Acidente vascular cerebral

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Amanda Dias Pereira – LII 
Palestra prof. Lucas Porto – SOI V 
 
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 
 
→ EPIDEMIOLOGIA: 
• 1 em cada 6 pessoas vão sofrer um AVE ao 
longo da vida. 
• Aproximadamente 14 milhões por ano e 6 
milhões de mortes. 
• 70% é AVC isquêmico. 
 
• Idade 
• Expectativa de vida 
• Comorbidades 
• Acurácia diagnostica/serviços hospitalares → 
quanto melhor o hospital e exames 
diagnósticos mais rápido se identifica e trata 
• É mais incidente em países desenvolvidos 
(maior expectativa de vida) mas causa mais 
potes em países mais pobres 
 
Fatores de risco: 
• Hipertensão 
• Tabagismo 
• Circunferência abdominal/quadril altas 
• Diabetes 
• Etilismo 
• Doenças cardiovasculares 
• Anticoncepcionais 
• Migrânea com aura 
• Apneia do sono 
• Dietas desbalanceadas 
 
→ DEFINIÇÃO: 
Isquêmico: coagulo/trombo causando obstrução do 
fluxo sanguíneo. Ocorre quebra de barreira 
hematoencefálica → extravasamento de proteínas e 
inflamação de parênquima → edema cerebral → morte 
neuronal. 
Hemorrágico: extravasamento do sangue do interior da 
artéria para o espaço parenquimatoso. 
 
AVC Isquêmico: 
• Trombose (aterosclerose) 
• Embolia (fibrilação atrial, FOP) 
• Dissecação arterial 
• Artrite 
• Má formação arteriovenosa 
• Compressão 
 
AVC Hemorrágico: 
• HIP (HAS, angiopatia amilóide) 
• HSA (aneurisma, MAV) 
 
→ SINTOMATOLOGIA: 
Depende da localização. 
Os sinais se darão no lado contralateral que foi afetado. 
 
 
Território carotídeo (anterior – 2/3): 
• Hemiparesia/hemiplegia 
• Disartria 
• Hemi-hipoestesia 
• Disfagia, discalculia, dislexia 
• Hemianopsia 
• Alterações de consciência 
• Distúrbio de comportamento 
• Cefaleia (AVCh) 
 
Território vertebro-basilar (posterior – 1/3): 
• Ataxia 
• Vertigem 
• Disfagia 
• Distúrbio visual (MOE) 
• Distúrbio respiratório 
• Cefaleia 
• Distúrbio de consciência 
 
→ O QUE PODE SIMULAR UM AVC? – “STROKE 
MIMICS”: 
• Epilepsia – crise epiléptica focal paralisia de 
tudo 
• Enxaqueca 
• Encefalopatias metabólicas: hipoglicemia, 
uremia, hipóxia 
• Tumores do SNC 
• Hematoma subdural 
• Paralisia facial periférica 
• Doença dos nervos periféricos 
• Piora de déficit prévio 
• Déficit factício 
 
→ ESCALAS PARA AVALIAÇÃO: 
Pede para o paciente sorrir, levantar o braço, falar uma 
frase. 
 
 
→ MANEJO PRÉ-HOSPITALAR: 
É uma realidade dos EUA, em que a tomografia é 
enviada para a casa do paciente. Os sintomas são 
reconhecidos e o paciente é triado e levado para a 
unidade hospitalar. 
 
→ CONDUTA INICIAL INTRA-HOSPITALAR: 
Tempo do início dos sintomas!!! 
Estabilização clinica e proteção: UTI + ABC´S: 
• Saturação de O2: manter acima de 94%. 
• Proteção de vias aéreas: IOT. 
• Acesso venoso. 
• Cabeceira 30º. 
• EVITAR HIPOTENSAO E HIPOVOLEMIA: 
SOLUÇÃO SALINA 
• Se PA>= 220/110mmHg: reduzir máx 20% em 
24h, se < 220/110mmHg: iniciar terapia 48-72h. 
• Glicemia > 60 e < 180mg/Dl. 
• Temperatura: corrigir hipertermia 
• Avaliar disfagia (avaliação da fono e fisio em 
até 24h). 
• Crise epiléptica (não deve ser dado 
medicamento para profilaxia). 
 
→ EXAMES SOLICITADOS: 
1. Laboratório: hemograma, coagulograma, glicemia, 
função renal e hepática, eletrólitos (Na/K) e troponina. 
2. Eletrocardiograma 
3. Raio-x de tórax 
4. TOMOGRAFIA DE CRÂNIO SEM CONTRASTE: 
exame mais importante, deve ser feito em 10min da 
chegada. 
 
→ QUAL A GRAVIDADE DOS SINTOMAS?: 
• Escala de coma de Glasgow 
• Escala NIHSS: 0-42 pontos (terapia de 
reperfusão: pacientes com mais de 4 e menos 
de 22 pontos), avalia déficit. 
• Escala de Rankin modificada: escala de 
incapacidade que pontua de 0 (paciente 
normal) a 5 (incapacidade severa), avalia 
função. 
 
→ QUAL TIPO DE AVC? 
AVC isquêmico X AVC hemorrágico: tomografia de 
crânio sem contraste!! 
 
Tomografia de crânio é pouco sensível para avaliação 
do tronco cerebral, porem o melhor método de 
diferenciar sangue de isquemia. 
 
 
 
 
AVC isquêmico: hiperdensidade da artéria media → 
perda de diferenciação do córtex com medula (com 
perda dos sulcos) → lesão hipoatenuante 
 
 
 
→ ESCORE DE ASPECTS: 
• Subdividide o território da artéria cerebral 
media em 10 regioes padronizadas avaliadas 
em 2 cortes da TC. 
• Aspects menor ou igual a 7 tem risco maior de 
transformação hemorrágica e pior evolução 
neurológica. 
• Cada região hipoatenuante subtrai 1 ponto (o 
paciente já chega com 10 pontos). 
 
