerge do terço cranial                          
da linha primitiva durante o início da gastrulação. Essas células saem da linha primitiva e migram, na                                  
  
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direção craniolateral, situando-se em ambos os lados da linha. Por fim, as células progenitoras cardíacas                              
ficam localizadas no interior do mesoderma da placa lateral cranial em ambos os lados do embrião,                                
estendendo-se e formando um arco cranial à dobra cefálica em desenvolvimento, formando o crescente                            
cardíaco. As células do        
crescente cardíaco    
constituem o primeiro campo        
cardíaco. Acredita-se que a        
linhagem de células      
cardíacas seja especificada a        
partir das células      
mesodérmicas do interior do        
primeiro campo cardíaco.      
Contudo, o primeiro campo        
cardíaco não é a única fonte            
de células cardiogênicas para        
o coração em      
desenvolvimento, já que,      
medialmente ao primeiro      
campo cardíaco, existe uma        
população de células do        
segundo campo cardíaco.  
Para entendermos a      
especificação do mesoderma cardiovascular, precisamos recapitular que o processo notocordal é um                        
bastão mesodérmico que percorre todo o eixo axial do embrião. As células do mesoderma secretam                              
inibidores de BMP (noggin, chordin e folistatinas), o que faz a atividade desse morfógeno decair no eixo                                  
central do embrião, criando um gradiente antero-posterior de BMP.  
Como o mesoderma cardiogênico e o vasculogênico provém de estruturas laterais, é necessária alta                            
atividade de BMP para especificar essas células. Assim, ambientes inibidos por BMP não terão                            
diferenciação de células cardiovasculares.  
Além do BMP, o WNT é um outro morfógeno que se dispõe em um gradiente. Ele é expresso em toda a                                          
extensão do embrião, mas é inativado em regiões rostrais, devido à existência de antagonistas e inibidores                                
de sua sinalização. Essa inibição cria um gradiente rostro-caudal de WNT, que especifica e discrimina o                                
mesoderma cardiovascular entre si.  
Em suma, o mesoderma BMP+ e WNT- será especificado como mesoderma cardiogênico, enquanto omesoderma BMP+ e WNT+ será especificado como mesoderma vasculogênico. E essa discriminação está                          
diretamente correlacionada com o posicionamento dos mesodermas no embrião: o mesoderma                      
vasculogênico em região mais caudal e o mesoderma cardiogênico mais rostral.  
  
5.8.Formaçã� d� Tub� Cardíac� Primári�  
Com a formação do celoma intraembrionário, o mesoderma da placa lateral é subdividido em camadas                              
somática e esplâncnica, com o primeiro campo cardíaco formando-se no interior da subdivisão do                            
mesoderma esplâncnico.  
Durante o processo de dobramento corporal, a porção mais cranial do primeiro campo cardíaco é puxada                                
ventral e caudalmente para se situar em posição ventral ao endoderma do intestino anterior                            
recém-formado. Os lados direito e esquerdo do primeiro campo cardíaco se unem quando as dobras                              
corporais laterais se movem medialmente, permitindo aos dois braços do primeiro campo cardíaco se                            
  
