Litíase Urinária

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1 UROLOGIA Rafaela Matos – 7º semestre – 2021.2 
Litíase Urinária 
- É um procedimento que gera maior volume de emergência dos hospitais, sendo um problema grande no 
serviço de saúde porque a maioria dos hospitais não tem um grande volume de cirurgia de litíase renal no 
SUS. Existem pessoas com 3/4 anos, sem atendimentos, por causa da falta de aparelho. A Bahia não dispõe 
de laser, o que é um empecilho no cálculo renal ou proximal, então só pode cirurgia percutânea (entrada na 
pelve renal e destruição com o aparelho de ultrassom ou litotripsia pneumática) 
- Hipócrates já dizia que não se atreveria a cortar ninguém por conta de cálculo, mesmo em pacientes com 
doença manifesta e que ele entregaria essa cirurgia para ser feita por práticos. 
- Século XIX – cirurgias pelo períneo, posição de litotomia sem anestesia!!!! Era um modo mais artesanal, 
porém mais efetivas do que as anteriores. A mortalidade era de 18% por infecção. 
Cálculo renal sempre existiu e sempre existirá, independente do que se faça! 
Epidemiologia: 
▪ Entre 1-15% das pessoas no mundo terão cálculo 
▪ 2015 – 22 milhões de casos e 16.000 óbitos (mais ou menos 8%) 
▪ A sazonalidade é responsável por grande variação de incidência (20%) → principalmente no verão, 
onde há menos ingesta hídrica 
▪ Relação H/M 1:3 
▪ Maior incidência 30-50 anos 
Classificação quanto a localização – classificação anatômica: 
 
O cálculo se aloja em todas as regiões do sistema urinário 
Quando um cálculo obstrui um cálice renal, dificilmente você consegue aliviar a dor do paciente desobstruindo 
a pelve renal. Essa pelve não está destruída! O princípio básico da dor renal é por conta da existência de uma 
cápsula 
Todo órgão com cápsula, dói ao distender-se!!! 
▪ O cálculo vesical é formado na bexiga e ele não desce do rim. Ele é formado geralmente por uma 
obstrução do fluxo urinário / uma alteração de esvaziamento da bexiga, com isso ocorre acúmulo de 
resíduo miccional, depósito de sedimento bioquímico, ocasionando a formação do cálculo. 
o Sempre que houver esse cálculo é necessário procurar saber se ele tem algum grau de obstrução 
urinária ou alguma doença de bexiga, que empeça o seu esvaziamento por completa (HPB, por 
exemplo) 
▪ Os cálculos piélicos e ureteral vêm dos rins 
▪ O cálculo ureteral é o mais comum. Ele tende a escorregar da pelve para o ureter, podendo ser proximal, 
médio e distal 
▪ O cálculo uretral vem da bexiga, ele entope o canal uretral, sendo considerado uma urgência 
urológica. Porém, existem alguns desses cálculos que são formados após cirurgias de uretra, onde fios 
de cabelo utilizados nos seguimentos para reconstrução de uretra ou fios normais de sutura, ficam no 
 
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lúmen da uretra e esse lúmen reduz o fluxo de urina causando depósito e aglomeração em volta dos 
fios, ocasionando nesses cálculos de uretra 
Classificação quanto a composição: 
1. Oxalato de cálcio puro → 30-40% (prevalece no Brasil) 
2. Oxalato de cálcio e fosfato 
3. Fosfato de cálcio puro 
4. Estruvita (formado de fosfato amoníaco magnesiano) 
5. Ácido úrico (excesso de ácido úrico sistêmico) 
6. Cistina (doença genética → cistinúria) 
Composição, frequência, radio transparência e pH: 
 
