ONCOLOGIA MAMÁRIA

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ONCOLOGIA MAMÁRIA
INTRODUÇÃO
Distribuição dos casos de neoplasia segundo topografias agrupadas no sexo feminino
ANATOMIA DA MAMA
¢ MORFOLOGIA: Localização 2ª a 6ª costela Pele, tecido subcutâneo e glândula mamária
¢ SISTEMA LINFÁTICO E SUPRIMENTO SANGUÍNEO
¢ ANATOMIA MUSCULAR: Peitoral maior e menor Serrátil anterior Grande dorsal - Envolvidos com
esse complexo todo
Suprida de uma rede intensa de vasos linfáticos e vasos sanguíneos
Peitoral menor é o musculo de referência
FATORES DE RISCO
ETIOLOGIA MULTIFATORIAL
Fatores genéticos - Tudo que faz na vida pode modificar seus locus genéticos
Estilo de vida
Hábitos reprodutivos
Meio ambiente
Idade mais tempo você vive mais tempo você esta perto de fatores protonsoncogenicos
RISCO MUITO ELEVADO
Idade > 50 anos
História familiar (mãe ou irmã) pré-menopausa
RISCO MEDIANAMENTE ELEVADO
História familiar (mãe ou irmã) pós-menopausa
Nuliparidade
RISCO POUCO ELEVADO
Menarca precoce (< 12 anos)
Menopausa tardia (> 55 anos)
Terapia reposição hormonal (TRH) > 5 anos
Obesidade
Ingestão alcoólica excessiva
RISCO DIMINUÍDO (FATOR PROTETOR)
Dieta rica em vegetais e fibras
Atividade física
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
¢ Diagnóstico precoce > melhor prognóstico e aumenta sobrevida
¢ Papel fundamental da mulher no diagnóstico inicial da doença:
Realização exame clínico e mamografia periodicamente
Mamografia consegue identificar ate 2 anos antes do tumor ser palpável.
AUTO EXAME DAS MAMAS
Autopalpação mensal das mamas com o objetivo de identificar alterações e nódulos
Baixa eficiência no rastreio do câncer de mama!
Não precisa ser descartado: esclarecer benefícios, limitações e possibilidade de falso negativo
EXAME CLÍNICO
¢ Elemento fundamental da propedêutica para diagnóstico → solicitação exames complementares
¢ Inclui inspeção e palpação (mamas e linfonodos axilares), realizado por médico ginecologista ou
mastologista
MAMOGRAFIA
¢ Exame de rastreio padrão-ouro → detecção precoce (antes do aparecimento de sintomas ou
detecção em exame clínico)
¢ Reduz risco de morte, possibilita cirurgias e tratamentos complementares menos agressivos
¢ Recomendação American Cancer Society
EXAME CLÍNICO Realização trienal para mulheres entre 20 e 39 anos e anual após os 40 anos
MAMOGRAFIA Rastreamento anual para mulheres entre 40 e 50 anos
¢ Recomendação Ministério Saúde (Brasil)
Rastreamento mamográfico somente a partir 50 anos, exceto mulheres pertencentes ao grupo de
risco
Quando a mama ela é jovem, ela é glandular, e a glândula fica branca na mamografia, então não se
sabe se é tumor ou se é glândula, pouco especifico em mulheres jovens. Conforme envelhece a
mama vai sendo lipo substituível, ou seja por gordura e na mamografia a gordura é preta lesão branca
provavelmente um tumor.
BI-RADS - Breast Imaging Reporting and Data System
¢ Padronização laudo mamográfico com objetivo de conclusão diagnóstica e proposição de conduta
Para ser considerada ela precisa aparecer nas duas incidências, na craniocaudal e na médio lateral se
não ela será desconsiderada.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
¢ Estabelecimento de diagnóstico de lesão mamária► avaliação de nódulo de mama ou achado
anormal na mamografia
¢ Inclui avaliação criteriosa da história clínica, exame físico e exame imagem
DIAGNÓSTICO CIRÚRGICO
¢ Reconhecimento de benignidade ou malignidade da lesão (confirmar ou descartar Ca mama após
diagnóstico clínico)
¢ Biópsia percutânea permite conhecimento da característica celular sem necessidade de
procedimento cirúrgico convencional
Diferença de Biópsia para Punção: Biopsia e punções são para lesões císticas, císticas são coleções
líquidas, envoltas por uma camada de células naquela região - BIHADS 4 ou 5 o médico pede a
punção
PAAF Biópsia citológica - Com agulha fina, por que é líquido por ser um cisto
PAG Biópsia histológica
Biópsia cirúrgica excisional - Bom para que não carregue célula para outra região
Material avaliado por microscopia (patologista)
Se for líquido aspira, se for sólido tira um pedacinho e faz uma biópsia
ESTADIAMENTO CLÍNICO CIRÚRGICO
¢ Estadiamento clínico e patológico avalia extensão anatômica e órgãos acometidos � Escolha do
tratamento � Avaliação do prognóstico
¢ Sistema TNM (classificação tumores malignos)
T – tamanho do tumor - Vai depender do lugar em que ele esta
N – no linfonodos comprometidos
M – presença de metástases
Classificação do T
Tx: Não pode ser avaliado - Não tem dados, nem imagiológicos que podem evidenciar o tamanho
T0: Sem evidências de tumor primário - Pessoas que não possuem doença
TIS: Carcinoma in situ - Tumor que não ultrapassou a primeira margem dele, melhor prognóstico
T1: <2cm na maior dimensão
T2: > 2CM E < 5 CM
T3: >5cm
T4: Qualquer tamanho com extensão à parede toracica ou pele., tumor infiltrativo
Classificação do N - Axila do lado da mama comprometida
Nx: não podem ser avaliados
N0: ausência de metástase
N1: metástase em linfonodo axilar homolateral e móvel - Quando palpa a axila da pra ver que o
tumor ainda é móvel
N2: metástase em linfonodo axilar homolateral e fixos
N3: metástase em linfonodo de cadeia mamária interna homolateral - Cadeia de linfonodos medial da
mama
Classificação do M
Mx: Não pode ser avaliado
M0: ausência de metástase à distância
M1: metástasis distantes (inclui linfonodos supraclaviculares)
Se tem metastases presentes o meu estadiamento clínico é obrigatoriamente L4, então não
interessa se o tumor for pequeno, pode até não ter N comprometido, mas já achei uma metástase
meu estagiamento é 4.
