DIABETES MELLITUS (Fisiopatologia, diagnóstico e tratamento)

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DIABETES MELLITUS (TIPO 2) – FISIOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Introdução .
DM-2 : Caracteriza-se pelos níveis séricos de glicose, mas geralmente as maiores complicações são na resistência à insulina:
· 80% a 90% dos casos de DM, são do tipo 2;
· Mais comum após os 40 anos de idade;
· Maioria tem obesidade;
· 80% a 90% tem síndrome metabólica.
Fisiopatologia .
· Resistencia à Insulina:
A insulina para agir adequadamente se liga a um receptor, ao se ligar vai estimular a fosforilação em tirosina em alguns substratos intracelulares, essa fosforilação em tirosina vai promover o recrutamento do Glut-4 (Que é o transportador de glicose), o mesmo vai para a membrana celular para permitir a entrada da glicose na célula; 
· Fisiopatologia em pacientes com DM: A fosforilação vai ser em Serina ao invés de Tirosina – Dificultando o recrutamento do Glut-4, logo o mesmo não vai ser colocado na membrana celular, dificultando a entrada da glicose na célula;
Fosforilação em Serina ao invés de Tirosina:
Ocorre pois o paciente obeso tem muita lipólise do tecido adiposo, aumentando os ácidos graxos livres do plasma. Logo, esse tecido é captado pelas células, promovendo a fosforilação em Serina.
OBS: A gordura visceral também produz muitas citocinas, que também leva a resistência a insulina;
Resistencia Insulínica (Principalmente em 3 locais):
1. Fígado: Aumenta a produção hepática de glicose;
2. Tec. Adiposo: Aumenta os ácidos graxos livres e a lipólise;
3. Músculos: Principal órgão que capta a glicose no sangue, se há uma resistência nesse órgão, há um aumento significativo da glicose no sangue;
Com todas essas resistências, o pâncreas começa a produzir muita insulina (Mecanismo compensatório), havendo sobrecarga. Logo, levando a uma disfunção das células Beta, aumentando também a produção de glucagon;
· Defeitos Incretínicos: Redução do GLP1 e resistência ao GIP;
Fatores de Risco .
· Idade;
· Genética;
· Resistencia a insulina\Defeitos incretínicos;
· Lipotoxicidade;
· Glicotoxicidade;
· Depósitos Beta-Amiloide;
· Obesidade;
· Histórico Familiar;
· Raça – Negros e hispânicos;
· Idade: Acima de 40 anos.
· Diagnósticos prévio de glicemia em jejum alterada ou intolerância a glicose;
· Hipertensão Arterial;
· Dislipidemia: HDL < 35 e Triglicerídeos > 250;
· História prévia de diabetes gestacional;
Manifestações Clínicas;
· Assintomático (50%);
· Tontura, turvação visual, astenia (Ausência de força ou vigor), cãibra;
· Poliuria, polidipsia (sede excessiva), polifagia (fome excessiva), perda ponderal;
· Vulvovaginites, disfunção erétil;
Diagnóstico
· Glicemia >\= 126 mg\dl;
· Glicemia >\= 200 (2 horas após 75g de glicose);
· HbA1c > 6,5 % (Hemoglobina glicada);
· Glicemia >\= 200 mg\dl + Sintomas clássicos;
Pré-diabétes:
· Glicemia em jejum alterada: Entre 100 e 125 mg\dl;
· Intolerância à glicose: Glicemia 2 horas após 75g de glicose entre 140 e 199mg\dl;
· HbA1c entre 5,7 e 6,4:’’Pré-diabétes’’
Tratamento:
.Metformina:.