Antes o raio X era a opção de diagnóstico, hoje são utilizados a US e a TC (padrão ouro) 
RNM não é boa para cálculo! 
Fatores de risco: 
▪ Clima (20% de prevalência por causa da baixa ingesta hídrica) 
▪ Dieta → alta ingesta de proteínas e consumo exacerbado de proteínas tipo whey... 
▪ Ocupação → principalmente os ferreiros, quem trabalha em fornalhas, alambiques → locais com 
temperatura elevadas, pois há muita desidratação 
▪ Obesidade → distúrbios metabólicos 
▪ Gota (sendo 2,1x mais do que a população geral) → concentração de ácido úrico nos rins 
▪ Hereditariedade (sendo 2,6x mais do que a população geral) → é o fator mais importante 
▪ Medicamentos → antirretrovirais (SIDA) 
Medicamentosa: 
Medicamentos que causam a cristalização → alopurinol, amoxicilina, ampicilina, ceftriaxone, quinolonas, 
indinavir, sulfonamidas, triantereno 
▪ Pessoas que tem infecção urinária, principalmente as mulheres 
Medicamentos que mudam a composição da urina: acetazolamida, alopurinol, hidróxido de alumínio e 
magnésio, ácido ascórbico, cálcio, furosemida, laxantes, vitamina D, topiramato 
Fisiopatologia: 
A formação de cálculo renal é um processo complexo, dependente da interação de diversos fatores, incluindo: 
▪ Concentração urinária de íons formadores de cálculo 
▪ pH urinário 
▪ Fluxo urinário → pacientes que possuem pouca ingesta hídrica tendem a cristalizar muito a urina, ela 
sai bastante concentrada 
▪ Balanço entre fatores de promoção e inibição da cristalização 
 
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▪ Fatores anatômicos que promovem estase urinária → estenose de JUP, estreitamento inato do ureter, 
mega ureter... 
Excesso de vitamina D e C geram aumento de absorção de Ca intestinal para compensar a carga de eletrólitos 
e hiperoxaluria respectivamente (criando mais cálculo) 
Local de formação: 
- Placas de Randall  → pontinhos brancos na foto 3 em cima: são os cristais que se 
juntam e formam o cálculo 
*muitas vezes esses cálculos nascem da papila 
 → estágios de formação 
Distúrbios metabólicos associados a litíase renal: 
 
Quadro clínico → sinais e sintomas: 
 → “lábio” = grandes 
lábios da vagina 
 
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Cálculo de uretra gera dor porque ele obstrui a uretra que é um canal muito mais fino, apesar dele ter uma 
capacidade de dilatação muito maior. Mas basicamente se observa cálculos no rim, ureter e bexiga 
Nos rins, se observa uma ausência de sintomatologia para cálculos de até 1cm 
Cuidado porque geralmente cálculo renal não dói, a não ser que o cálculo seja grande (>2cm) ou ele 
esteja obstruindo o ureter proximal, ureter, cálice... 
Pergunta: essa hematúria seria no início da micção? 
Resposta: anatomicamente, não. Hematúria no início da micção provavelmente causa uretral ou prostática; 
hematúria no meio da micção provavelmente causa vesical; hematúria no final da micção provavelmente causa 
ureteral 
Reflexo vaso vagal pela dor → vômito, sincopes... 
Exames de imagem: 
- TC de vias urinárias (padrão ouro) 
▪ Sensibilidade de 95% e especificidade 100% 
▪ Protocolo de baixa dose 
▪ Permite calcular densidade do cálculo 
o Cálculos que possuem densidade acima de 900 UH 
(unidades Hounsfield) → cálculos que dificilmente 
conseguem ser quebrados com uma litotripsia 
extracorpórea ou medicamentos... nesse caso, normalmente se usar litotriturador automático, 
laser para poder quebrar (e mesmo assim com dificuldade) 
TC é sem contraste porque fica branco o contraste e o cálculo já é branco, a intenção é achar o cálculo 
- USG de vias urinárias 
▪ É técnico dependente 
▪ Sensibilidade de 95% → cálculos renais 
▪ Sensibilidade de 70% → cálculos ureterais 
→ Foto C: sombra acústica que o cálculo promove (é o cone 
abaixo do cálculo); foto D: pelve dilatada 
Não chega nem perto da TC 
 
