Tutoria 05- Transtornos de Humor

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Tutoria 05
Objetivos: 01- Diferenciar desordem de transtorno.
 02- Compreender as oscilações de humor.
 03- Descrever os tipos de episódios depressivos.
· Compêndio de Psiquiatria, Kaplan, 11ª edição.
· Psicopatologia e Semiologia Psiquiátrica, Paulo Dalgalarrondo. 
Humor 
O humor é mais superficial e variável – é como o paciente diz sentir-se: deprimido, angustiado, irritável, ansioso, apavorado, zangado, expansivo, eufórico, culpado, atônito, fútil, autodepreciativo 
Os tipos de humor dividem-se em: 
- Normotímico: normal 
- Hipertímico: exaltado 
- Hipotímico: baixa de humor 
- Distímico: quebra súbita da tonalidade do humor durante a entrevista 
• Resumidamente, afeto é a expressão de uma emoção (por expressões faciais, tom de voz) e humor é o estado emocional do indivíduo, relatado pelo mesmo (deprimido, ansioso, eufórico).
• EPIDEMIOLOGIA: é o transtorno de humor (depressivo) mais comum, com uma prevalência durante a vida de cerca de 15% em mulheres (diferenças hormonais) (o bipolar tipo 1 tem prevalência igual) e também tendem a ter mais episódios no mesmo tempo que os homens; em pacientes com 30-40 anos, mas nos últimos anos teve um aumento nos 20 anos de idade; nos pacientes que não possuem relacionamentos, ou que são divorciadas; em pacientes sem curso superior. Mais propensos a ter outros transtornos psiquiátricos.
ETIOLOGIA 
1. AMINAS BIOGÊNICAS: das aminas biogênicas, a norepinefrina e a serotonina são os dois neurotransmissores mais implicados na fisiopatologia dos transtornos do humor.
 2. ALTERAÇÕES DE REGULAÇÃO HORMONAL: alterações dos hormônios tireoidianos podem causar tanto depressão quanto mania. Por este motivo, preconiza-se a investigação da função tireoidiana em todos os pacientes com transtorno do humor, mesmo que não apresentem queixas típicas de acometimento da glândula. Também foram descritas alterações no GH e alterações adrenais, principalmente relacionadas ao cortisol, podendo afetar o estado imunológico destes pacientes. 
3. FATORES GENÉTICOS: incidência nas famílias é maior do que na população geral. 
4. FATORES PSICOSSOCIAIS: acontecimentos vitais estressantes precedem mais frequentemente os primeiros episódios de humor, tanto depressivos quanto maníacos, do que subsequentes. 
>Norepinefrina: existe um feedback negativo dos receptores β-adrenérgicos, pois essa resposta aumenta quando paciente faz uso de antidepressivos. Os receptores β2 pré-sinápticos, quando ativados, reduzem a quantidade de serotonina e de nora. OBS: a nora e dopa estimulam a secreção de GH, ou seja, quando baixas, tem pouco GH circulante e baixo crescimento
» Serotonina: os sintomas da depressão melhoram com uso dos inibidores seletivos da recaptacao de serotonina (ISRS). A depleção de serotonina pode precipitar a depressão e nos pacientes com impulsos suicidas possuem concentrações mais baixas dos metabolitos da serotonina no liquor.
» GABA: tem um efeito inibidor sobre as vias ascendentes monoaminergicas, sendo que, quando baixo, precipita depressão (foi visto também que o estresse crônico também reduz o GABA). Alguns antidepressivos são responsáveis por aumentar a quantidade disponível de GABA.
× Dopamina: esta aumentada na mania e reduzida na depressão
× Tireoide: aumento de TSH com presença de Ig – mais aumenta a chance de ter recaída do que desencadear a depressão
× Sistema imune: proliferação de linfócitos, comprometimento de imunidade celular e aumento das Inter leucinas
× Fatores ambientais: estresse crônico (muda a biologia do cérebro), desemprego, perda dos pais antes dos 11 anos e culpa
× Fatores de personalidade: atenção para pacientes com TOC, histriônicos e borderline.
