Radiologia Emergências Cirúrgicas Aula 6 - HEMATOMA EXTRADURAL

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Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 6: TC DE CRÂNIO NO TRAUMA – HEMATOMA EXTRADURAL 
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1. Caso clínico 
 Paciente do sexo masculino, 26 anos, pardo, chega ao Pronto Socorro trazido pelo Corpo 
de Bombeiros, devido a atropelamento por carro há 20 minutos com relato de ejeção. 
 Deu entrada neste serviço nitidamente embriagado 
 Sem relato de perda de consciência, convulsões ou vômitos. 
2. ABCDE do paciente 
 A → Vias aéreas pérvias 
 B → Eupneico (FR 14); MV universalmente audível sem esforço respiratório 
 C → PA 130x90mmHg; FC 92 bpm 
 D → Paciente embriagado; Glasgow 13 
 
 E → Sem estigma de trauma torácico ou abdominal; oroscopia e otoscopia sem alterações; 
aparelho cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas normofonéticas, 
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sem sopros; abdome flácido, indolor à palpação, timpânico, sem massas ou 
visceromegalias, com peristalse aumentada, sem pontos dolorosos; membros com 
escoriações em região escapular esquerda e MI esquerdo, sem sangramento ativo, sem 
edema ou hematoma; o ultrassom (E-FAST) não evidenciou líquido livre 
 AMPLA → Não foi capaz de informar 
❖ A → Alergias 
❖ M → Medicamentos de uso 
❖ P → Passado médico 
❖ L → Líquidos e alimentos ingeridos 
❖ A → Ambiente do trauma e eventos 
 TCE leve 
 
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 Conduta 
❖ Leve risco → Assintomático; observar por 8 horas 
❖ Moderado risco → Lesão facial grave; perda momentânea de consciência; cefaleia 
persistente; convulsões; trauma com grande energia cinética; fazer Tc de crânio; 
observar por 24 horas 
❖ Alto risco → Mecanismo de trauma importante; fazer Tc de crânio e observar por 48 
horas; repetir Tc 
 
3. Reavaliação do paciente 
 Após 40 minutos da admissão do paciente ele apresentou 
❖ Anisocoria pupilar com midríase a direita. 
❖ Hemiplegia à esquerda 
❖ Glasgow 8 
 
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4. Paciente com TCE grave 
 Avaliação e acompanhamento neurocirúrgico/ 
 Paciente submetido a intubação orotraqueal (IOT) de emergência e encaminhado para 
avaliação neurocirúrgica/ diagnóstico/ tratamento 
 IOT precoce em pacientes comatosos 
 Hospitalização em UTI 
 Oxigenioterapia a 100% 
 
5. Tc de crânio do paciente 
 
*Coleção espontaneamente hiperdensa, extra-axial e de morfologia biconvexa, centrada na 
região parietal direita, de provável conteúdo hemático, sugestiva de hematoma epi/extradual 
e que promove efeito de massa sobre o parênquima encefálico adjacente. 
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 Atente para a meníngea média (artéria que mais sangra) 
6. Por que essa Tc sugere hematoma extradural? 
 Porque o sangue tem que descolar a dura-máter que está fortemente aderida a calota 
craniana assim como às suturas cranianas 
 
7. Em quais situações de TCE é indicado Tc de crânio 
 TCE leve algumas situações 
 TCE moderado 
 TCE grave 
 
8. Por que a reavaliação do paciente com TCE é importante? 
 Intervalo lúcido 
 Doutrina de Monro-Kellie → Quanto à dinâmica da PIC, vale o princípio de Monro Kellie: 
sendo o crânio um compartimento não expansível, o volume total de seu conteúdo deve 
permanecer constante, do contrário haverá aumento de pressão. Assim, à medida que 
novo volume (um hematoma por exemplo) é adicionado à caixa craniana, sangue venoso 
e líquor são expulsos, de forma que o volume total do compartimento permanece estável. 
Enquanto agem os mecanismos de compensação, não há aumento perceptível de PIC. Uma 
vez esgotados, a PIC aumenta de forma exponencial. Tal efeito pode ser visualizado na 
curva de Langfit ou curva de pressão/volume. Percebe-se que medidas isoladas de PIC não 
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fornecem qualquer indício de que o paciente está realmente estável ou próximo do limite 
de descompensação. Qualquer interferência negativa nesse ponto (intubação sem 
anestesia, tosse, assincronia com a ventilação mecânica, dentre outros) pode elevar de 
maneira catastrófica a pressão intracraniana. Todo o esforço deve ser feito para manter o 
paciente na porção horizontal da curva, em lugar de tratar os aumentos inesperados. Por 
outro lado, pequenas reduções nos componentes intracranianos podem reduzir 
significativamente a PIC neste ponto, como drenagem de poucas gotas de líquor por 
derivação ventricular externa ou pequenas reduções no CSC (vasoconstrição discreta). 
 
