Câncer de mama

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ATD1 - Ginecologia 16/03 Professora Maria Silva
Câncer de Mama: 
Incidência: 
• Segundo mais frequente entre as mulheres. 
• No Brasil, taxa de mortalidade é elevada. 
- Por falta de um diagnóstico precoce. 
• Estimativa de casos novos (2020): 66.280 
casos novos. 
Classificação (nome + sobrenome): estudo 
anatomo-patológico. 
- Carcinomas in situ: restrito ao ducto ou ao 
lóbulo. 
• Ductal. 
• Comedocarcinoma. 
• Papilífero. 
- Carcinomas infiltrativos: atravessa a MBE. 
• Ductal (mais frequente) - CINE. 
• Lobular. 
• Mucinoso. 
• Tubular. 
• Medular. 
• Inflamatório. 
- Papilífero. 
Fatores de risco: 
Pacientes com risco maior temos até 
planejamento de rastreio de CA. 
- Gênero: 99% nas mulheres e 1% nos homens. 
- Idade (a partir dos 50 anos). 
• 10 - 15% atingem mulheres < 50 anos. 
- Raça e etnia. 
• Um pouco mais frequente em mulheres 
judias, negras (maior TM). 
- Câncer de mama prévio (risco de 0,5 a 1% ao 
ano). 
- História familiar (15%): risco alto quando antes 
dos 50 anos, bilaterais. 
• 85% das mulheres que tem CA de mama é 
aleatório (sem hereditariedade). 
• Modelos matemáticos: 
- GAIL. 
- CLAUS (familiaridade e risco até 80 anos). 
- Alterações genéticas hereditárias (3 a 5% do 
total): mutações nos genes BRCA1 (50 a 70%) e 
BCRA2 (15 a 20%). 
- Doenças benignas associadas à atipias (risco 
relativo de 8 a 9). 
• Encontrados em biópsia. 
- Fatores endócrinos alternando o tempo de 
manifestação: 
• Menarca precoce/ menopausa tardia. 
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• Nuliparidade/ idade da primeira gestação. 
- Papel da amamentação: diferenciação dos 
lóbulos mamários. 
• Diminui o risco de CA de mama. 
- Hormônios exógenos. 
- Radiações ionizastes (13 - 30 anos). 
• RTX por linfoma na parede torácica. 
- Obesidade pós menopausa. 
• Fator epigenético (fatores externos que 
influenciam na mutação do gene). 
Fatores de prognóstico: 
- Idade < 35 anos pior prognóstico. 
- Extensão clínica, mamografia e cirúrgica 
(margens). 
- Estado linfonodal axilar (prognóstico piora com 
mais de 3 linfonodos comprometidos). 
- Multifocal/ multicêntrico. 
- Estados hormonais: gravidez piora (diagnóstico 
tardio e ação hormonal da gravidez prolifera o 
tumor), menopausa sem TH tem prognóstico 
melhor. 
- Histopatologia e grau nuclear. 
- Invasões de pele, músculo e vascular. 
- CA 15-3 (marcador tumoral): NÃO detecta CA 
de mama/ controle de metástases. 
Fatores preditivos: 
- Imuno-histoquímica: identifica/ analisa 
antígenos celulares específicos. 
• Avalia risco de o CA ser mais agressivo ou 
não. 
• Receptores hormonais (estrogênio e 
progesterona): 
- Melhor prognóstico na presença. 
- Respondem bem ao SERM (anti-
estrogênios). 
• Gene HER-2: 
- Responde bem aos Ac monoglonais. 
• Índice mitótico. 
- Antígeno Ki-67. 
- Esses fatores classificam os cânceres em 4 
subtipos moleculares: classificação realizada 
conforme a expressão do conjunto de genes 
dentro do tumor. 
• Luminal A. 
- Menos agressivo. 
• Luminal B. 
- Lumina i s : pos suem recepto res de 
estrogênio e progesterona, portanto 
respondem melhor à tratamento com 
m e d i c a ç õ e s q u e a t u a m n e s s e s 
receptores. 
• HER 2+. 
- Maior risco de metástase. 
• Basal (smile - triplo negativo): mais agressivo. 
- Não possuem receptores. 
Sintomas: 
- Nódulo endurecido, irregular e indolor. 
- Fluxo papilar espontâneo, unilateral. 
• 15% dos fluxos papilares espontâneos são 
malignos. 
- Retração da pele. 
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• Significa que tem algo empurrando o 
ligamento de Cooper. 
- Achados mamográficos. 
• Em assintomáticas. 
- Mastalgia raramente como sintoma isolado. 
Diagnóstico: 
- Clínico: 
• Auto exame. 
• Palpação das mamas e linfonodos. 
- Mamografia. 
• Exame de eleição para o rastreio de CA de 
mama. 
- Ultrassom. 
- Ressonância magnética. 
- Biópsias. 
• É o que faz o diagnóstico do CA de mama. 
• Estudo anatomo-patológico da alteracao 
que aparece no exame de imagem. 
Mamografia: 
- Rastreamento: 
• A partir dos 40 anos anualmente pelo 
Colégio Brasileiro de Radiologia. 
