TUTORIA 1 - UC11 - Puberdade precoce e SOP

Prévia do material em texto

Fábio Duarte Carneiro Filho – Medicina P4
2
	 Puberdade precoce e SOP
1.Entender a fisiopatologia da puberdade precoce e classificar os seus tipos.
Introdução
Puberdade precoce é o início da maturação sexual antes dos 8 anos de idade nas meninas ou 9 anos nos meninos. O diagnóstico é feito em comparação com os padrões populacionais, radiografia das mãos e do punho esquerdos para avaliar a idade óssea e conferir possível avanço do desenvolvimento ósseo e avaliação dos níveis séricos das gonadotrofinas e esteroides gonadais e das suprarrenais. O tratamento depende da causa. 
Nas meninas, o primeiro evento puberal é tipicamente o desenvolvimento mamário (telarca), logo depois seguido do aparecimento dos pelos pubianos (pubarca) e axilares e, mais tarde, do primeiro período menstrual (menarca), que tradicionalmente ocorre 2 a 3 anos após a telarca. 
Por isso o diz-se que o desenvolvimento na mulher é TPM: telarca-pubarca-menarca!
Nos meninos, o primeiro marco puberal é tipicamente o aumento do volume testicular, seguido do aumento peniano e do aparecimento de pelos pubianos e axilares.
A puberdade precoce pode ser completa (TPM) ou incompleta (ex. T; TP; TM; PM; P etc.). 
Quase 8 a 10% das meninas brancas, 20 a 30% das meninas negras e uma porcentagem intermediária de meninas hispânicas alcançam a puberdade aos 8 anos. 
A puberdade precoce é de 10 a 23 vezes mais frequente em meninas do que em meninos!
Classificação
A puberdade precoce pode ser classificada em 2 tipos:
· Dependente do GnRH (puberdade precoce central)
· Puberdade precoce independente do GnRH (efeitos periféricos do hormônio sexual)
Em geral, a puberdade precoce dependente de GnRH é mais comum de modo geral e 5 a 10 vezes mais frequente em meninas. Na puberdade precoce dependente de GnRH, o eixo hipotálamo-hipofisário é ativado, resultando no aumento da secreção do GnRH, o qual estimula a secreção dos hormônios luteinizante (LH) e folículo-estimulante (FSH), que por sua vez estimularão a secreção dos esteroides sexuais e promoverão a gametogênese. 
Pode ter sua etiologia em uma lesão identificável subjacente, incluindo:
· Tumores intracranianos, especialmente na região do hipotálamo ou da glândula pineal;
· Harmatomas, gliomas, germinomas e adenomas. 
· A neurofibromatose e algumas outras doenças raras também podem estar relacionadas à puberdade precoce. 
· A puberdade precoce central também pode ser decorrente de causas iatrogênicas (p. ex., cirurgia, radioterapia ou quimioterapia para tratamento de câncer). 
· História familiar de puberdade precoce dependente da GnRH é outro fator de risco. Identificaram-se mutações em vários genes até o momento, mas os testes ainda são incipientes.
A puberdade precoce independente do GnRH é muito menos comum. As características sexuais secundárias são o resultado de níveis circulantes elevados de andrógenos ou estrogênios, sem ativação do eixo hipotálamo-hipofisário.
A etiologia da puberdade precoce independente do GnRH está sujeita ao efeito do hormônio sexual predominante (estrogênico ou androgênico), e as alterações físicas são muitas vezes acentuadamente discordantes do desenvolvimento puberal normal. Defeitos enzimáticos adrenais, especificamente a hiperplasia adrenal congênita, são a forma patológica mais comum do excesso de androgênios em crianças de ambos os sexos.
Em ambos os sexos, o aparecimento dos pelos pubianos e axilares é denominado adrenarca. Crianças com adrenarca precoce podem ter sinais de produção adrenal de androgênios (p. ex., pelos pubianos, acne, odor corporal), que progridem lentamente sem aceleração do crescimento linear. A adrenarca prematura pode estar associada ao desenvolvimento posterior da síndrome do ovário policístico na adolescência.
São os 3 PP
SÓ 1 TELARCA PRECOCE por ex.
2.Descrever os fatores de risco, quadro clinico, diagnóstico e tratamento da puberdade precoce.
Sinais e sintomas
Em meninas, os seios se desenvolvem e aparecem pelos pubianos, pelos axilares ou ambos. Meninas podem começar a menstruar. 
Nos meninos, aparecem pelos faciais, axilares e pubianos e aumento peniano, com ou sem aumento do volume testicular, dependendo da etiologia. Odor corporal, acne e alterações de comportamento podem se desenvolver em ambos os sexos.
Surto de crescimento puberal é visto em ambos os sexos (com início em meados da puberdade nas meninas, e entre o início e meados da puberdade em meninos), mas o fechamento prematuro das epífises resulta em baixa estatura na idade adulta, ou seja, é aquela menina que cresce muito rápido e depois estagna. O aumento do volume testicular ou ovariano que ocorre na puberdade precoce está ausente na adrenarca precoce isolada.