9. Por que o paciente teve um rebaixamento rápido de consciência e anisocoria pupilar com 
midríase do lado direito após 40 minutos? 
 Síndrome clássica de herniação do uncus 
 Tríade 
❖ Comprometimento do parassimpático pela compressão do 
nervo oculomotor, impedindo a contração pupilar; a 
midríase é do lado da lesão 
❖ Déficit motor é contralateral (hemiparesia) 
❖ Diminuição do escore de Glasgow 
 Chamar o neurocirurgião para a descompressão 
10. Conduta no TCE 
 Evitar hipovolemia 
 Evitar líquidos hipotônicos 
 Evitar hiponatremia 
 Evitar hiperglicemia 
 Prevenir lesão secundária 
❖ Líquidos intravenosos → Solução salina isotônica; Ringer lactato 
❖ Normocapnia preferível 
 Piora neurológica aguda 
❖ Hiperventilação temporária – no máximo – por 4 horas → PaCO2 30-32mmHg 
❖ Manitol ou solução de manitol a 20% → 1g/Kg EV em bolus 
❖ Solução salina hipertônica → Solução salina 3-23,4% 
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 Solução salina hipertônica só é utilizado em paciente chocado 
11. Prescrição do paciente do caso 
 Repouso absoluto no leito com cabeceira elevada de 30-45º graus 
 Dieta zero 
 SG a 5% -------1000mL 
 GH a 50%-----40mL/500mL 
 NaCl a 20% ---10mL/500mL 
 KCl a 19,1%----10mL/500mL 
 SF a 0,9% ------1000mL a critério médico (ACM) 
 Sedação e analgesia → Fentanil + Propofol// Fnetanil + Quetiamina 
 Manitol a 20%----350mL EV em bolus em 5 minutos 
 Fenitoina (Hidantal) ----10mg EV de 8/8 horas por sete dias 
 Profilaxia para ulcera de estresse por Omeprazol 1 ampola EV/dia 
 Não faz quimioprofilaxia para TVP → Sangramento ativo; paciente vai para o centro 
cirúrgico 
❖ Fazer após cirurgia o uso de meias compressivas 
 Dipirona ------1g EV se temperatura maior ou igual 37,8 
 HGT de 4/4 horas 
 Insulina regular SC se HGT >180 conforme esquema a seguir → 170 a 250 2UI, 250 a 300 
4UI, 300 a 350 - 6UI, 350 a 400 8UI, >400 10UI 
 GH a 50%-----30mL EV se HGT <70 
 Uso de dispositivo de compressão 
 Monitorizalçai de dados vitais 
 Solicito hemograma, Na, K, Ureia, Creatinina, Glicemia, TP, TTPA 
 Solicito tipagem e reserva de sangue 
12. Lembre-se – crânio e meninges 
 Entre a calota e a dura-máter → Espaço epidural (extradural); sangramento de alta pressão 
formando uma lente biconvexa (imagem em limão); intervalo lúcido 
 Entre a dura-máter e a aracnoide → Espaço subdural; sangramento de baixa pressão 
formando uma crescente hiperdenso (imagem em banana); história arrastada 
 Entre a aracnoide e a pia-máter → Espaço subaracnóideo; local onde tem o líquor; quando 
há sangramento é espalhado contornando os sulcos e cisternas; deve descartar com 
angiotc aneurisma 
 
 
 
 
Referências bibliográficas 
Aula de Dra. Lina Codes (20/09/2021) 
GUIMARÃES, H.P., LOPES, R.D., LOPES, A.C., TIMERMAN, S. Tratado de medicina de emergência: 
pronto-socorro e UTI. 1a edição, volumes. São Paulo: Atheneu, 2010 
ATLS: Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons. 10 a edição. 
2018