linfoma não hodgkin criança, Síndrome de Lise Tumoral, Meduloblastoma

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Problema 4 – fechamento 2
Linfoma não Hodgkin na Criança
Os linfomas não Hodgkin (LNH) são alterações monoclonais, 
com origem no sistema imunológico. São causados pela 
transformação de células progenitoras de origem linfoide em 
seus diferentes momentos de maturação*
Epidemiologia
•60% de todos os linfomas pediátricos.
•Predomínio no sexo masculino
• Na África equatorial, os LNH são os tumores malignos 
mais frequentes da infância.
Quadro clínico e classificação
OMS: 
 Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
mais comum nas crianças e Linfomas Difusos de 
Grandes Células B(LDGCB)
 Linfomas linfoblásticos (LL)↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
Linfomas Anaplásicos.↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
• Linfoma Burkitt (agressivo)
Possui duas formas de apresentação clássicas: 
endêmica e esporádica. * De acordo com a maior ou 
menor presença do DNA do EBV,o LB pode ser 
considerado endêmico ou esporádico, não havendo 
características capazes de prover uma distinção segura 
entre esses dois tipos.
ENDÊMICA: mais comum em menores de 5 anos; o local 
primário mais comum é a mandíbula ou maxila. Pode 
originar na órbita, abdome(mesentério, omento) e 
ovários(unilateral ou bilateral). Infiltra o SNC em 33% dos 
pacientes. Envolvimento da medula óssea ao 
diagnóstico é raro. Recaídas são raras. *Em países 
subdesenvolvidos, 50 a 100% desses tumores contém 
DNA-ebv*
 * Dor de dente é o principal sintoma; envolvimento ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
orbital. 
 *Brasil: massa extradural com manifestação maior nas ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
costas(pode ocorrer paraplegia)
* Invaginação intestinal(pouco frequente, mas típica)↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
ESPORÁDICA: ou Burkitt americano; tem como local 
primário o abdome(ceco e íleo) e tende a infiltrar na 
medula óssea e * comprometer os ossos*
*Massa abdominal resultante de comprometimento de 
linfonodos do mesentério- dor abdominal sem sinais de 
obstrução, aumento de volume do abdome, compressão
de estruturas abdominais como fígado e árvore biliar
*Exame físico: abdome volumoso com massas nodulares 
imprecisas tipo “saco de batatas”.
*Comprometimento do ovário e testículo. 
* Podem ocorrer manifestações de cabeça e pescoço: 
infiltração de tonsilas palatinas, linfonodos e glândulas 
salivares
*Comprometimento do tórax é raro.
Gerais: 
 Caracterizado por células linfoides monomórficas com↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
aspecto de “céu estrelado”.*
 Alta taxa de proliferação celular; suas células tumorais↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
são duplicadas em 24h.
 Complicações da Síndrome da Lise Tumoral são ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
frequentes.
 São quimiossensíveis; terapêutica deve ser iniciada o ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
mais rápido possível e com intervalos regulares(não 
superiores a 21 dias e no mínimo 16 dias após o início 
do ciclo anterior).
 As células são indistinguíveis das células da LLA-L3. ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
(Comprometimento medular >25% → LLA-L3/ 
Comprometimento <25% → LB estádio IV.)
• Linfomas linfoblásticos(LL)(indolente)
Podem ser de origem das células T(maioria) ou B.
↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – LL-T: possuem morfologia, imunologia, citogenética e 
manifestações clínicas semelhantes as das LLA-T. 
Infiltração medular < 25% → LL-T estádio IV
Infiltração medular >25% → LL-T/LLA-T.
Mais comuns em meninos, adolescentes, COM 
ADENOMEGALIA MEDIASTINAL E 
HIPERLEUCOCITOSE ao diagnóstico.
Síndrome da Veia Cava superior é frequente(tosse, 
dispneia, ortopneia, edema de face) pela compressão 
das estruturas do mediastino superior pela 
adenomegalia.
 ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – LL-B: massas subcutâneas ou adenomegalias 
isoladas.