 
 
→ RESUMO: 
 
 
Lesões hipoatenuantes (escuras) → isquemia 
Lesão hiperatenuantes (brancas) → sangue → 
hemorragia 
 
→ QUANDO FAZER TRMBÓLISE: 
Trombólise endovenosa 
Critérios de inclusão para uso de rtPA: 
• AVC isquêmico em qualquer território 
encefálico. 
• Possibilidade de se iniciar infusão do rtPA 
dentro de 4h e 30min do inicio dos sintomas 
(para isso, o horário do inicio dos sintomas 
deve ser precisamente estabelecido. Caso os 
sintomas forem observados ao acordar, deve-
se considerar o ultimo horário no qual o 
paciente foi observado normal). 
• Tomografia computadorizada do crânio ou 
ressonância magnética sem evidencia de 
hemorragia. 
• Idade superior a 18 anos. 
 
Critérios de exclusão: 
 
 
 
 
→ AVC ISQUÊMICO – DEFINIÇÃO ETIOLÓGICA: 
Classificação de Toast: 
• Aterosclerose de grandes artérias 
• Aterosclerose de pequenas artérias 
• Cardioembólico 
• Indeterminado 
• Outras causas 
 
Exames: 
• Ressonância magnética de crânio 
• Ecocardiograma 
• Ultrassom carótidas/vertebras. 
Se ainda houver duvidas fazer: angio RM de crânio ou 
angio TC e holter. 
 
→ PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO AVC 
ISQUÊMICO: 
• Screening para diabetes e dislipidemia 
• Uso de antiagregante plaquetário nos casos 
não emboligênicos 
• Casos emboligênicos devem receber 
anticoagulação oral entre 4 e 14 dias pós-
evento 
• Estenose carotídea sintomática devem ser 
submetidos a avaliação da equipe vascular. 
• Os pacientes com hiperlipidemia devem 
receber orientação quanto MEV e estatina de 
alta potência (associada ou não com ezetimibe) 
para atingir meta de LDL-C < 70mg/dl – 
monitorar CPK a cada 3-6 meses. 
 
→ PREVENÇÃO DA EXPANSÃO DO HEMATOMA: 
 
 
 A X B X C /2 = volume do hematoma 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ ESCORE ICH PARA HEMORRAGIA 
INTRACRANIANA (HIC): 
 
 
 
 
 
→ PRESSÃO ARTERIAL E DESFECHO DO 
HEMATOMA: 
• Pressão arterial elevada na hemorragia 
intracerebral é comum. 
- Pressão sistólica elevada está relacionada 
com pior prognóstico. 
• Redução agressiva da pressão arterial – PAS 
entre 150-220mmHg deve ser reduzida a 130-
140mmHg SE NÃO HOUVER CONTRA-
INDICAÇÃO (classe I, nível de evidencia A). 
• Quando PAS > 220mmHg DEVE SER FEITA 
COM CAUTELA E COM REAVALIAÇÃO 
FREQUENTE (Classe II, nível de evidencia C). 
• A escolha da medicação deve ser baseada na 
pratica do serviço e perfil do paciente. 
• Medicações recomendadas: 
o Nitroprussiato de sódio: frasco de 50mg + 
diluente com solução glicosada 5% 2ml. 
- Iniciar infusão continua na dose de 
0,5mcg/kg/minuto. 
- Máximo 8mcg/kg/minuto. 
o Cloridrato de hidralazina: frasco de 1ml 
(20mg/ml): 
- Bolus IV 5mg. 
- Pode repetir a cada 15 minutos com 
máximo de 40mg. 
- Ou infusão IV continua de 0,0125 a 
0,05mg/kg/hora (não exceder 3mg/kg/dia). 
 
→ QUANDO CHAMAR O NEUROCIRURGIÃO: 
 
 
 
→ PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO AVCH: 
• Paciente deve ser monitorado na UTI. 
• Evitar hipoglicemia e hiperglicemia (entre 60-
180mg/dl). 
• Tratar hipertermia e procurar foco infeccioso. 
• Não realizar profilaxia para crise epiléptica, 
tratar crises epilépticas clinicas, além de 
monitorização EEG continua (se disponível). 
 
→ ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO: 
• Episodio de disfunção neurológica transitório 
(até 60min) sem evidencia de lesão em exame 
de imagem. 
• Fatores de risco e investigação complementar 
= AVCI. 
• Observarpaciente por 24-48h: 
o 5,3% de risco de AVCI em 2 dias. 
o 10,5% de risco de AVCI em 90 dias (21% 
fatal, 64% incapacidade). 
o 1 em 9 pacientes desenvolveram AVCI em 
3 meses). 
 
 
 
→ AVC E COVID-19: 
• Maior predisposição a formação de coágulos 
sanguíneos. 
• Rotura de placas de gordura devido a processo 
inflamatório intenso. 
• Embolia cardíaca devido a arritmia provocada 
pelo vírus. 
• Relato de casos de SAF secundária a COVID-
19 podendo predispor a trombos. 
• 36% dos pacientes tem complicações 
neurológicas com dor de cabeça, confusão 
mental, meningite e miopatia. 
• 5-6% AVC (isquêmico ou hemorrágico). 
• AVC foi mais comum em idosos, hipertensos e 
com COVID-19 grave. 
• Muitos casos podem não estar sendo 
diagnosticados devido a gravidade do quadro 
pulmonar.