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Para mais resumos: gg.gg/ricpassei Definição Por pneumonia, entende-se infecção do parênquima pulmonar com expressão clínica. Nas pneumonias, bronquíolos respiratórios e alvéolos são preenchidos por exsudato inflamatório, comprometendo a função de troca gasosa. A relevância epidemiológica da pneumonia reside no fato de ser a quarta maior causa de mortalidade global (OMS, 2016). Imunidade do trato respiratório A etiologia da pneumonia depende da falha nos mecanismos de defesa do trato respiratório, tornando o parênquima pulmonar não-estéril. Na faringe, podemos encontrar o anel linfático de Waldeyer, composto pelas tonsilas (faríngea, tubárias, palatinas e linguais), que produzem a primeira linha de defesa contra patógenos inalados ou ingeridos pela produção de leucócitos e linfócitos. Além disso, o epitélio do trato respiratório apresenta diversos produtos antimicrobianos que agem na imunidade contra patógenos. Enzimas antimicrobianas (lisozima, catelicidinas, defensinas, colectinas, lactoferrinas, fibronectina) Sistema complemento Imunoglobulinas A e G (MALT, BALT) Outra adaptação importante do epitélio respiratório é o aparelho mucociliar, que então prende partículas exteriores e micróbios no muco, expelido a partir do movimento ciliar. As divisões dicotômicas de todo o trato respiratório auxiliam nesse aprisionamento de partículas inaladas, de modo que elas sejam sedimentadas antes de atingirem os alvéolos. Quaisquer patógenos que atinjam os alvéolos são fagocitados por macrófagos alveolares, iniciando uma resposta imune coordenada, com inflamação e presença de neutrófilos, linfócitos e imunoglobulinas para neutralização do agente agressor. Fatores que alteram a imunidade do trato respiratório Perda ou supressão do reflexo da tosse (associado com etilismo e senilidade) Lesão do aparelho mucociliar (associado ao tabagismo e doenças virais; ocasiona tosse compensatória) Interferência da ação fagocítica dos macrófagos (associado ao etilismo e tabagismo) Congestão pulmonar e edema Acúmulo de secreção mucosa (obstrução brônquica) Classificações As pneumonias podem ser classificadas pelos mais diversos contextos clínicos e patológicos. Local de aquisição Comunidade: adquirida fora do ambiente hospitalar Hospitalar (nosocomial): adquirida em hospitais; geralmente mais grave e pior prognóstico Tipo de comprometimento Lobar: afecção homogênea nos lobos pulmonares; é relacionada com o Streptococcus pneumoniae Broncopneumonia: apresenta diversos focos inflamatórios Intersticial: afeta o interstício pulmonar (nos septos alveolares); é fortemente associada a viroses e infecção por Mycoplasma sp. Sinais clínicos Típica: apresenta sinais clínicos clássicos, com preenchimento alveolar por exsudato; ocorre como distribuição lobar ou broncopneumonia Atípica: apresenta sinais clínicos atípicos, com acometimento do interstício pulmonar Agente etiológico Pneumonia Para mais resumos: gg.gg/ricpassei Morfologia Pneumonia lobar É a morfologia mais comum de pneumonias bacterianas, produzindo um quadro típico. Podemos dividir a progressão da pneumonia lobar em quatro estágios: Congestão O lobo afetado fica pesado, vermelho e úmido, caracterizado histologicamente por hiperemia intensa dos capilares e edema, poucos neutrófilos e numerosas bactérias nos alvéolos. Hepatização vermelha O lobo afetado apresenta consistência hepática: firme e desprovido de ar. Microscopicamente, podemos notar exsudação de neutrófilos, hemácias e fibrina preenchendo os espaços alveolares. Hepatização cinzenta Esse estágio é caracterizado pela desintegração das hemácias com persistência de um exsudato fibrinossupurativo. A liberação de enzimas pelas células inflamatórias degrada fibras elásticas, tornando o parênquima friável. Resolução O exsudato é clivado por enzimas proteolíticas, produzindo um semifluido de debris granulares que é reabsorvido, fagocitado por macrófagos, expectorado na tosse ou reorganizado por fibroblastos em massas fibromixoides. Broncopneumonia A forma de broncopneumonia é comum em pneumonias bacterianas, que se disseminam pelas pequenas vias aéreas, criando focos inflamatórios multilobulares. Às vezes, os focos inflamatórios se tornam confluentes e comprometem grande parte do pulmão. À microscopia, encontram-se hiperemia, edema e exsudato purulento na luz alveolar e bronquiolar, produzindo fases parecidas com a pneumonia lobar. Pneumonia intersticial A pneumonia intersticial é a forma predominante das viroses e da infecção por Mycoplasma sp., produzindo sintomas atípicos. Nessa forma, o acometimento é predominante no interstício alveolar, sendo observável apenas sob microscopia. Os septos alveolares tornam-se alargados por edema e infiltrado mononuclear de linfócitos, macrófagos e plasmócitos Os alvéolos possuem pouco ou nenhum exsudato; na complicação SARA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda), membranas hialinas revestem as paredes alveolares, indicando dano alveolar. Abcesso