ESTADIAMENTO CLÍNICO CIRURGICO
¢ Estágio O: carcinoma in situ, carcinoma loco regional, não infiltrou nenhum outro local
¢ Estágio I: tumor pequeno sem metástase regional ou à distância
¢ Estágio II e III: variação tamanho associado ou não à metástase regional
¢ Estágio IV: tumor de qualquer tamanho com metástase à distância
Maior probabilidade de metástases com o câncer de mama: Ossos, pulmões, fígado ou cérebro.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
¢ Promove controle local da doença → remoção células malignas, definição estadiamento tumor,
orientação terapia complementar e promoção de maior sobrevida
Cirurgias radicais ou mastectomias - Retira toda a mama e os nódulos linfáticos (axilares)
Cirurgias conservadoras de mama - Determinada pelo tamanho do tumor e experiência do cirurgião
Técnica determinada pelo tamanho do tumor e da mama, experiência do cirurgião e opção da mulher
Quando um carcinoma é descoberto o melhor tratamento, deveria ser o cirúrgico, quando ele tiver
um problema, por exemplo esse tumor está muito grande, margens muito irregulares, então faz um
tratamento neoadjuvante pra que esse tumor diminua e se torne ressecável ou seja retiravel de
forma cirúrgica com margem. Mas em geral descobriu biópsia, estádio, o próximo passo é fazer a
cirurgia.
Só que não pode simplesmente só tirar o tumor por que ele é microinfiltração, se você corta e deixa
um pedacinho ela pode progredir, chamamos isso de recidiva. Todo carcinoma deve ser retirado com
uma margem de segurança.
Se você puder tirar 2 cm em volta do carcinoma, é uma boa garantia de que não corte nenhum
infiltrado desse tumor. Então você tire uma peça desse tumor, pra que não corte ele e sobre alguma
coisa la dentro. Isso denomina-se higiene oncológica.
Cirurgias radicais ou mastectomias
Mastectomia Radical (Halsted) Remoção dos mm. peitorais maior e menor, da mama, incluindo pele,
e 3 níveis de linfonodos axilares
Mastectomia Radical Modificada (Patey) Remoção do m. peitoral menor, da mama, incluindo pele,
e 3 níveis de linfonodos axilares - PIOR tira um músculo
Mastectomia Radical Modificada (Madden) Remoção da mama, incluindo pele, e 3 níveis de
linfonodos axilares - MELHOR não tira nenhum músculo
Cirurgias conservadoras de mama
O aperfeiçoamento de técnicas diagnósticas possibilita abordagem de tumores menores, tornando
viável propostas conservadoras da mama
Quadrantectomia Remoção da fáscia do m. peitoral menor e de um quadrante da mama incluindoa
pele
Tumorectomia Remoção do tumor com margens livres da doença
Tumor pequeno mais lateral ou medial é mais fácil de fazer quadrante.
E de uma maneira geral tumor grande central da mama ou retro não se faz muitos tratamentos
conservadores pois o local é propicio a mandar nodulos para qualquer região pode ter um
prognóstico pior.