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- Ressonância magnética: 
▪ Obsoleto 
▪ Não tem por que pedir 
 
 
 
Em ITU com litíase ou litíase apenas se pede a TC! 
Exames laboratoriais e analgesia: 
Na emergência: 
▪ Hemograma 
▪ Sumário de urina com urocultura e antibiograma 
▪ Ureia e creatinina → caso haja destruição renal suficiente para alterar o ritmo de filtração glomerular; 
elas estarão alteradas 
Caso haja cálculo obstrutivo com infecção urinária associada tem que acender o alerta para SEPSE!!! → 
iniciar ATB de imediato 
Pedir logo TC 
Se o paciente chegar no consultório com dor ou até mesmo na emergência e você faz uma suspeita de cálculo 
renal: 
▪ Analgesia imediata 
o Opioides 
o Anti-inflamatórios não esteroides 
o Antieméticos 
o Avaliarantibiótico 
o Alfa-bloqueadores 
EVITAR HIPERHIDRATAÇÃO → porque se esse paciente tiver uma obstrução e tiver infecção e você 
jogar líquido para dentro, você vai obrigar o rim a produzir mais urina, distender mais a pelve, o ureter, a 
capsula ocasionando uma dor maior!!!! A não ser que o paciente esteja em choque/sepse, claro, porque nesse 
caso você precisa entrar com uma reposição de cristaloide → urgência médica! 
SUSPEITOU DE LITÍASE = PEÇA TC! 
Tratamento cirúrgico: 
Desobstrução o mais rápido se refratário ao tratamento medicamentoso ou se indicada a desobstrução 
como primeiro tratamento! 
▪ Implante de cateter duplo jota 
▪ Litotripsia extracorpórea 
▪ Ureterorenolitotripsia 
▪ Nefrolitotripsia percutânea 
▪ Sondagem vesical 
▪ Cistolitotripsia 
▪ Nefrolitotomia / ureterolitotomia / vesicolitotomia 
▪ Pielolitotomia laparoscópiaca robótica 
▪ Nefrectomia 
 
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Cálculo impactado em ureter médio. 3 maneiras para desobstruir: nefrostomia (punção), laparotomia (abrir o 
ureter e retira o cálculo) 
Como chega no cálculo? Uretra – ureter – bexiga 
Ureterorrenolitotripsia a laser 
- Cálculos de ureter e rim 
Complicações: 
▪ Perfuração ureteral e pelve / estenose de ureter 
▪ Hematúria 
▪ Cólica 
▪ Avulsão ureteral 
Litotripsia: 
- Cálculos > 1,0 cm de rim 
- Baixa resolutividade em cálculo ureteral 
Complicações: 
▪ Hematoma 
▪ Cólica (eliminação de fragmentos) 
▪ Hematúria 
Prevenção: 
- Aumentar ingestão líquida – diurese > 2,0L 
▪ Priorizar cítricos 
- Diminuir ingestão de sódio 
▪ Cuidado com industrializados 
- Diminuir consumo de proteínas 
▪ Derivados de carne (qualquer uma!) 
▪ Obs1: derivados de leite sem problema 
▪ Obs2: consumo de grãos e sementes liberado 
- Aumentar ou diminuir pH urinário, dependendo da etiologia (conforme tabela 2) 
- Citrato de potássio na ocorrência de hipocitratúria 
- Diuréticos tiazídicos quando a etiologia for hipercalciúria renal 
- Paratireoidectomia cirúrgica na doença hiperparatireoidismo, comprovada pelo aumento do paratohormônio 
- Halopurionol e dieta para controle de ácido úrico, doença de hiperuricemia 
- D-penicilamida e doença de cistinúria 
Referênicas: 
Livro Urologia Geral – Smith & Tanagho 2014