CÂNCER COLORRETAL

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CIRURGIA Luísa Lavall Dill – UCPEL, ATM 23 
Câncer colorretal 
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EPIDEMIOLOGIA 
• Terceira causa de morte por neoplasia nos EUA, 
tanto em homens quanto em mulheres 
• Previsão de ocorrência é em torno de 6% 
- Homens: 1 para cada 18 
- Mulheres: 1 para cada 20 
NO BRASIL 
 
FATORES DE RISCO 
• Formas hereditárias e familiares de câncer 
colorretal, maior chance 
• Doença inflamatória intestinal (retocolite 
ulcerativa e doença de crohn) devido a 
cicatrização que a doença leva 
• Idade > 50 anos (atualmente mudando para 45) 
• Dieta altamente calórica, obesidade 
• Alto consumo de carne vermelha, ainda não se 
sabe especificamente o motivo 
• Excesso de consumo de bebida alcoólica e 
tabagismo 
• Estilo de vida sedentário, ligado a obesidade 
FATORES PROTETORES 
• Dieta rica em fibras 
• Vitaminas antioxidantes: A,C e E 
• Alimentos frescos como vegetais e frutas 
• Uso de anti inflamatórios não esteroidais pois 
provocam diminuição da evolução de pólipos 
edematosos 
CLASSIFICAÇÕES DO CA COLORRETAL 
• Câncer colorretal hereditário (5%) 
- Síndromes hereditárias associada ao CCR: PAF 
polipose adenomatosa familiar (1%) risco 
muito elevado de desenvolvimento do CCR, 
CCRNPH não poliposa hereditária (3-5%) 
• Câncer colorretal familiar (20-25%): história 
familiar presente, porém não relacionadas a 
síndromes (gene MYH) 
• Câncer colorretal esporádico (70%): não 
apresenta história familiar, tem início a partir os 
50 anos 
SÍNDROMES CCR HEREDITÁRIO 
• Câncer de cólon não polipose hereditário 
• Síndromes de pólipos hamartosos 
- Peutz-Jeghers 
- Polipose juvenil 
• Síndromes de polipose adenomatosa 
- Polipose adenomatosa familiar 
- Síndrome de turcot 
 
® CCRNPH: desenvolvem tumores mais cedo (1 a 2 
anos), ao contrário dos outros tipos que levam de 
5 a 15 anos 
 
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Síndrome de Peutz-Jeghers 
SÍNDROME DE LYNCH 
• 3% de todos os CCR 
• 15% dos casos de CCR em pacientes com história 
familiar 
• Idade média de desenvolvimento do CCR é 44 
anos 
• 70% dos CCRNPH – é no cólon direito 
• Maioria são adenocarcinomas mucinosos ou 
pouco diferenciados 
• Ocorre pelo mau funcionamento de genes 
ligados ao reparo do DNA (MSH – 2p21, MsH6h – 
2p16) 
 
 
 
 
 
CRITÉRIOS 
 
 
 
CONTROLE 
• Tratamento controverso 
• Colonoscopia a cada 2 anos até os 35 anos 
• Após os 35 anos deve ser feita colonoscopia anual 
• Ao detectar o câncer deve-se realizar colectomia 
total, com anastomose íleo-retal 
• Em mulheres: histerectomia total e salpingo-
oforectomia bilateral além da colectomia à 40% 
de chance de desenvolver câncer de endométrio 
POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF) 
• Mutação germinativa no gene APC – 5q21 à 
gene supressor tumoral 
• Desenvolvimento de múltiplos pólipos > 100 
- Idade média de 16 anos 
• Risco de CCR 100% 
- Idade média de 39 anos 
 
 
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TRATAMENTO 
• Remoção de toda a mucosa coloôica e retal 
afetada 
• Protocolectomia total com anastomose íleo-anal 
(bolsa ileal) 
• Acompanhado de mucosectomia retal distal 
TRATAMENTO DO PACIENTE COM POUCOS PÓLIPOS 
• O cólon é ressecado e confecciona-se anastomse 
entre íleo e reto 
 