• Linfomas Difusos de Grandes Células B(LDGCB)- 
(agressivo)
↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – Comprometem linfonodos mediastinais, 
retroperitoneais, periféricos e osso. Raramente há 
comprometimento do SNC e medula óssea. Em 
imunodeprimidos o cérebro é local primário comum. 
 LDGCB primário de mediastino: sexo feminino, ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
síndrome da veia cava superior e infiltração renal.
• Linfomas Anaplásicos
Ana Luísa Capuchinho 2019-2
 Nódulos subcutâneos >2cm, únicos ou múltiplos, com ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
ou sem ulceração ou necrose ou hemorragia. 
 Pode haver comprometimento de linfonodos ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
periféricos e mediastinais ou sítios extranodais: pele, 
partes moles, osso.
• Linfoma Linfocítico de Pequenas Células / Linfoma
Linfocítico Crônico (Manual Abrale- Linfomas)
O mesmo tipo de célula, conhecida como linfócito 
pequeno, também está presente na leucemia linfoide 
crônica. Ambos são de crescimento lento e recebem o
mesmo tratamento, com bons resultados. Pessoas acima
dos 60 anos são as mais expostas. O Rituximabe é o 
medicamento mais utilizado para o seu tratamento.
Diagnóstico
 Biópsia da massa tumoral ou linfonodo periférico ou ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
pesquisa de célula oncótica; citometria de fluxo em 
líquido ascítico, líquido de derrame pleural ou 
pericárdico; mielograma; TC de tórax e abdome; USG 
abdome total; cintilografia; líquor com pesquisa de 
células oncóticas, cintilografia óssea(se dor óssea) e 
exames laboratoriais gerais.
Tratamento
 Quimioterapia(*)↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
 O papel da cirurgia, na grande maioria das vezes, ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
está na biópsia para diagnóstico.(*)
A intensidade do tratamento (doses e tempo) ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
depende do subtipo histológico e do estadiamento.
 LB e LDGCB: protocolos intensos e curtos(4-8 meses).↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
 LL: protocolos semelhantes aos de LLA; duração de 2↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
anos. 
 LA – protocolos intensos e de curta duração(4-6 ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
meses) com bons resultados.
 Linfomas não HODGKIN são altamente curáveis e ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
recidivas são raras(mas, difíceis de serem tratadas.). 
RECIDIVAS: quimioterapia seguida de transplante de 
medula óssea.
Diferença entre o Linfoma de Hodgkin e não 
Hodgkin
 Os sintomas são muito parecidos, então só após ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
realizar uma biópsia da área afetada o médico estará 
apto a dizer se o linfoma é de Hodgkin ou não-Hodgkin.
 Do ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – ponto de vista clínico, os pacientes com linfoma
de Hodgkin geralmente se apresentam de forma 
relativamente homogênea, com linfonodos aumentados, 
particularmente na região cervical, de origem 
unicêntrica, e sem doença extranodal., sem doença em 
órgãos que não pertencem ao sistema imune. O linfoma 
de Hodgkin tem um padrão de progressão previsível, 
disseminando-se por invasão contígua de cadeias 
ganglionares adjacentes.
 Embora muitos pacientes com linfoma não Hodgkin ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
possam ter características clínicas semelhantes àquelas 
dos pacientes com linfoma de Hodgkin, o quadro clínico
tende a ser muito mais heterogêneo.
 Ao contrário do linfoma de Hodgkin, os linfomas não↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
Hodgkin não têm um tipo celular característico (como
as células de RS), apresentando expressiva 
heterogeneidade morfológica, imunofenotípica e
genética.
 Nem todas as células do linfoma de Hodgkin são↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
malignas(há muitas células inflamatórias), já no LNH a 
maioria das células do câncer são sim malignas.
 No LNH, a evolução clínica tende a ser mais ↪ Linfoma de célulasB( Linfoma de Burkitt(LB) – 
agressiva e heterogênea de acordo com cada subtipo 
e muito menos previsível do que no linfoma de Hodgkin.
 O LH é mais diagnosticado em pacientes jovens de ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
20 a 40 anos; já o LNH tem sido mais encontrado em
pessoas com mais de 60 anos.