 …. Sistema Cardiovascular ….  
fundirem na linha média, em posição caudal à dobra da cabeça e ventral ao intestino anterior. Essa fusão                                    
ocorre no local do portal intestinal anterior e avança no sentido cranial-caudal à medida que o tubo do                                    
intestino anterior se alonga.  
Após a fusão dos braços do            
primeiro campo cardíaco,      
os tubos endocárdicos,      
elementos vasculares, se      
formam no interior do        
campo e se desenvolvem        
no interior de cada braço.          
As células dos tubos        
endocárdicos se juntam em        
um único tubo quando os          
braços do campo cardíaco        
primário se unem para        
constituir o tubo cardíaco        
primário. Uma falha nessa        
fusão faz com que sejam          
formadas duas estruturas      
tubulares ao invés de um          
único tubo cardíaco      
primário, ocasionando a      
cárdia bífida .  
O tubo cardíaco primário        
abriga progenitores dos átrios e do ventrículo esquerdo, além do endocárdio. Ao passo que a fusão                                
prossegue, a proliferação celular no primeiro campo cardíaco continua a adicionar mais segmentos                          
caudais ao coração, incluindo o canal atrioventricular, os átrios primitivos e uma porção do seio venoso.                                
No fim da 3ª semana, o dobramento cefálico do corpo leva o tubo cardíaco em desenvolvimento para a                                    
região torácica.  
Entre o 21º e o 22º dia, o tubo endocárdico primitivo é envolvido por uma massa de mesoderma                                    
esplâncnico que contém progenitores miocárdicos que se agregam em torno dos tubos endocárdicos                          
fundidos para formar o miocárdio. A geleia cardíaca, uma camada espessa de matriz extracelular acelular,                              
é depositada principalmente pelo miocárdio em desenvolvimento, separando-o do tubo endocárdico. O                        
epicárdio é formado mais tarde por uma população de células mesodérmicas derivadas                        
independentemente do mesoderma esplâncnico que migra para a superfície externa do miocárdio.  
Ao longo das 5 semanas seguintes, à medida que o coração tubular se alonga, expansões no tubo                                  
cardíaco primário contribuem para a formação das várias câmaras cardíacas. Começando na extremidade                          
caudal (influxo), o seio venoso consiste nos cornos dos seios esquerdo e direito parcialmente confluentes,                              
em que as veias cardinais comuns drenam. Em posição cranial ao seio venoso, a próxima câmara é o átrio                                      
primitivo, resultado da formação subsequente do complexo septal atrial, que se divide em esquerdo e                              
direito. O canal atrioventricular, o ventrículo primitivo esquerdo, o ventrículo primitivo direito em                          
desenvolvimento e o trato de saída estão conectados em série com o átrio. Os ventrículos primitivos são                                  
separados por uma prega muscular primária, que contribui para a formação do septo ventricular                            
muscular. O canal atrioventricular e o ventrículo esquerdo são amplamente derivados do primeiro campo                            
cardíaco, o que não ocorre com o ventrículo direito e o trato de saída, que são provenientes do segundo                                      
campo cardíaco. A via de saída forma a região de saída dos ventrículos esquerdo e direito. O trato de                                      
  
 …. Sistema Cardiovascular ….  
saída pode ser subdividido em trato de saída proximal (cone arterial) e distal (tronco arterial), sendo que                                  
esse último se divide para formar a aorta ascendente e o tronco pulmonar. A extremidade cranial do trato                                    
de saída distal é conectada a uma expansão dilatada denominada saco aórtico, que é contínuo com a                                  
artéria do primeiro arco        
aórtico e também com as          
outras quatro, quando se        
desenvolverem. As artérias      
do arco aórtico formam        
grandes artérias que      
transportam sangue para a        
cabeça e o tronco.  
O tubo cardíaco primário é          
sustentado, inicialmente, na      
cavidade pericárdica em      
desenvolvimento pelo    
mesocárdio dorsal, formado      
pelo mesoderma    
esplâncnico localizada    
abaixo do intestino anterior.        
Após, esse mesocárdio      
dorsal se rompe ao longo          
de quase todo o        
comprimento do tubo      
cardíaco, com exceção da        
face mais caudal, onde um          
pequeno componente do      
mesocárdio dorsal    
permanece. Como resultado,      
o coração fica suspenso na          
cavidade pericárdica por      
seus polos arterial e venoso          
em desenvolvimento, e a        
região do mesocárdio dorsal        
rompido torna-se o seio transverso do pericárdio no interior do saco pericárdico do coração definitivo.  
O segundo campo cardíaco é a fonte das células progenitoras cardíacas externa ao primeiro campo                              
cardíaco. O tubo cardíaco primitivo se alonga em ambas as extremidades, principalmente na extremidade                            
de saída, pela adição de progenitores cardíacos do mesoderma do segundo campo cardíaco.  
  