• A partir dos 50 anos a cada 2 anos pelo 
Ministério da Saúde. 
- Começa a rastrear 10 anos antes da idade em 
que a parente de 1º grau foi acometida. 
- Presença de nódulo suspeito ao exame físico. 
- Classificação do BI-RADS. 
Ultrassom das mamas: 
- Indicada em nódulos palpáveis ou alteração 
mamográfica. 
- Mamas densas. 
- Nódulo hipoecóico, limites mal definidos, 
irregular, altura maior que a largura, sombra 
acústica posterior, redondo. 
- Classifica o BI-RADS. 
Ressonância magnética: 
- Rastreamento para pacientes de alto risco/ 
mamas densas. 
- Identificar outros focos de extensão tumoral. 
- Avaliar próteses mamárias. 
- Carcinomas ocultos. 
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CA de mama ulcerado com comprometimento axilar, baixa 
sobrevida. 
(2) doença de Paget (eczema do mamilo). 
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Procedimentos diagnósticos invasivos: 
- PAAF (punção aspirativa com agulha fina). 
- Biópsias percutâneas com agulha grossa: para 
lesões palpáveis. 
• Core biopsy. 
• Biópsia a vácuo (mamotomia). 
- Biópsias incisionais: retirar pedaço do tumor, 
com pedaço de pele junto. 
• Suspeita de infiltração de CA para pele. 
- Biópsias excisionais (lesões não palpáveis): 
• Retira todo o nódulo. 
• Agulhamento ou roll. 
Estadiamento clínico: 
- Baseia-se na classificação TNM. 
• Tamanho, presença de linfonodos e 
presença de metástases. 
- emprega-se propedêutica clínica e imagens. 
- Após a cirurgia pode-se fazer novo 
estadiamento. 
- Estádios de 0 a 4. 
- Sobrevida: 
- Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a 
taxa de sobrevida da paciente. 
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- Nódulo bem espiculado, com todas as 
características (primeira imagem de RM e 
segunda de USG). 
Lesões suspeitas
Ultrassom das mamas
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- Metástases: ossos, pulmão/ pleura fígado, 
ovário, cérebro. 
Tratamento: 
- Tratamento local: estão cada vez operando 
menos e iniciando mais com tratamentos 
sistêmicos. 
• Cirurgias radicais: 
- Halsted (mastectomia com retirada do 
músculos peitorais maior e menor e 
linfadenectomia). 
- Patey (mastectomia radical modificada 
preservando o músculo peitoral maior). 
• Poupadora de pele. 
- Auchincloss-Madden (preserva os dois 
músculos peitorais). 
- Reconstrução após mastectomia (retalhos 
miocutâneos, próteses ou expansões). 
• Expansores: próteses murchas que vão 
sendo enchidas. 
• Cirurgia conservadora: preserva todo o 
parênquima da mama. Paciente tem que 
ser submetida à RXT. 
- Quadrantectomia + RXT (quart). 
- Ressecção ampliada (setorectomia) + RXT. 
- Exérese de lesões não palpáveis (fio 
metálico/ Roll). 
- Pesquisa de linfonodo sentinella (injeta 
snoll/ azul patente). 
• Radioisotopo de lesão nao palpável. 
• Ou pela azul patente. 
• Faz em qualquer tamanho de tumor 
que nao seja clinicamente palpável. 
- Exame de congelação —> sempre. 
- Baixa taxa de recidiva local (3,8%). 
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Mastectomia radical Halsted:
Mastectomia radical modificada:
Reconstrução com retalhos mucocutâneos:
Quadrantectomia:
Exérese de lesões não palpável 
com microagulhamento:
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• Radioterapia: 
- Indicada após a cirurgia e após a 
quimioterapia. 
- 4500 cGy e 1000 cGy no leito cirúrgico. 
- Radioterapia intra operatória (existem 
protocolos específicos). 
- Tratamento sistêmico: 
• Quimioterapia: 
- Ca de mama (moléstia sistêmica). 
- poliquimioterapia. 
- Primária (neoadjuvante): quando feita 
antes da cirurgia. 
- Adjuvante (após a cirurgia). 
- Paliativa (quando não tem como operar). 
- Quimioterápicos: ciclofosfamida,methotrexate, fluoracil, adriamicina, 
trastuzumab, taxanos… 
• Endocrinoterapia (hormonioterapia): quando 
o tumor tem receptor para estrogênio e 
progesterona (luminais). 
- Tamoxifeno 20mg/ dia por 5 anos (e 
monitorar o endométrio). 
- Inibidores da aromatase. 
- Análogos do GnRh (em pacientes jovens 
para cessar o eixo hipotálamo-hipófise-
ovário). 
- Ooforectomia. 
Medidas para prevenção primária: 
- Comportamentais: 
• Dieta. 
• Atividade física e controle de peso. 
• Amamentação. 
• Critério no uso de hormônios. 
- Medicamentos: 
• Tamoxifeno. 
• Raloxifeno. 
- Cirúrgicos: 
• Adenomastectomia. 
• Ooforectomia. 