¢ Abordagem axilar► consciência do risco de recidiva regional
Vias de drenagem linfática da mama> Linfonodos axilares, mamarios internos, supra e
infraclaviculares
80% ♀ apresentam complicações pós-operatória no membro superior após dissecção axilar
¢ Biópsia do Linfonodo Sentinela (BLS) > Método menos invasivo de abordagem axilar
DEFINIÇÃO Linfonodo sentinela: primeiro linfonodo que recebe a drenagem linfática do órgão
INDICAÇÃO Tumores unicêntricos, < 5 cm e axila negativa
TÉCNICA - Injeção de corante azul patente e/ou radiofármaco para identificação do(s) linfonodo(s)
sentinela(s) - Remoção e análise anatomopatológica durante procedimento cirúrgico
LINFONODO NEGATIVO – Seguimento clínico
LINFONODO POSITIVO – Linfadenectomia completa
¢ Reconstrução mamária► substituição da forma da mama após mastectomia
IMEDIATA
• Realizada no mesmo procedimento cirúrgico
• Melhor readaptação psicossocial
• Possibilita preservação da pele
TARDIA
• Realizado outro procedimento cirúrgico a partir de 4 a 6 meses após mastectomia
• Resultados estéticos inferiores
Implante de prótese de silicone
Simplicidade e rapidez da técnica
Reações capsulares (contratura)
Reconstrução mamária com expansor
Expansão da pele com injeções periódicas de solução salina e posteriormente troca por prótese
definitiva Altos índices de hematomas e infecções por isquemia mecânica na pele
Reconstrução por transferência de tecido autógeno Procedimento cirúrgico de substituição do tecido
perdido por retalho miocutâneo (m. reto abdominal e grande dorsal) Cirurgia de longa duração e
sequelas biomecânicas
Mastectomia redutora de risco - Cirurgias que pode ser feita antes da detecção de câncer
Para quem indicar? Mamas de rastreamento difícil
Mutação deletéria em BRCA-1
Paciente jovem
Heredograma suspeito
Técnica ideal? Adenectomia
Mastectomia skin-sparing
Complicações cirúrgicas? Efeitos colaterais NÃO são desprezíveis
Precoce (hematoma, necrose, infecção*)
Tardia (cápsula, estética, “dog ear”)
TRATAMENTO CLÍNICO
Terapias adjuvantes incluem tratamento locorregional e sistêmico
Radioterapia (RT) - Tratamento local atraves de radiação
Quimioterapia (QT) - Tratamento com imunossupressor
Hormonioterapia (HT) - Tratamento por hormônio.
OBJETIVO: erradicação da doença residual ou redução de volumes tumorais existentes
Tratamentos que vem antes da cirurgia neoadjuvantes
Tratamentos que vem depois da cirurgia adjuvantes
RADIOTERAPIA
Destrói células neoplásicas remanescentes após a cirurgia ou reduz tamanho do tumor antes da
cirurgia
↓ incidência recidiva locorregional ↑ sobrevida
Complicações
REAÇÕES AGUDAS EFEITOS
Eritema Hipersensibilidade
Edema
Hiperpigmentação Descamação
EFEITOS TARDIOS
Teleangectasias
Fibrose da derme
Alteração deposição melanina
Úlceras de pele
QUIMIOTERAPIA
Abordagem sistêmica, utilizada quando neoplasia é caracterizada por micrometástases
↑ taxa de cura Melhora clínica e regressão tumoral
Efeitos colaterais Náuseas, vômitos, alterações gastrointestinais, alopécia, fadiga, dor e ansiedade
QT neoadjuvante
Precede a cirurgia
Redução do volume tumoral
QT adjuvante
Aplicada após remoção TU primário
Destrói micrometástases após terapêutica locorregional (cirurgia e/ou RT)
QT paliativa
Indicada em casos avançados ou inoperáveis
Melhora qualidade de vida
HORMONIOTERAPIA
Ablativa Ooforectomia cirúrgica ou induzida quimicamente ¢ Aditiva
Antiestrogênicos (tamoxifeno)
Associação com sintomas climatéricos
Prevenção e tratamento da perda de massa óssea
Retirar o hormonio circulante
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA
Atuação fisioterapêutica► processo de reabilitação físico-funcional
� Favorecer prognóstico da recuperação
� Prevenir complicações pós-cirúrgicas
� Retorno precoce AVDs
� Promove integração social e emocional
FISIOTERAPIA – FASE HOSPITALAR
PRÉ-OPERATÓRIO ¢ Apresentação da fisioterapia ¢ Avaliação fisioterapêutica ¢ Intervenção, se
necessário
PÓS-OPERATÓRIO¢ Avaliação fisioterapêutica ¢ Cuidados gerais ¢ Cinesioterapia ¢ Encaminhamento à
reabilitação
FISIOTERAPIA – FASE AMBULATORIAL
Programa de reabilitação
� Cinesioterapia em grupo
� Cinesioterapia individual
Limitação ADM persistente, disfunções musculoesqueléticas de ombro, alterações cicatriciais e
linfedema
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
1. Dados pessoais Nome, endereço, profissão
2. Antecedentes pessoais
Alterações cardiovasculares, ortopédicas, entre outras
3. Dados clínicos
Estadiamento, terapia neoadjuvante
4. Exame físico Goniometria, força muscular, perimetria, postura
COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS
¢ Hemorragias e infecção ferida operatória
¢ Lesões nervosas n. intercostobraquial, torácico longo
¢ Seroma
¢ Distúrbios de cicatrização necrose, deiscência ou aderência tecidual
¢ Disfunções motoras fraqueza muscular, ombro congelado, alterações posturais
¢ Linfedema - Mexe-se na região anterior do torax