5.9.Dobrament� Cardíac�  
No 23º dia, o tubo cardíaco primário começa, simultaneamente, a se alongar e a se curvar emuma                                    
estrutura com formato de C, e a curvatura se estende na direção do lado direito. Essa curvatura tem a                                      
finalidade de formar uma torção no tubo, com o lado direito do coração tubular tornando-se curvatura                                
externa e o lado esquerdo, interna. À medida que o tubo cardíaco continua se alongando nos polos                                  
arterial e venoso, ele assume uma configuração em formato de S. No processo, o ventrículo direito                                
primitivo é deslocado caudalmente, ventralmente e para a direita, enquanto o ventrículo esquerdo                          
primitivo é deslocado para a esquerda. O átrio primitivo adquire uma posição mais dorsal e cranial.  
  
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Até o 28º dia, o alongamento do tubo cardíaco está concluído, mas continua a haver remodelação                                
adicional, de modo que o trato de saída fique situado entre os futuros átrios e o canal atrioventricular se                                      
alinhe com ambos os ventrículos.  
O resultado final do dobramento cardíaco é conduzir as quatro futuras câmaras do futuro coração à                                
relação espacial correta entre elas. O restante do desenvolvimento do coração consiste, principalmente,                          
na remodelação dessas câmaras, no desenvolvimento dos septos e válvulas adequadas entre elas e na                              
formação do epicárdio, da vasculatura coronária, da inervação cardíaca e do sistema de condução  
O dobramento cardíaco envolve dois processos principais: o estabelecimento da direcionalidade do                        
dobramento e a execução das etapas biomecânicas que estimulam o próprio dobramento. A                          
direcionalidade do dobramento reflete a assimetria esquerda-direita estabelecida mais cedo, na                      
gastrulação, sendo a curvatura inicial do tubo cardíaco para o formato de C a primeira evidência                                
morfológica dessa assimetria embrionária. Em contrapartida, os mecanismos exatos que estimulam a                        
curvatura inicial e o dobramento contínuo do tubo cardíaco até o formato de S ainda não são claros.  
  
5.10.Formaçã� d� Vas� Sanguíne� Primitiv� Associad� a� Tub� Endocárdic�  
Muitos dos principais vasos do embrião se              
desenvolvem ao mesmo tempo que o tubo              
endocárdico. Os vasos de entrada e saída do futuro                  
coração têm conexões com o endocárdio do tubo                
cardíaco primário mesmo antes que este tubo seja                
deslocado para o interior do tórax. As aortas dorsais                  
pareadas, que formam os vasos de saída primários                
do coração, se desenvolvem no mesênquima dorsal              
do disco embrionário em ambos os lados da                
notocorda. Quando a flexão e o crescimento da                
dobra da cabeça levam o tubo cardíaco para a região                    
cervical e, em seguida, para a região torácica, as                  
extremidades craniais das aortas dorsais são puxadas              
ventralmente até formarem o primeiro par de artérias                
do arco aórtico, uma alça dorsoventral. Uma série de                  
quatro artérias adicionais do arco aórtico se              
desenvolve durante a 4ª e 5ª semanas, juntamente com os arcos faríngeos mesenquimais. Ademais, a                              
flexura craniocaudal facilita o dobramento cardíaco, ao aproximar os polos venoso e arterial no processo                              
de convergência.  
Três vasos de cada lado inicialmente fornecem o fluxo de entrada para o coração. O sangue venoso do                                    
corpo do embrião entra no coração através de um par de troncos curtos, as veias cardinais comuns, que                                    
são formadas pela confluência das veias cardinais posteriores pareadas, que drenam o tronco, e as veias                                
cardinais anteriores, que drenam a região da cabeça. Um par de veias vitelinas drena o saco vitelino e um                                      
par de veias umbilicais fornece sangue oxigenado ao coração, vindo da placenta.  
  