 
 TRANSTORNO DEPRESSIVO
SINTOMAS DEPRESSIVOS 
• SINTOMAS AFETIVOS: tristeza, melancolia, choro fácil, apatia (indiferença afetiva), incapacidade de sentir prazer (anedonia).
 • ALTERAÇÕES FÍSICAS: fadiga, cansaço fácil e constante, distúrbios do sono (insônia terminal ou hipersonia), perda ou aumento do apetite/peso, constipação, indigestão, distúrbios sexuais (diminuição da libido, disfunção erétil), palidez; alterações na menstruação, cefaleia. 
• DISTÚRBIOS DO PENSAMENTO: ideação negativa, pessimismo, ideias de arrependimento e culpa, ideias de abandono e autopunição, ideias de morte, desejo de desaparecer; ideação, planos ou tentativas suicidas. • ALTERAÇÕES DA AUTOVALORAÇÃO: sentimento de baixa autoestima, autodepreciação e autoacusação. • ALTERAÇÕES DA PSICOMOTRICIDADE E VOLIÇÃO: aumento da latência entre as perguntas e as respostas, lentificação psicomotora, diminuição do discurso, redução do tom de voz, fala lentificada; mutismo (negativismo verbal), negativismo (recusa alimentar, recusa à interação pessoal), ausência de planos e perspectivas. 
• ALTERAÇÕES COGNITIVAS: dificuldade de concentração e esquecimentos, dificuldade para tomar decisões, pseudodemência. 
• SINTOMAS PSICÓTICOS: ideias delirantes de conteúdo negativo, delírios de ruína ou miséria, alucinações, geralmente auditivas, com conteúdos depressivos, outros sintomas psicóticos incongruentes com o humor. • JULGAMENTO E INSIGHT: descrições dos pacientes deprimidos sobre seu transtorno são muitas vezes hiperbólicas; eles enfatizam demais seus sintomas, seu transtorno e seus problemas de vida. Difícil convencê-los de que a melhora é possível. 
• Podem coexistir transtornos de ansiedade, dependência ao álcool e outras condições clínicas, como HAS. 
DIAGNÓSTICO 
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. 
✓ (1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias. 
-(2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos. 
-(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta, ou diminuição ou aumento do apetite. 
-(4) insônia ou hipersonia. (5) agitação ou retardo psicomotor. (6) fadiga ou perda de energia. 
-(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada. (8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão. 
-(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio. 
->B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional.
->C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral. 
->D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por outros transtornos. 
->E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco. 
TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR, EPISÓDIO ÚNICO OU RECORRENTE 
• A depressão pode ocorrer como um episódio único ou ser recorrente. Indivíduos que estão vivenciando pelo menos um segundo episódio de depressão são classificados com transtorno depressivo maior, recorrente.
 ESPECIFICADORES GRAVIDADE 
• Leve: dois sintomas. | Moderada: três sintomas. | Grave: quatro ou cinco. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
• Depressão endógena ou melancólica: considerada como “vindo de dentro da pessoa” – “consciência infeliz”, mais independente de fatores psicogênicos desencadeantes. Os sintomas típicos são: anedonia, culpa excessiva, etc. Mais comum. 
• Depressão atípica: caracterizada por ganho de peso, hiperfagia, aumento do apetite (principalmente para doces e chocolates), hipersonia e sensação de corpo muito pesado. Classicamente, apresenta melhor resposta terapêutica ao uso de antidepressivos Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO), se em comparação aos tricíclicos. 
• Depressão sazonal: ocorre durante o menor período de luz diurna, no inverno e outono.
• Depressão pós-parto: início dentro de quatro semanas após o parto. 
• Depressão psicótica: depressão grave, na qual ocorrem, associados aos sintomas depressivos, um ou mais sintomas psicóticos, como delírio de ruína ou culpa, delírio hipocondríaco,alucinações com conteúdos depressivos. 
• Com catatonia: quando características catatônicas estão presentes durante a maior parte do episódio. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Outros transtornos de humor → médicos devem determinar se um paciente teve episódios com sintomas semelhantes a mania, indicando transtorno bipolar I (síndromes maníaca e depressiva completas), transtorno bipolar II (episódios depressivos maiores recorrentes com hipomania) ou transtorno ciclotímico (síndromes depressiva e maníaca incompletas).