Algumas considerações: 
Normalmente as crianças com puberdade precoce tem uma alteração na proporção corporal, uma vez que as epífises fecham e seus membros param de crescer (ficando com tronco mais alongado e membros mais curtos). 
As meninas com puberdade precoce também têm mais risco de desenvolver câncer de ovário e mama, pois ficam expostas por mais tempo ao estrógeno. Por isso é tão importante o tratamento precoce. 
Fatores de risco
· Prematuridade
· Baixo peso ao nascer
· Obesidade 
Diagnóstico
· Radiografias para idade óssea
· Níveis dos hormônios séricos
· Possibilidade de ultrassonografia pélvica e RM cerebral
O diagnóstico da puberdade precoce é clínico. Radiografias da mão e do punho esquerdos avaliam a maturação óssea e analisam sua aceleração do crescimento como resultado da atuação dos hormônios sexuais.
Diferencia periférica e central pela dosagem de LH pós sensibilização de GNRH. 
Tratamento
· Agonista do GnRH (puberdade precoce dependente do GnRH)
· Antagonista de andrógenos ou estrógenos (puberdade precoce independente do GnRH)
· Retirada de tumor, se necessário
O tratamento não é necessário para adrenarca ou telarca prematuras, porém a reavaliação de rotina é importante para prevenir a possibilidade de puberdade precoce futura. No caso da puberdade precoce dependente do GnRH, a secreção hipofisária de LH e FSH pode ser suprimida por agonistas do GnRH, como acetato de leuprolida 7,5 a 15 mg IM a cada 4 semanas, 11,25 ou 30 mg IM a cada 12 semanas ou 45 mg a cada 24 semanas, triptorelina 22,5 mg a cada 6 meses ou implantes de histrelina (trocados anualmente). A resposta ao tratamento deve ser monitorada, e as doses modificadas, se necessário. O tratamento pode ser mantido até os 11 anos em meninas e até os 12 anos de idade em meninos.
Em meninas com a síndrome de McCune-Albright, inibidores de aromatase como letrozol e anastrozol, têm sido usados com sucesso variável para reduzir o estradiol. Essa síndrome é uma desordem genética que consiste em uma tríade de displasia fibrosa poliostótica, manchas cutâneas café-com-leite e endocrinopatias hiperfuncionantes. 
Se, nos meninos, a puberdade precoce independente do GnRH se dever a precocidade familiar masculina independente das gonadotrofinas ou síndrome de McCune-Albright, o uso de antagonistas androgênicos (p. ex., espironolactona) melhora os efeitos do excesso de andrógenos.
3. Conceituar a Síndrome do Ovário Policístico e sua epidemiologia, diagnóstico, quadro clínico, fisiopatologia, evolução e tratamento.
Introdução
A SOP é a endocrinopatia mais comum na vida reprodutiva da mulher e a causa mais comum de hiperandrogenismo, anovulação crônica, amenorreia, hirsutismo e infertilidade por fator ovulatório. 
Epidemiologia 
· É encontrada em aproximadamente 80% dos casos de hiperandrogenismo em mulheres
· Afeta em média 5-10% das mulheres em idade reprodutiva
· Pode ser identificada em 30-40% das pacientes inférteis
· Pode ser identificada em 90% das pacientes com ciclos irregulares
Fisiopatologia
A exata fisiopatologia da SOP não é totalmente esclarecida. Estudos apontam que sua etiologia é de origem genética multifatorial e poligênica, em virtude do acumulo de casos dentro de mesmas famílias. 
Em geral, os genes supostamente envolvidos estão relacionados com a síntese de androgênios e à resistência à insulina. Inclusive, estudos sugerem queas alterações tem início na fase fetal, na qual elevados níveis séricos maternos de androgênios e/ou insulina influenciam na programação genética, que predispõe ao desenvolvimento de SOP.
A base da fisiopatologia da SOP é o hiperandrogenismo! Acerca disso, vale salientar:
		 Hiperandrogenismo
			 Algumas causas
	Inibição da secreção/pulsatilidade do FSH
	Desregulação da enzima formadora de androgênios (CYP17 e Citocromo P450)
	Diminuição da atividade da aromatase ovarina e aumento da atividade da aromatase periférica
			 Alguns efeitos
	Maior produção ovariana da androgênios!!!
	Aumento da testosterona livre e total 
	Aumento da relação LH/FSH
Obs: atualmente, acredita-se que os ovários policísticos sejam consequência, e não causa do quadro de anovulação. 
Vale salientar que o hiperandrogenismo e a anovulação crônica podem ser causados por anormalidades em quatro “setores” do corpo: ovários, hipotálamo-hipófise, adrenais e compartimento periférico (pele e adiposo). No entanto, os ovários são o compartimento mais consistente nessa fisiopatologia. 