5.11.Remodelaçã� d� Tub� Cardíac� � d� Vasculatur� Primitiv�  
No 22º dia, o sistema circulatório primitivo é bilateralmente simétrico, com as veias cardinais direita e                                
esquerda drenando os dois lados do corpo e o sangue do coração sendo bombeado para os arcos                                  
aórticos esquerdo e direito e para as artérias dorsais. Durante a 4ª semana as aortas dorsais pareadas se                                    
fundem, formando uma única aorta dorsal na linha média. O sistema venoso é submetido a uma                                
  
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remodelação complicada e todo o seu sangue drena para o átrio direito através das veias cavas superior e                                    
inferior recém-formadas.  
No 21º dia o coração começa a bater e do 24º ao 25º dia o sangue começa a circular por todo o embrião.                                              
O retorno venoso inicialmente entra nos cornos dos seios direito e esquerdo pelas veias cardinais                              
comuns, veias umbilicais e veias vitelinas.  
Nas semanas seguintes, o sistema venoso é remodelado de maneira que todo o sangue venoso sistêmico                                
entra no corno do seio direito pelas veias cavas superior e inferior. Ao passo que o fluxo de entrada                                      
venoso se desloca para a direita, o corno do seio esquerdo para de crescer e se transforma em um                                      
pequeno saco venoso na parede posterior do coração. Assim origina-se o seio coronário, que recebe a                                
maior parte do sangue proveniente da circulação coronária do coração, e a veia oblíqua do átrio                                
esquerdo.  
À medida que o corno do seio direito e as veias cavas aumentam para acompanhar o rápido crescimento                                    
do restante do coração, o lado direito do seio venoso é gradualmente incorporado à parede caudal direita                                  
do átrio em desenvolvimento, deslocando a metade original direita da parede atrial em desenvolvimento                            
mais para a direita. O crescimento diferencial do seio venoso direito também reposiciona os vestígios do                                
corno do seio esquerdo para a direita. A porção do átrio que consiste noseio venoso incorporado é                                    
denominada sinus venarum.  
A intussuscepção (dobramento para dentro de uma camada externa) do seio venoso direito faz com que                                
os óstios das veias cavas superior e inferior e dos futuros seios coronários sejam incorporadas à parede                                  
dorsal do átrio direito definitivo, formando os orifícios. Após isso, as valvas venosas esquerda e direita se                                  
desenvolvem em ambos os lados dos três óstios. As valvas esquerda e direita se unem para formar o                                    
septo espúrio, um septo transitório, que, juntamente com a valva venosa esquerda, torna-se parte do                              
septo secundário. A valva venosa direita permanece e contribui para a formação da crista terminal, da                                
valva da veia cava inferior e das valvas do seio coronário. O nó sinoatrial está localizado na junção da veia                                        
cava superior e da crista terminal.  
Também durante a 4ª semana, no átrio esquerdo desenvolve-se a veia pulmonar, que se desloca para a                                  
esquerda devido ao crescimento assimétrico. Essa veia se divide em ramos pulmonares esquerdo e                            
direito, que se bifurcam novamente e totalizam quatro veias pulmonares, crescendo em direção aos                            
pulmões.  
  