• Luto → diferenciação baseia-se na gravidade e na duração dos sintomas. No transtorno depressivo maior, sintomas comuns que evoluem a partir de um luto não resolvido são uma preocupação mórbida com inutilidade; ideação suicida; sentimento de que a pessoa cometeu um ato (não apenas uma omissão) que causou a morte do cônjuge; mumificação (manter os pertences do falecido de maneira exata como estavam); etc. ate 6 meses
CURSO E PROGNÓSTICO 
• O curso dos transtornos do humor tende a ser longo, com inúmeras recaídas. O prognóstico tende a ser mais benigno do que o da esquizofrenia, porque os pacientes retornam à sua personalidade normal, anterior ao episódio.
TRATAMENTO 
• O tratamento deve integrar a farmacoterapia com a intervenção psicoterápica. Os antidepressivos produzem, em geral, uma melhora de 60 a 70% dos sintomas depressivos em um mês. 
• Farmacoterapia: visa à remissão dos sintomas, não apenas sua redução. A escolha da medicação é baseada nos efeitos colaterais, no custo, na tolerabilidade do paciente e presença de comorbidades. Demoram 2-3 semanas para efeito.
 ✓ TRICÍCLICOS: amtriptilina, imipramina, clomipramina, nortriptilina. Efeitos colaterais: tontura, sedação, boca seca, visão turva, constipação intestinal e esforço para urinar. Outros efeitos incluem ganho de peso e hipotensão ortostática. 
✓* INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA: fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram. Efeitos colaterais: disfunção sexual (diminuição libido e anorgasmia) e efeitos gastrointestinais (náuseas e vômitos). 
✓ INIBIDORES DE MONOAMINOOXIDASE: tranilcipromina, moclobemida. Classicamente indicados para o tratamento de depressão atípica. 
• HOSPITALIZAÇÃO: indicações claras de hospitalização são a necessidade de procedimentos diagnósticos, risco de suicídio ou homicídio e capacidade reduzida de autocuidados básicos.
 TRANSTORNO BIPOLAR 
• O transtorno se manifesta através de episódios de mania, hipomania e depressão. 
✓ MANIA: humor exaltado ou irritado com incapacidade funcional. 
✓ HIPOMANIA: humor exaltado sem comprometimento funcional.
SÍNDROMES MANÍACAS 
• A euforia, ou alegria patológica, constitui o aspecto principal da síndrome maníaca. De modo geral, podem-se observar os seguintes sinais e sintomas: aumento de autoestima (o paciente sente-se superior, melhor, mais potente); elação (sentimento de expansão e engrandecimento do eu); sintomas vegetativos (aumento da libido, perda de peso, anorexia e insônia); logorreia (produção verbal rápida, fluente e persistente); agitabilidade psicomotora, etc. 
• HUMOR, AFETO E SENTIMENTOS: maníacos classicamente são eufóricos, mas também podem ser irritáveis, em especial quando a mania esteve presente por algum tempo. Também têm baixa tolerância à frustração. 
• FALA: não podem ser interrompidos enquanto estão falando e costumam ser intrusivos e desagradáveis para com as pessoas a seu redor. Sua fala é frequentemente confusa. • SENSOPERCEPÇÃO: delírios congruentes com o humor são frequentemente relacionados com grande riqueza, capacidades extraordinárias ou poder. Delírios e alucinações bizarros e incongruentes com o humor também aparecem na mania. 
• PENSAMENTO: inclui temas de autoconfiança e autoengrandecimento. 
• SENSÓRIO E COGNIÇÃO: a orientação e a memória estão intactas; 
• CONTROLE DOS IMPULSOS: pacientes maníacos são agressivos ou ameaçadores.
• JULGAMENTO E INSIGHT: podem violar leis sobre cartões de crédito, atividades sexuais e finanças e, por vezes, envolvem suas famílias na ruína financeira. Também têm pouco entendimento de sua doença. DIAGNÓSTICO 
EPISÓDIO MANÍACO 
--A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando pelo menos uma semana (ou qualquer duração, se a hospitalização é necessária). 