Modelo explicativo para instalação/manutenção da SOP no caderno. 
Papel da obesidade
A obesidade é comumente encontrada em pacientes com SOP e interferem no processo ovulatório de três formas: 
· Aumento da aromatização periférica de androgênios em estrogênios (estrona);
· Inibição da síntese hepática de SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais), o que aumenta a fração livre de estradiol e testosterona;
· Aumento dos níveis de insulina que, por sua vez, atua de forma sinérgica com as gonadotrofinas (LH) e estimulam a síntese de androgênios pelas células da teca no estroma ovariano. 
Obs1: a paciente do problema apresentou acantose nigrans, que pode ser explicada pelo papel da insulina, em níveis elevados. 
Obs2: a insulina altera a esteroidogênese ovariana de forma independente da secreção de gonadotrofinas na SOP. Dessa forma, a hiperinsulinemia é capaz de contribuir para o hiperandrogenismo ovariano. 
Obs3: LH - ESTIMULA - células da teca, que convertem colesterol em testosterona e androstenediona. 
FSH – ESTIMULA – células da granulosa, que convertem esses hormônios em estrona e estradiol (pela AROMATIZAÇÃO). 
LH/FSH >1 sugestiva de PP central. 
Clínica
Irregularidade menstrual
· Oligomenorreia/amenorreia;
· Sangramento uterino disfuncional (estimulo estrogênico constante, resultando em sangramento com padrão imprevisível; pode produzir hiperplasia endometrial e até mesmo carcinoma). 
Hiperandrogenismo
· Hirsutismo (o mais comum – presença de pelos em locais incomuns para mulheres);
· Acne;
· Seborreia;
· Alopecia androgênica;
Sinais de masculinização: aumento do timbre da voz também podem ocorrer em outras doenças como tumores. 
Obesidade
IMC >30. 
Resistência à insulina
Acantose nigrans é um marcador cutâneo clássico de resistência insulínica. 
Intolerância à glicose e diabetes mellitus tipo 2
Pacientes com SOP tem uma disfunção nas células beta pancreáticas, por isso apresentam um maior risco de intolerância à glicose e DM tipo II. 
Dislipidemia 
Prevalência próxima de 70%. Níveis elevados de LDL e triglicerídeos. 
Hipertensão arterial sistêmica 
Aumento na incidência de HAS.
Síndrome metabólica
Caracterizada por resistência à insulina, obesidade, dislipidemia aterogênica e HAS. Prevalência de 45%. 
Infertilidade
Muito frequente e resulta em ciclos anovulatórios. 
Abortamento precoce
Mulheres que engravidam com SOP têm uma taxa elevada (30-50%) de chance de abortamento precoce, em comparação com aa população normal (15%).
Complicações na gravidez
Risco 2-3x maior de diabetes gestacional, parto prematuro, pré-eclâmpsia e mortalidade perinatal.
Apneia obstrutiva do sono
Está associada a obesidade e resistência a insulina. 
Distúrbios psicológicos 
Podem apresentar ansiedade, depressão, baixa autoestima etc. 
Diagnóstico
As mulheres afetadas devem possuir pelo menos dois dos seguintes critérios: 
1. Oligo-ovulação ou anovulação
2. Hiperandrogenismo clinico ou bioquímico
3. Ovários policísticos identificados na USG
No entanto, como outras condições podem apresentar essas repercussões, a SOP, atualmente, é um diagnóstico de exclusão. 
		Critérios de Rotter-dam
 Apresentar duas das seguintes condições
1. Oligo-ovulação ou anovulação;
2. Sinais de hiperandrogenismo 
3. Ovários policísticos 
Em função desses critérios, podemos classificar pacientes com SOP em quatro fenótipos:
	SOP grave anovulação; hiperandrogenemia; ovários policísticos
	Anovulação/hiperandrogenemia anovulação e hiperandrogenemia
	SOP ovulatória hiperandrogenemia e ovários policisticos
	SOP moderada anovulação e ovários policísticos 
Tratamento 
Em geral, o tratamento depende do objetivo final e da gravidade de sua disfunção endócrina:
Controle da irregularidade menstrual
- Redução de peso, pois reduz a insulina, o que consequentemente diminui o estimulo a produção androgênica (se dá pela pelos receptores de IGF nas células da teca).
- Anticoncepcionais combinados orais (ACO)
Tratamento do hirsutismo 
Desejo de gestação
Manejo da resistência insulínica
4. Abordar o aspecto psicológico da paciente com SOP e puberdade precoce.
As pessoas com PP sofrem uma desconexão entre o crescimento físico e emocional, “corpo de adulto em uma mente de criança”. Por exemplo: alguns brinquedos tem limite de tamanho, e a menina por ser grande demais tem seu direito cerceado. Isso pode gerar uma série de problemas psicológicos, como a depressão.