5.12.Septaçã� d� Coraçã�  
A divisão do coração em quatro câmaras ocorre através do processo de morfogênese valvulosseptal, que                              
engloba a septação e a valvulogênese. Grandes eventos desse processo ocorrem entre o 28º e o 37º dia                                    
da gestação.  
O crescimento e a remodelação diferencial são responsáveis pela geração dos septos muscular                          
ventricular e atrial. Entretanto, para que ocorra a partição das câmaras cardíacas, é necessário tecido do                                
coxim derivado do endocárdio e das células da crista neural. Os coxins são protuberâncias preenchidas                              
com mesênquima (na região atrioventricular) e cristas (ao longo do trato de saída). O desenvolvimento                              
adequado dos tecidos dos coxins atrioventricular e do trato de saída é essencial para a conclusão da                                  
septação. Dois grandes coxins atrioventriculares se fundem e contribuem para a septação dos átrios e dos                                
ventrículos para gerar a porção membranosa dos septos ventricular e atrial e, em conjunto com os coxins                                  
laterais, estão envolvidos na formação das valvas atrioventriculares. Os coxins do trato de saída estão                              
envolvidos na separação da aorta da artéria pulmonar, na septação ventricular e na formação das valvas                                
semilunares.  
O septo atrial maduro é formado pela fusão do septo primário e do septo secundário. Entre os septos há                                      
uma abertura que permite a passagem do átrio direito para o esquerdo durante a gestação. Essa                                
  
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passagem é necessária para o desenvolvimento e expansão normais do átrio esquerdo e do ventrículo                              
esquerdo, e permite que o sangue oxigenado do cordão umbilical não entre no sistema pulmonar em                                
desenvolvimento, mas entre na circulação sistêmica. O septo primário é formado por volta do 26º dia, a                                  
partir de uma depressão ao longo da linha média no teto do átrio, se estendendo para o seu interior.                                      
Enquanto o septo primário se alonga, os coxins atrioventriculares dorsal e ventral se fundem para formar                                
o septo atrioventricular. O septo          
secundário desenvolve-se a partir        
de uma nova crista de tecido de              
forma crescente no teto do átrio            
direito, parando de crescer antes          
de atingir o complexo        
mesenquimal atrioventricular e      
deixando uma abertura      
denominada forame oval, próximo        
ao assoalho do átrio direito. O            
septo primário evita o refluxo do            
átrio esquerdo para o direito,          
assegurando a correta circulação.  
O forame oval se fecha ao            
nascimento, pois a súbita        
dilatação da vasculatura      
pulmonar combinada com a        
interrupção do fluxo umbilical        
inverte a diferença de pressão          
entre os átrios e empurra o septo              
primário flexível contra o septo          
secundário mais rígido.  
O dobramento do tubo cardíaco, a expansão das câmaras e o realinhamento devem acontecer                            
adequadamente para que ocorra o alinhamento do canal atrioventricular em desenvolvimento com                        
o átrio direito e o ventrículo direito, e para que seja fornecido ao ventrículo esquerdo um caminho direto                                    
para o trato de saída. Quando os canais atrioventriculares, os ventrículos e o trato de saída cardíaca                                  
estiverem todos corretamente alinhados, estará pronto o palco para as fases remanescentes da                          
morfogênese do coração: a conclusão da septação atrial, a septação dos ventrículos, a septação do                              
trato de saída em aorta ascendente e tronco pulmonar e o desenvolvimento das valvas cardíacas,                              
da vasculatura coronária e do sistema de condução.  
No final da 4ª semana, o septo ventricular muscular, situado entre as futuras câmaras ventriculares direita                                
e esquerda, começa a se tornar uma estrutura mais proeminente durante o processo de expansão dos                                
ventrículos. Contudo, o forame interventricular só se fecha por volta da 8ª semana de desenvolvimento.                              
Enquanto o septo ventricular muscular se forma, o miocárdio começa a se espessar, desenvolvendo as                              
cristas (ou trabéculas) miocárdicas na parede interna de ambos os ventrículos.  
As valvas atrioventriculares começam a se formar entre a 5ª e a 8ª semana. Os folhetos das valvas são                                      
projetados de modo a se dobrarem para trás para permitir que o sangue entre nos ventrículos dos átrios                                    
durante a diástole, mas se fecham para evitar o fluxo inverso quando os ventrículos se contraem durante                                  
a sístole. São liberados da parede miocárdica por remodelação e erosão da parede miocárdica ventricular.                              
Isso leva à formação de bolsas ventriculares abaixo dosprimórdios da valva, deixando finos cordões                              
  