Síndrome de Lise Tumoral
 Ocorre destruição maciça de células malignas por ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
apoptose com a liberação do seu conteúdo celular 
( potássio, fósforo e ácidos nucleicos) na corrente 
sanguínea que ocorre, em geral, após o início da 
terapêutica com agentes quimioterápicos citotóxicos, 
entretanto, pode surgir espontaneamente, antes da 
quimioterapia.
Ana Luísa Capuchinho 2019-2
 O conteúdo liberado é tão grande que excede a ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
capacidade renal de excreção. Com essa sobrecarga, 
poderá ocorrer lesão renal aguda pela deposição dos 
cristais de ácido úrico, devido à hiperuricemia, ou 
deposição de cristais de fosfato de cálcio nos túbulos 
renais. Essa lesão leva ao aumento dos metabólitos, 
gerando um ciclo vicioso de lesão renal.
A probabilidade de desenvolver SLT está diretamente
ligada aos seguintes fatores: agressividade da doença, 
volume tumoral, efetividade do tratamento citotóxico e a
adoção de medidas profiláticas. Não se deve 
subestimar condições clínicas que contribuem para o seu
desenvolvimento, como desidratação, insuficiência renal 
crônica prévia, oligúria e hipotensão
 A SLT constitui emergência oncológica(e é a mais ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
comum) pelo fato da sobrecarga de excreção poder 
gerar lesão renal aguda, devido a deposição de 
cristais de fosfato de cálcio nos túbulos renais.
É mais frequente nas↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – neoplasias hematopoiéticas 
(linfoma não Hodgkin, leucemia mieloide e linfoides 
agudas) ou naquelas com grandes massas tumorais, 
tumores de crescimento rápido ou muito sensíveis à 
quimioterapia tóxica.
Manifestações clínicas
 Hiperfosfatemia,↪ Hiperfosfatemia,
 Hiperuricemia↪ Hiperfosfatemia,
 Hipercalemia ↪ Hiperfosfatemia,
 Hipocalcemia↪ Hiperfosfatemia,
↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – insuficiência renal aguda, frequentemente 
oligúrica. 
As manifestações são mais frequentes entre 48 a 72 
horas após o início do tratamento da neoplasia.
Achados:
Manifestações renais, cardíacas e neurológicas podem
estar presentes na SLT em decorrência das 
anormalidades metabólicas, sendo a renal a mais 
frequente. As alterações renais decorrem da uremia, e se
expressam como náuseas, vômitos e cefaleia; disúria, 
hematúria, e oligúria; podendo a urina tornar-se turva 
pela precipitação dos cristais de fosfato de cálcio. A 
hipercalemia pode ser a alteração metabólica mais 
precoce da SLT, e levar a consequências letais, como
arritmias cardíacas e morte súbita. A hipocalcemia, que 
se relaciona diretamente com a hiperfosfatemia, 
manifesta-se por queixas neurológicas, em especial, 
convulsões e tetania.
Diagnóstico Laboratorial
Manejo
 O tratamento é de suporte.↪ Hiperfosfatemia,
 Uricemia elevada → rasburicase↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
Hiperfosfatemia e hipercalemia → diálise, se ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
necessário.
 Hiperfosfatemia → hidratação profusa(mais eficaz) → ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
Hiperfosfatemia persiste por 4-6h → terapia renal(diálise).
→ A hipocalcemia assintomática ou sem repercussão 
eletrocardiográfica não deve ser tratada. A reposição 
pode levar a precipitação de fosfato de cálcio.
↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – A hemodiálise está indicada imediatamente 
quando a hidratação deixar de produzir a melhora 
no metabolismo ou quando ocorrer 
desenvolvimento de lesão renal aguda.
↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – O padrão de tratamento deve ser a diálise diária
prolongada ou a diálise sequencial isolada 
seguida por hemofiltração contínua
Meduloblastoma
Epidemiologia
Os tumores do Sistema Nervoso Central (SNC) ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
compõem o segundo tipo de câncer mais frequente na 
faixa etária pediátrica, superado apenas pelas 
neoplasias hematológicas.