Formas especiais: 
- Carcinoma ductal in situ. 
- Carcinoma de Paget (eczema de mamilo). 
- Carcinoma inflamatório. 
- Carcinoma de mama e gravidez. 
- Carcinoma de mama no homem. 
• Alta relação com mutação genética (risco 
familiar). 
- Sarcomas. 
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Exérese com radioisótopo:
Pesquisa de linfonodo sentinela com azul 
patente:
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Questões: 
1. Paciente com 59 anos, foi ao consultório para 
exames de rotina. Em seu histórico pessoal 
somente HAS controlada. Antecedentes 
ginecológicos apresentou menarca aos 12 
anos e menopausa aos 48 anos, é 2G 2P 0A. 
Nega antecedente familiar para câncer. 
Exame físico apresentava-se normal. 
Nos exames complementares, somente a 
mamografia apresentou alteração: nódulo 
irregular, hiperdenso, com 1,5 cm, associado 
a calcificações suspeitas categoria BI- RADS 
4. O ultrassom das mamas não evidenciou o 
nódulo. 
- Qual a hipótese diagnóstica? Câncer de 
mama, devido ao nódulo irregular, 
hipertenso, BI-RADS 4 (risco de CA de 2 a 
90%) e a presença de calcificações. 
- Qual o melhor exame a ser solicitado para 
confirmar essa hipótese? Biópsia por 
agulha grossa (core biopse ou 
mamotomia). 
- Qual a importância da classificação de BI-
RADS? Indicar conduta e indica o risco 
para o CA de mama, que nesse caso é a 
biópsia. 
- Qual é o principal fator de risco para 
câncer de mama dessa paciente? A 
idade (> 50 anos) e por ser mulher. 
2. Uma mulher de 40 anos ao ser encaminhada 
para sua primeira mamografia de 
rastreamento questiona sobre a radiação e o 
risco acumulativo de câncer de mama Qual 
das alternativas descreve melhor esse risco: 
A. Aumento do risco de câncer de tireóide 
B. Não há aumento do risco 
C. Aumento do risco do câncer de pulmão 
D. Aumento do risco do câncer de pele 
E. A mamografia deve ser realizada a cada 
dois anos pelo risco da radiação 
• Mamografia não aumenta o risco de CA 
nenhum. 
3. Paciente de 38 anos queixa-se de 
vermelhidão e sensibilidade na mama direita 
que não apresentou melhora após 10 dias de 
tratamento com antiinflamatórios e 
antibioticoterapia. Qual melhor conduta 
diagnóstica a seguir? 
A. Trocar antibioticoterapia 
B. Realizar biópsia de mama 
C. Associar tamoxifeno 20 mg 
D. Realizar ultrassom 
E. Realizar drenagem cirúrgica por se tratar 
de um abscesso 
4. Ao ser examinada, paciente apresenta 
eczema focal no mamilo à esquerda. Quais 
as causas mais comuns? 
A. Doença de Paget e eczema de contato 
B. Fibroadenoma e tumor filóides 
C. Doença de paget e papiloma intraductal 
D. Carcinoma lobular e cisto de mama 
E. Doença de Paget e ectasia ductal 
• Doença de Paget: em como característica 
a célula cancerígena que migra do ducto 
até a papila. 
5. Em relação à radioterapia no câncer de 
mama, a alternativa errada é: 
A. complementar ao tratamento cirúrgico 
conservador 
B. tratamento primário no carcinoma 
inflamatório 
C. tumor comprometendo pele (T4b) 
D. tumores maiores que 5 cm 
E. a radioterapia não melhora a sobrevida 
de pacientes com câncer de mama 
6. O rastreamento do câncer de mama deve ser 
realizado de rotina nas mulheres seguindo 
alguns critérios: 
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A. nas mulheres de baixo risco deve ser 
realizado o ultrassom a cada 2 anos a 
partir dos 40 anos. 
B. nas mulheres de baixo risco deve ser 
realizada a mamografia a cada 2 anos a 
partir dos 50 anos. 
C. nas mulheres de alto risco deve ser 
realizado o ultrassom anual a partir dos 30 
anos. 
D. Todas os protocolos indicam o rastreio a 
partir dos 50 anos. 
E. a ressonância magnética pode substituir 
quando a paciente se recusa a fazer a 
mamografia. 
7. Para o tratamento cirúrgico do câncer de 
mama de uma paciente com diagnóstico de 
carcinoma ductal invasivo de 3 cm em QSL à 
esquerda, linfonodos clinicamente negativos, 
foi indicado ressecção de setor de mama 
com exame de congelação das margens e 
biópsia de linfonodo sentinela. Com relação 
a essa técnica, podemos afirmar que: 
A. está indicada nos tumores menores que 3 
cm. 
B. a biópsia do linfonodo sentinela possui 
taxa de falso negativo < 5 % 
C. substitui o esvaziamento axilar quando os 
linfonodos são palpáveis. 
D. 30% das pacientes podem evoluir com 
linfedema de membro superior. 
E. o linfonodo sentinela é identificado no 
ultrassom das mamas 
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