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celulares que formam as cordas tendíneas e pequenos acúmulos de miocárdio denominados músculos                          
papilares.  
A separação dos ventrículos direito e esquerdo é concluída quando o septo ventricular muscular se funde                                
com o septo do trato de saída e com o lado ventricular do septo atrioventricular. O desenvolvimento                                  
dessa parte membranosa do septo ventricular normalmente ocorre entre a 5a e a 8a semana.  
Os dois principais coxins do trato de saída, juntamente com os coxins laterais intercalados, são escavados                                
para formar os primórdios das valvas semilunares e dos seios semilunares.  
  
5.13.Malformaçõe� Cardiovasculare�  
Malformações cardiovasculares congênitas são responsáveis por aproximadamente 20% de todas as                      
malformações congênitas observadas nos bebês nascidos vivos. Teratógenos que, sabidamente, induzem                      
malformações cardíacas incluem não apenas agentes químicos como lítio, álcool e ácido retinóico, mas                            
também fatores associados a certas doenças maternas, como diabetes e rubéola. A etiologia da maioria                              
das anormalidades cardíacas remanescentes (cerca de 80% a 85%) parece ser multifatorial, ou seja, são                              
originárias da interação de influências ambientais ou externas (epigenéticas) com uma constelação                        
maldefinida de determinantes genéticos do próprio indivíduo. Portanto, os indivíduos podem apresentar                        
suscetibilidades genéticas muito diferentes à ação de um teratógeno específico.  
  
5.13.1.Defeit� d� Sept� Atria�  
Em aproximadamente 6 de cada 10.000 bebês nascidos vivos, o septo secundário é muito curto para                                
cobrir por completo o forame secundário (ou o forame secundário é excessivamente grande), de modo                              
que um defeito do septo atrial persiste depois que o septo primário e o septo secundário são unidos ao                                      
nascimento. Esse tipo de defeito causa a passagem do sangue do átrio esquerdo para o átrio direito.                                  
Bebês com essa anormalidade geralmente são assintomáticos, mas o aumento persistente de fluxo para                            
o átrio direito pode causar o aumento do átrio direito e do ventrículo direito, resultando em arritmias atriais                                    
debilitantes em fases posteriores da vida. O fluxo sanguíneo pulmonar excessivo também causa                          
hipertensão pulmonar ao longo do tempo, acarretando insuficiência cardíaca. Defeitos do septo atrial são                            
detectados mais frequentemente por ecocardiografia na infância, e podem justificar fechamento por                        
cirurgia ou por um dispositivo de oclusão para evitar o início de hipertrofia cardíaca e hipertensão                                
pulmonar.  
  
5.13.2.Cana� Atrioventricular Persistent�  
Também chamado de defeito do septo atrioventricular, surge de falha na fusão dos coxins endocárdicos                              
dorsal e ventral, podendo causar uma série de anormalidades secundárias, incluindo defeitos do septo                            
atrial, defeitos do septo ventricular e malformação das valvas atrioventriculares. Uma consequência                        
fisiológica do defeito é a passagem, da esquerda para a direita, do sangue após o nascimento. A                                  
intensidade depende da gravidade da malformação. Caso o defeito seja grave, é provável a ocorrência de                                
hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca congestiva na infância.  
  