® O câncer retal é quase 3 x maior em pacientes 
com PAF com mutação após o códon 1250 do que 
em pacientes com mutações antes deste códon 
 
CÂNCER COLORRETAL FAMILIAR 
• Risco de CCR aumenta para membros da família 
• Especialmente se caso base jovem < 50 anos 
• 2 x mais chance de desenvolver CCR 
 
 
 
SEQUÊNCIA ADENOMA – CARCINOMA 
• Processo pelo qual a maioria dos canceres 
colorretais evoluem 
• Pólipos benignos à carcinoma invasivo 
• Adenomas maiores abrigam câncer com maior 
frequência 
• Adenoma 1 cm tem 5% de chance de ser câncer 
• Adenoma 2cm ou maior tem 35% de chance de 
ser câncer 
• Pólipos benignos foram observados 
desenvolvendo câncer à pacientes que fizeram 
colonoscopia e acharam-se pólipos, após 5 anos 
a maioria tinha câncer naquele lugar 
• Remoção de pólipos diminui a incidência de 
câncer 
• Populações de alto risco também apresenta alta 
prevalência de pólipos 
 
 
 
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PÓLIPOS COLORRETAIS 
• Massa que se projeta para o lumen do intestino 
• Classificados pela sua aparência: pediculados / 
sésseis 
• Classificação histológica 
- Adenoma tubular: 65 a 80% de todos os 
pólipos 
- Adenomaviloso: 5 a 10% 
- Adenoma tuboviloso: 10 a 25% 
 
 
 
® Os com maior chance de malignização são os 
vilosos e tubulovilosos 
CLASSIFICAÇÃO DE HAGGT 
 
• Pólipos sésseis são piores de tratar e possuem 
pior invasão 
 
 
CÂNCER COLORRETAL ESPORÁDICO 
• 70% dos tumores colorretais 
• Existem diferenças significativas no diagnóstico e 
tratamento dos tumores do cólon e reto 
 
• Apresentação clínica: 
1. Sinais ou sintomas suspeitos 
2. Indivíduos assintomáticos – triagem de rotina 
45 anos 
3. Admissão de emergência – obstrução 
intestinal 
TRIAGEM (SANGUE OCULTO NAS FEZES) 
• Ou o paciente faz rastreio por colonoscopia a 
partir dos 45 anos de idade, de 10 em 10 anos, ou 
sangue oculto nas fezes anualmente (porem dá 
muito falso positivo e o paciente não adere ao 
diagnóstico), se positivo realizar colonoscopia 
 
 
RASTREIO 
 
 
SINAIS E SINTOMAS DE ALERTA 
• Alterações no hábito intestinal 
• Presença de sangue nas fezes 
• Hemorragia digestiva baixa 
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• Sensação de que o intestino não esvaziou após a 
evacuação 
• Dor no abdome inferior ou região perianal 
• Distensão e dor abdominal 
• Mudança na consistência e/ou forma das fezes 
• Perda de peso 
• Anemia ferropriva: perda de sangue visível ou 
oculto 
• Tenesmo, constante necessidade de defecar 
CÂNCER NO CÓLON DIREITO 
• Devido ao grande diâmetro do cólon direito e 
paredes mais finas (mais distensível), demora 
para realizar obstrução à fezes liquidas 
• Anemia e predomínio de diarreia 
CÂNCER NO CÓLON ESQUERDO 
• Diâmetro menor e paredes mais espessas (pouco 
distensível) 
• Tumor ocupa a luz de forma mais rápida 
causando obstrução parcial com sinais e sintomas 
mais precoces 
• Predominância da constipação intestinal, 
suboclusão ou até obstrução total 
CÂNCER DE RETO 
• Principais sinais e sintomas são o sangramento e 
o tenesmo 
PREVALÊNCIA DO CCR NOS SEGMENTOS 
• Câncer de cólon ascendente e ceco (30%) 
• Câncer no cólon sigmoide (25%) 
• Câncer de reto (20%) 
• Câncer no cólon descendente (15%) 
• Câncer no cólon transverso (10%) 
 