pulmonar Como consequência de pneumonias, os abcessos pulmonares se desenvolvem em duas condições: Infecções bacterianas com grande lesão tecidual, como as causadas por S. aureus e K. pneumoniae Aspiração de material contaminado, como ácido gástrico após vômito Podem se formar microabcessos até cavitações volumosas. Para mais resumos: gg.gg/ricpassei Pneumonias bacterianas Entre as pneumonias bacterianas, a de maior prevalência é a causada pelos pneumococos, Streptococcus pneumoniae, ocasionando um quadro clínico típico. Como observado, o padrão morfológico varia de pneumonia lobar à broncopneumonia. Streptococcus pneumoniae (pneumococo) Cocos em pares Gram + 90% dos casos de pneumonia lobar Preservação da arquitetura pulmonar Vacina apenas em indivíduos com tendência à sepse Haemophilus influenzae Bacilo Gram - com pleomorfismo (existe em forma encapsulada e não encapsulada) A forma encapsulada possui vacina, enquanto a não encapsulada está se disseminando, com maior mortalidade em crianças Broncopneumonia Em adultos, prevalente em pacientes com DPOC Klebsiella pneumoniae Mais prevalente entre as Gram - Grupos de risco: desnutridos e alcoólatras crônicos com higiene oral precária Muco espesso e gelatinoso → bactéria possui um polissacarídeo pegajoso de difícil expectoração Necrose extensa leva à formação de abcessos e empiema pleural Pseudomonas aeruginosa Predominantemente nosocomial Grupos de risco: pacientes em quimioterapia, vítimas de queimadura e pacientes em ventilação mecânica Broncopneumonia hemorrágica multifocal associada a hemotórax Propensão a invadir vasos sanguíneos e causa bacteremia fulminante (achado histológico de necrose coagulativa com vasos sanguíneos necróticos) Moraxella catarrhalis Forte associação com DPOC Legionella pneumophila Aspiração de água contaminada Predominância em transplantes de órgãos Staphylococcus aureus Pneumonia secundária a partir de viroses respiratórias (sarampo e gripe) Necrose extensa com formação de abscesso e empiema Importante causa de pneumonia nosocomial Mycoplasma pneumoniae Principal causador de pneumonia atípica Curso clínico As pneumonias bacterianas causam febre elevada súbita, calafrios e tosse produtiva com escarro mucopurulento; ocasionalmente inclui hemoptise. Com a antibioticoterapia, a resolução é rápida; a identificação do patógeno permite a administração de fármacos específicos. No caso da progressão da pneumonia, pode ocorrer disseminação bacteriana com origem de meningite ou endocardite infecciosa. Pneumonias virais Como observado, o padrão morfológico é quase predominante na forma de pneumonia intersticial. Influenza Sem anticorpos, o vírus infecta pneumócitos Dano alveolar difuso (pode ocorrer na forma de bronquiolite necrosante ou com hemorragia grave) Associado a pneumonia bacteriana secundária (S. aureus) Coronavírus (COVID-19, SARS, MERS) Dano alveolar difuso exsudativo Pneumonia bacteriana secundária Microtromboses no leito arteriolar alveolar Curso clínico Muitos casos são mascarados como infecções do trato respiratório, sem sintomas localizadores de pneumonia; o edema e a exsudação localizam-se de modo a causar um desequilíbrio entre os sintomas e os achados físicos escassos. Mesmo com a resolução espontânea na maioria dos casos, epidemias de Influenza, por exemplo, podem causar mortalidade significativa. Pneumonia hospitalar As pneumonias nosocomiais representam a maior causa de mortalidade e morbidade em UTI (20 a 50%). É de importante frequência em pacientes sob ventilação mecânica: ocorre alteração dos mecanismos de defesa comuns, além de existir possibilidade de contaminação nos equipamentos utilizados, realizando o transporte direto dos microrganismos. Os principais causadores são bastonetes Gram negativos (Enterobacteriaceae e Pseudomonas spp.) e S. aureus. Pneumonia por aspiração Ocorre em pacientes que aspiram conteúdo gástrico quando estão inconscientes (após um AVC, etilistas, overdose de drogas). Para mais resumos: gg.gg/ricpassei O principal mecanismo são reflexos de engasgo e de deglutição anormais, permitindo a passagem de ácido gástrico contendo flora bacteriana para as vias aéreas inferiores. O tipo de pneumonia é necrotizante, com curso clínico fulminante e de alta mortalidade; nos sobreviventes, abscesso pulmonar é comum. Pneumonias oportunistas As pneumonias oportunistas aparecem em hospedeiros imunocomprometidos, sendo as pneumonias fúngicas as de importante observação na prática médica. A principal característica clínica é o surgimento de um infiltrado pulmonar, com ou sem sinais de infecção. Aspergillus Infarto hemorrágico com invasão do endotélio capilar pelas hifas do fungo Infiltrado inflamatório escasso Definição Imunidade do trato respiratório Classificações Morfologia Pneumonia lobar Broncopneumonia Pneumonia intersticial Abcesso pulmonar Pneumonias bacterianas Curso clínico Pneumonias virais Curso clínico Pneumonia hospitalar Pneumonia por aspiração Pneumonias oportunistas
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