5.13.3.Defeit� d� Sept� Ventricular  
São responsáveis por 25% de todas as anormalidades cardíacas documentadas em bebês nascidos vivos.                            
A prevalência dessa malformação parece estar aumentando — uma estatística que pode representar um                            
aumento real ou refletir a aplicação de melhores métodos de diagnóstico. Um defeito do septo ventricular                                
pode ser originário de várias causas, como o desenvolvimento deficiente dos coxins proximais do trato de                                
saída, a falha na fusão dos componentes ventriculares musculares e membranosos, falha na fusão dos                              
  
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coxins endocárdicos dorsal e ventral (defeito do septo atrioventricular), desenvolvimento insuficiente do                        
septo ventricular muscular e hemodinâmica alterada. Qualquer que seja a origem de um defeito do septo                                
ventricular, sua consequência mais grave é a passagem do sangue da esquerda para a direita e o                                  
consequente aumento do fluxo sanguíneo para a circulação pulmonar. Em alguns casos, um defeito do                              
septo ventricular se fecha espontaneamente durante a infância.  
  
5.13.4.Defeit� d� Valv� Atrioventricular  
Surgem de falhas na remodelação necessária à formação dos folhetos das valvas, das cordas tendíneas e                                
dos músculos papilares do tecido do coxim endocárdico e do miocárdio ventricular. A patogênese da                              
atresia da valva ventricular, em que o orifício da valva é completamente obstruído, ainda não está                                
esclarecida. Na atresia da valva tricúspide, o átrio direito fica sem comunicação com o ventrículo direito                                
como resultado do desenvolvimento anormal da valva tricúspide. Pode ser decorrente de uma expansão                            
anormal no lado direito do canal atrioventricular, de tal forma que não é estabelecido um trato de entrada                                    
normal do ventrículo direito. Alternativamente, o orifício tricúspide pode estar apenas parcialmente                        
conectado ao ventrículo direito, resultando em uma valva tricúspide com inserção bilateral, com as                            
cordas conectadas a ambos os ventrículos. Se o orifício tricúspide permanecer inteiramente acima do                            
ventrículo esquerdo, será formada uma dupla via de entrada no ventrículo esquerdo. Não obstante, o                              
resultado é que o sangue do átrio direito tem que fluir para o átrio esquerdo através de um forame oval                                        
persistente. Além disso, a maior parte do sangue que chega às artérias pulmonares percorreum desvio                                
através de um defeito do septo ventricular e/ou através da aorta e de um ducto arterioso patente                                  
(persistente). O ducto arterioso é uma conexão entre a aorta e o tronco pulmonar que normalmente fecha                                  
logo depois do nascimento. Como consequência, o coração, em termos funcionais, é um coração                            
univentricular, pois a circulação é direcionada unicamente pelo ventrículo esquerdo. Consequentemente,                      
o ventrículo direito é hipoplásico, enquanto ocorre aumento do ventrículo esquerdo (ou seja, hipertrofia).                            
Com o passar do tempo, isso causa insuficiência cardíaca.  
O mau alinhamento do trato de saída pode fazer com que o ventrículo tenha uma via de saída dupla                                      
(abrangendo a aorta e a artéria pulmonar). Na dupla via de saída do ventrículo direito, os tratos de saída                                      
aórtico e pulmonar se conectam ao ventrículo direito, e essa malformação quase sempre é acompanhada                              
de um defeito no septo ventricular. Todo o fluxo de sangue arterial sai do ventrículo direito e o sangue                                      
oxigenado se mistura com o sangue desoxigenado no interior do ventrículo direito. Os sintomas surgem                              
poucos dias depois do nascimento e incluem cianose (pela oxigenação sanguínea inadequada), sopro                          
cardíaco, dispneia e (posteriormente) baixo ganho de peso.  
  
5.13.5.Esten�� d� Valva� Semilunare�  
Envolve a estenose da valva aórtica ou pulmonar. A estenose da valva aórtica causa hipertrofia ventricular                                
esquerda, hipertensão pulmonar e, por fim, insuficiência cardíaca. Pode ser congênita (geralmente o caso                            
se os sintomas surgirem antes dos 30 anos), resultante de infecção (como febre reumática) ou                              
degenerativa (consequência do envelhecimento). A estenose valvar congênita provavelmente é causada                      
por um erro na cavitação e na remodelação no tecido do coxim do trato de saída responsável pela                                    
formação das valvas semilunares aórtica e pulmonar. Isso pode gerar uma valva aórtica bicomissural (que                              
tem dois folhetos em vez de três). Uma valva bicomissural pode ser assintomática ou estenótica desde a                                  
infância ou pode se tornar estenótica com o tempo, frequentemente como resultado de calcificação.  
  