· Sensibilizador de insulina;
· Reduz a RI (Resistencia insulínica) do fígado – Diminuindo a produção hepática de glicose;
· Reduz a RI nos músculos;
Dose: 500 a 2.550 mg;
EA (Efeitos adversos): Diarreias, náuseas, distensão abdominal, acidose lática, deficiência de B12;
CI (Contra indicações): Pacientes com insuficiência renal, principalmente quando a taxa de filtração glomerular está menor do que 30, entre 30 e 45 pode usar, mas com cuidado; DPOC descompensada, ICC descompensada; Pacientes com maior chance de evoluir para uma acidose lática (Ex: infecções, sepse, choque)
Descontinuar\Suspender:
· Antes de cirurgias;
· Exames com contraste;
· Admissão hospitalar por doença grave;
OBS: Quando não há controle adequado com a metformina, faz-se associações
Agonistas do GLP-1 (Injetável)
· Reduzem a secreção de glucagon;
· Aumentam a secreção de insulina;
· Reduzem o apetite e retardam o esvaziamento gástrico;
Medicamentos:
· Dulaglutina 0,7 e 1,5 mg – Semanal;
· Liraglutina 0,6 \ 1,2 \ 1,8 mg – Diário;
EA (Efeitos adversos): Náuseas, vômito, diarréia;
CI (Contra indicações): CI > 30, DM tipo 1, ICC classe III e IV, gestação;
Benefício: Perda de peso, diminuição da pressão arterial, diminuição do RCV (Risco cardiovascular)
OBS: Reavaliação da DM2 de 30 dias à 3 meses.
Inibidores da S6LT2 .
· Bloqueiam o cotransportador S6LT2, promovendo a glicosúria e a natriurese
· Importante proteção renal, pois ao chegar mais sódio na mácula densa, já que não foi reabsorvido, esse sódio vai ser reconhecido pela mácula densa e vai haver o estimulo para vasoconstrição da arteríola aferente, resultando na chegada de menos sangue nos glomérulos, diminuindo a pressão intraglomerular, diminuindo a taxa de filtração glomerular;
Medicamentos:
· Empatogliflozina 10 e 25 mg;
· Dapagliflozina 10 mg;
· Canagliflozina 100 e 300 mg;
EA (Efeitos adversos): Infecção genital, infecção urinária, hipotensão, poliúria, amputação (Canglilozina);
CI (Contra indicações): DM1, gestação, insuficiência renal;
Benefício: Reduz peso, reduz pressão arterial, diminui o risco cardiovascular e internação por ICC, diminui a progressão para nefropatia, diálise, macroalbuminúria.
Inibidores da DPP – IV
· Linagliptina;
· Vildagliptina;
· Sitagliptina;
· Saxagliptina;
· Alogliptina (+ Afinidade pela DPPIV);
Ação: Pontes inibidoras de conversão periférica; Isolados podem causar hiperresistência; 500 a 1000 mg + Tionamidas: Melhora de hipert.
EA (Efeitos adversos): Quase nenhum, bom pra idoso;
CI (Contra indicações): Nenhuma, mas pacientes com insuficiência renal ajusta-se a dose;
OBS: Em compensação sua ação não é tão eficiente;
Pioglitosona:
· Reduz a RI no tecido adiposo (Principalmente);
· Reduz a RI nos músculos;
· Reduz a RI no fígado;
Dose: 15, 30 e 45 mg;
EA (Efeitos adversos): Retenção hídrica, ganho de peso e fraturas ósseas;
CI (Contra indicações): ICC classes III e IV, doença hepática e gestação;
OBS: Pode ser usado em pacientes com insuficiência renal, melhora o perfil lipídico, reduz o RCV (Risco cardiovascular)
Sulfoniuréias: (Gratuito)
Atuam diretamente no pâncreas, estimulam a secreção de insulina;
Medcamentos:
· Glibenclamida 2,5 a 20 mg;
· Glimepirida 1 a 8 mg;
· Glicazida 30 a 120 mg; (Perfil de segurança melhor)
EA (Efeitos adversos): Ganho de peso, hipoglicemia;
CI (Contra indicações): Insuficiência renal grave, gestação, insuficiência hepática, cirurgias e infecção.
Metas do tratamento:
· HbA1c: <6,5\<7 (Maioria)
· Glicemia pré-prandial; < 100\<110\<130; (Maioria)
· Glicemia pós-prandial: <140\<160\<180; (Maioria)
 Classificação de Obesidade:
IMC:30 – 35 (Grau 1)
IMC:35 – 40 (Grau 2)
IMC: Acima de 40 (Obesidade mórbida)
Normal = 25 a 30.