--B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistirem (quatro, se o humor é apenas irritável) e estão presentes em um grau significativo: 
(1) autoestima inflada ou grandiosidade; (2) necessidade de sono diminuída; (3) mais falante do que o habitual ou pressão por falar; 
(4) fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo; (5) distratibilidade; 
(6) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora; 
(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para consequências dolorosas. 
--C. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar prejuízo acentuado no funcionamento ocupacional. 
--D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância de uma condição médica geral. 
EPISÓDIO HIPOMANÍACO 
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou energia, com duração mínima de quatro dias consecutivos e presente na maior parte do dia, quase todos os dias. 
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) persistem, representam uma mudança notável em relação ao comportamento habitual e estão presentes em grau significativo: 
1. Autoestima inflada ou grandiosidade. 
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
 3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando. 
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados. 5. Distratibilidade; 
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora. 
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
--C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do indivíduo. 
--D. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras pessoas. 
--E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo características psicóticas, por definição, o episódio é maníaco.
-- F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento). 
✓ ATENÇÃO! Para diferenciar os episódios de mania e hipomania → analisar a gravidade dos sintomas e do comprometimento funcional do indivíduo. Quando há maior gravidade e incapacidade funcional é considerado mania. Quando o indivíduo consegue “funcionar” na sociedade é hipomania. Além disso, é considerado episódio de mania quando observa-se presença de psicose. 
✓ SEMPRE INVESTIGAR IDEAÇÃO SUICIDA NESSES PACIENTES
 TRANSTORNO BIPOLAR I 
• O TB tipo 1 é uma classificação do transtorno bipolar no qual o paciente apresenta o quadro clássico maníaco-depressivo. 
Os critérios para diagnóstico é a presença de pelo menos um quadro de mania ao longo da vida. Apesar dos episódios de depressão serem comuns, não são necessários para o diagnóstico. 
TRANSTORNO BIPOLAR II 
• O TB tipo 2 também é uma classificação do transtorno bipolar. Para diagnóstico, é necessário que o paciente apresente critérios para pelo menos 1 episódio hipomaníaco e 1 episódio depressivo ao longo da vida. 
Da mesma forma que no TB 1, é precisoafastar a presença de algum transtorno psicótico para fazer o diagnóstico. 
QUANTO À GRAVIDADE
 • Leve: Dois sintomas. | Moderada: Três sintomas. Grave: Quatro ou cinco sintomas com agitação motora. QUANTO AO QUADRO PREDOMINANTE 
• Mista: sintomas sugerem diagnóstico de transtorno bipolar, mas não são suficientes nem em número nem em tempo de duração para classificar em TB I ou TB II. 
• Episódios depressivos com ciclagem rápida (pode ser aplicado ao transtorno bipolar tipo I ou ao transtorno bipolar tipo II): presença de pelo menos quatro episódios de humor nos 12 meses anteriores que atendam aos critérios de episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo maior. 
CURSO E PROGNÓSTICO
 • TRANSTORNO BIPOLAR I: quando possui início precoce, está associado a um mau prognóstico. Curta duração dos episódios maníacos, idade de início avançada, poucos pensamentos suicidas predizem um melhor prognóstico. 
• TRANSTORNO BIPOLAR II: curso e o prognóstico do transtorno bipolar II indicam que o diagnóstico é estável, porque há alta probabilidade de que pacientes com esse transtorno tenham o mesmo diagnóstico até cinco anos mais tarde. O transtorno é uma condição crônica que justifica estratégias de tratamento de longo prazo. 
TRATAMENTO TRANSTORNO BIPOLAR 
• O tratamento de escolha para transtorno bipolar baseia-se no uso de agentes estabilizadores de humor, principalmente, carbonato de lítio, ácido valproico e carbamazepina. 
✓ Para tratar a fase aguda de mania a primeira linha de tratamento pode ser em monoterapia com antipsicóticos atípicos ou estabilizadores de humor como, aripiprazol, quetiapina, risperidona, vaproato e lítio. Ou pode sem em terapia combinada com lítio ou valproato + risperidona ou quetiapina ou aripiprazol. • ANTIPSICÓTICOS: utilizados no tratamento da mania aguda devido à rapidez da ação e controle da agitação psicomotora. 