  
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5.13.6.Defeit� d� Septaçã� d� Vi� d� Saíd�  
Diversas malformações resultantes de erros na septação do trato de saída podem ser causadas pelo                              
desenvolvimento anormal das células da crista neural. O tronco arterioso persistente é resultado da não                              
formação dos septos do trato de saída. Essa malformação inclui, necessariamente, um defeito do septo                              
ventricular. O resultado é que o sangue dos dois lados do coração se mistura no trato de saída comum,                                      
principalmente na passagem da esquerda para a direita na direção do lado pulmonar, causando                            
hipertensão pulmonar. Se isso não for tratado, os bebês com essa malformação morrerão nos primeiros 2                                
anos de vida.  
  
5.13.7.Tetralogi� d� Fallo�  
Em alguns casos, defeitos associados são componentes da mesma malformação. Neste caso, tetralogia                          
refere-se às quatro malformações clássicas da síndrome: estenose do tronco pulmonar, defeito do septo                            
ventricular, deslocamento da aorta para a direita e hipertrofia do ventrículo direito. O principal defeito é                                
uma divisão desigual do trato de saída, favorecendo a aorta, com o mau alinhamento do septo de saída                                    
em relação aos ventrículos direito e esquerdo. Todos esses defeitos favorecem a elevação da pressão do                                
sangue no ventrículo direito, resultando em uma hipertrofia progressiva do ventrículo direito.  
  
5.14.Alteraçõe� a� Nasciment�  
A transição da dependência fetal do suporte materno por meio da placenta para a existência                              
relativamente independente do bebê no mundo externo no momento do nascimento desencadeia                        
alterações dramáticas no padrão da circulação sanguínea no neonato. Na circulação fetal, o sangue                            
oxigenado entra no corpo pela veia umbilical esquerda. No ducto venoso, esse sangue se mistura com                                
um pequeno volume de sangue portal desoxigenado e, a seguir, penetra na VCI, onde se mistura com o                                    
sangue desoxigenado que retorna do tronco e das pernas. No átrio direito, esse fluxo de sangue, ainda                                  
altamente oxigenado, é transportado através do forame oval para o átrio esquerdo. O sangue oxigenado                              
que entra no átrio direito do feto pela VCI e o sangue desoxigenado que entra pela veia cava superior                                      
formam correntes hemodinamicamente distintas e se misturam muito pouco no átrio. Essa separação de                            
correntes é realizada, em parte, pelo formato e posicionamento da valva da VCI.  
Pouco sangue flui pela circulação pulmonar durante a vida fetal pois a resistência vascular dos pulmões                                
fetais colapsados é muito elevada. O sangue transportado para a cabeça, pescoço e braços pela                              
circulação fetal é mais oxigenado que o sangue fornecido para o tronco e membros inferiores, já que este                                    
último mistura-se com o sangue menos oxigenado que chega pelo ducto arterioso.  
Assim que o neonato respira pela primeira vez, importantes modificações convertem a circulação para a                              
configuração adulta, na qual os circuitos pulmonar e sistêmico são separados. Quando os alvéolos se                              
enchem de ar, os vasos pulmonares constritos se abrem e a resistência da vasculatura pulmonar diminui                                
abruptamente. A abertura da circulação pulmonar e a interrupção do fluxo umbilical criam alterações em                              
pressão e fluxo que causam a constrição do ducto arterioso e o fechamento do forame oval. O ducto                                    
venoso também se fecha logo após o nascimento.