 
Diagnóstico 
• Anamnese (história familiar) + exame físico 
(toque retal) 
EXAMES CONFIRMATÓRIOS 
• Enema opaco 
• Retossigmoidoscopia flexível 
• Colonoscopia: exame padrão ouro no diagnóstico 
de CCR (exame diagnóstico e terapêutico) 
• Coleta de tecido para análise histológica 
(colonoscopia ou amostra cirúrgica) 
• Histologia predominante: adenocarcinoma 95% 
 
Enema opaco com o sinal da maçã mordida 
 
 
 
Polipectomia por colonoscopia 
 
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COLONOSCOPIA 
 
 
 
AVALIAÇÃO 
• Avaliação pré-operatória / condições gerais do 
paciente 
• CEA – antígeno carcinoembrionário deve ser 
dosado (baixa sensibilidade diagnóstica 46%) mas 
com efeito prognóstico muito bom 
• Estadiamento: avaliação locorregional e sistema 
(TNM) 
• RX de abdome total 
• RNM pelve 
• US de abdome trans-retal (US abdominal simples 
não é muito usado) 
• PET-CT 
 
US transretal 
 
 
 
MARCADOR TUMORAL – ANTÍGENO 
CARCINOEMBRIONÁRIO 
• CEA aumentado: 95% de chance de ser lesão bem 
diferenciada, 30% de ser pouco diferenciada. 
Mais utilidade prognóstica do que diagnóstica 
• CEA aumentado e não normaliza no pós-
operatório: indica lesão persistente 
• CEA que aumenta no pós-operatório: indica 
doença recorrente 
MECANISMOS DE DISSEMINAÇÃO DO CCR 
• Parede do intestino: gordura pericolônica 
(mesocólon)• Invasão de órgãos adjacentes 
• Invasão de condutos linfáticos até linfonodos 
regionais 
• Através da veia porta para o fígado, pulmões e 
ossos 
• Disseminação peritoneal: carcinomatose 
peritoneal 
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ESTADIAMENTO CCR 
• Sistema TNM 
• Tipos: 
- Pré-operatório 
- Intra-operatório 
- Pós-operatório 
• Objetivo 
- Estabelecer prognóstico 
- Escolha da técnica cirúrgica 
- Selecionar grupos para tratamento adjuvante 
 
Estágio 0. Tis, N0, M0. 
Estágio I. T1 ou T2, N0, M0. 
Estágio IIA. T3, N0, M0. 
Estágio IIB. T4a, N0, M0. 
Estágio IIC. T4b, N0, M0. 
Estágio IIIA. T1 ou T2, N1/N1c, M0; T1, N2a, M0 
Estágio IIIB. T3 ou T4a, N1/N1c, M0; T2 ou T3, 
N2a, M0; T1 ou T2, N2b, M0. 
Estágio IIIC. T4a, N2a, M0; T3 ou T4a, N2b, M0; 
T4b, N1 ou N2, M0. 
Estágio IVA. Qualquer T, qualquer N, M1a. 
Estágio IVB. Qualquer T, qualquer N, M1b. 
Estágio IVC. Qualquer T, qualquer N, M1c. 
 