 DISTIMIA 
• O aspecto mais característico da distimia, também conhecida como transtorno depressivo persistente, é a presença de um humor deprimido que dura a maior parte do dia e está presente quase continuamente. • A distimia distingue-se do transtorno depressivo maior pelo fato de os pacientes se queixarem de que sempre estiveram deprimidos. Portanto, a maioria dos casos é de início precoce, começando na infância ou na adolescência. 
• ETIOLOGIA: teorias psicodinâmicas sobre o desenvolvimento de distimia postulam que o transtorno resulta do desenvolvimento da personalidade e do ego e culmina em dificuldades de adaptação à adolescência e à idade adulta jovem. 
---CLÍNICA 
• A distimia, então, é mais bem caracterizada como uma depressão de longa duração, flutuante, de baixo grau, vivenciada como uma parte intrínseca ao indivíduo e representando uma acentuação de traços observados no temperamento depressivo. Não é incapacitante, mas compromete o desempenho e o relacionamento interpessoal e traz sofrimento considerável. 
DIAGNÓSTICO 
->A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou por observação feita por outras pessoas, pelo período mínimo de dois anos. 
->B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características: apetite diminuído ou alimentação em excesso; insônia ou hipersonia; baixa energia ou fadiga; baixa autoestima; concentração pobre; sentimentos de desesperança; 
->C. Durante o período de dois anos (um ano para crianças ou adolescentes) de perturbação, o indivíduo jamais esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de dois meses.
 D. Os critérios para um transtorno depressivo maior podem estar continuamente presentes por dois anos
 E. Jamais houve episódio maníaco ou episódio hipomaníaco e jamais foram satisfeitos critérios para transtorno ciclotímico. 
->F. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno esquizoafetivo persistente, esquizofrenia ou outro transtorno.
-> G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica (p. ex., hipotireoidismo). 
->H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social.
TRATAMENTO 
• A combinação de farmacoterapia e atendimento psicoterápico parece ser o tratamento mais indicado nos transtornos distímicos. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), a venlafaxina e a bupropiona podem ser eficazes. A psicoterapia orientada ao insight individual é o método de tratamento mais comum para distimia
TRANSTORNO CICLOTÍMICO 
• Caracteriza-se por instabilidade persistente do humor com alternância de inúmeros períodos distímicos ou de falta de interesse e prazer, com episódios hipomaníacos. Tais episódios não são graves nem duradouros o suficiente para serem considerados transtornos bipolares, e a condição é crônica. 
• ETIOLOGIA: 
---boa parte dos pacientes têm histórias familiares positivos; maioria das teorias psicodinâmicas postula que o desenvolvimento do transtorno ciclotímico se deve a traumas e fixações durante o estágio oral do desenvolvimento infantil. Para Freud, o estado ciclotímico é uma tentativa do ego de subjugar um superego severo e punitivo.
 --A hipomania é explicada psicodinamicamente como a falta de autocrítica e ausência de inibições que ocorrem quando uma pessoa deprimida se livra do peso de um superego severo em excesso. O principal mecanismo de defesa na hipomania é a negação, pela qual o paciente evita os problemas externos e os sentimentos internos de depressão. 
• CLÍNICA: sintomas de transtorno ciclotímico são idênticos aos de transtorno bipolar II, exceto por serem menos graves. Ocasionalmente, entretanto, sintomas podem ser iguais em gravidade, mas com duração mais curta.
 • DIAGNÓSTICO: médicos devem considerar o diagnóstico de transtorno ciclotímico quando a pessoa apresenta o que pode parecer problemas comportamentais sociopáticos. O paciente nunca pode ter tido os critérios para um episódio depressivo maior e não pode satisfazer os critérios para um episódio maníaco durante os primeiros dois anos do distúrbio. Os critérios também requerem a presença mais ou menos constante de sintomas por dois anos (ou um ano, para crianças e adolescentes). 
• TRATAMENTO: estabilizadores de humor.