Incidência maior na faixa pediátrica (0 à 10 anos↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
de idade).
Altamente invasivo e responsável por quase 10% das ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
mortes por câncer em crianças menores de quinze anos 
de idade. 
Mais comum no sexo masculino.↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
Ana Luísa Capuchinho 2019-2
Características
 ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – Sítio preferencial: linha média da fossa posterior; 
94% envolvem o cerebelo, e destes, 75% origina no 
vérmis cerebelar que pode acabar comprimindo e 
estendendo-se ao quarto ventrículo, ocluindo o fluxo do
liquor, resultando em hidrocefalia.
 Tumor bem circunscrito, acinzentado e friável e pode ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
se observar que se estende para a superfície da folha 
cerebelar e envolve as leptomeninges. 
 Ao exame microscópico, o meduloblastoma é ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
extremamente celular, com camadas de células 
anaplásicas.
 O meduloblasma tende a invadir o espaço ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
subaracnóide.
 Sítios de metástases: ossos e medula óssea.↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
A disseminação através do líquido 
cefalorraquidiano é uma complicação comumente 
encontrada, se apresentando como massas nodulares 
por todo o SNC, incluindo as metástases para a cauda 
equina que algumas vezes são chamadas de 
metástases em gota.
 ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – Subtipos 
Segundo a OMS (2007), existem vários subtipos 
histológicos de meduloblastomas: 
•Desmoplásico/nodular 
•Extensiva nodular
•Clássico
•De grandes células
• Anaplásico 
Clínica
 Sinais e sintomas dependem da idade da criança.↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
 ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – Crianças < 2 anos: macrocrania, irritabilidade, 
vômitos, irritabilidade, letargia, retardo do 
desenvolvimento neuropsicomotor, aumento do perímetro
cefálico
 ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – Crianças maiores: sinais de hipertensão intracraniana 
são evidentes observa-se cefaleia, predominantemente 
matutina, vômitos por invasão do assoalho do IV 
ventrículo e papiledema. Disfunção cerebelar: perda 
de aquisição motora, incoordenação, ataxia, axial,
hipotonia, hipo ou arreflexia.
 Evolução rápida dos sintomas: 30 a 90 dias.↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – Inconstância de humor ou comportamento, a 
redução do aproveitamento escolar e a anorexia 
podem ser sinais iniciais do aumento da pressão 
intracraniana nos primeiros anos de vida.
Diagnóstico
 Avaliação e suspeita clínica → exames de ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
imagem(TC com e sem contraste) da fossa posterior.
→ Lesão sólida, hiperdensa, que capta o contraste e é 
localizada na linha média, que ocupa e deforma o IV 
ventrículo e provocando dilatação dos ventrículos 
laterais e III ventrículo.
Tratamento
 O tratamento é ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – essencialmente cirúrgico, com 
retirada radical da lesão e complemento com QT e 
RT, dependendo da idade.
 O tumor é radiossensível. ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
 Crianças pequenas (três anos de idade) com tumor ↪ Linfoma de células B( Linfoma de Burkitt(LB) – 
de alto grau devem utilizar a quimioterapia para 
postergar o uso da radioterapia devido às sequelas 
graves que ela poderia causar nessa faixa etária.
Questões éticas na comunicação de más notícias 
Ana Luísa Capuchinho 2019-2
Referências
- Oncologia para a graduação. 3Ed
- Tratado de Pediatria, SBP, 4ed
-Manual Abrale, Linfomas
- Alves, Hirisleide Bezerra. Caracterização Tumoral do 
meduloblastoma acometido na fase infanto-juvenil. II
Congresso Brasileiro de Ciências da Saúde.
- Gandra, Clarissa Souto. Síndrome da Lise Tumoral: 
Revisão de Literatura. Revista. Médica de Minas 
Gerais, 2017
- Baile, Walter F. et, al. SPIKES – Um Protocolo em Seis 
Etapas para Transmitir Más Notícias: Aplicação ao 
Paciente com Câncer. The Oncologist 2000; 5:302-
311.
Ana Luísa Capuchinho 2019-2
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