Tratamento 
ESTADIAMENTOS 0 E I 
• Ressecção cirúrgica oncológica exclusiva 
• Probabilidade de cura: 90% 
• Sem indicação de tratamento adjuvante 
ESTADIAMENTO II 
• Ressecção oncológica com retirada apropriada de 
linfonodos 
• Quimioterapia adjuvante: estratificação de risco 
- Indicada quando: tumor perfurado, 
obstrutivo, células em anel de sinete, 
aneuploides, indiferenciados, invasão 
perineural ou linfovascular, subestadiados 12 
linfonodos (menos de 12 linfonodos 
ressecados à deve haver 12 ou mais 
linfonodos negativos para considerar bom 
estadiamento) 
- Quimioterapia: fluorpirimidina oral 
(capecitabina) ou 5-FU + leucovorin 
ESTADIAMENTO III 
• Ressecção oncológica com retirada apropriada de 
linfonodos até a origem do vaso que nutre o 
tumor 
 
 
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• Quimioterapia adjuvante: 
- mFOLFOX 6: oxaliplatina, leucovorin e 5-FU 
- FOLFOX 4: oxaliplatina, leucovorin 
- XELOX: oxaliplatina e capecitabina 
 
ESTADIAMENTO IV 
• Tratamento pode ser baseado em tratamento 
sistêmico exclusivo: não podem haver sinais de 
obstrução intestinal ou sangramento 
• Considerar ressecção das metástases: obrigatória 
a ressecção do tumor primário (intento curativo) 
• Quando possível, a ressecção das metástases é 
fator associado a ganhos significativos na 
sobrevida 
• mFOLFOX 6 + cetuximabe ou bevacizumabe 
 
TIPOS DE TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
 
A) Colectomia D à ressecada ileocólica e cólica 
direita 
B) Colectomia D ampliada à ressecada ileocólica, 
colica direita e cólica média 
C) Transversectomia 
D) Colectomia esquerda 
E) Sigmoidectomia 
F) Retossigmoidectomia 
G) Anastomose coloanal 
H) Amputação do reto 
RECIDIVA LOCORREGIONAL 
• Ressecção cirúrgica do local da recorrência, 
seguida de radioterapia nos casos selecionados 
• Considerar tratamento quimioterápico 
neoadjuvante e adjuvante 
CEA EM ELEVAÇÃO 
• Identificar o local da recidiva: local ou 
metastática 
• TC de abdome total, TC de tórax 
• PET-CT indicado se disponível 
 
TUMORES DE RETO 
 
 
ESTADIAMENTOS 0 E 1 
• Lesão bem ou moderadamente diferenciada, 
sem invasão vascular e perineural, sem 
componente mucinoso 
- Reto baixo: ressecção local transanal. 
Importante que o tumor seja móvel, <3 cm e 
< 30% de luz no órgão 
- Reto médio e alto: resseção anterior baixa 
com ressecção do mesoreto. Margens 
proximal e distal (5cm e 2cm) 
• Lesão indiferenciada, com invasão vascular e 
perineural, com componente mucinoso 
- Reto baixo: ressecção local transanal + QT e 
RDT adjuvantes 
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- Reto médio e alto: resseção anterior baixa 
com ressecção do mesoreto. SEM tratamento 
adjuvante 
ESTADIAMENTOS II E III 
• Obrigatório realizar tratamento neoadjuvante 
- Quimioterápicos: 5-FU + leucovorin à 
resposta patológica 20% 
- Radioterápico (4000 a 5040 cGy) 
 
 
 
6 a 8 semanas + ressecção anterior baixa com 
ressecção total do mesoreto 
Margem da ressecção distal deve ter pelo menos 2 
cm 
• Sempre que possível preservar o esfíncter anal 
• Lesões que não é possível margem de ressecção 
deve ser feito amputação abdomino-perineal do 
reto – cirurgia de miles 
• Linfonodos + no espécime cirúrgico à QT 
adjuvante 
 
 
 
ESTADIAMENTO IV 
• Metástases ressecáveis ou potencialmente 
ressecáveis: tratamento quimioterápico 
sistêmico + RDT de reto 
• Reavaliação após tratamento; ressecção das 
metástases e tumor primário 
• Pacientes inoperáveis / irressecáveis: tratamento 
quimioterápico paliativo