Transtornos visuais, acuidade visual e problemas biopsicossociais

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Transtornos da visão
Miopia 
· Condição em que objetos posicionados no infinito têm suas imagens formadas anteriormente à retina. Pode acontecer por duas razões:
1. O poder de refração do olho é excessivo em relação a seu diâmetro ântero-posterior.
2. O diâmetro ântero-posterior é grande em relação ao poder de refração ocular. 
· A principal queixa relacionada à miopia é a dificuldade de ver nitidamente objetos distantes.
· Correção da miopia pelo uso de lentes: é necessário lembrar que os raios luminosos que atravessam lente côncava divergem. Se as superfícies refrativas do olho tiverem poder refrativo em demasia, como na miopia, esse poder refrativo excessivo poderá ser neutralizado pela colocação, em frente ao olho, de lente esférica côncava, que divergirá os raios.
Hipermetropia 
· Condição em que, sem interferência da acomodação, objetos posicionados no infinito têm suas imagens formadas posteriormente à retina. Pode acontecer por duas razões:
1. O poder de refração do olho é reduzido em relação a seu diâmetro ântero-posterior.
2. O diâmetro ântero-posterior é pequeno em relação ao poder de refração ocular.
· A principal queixa relacionada às hipermetropias médias e altas é a dificuldade em ver objetos próximos com nitidez e conforto visual.
· Correção da hipermetropia: pode ser com lentes convergentes, que são definidas de acordo com o grau de cada paciente. Porém, os pacientes também podem optar pela cirurgia refrativa a laser, que é extremamente moderna, sendo capaz de corrigir praticamente todos os tipos de alterações refrativas. 
Astigmatismo
· Em olhos com astigmatismo, os dois meridianos principais da córnea e/ou do cristalino têm curvaturas diferentes, portanto, poderes dióptricos diferentes, não permitindo a formação de imagem nítida sobre a fóvea, resultando na percepção de imagens distorcidas. As principais queixas relacionadas ao astigmatismo são:
- Astenopia (“cansaço visual”);
- Imagem “borrada”;
- Cefaléia (dor de cabeça);
- Lacrimejamento.
· Correção do astigmatismo: pode-se considerar o olho astigmático como tendo sistema de lentes composto por duas lentes cilíndricas de forças diferentes e colocado em ângulo reto entre si. Para corrigir o astigmatismo, o procedimento habitual é encontrar, por tentativa e erro, a lente esférica que corrija o foco em um dos dois planos do cristalino astigmático. Então se usa a lente cilíndrica adicional para corrigir o restante do erro no plano restante. Para fazer isto, precisam ser determinados o eixo e a força da lente cilíndrica necessária.
 Presbiopia
· Corresponde à perda gradual e fisiológica da capacidade de acomodação do olho com o decorrer da idade. Tem início ao redor dos 40 anos, e se deve à diminuição da elasticidade do cristalino. A principal queixa é a dificuldade de ver claramente objetos próximos. Outros sintomas podem ser fadiga aos esforços visuais e dificuldade de leitura em ambientes menos iluminados.
· Correção da presbiopia: algumas lentes bifocais ou óculos progressivos mais recentes visam corrigir simultaneamente tanto a visão de perto como a de longe com a mesma lente. Também é possível efetuar tratamento cirúrgico para correção da presbiopia.
Diabetes Mellitus
· A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira na população economicamente ativa nos países desenvolvidos. Sua prevalência e a severidade estão relacionadas com a duração do diabetes. Após muitos anos de doença, praticamente todos os pacientes com diabetes tipo 1 e a maioria dos pacientes com o tipo 2, desenvolvem algum grau de retinopatia. O controle glicêmico rigoroso retarda o aparecimento de todas as doenças relacionadas.
· Fisiopatologia: a microangiopatia leva ao aumento da permeabilidade vascular. Os capilares retinianos se obliteram, formando áreas de exclusão capilar e IRMAs (microangiopatia intra-retiniana, regiões com microaneurismas e vasos tortuosos) surgem ao redor. ao diabetes, como retinopatia, nefropatia e neuropatia.
· Classificação: a retinopatia diabética é classificada em não proliferativa e proliferativa. Na retinopatia não proliferativa, há alterações intra-retinianas, formando microaneurismas, hemorragias, alterações venosas e alterações da permeabilidade vascular resultando em edema de mácula. Nessa fase, os pacientes são classificados de acordo com a severidade da retinopatia não proliferativa; quanto mais severa a doença, maior a chance de se desenvolver a fase proliferativa. Exsudatos duros, exsudatos algodonosos ou edema macular podem estar presentes.
· Nos pacientes em fase não proliferativa, a principal causa de baixa de acuidade visual é o edema da mácula. Na retinopatia proliferativa, neovasos crescem da retina ou do nervo óptico e na superfície retiniana ou em direção à cavidade vítrea. 
· Prevenção: todos os pacientes com DM devem ser submetidos a exames de fundo de olho periodicamente. Diabéticos do tipo 1 devem ter o primeiro exame realizado 5 anos após o diagnóstico sistêmico, enquanto aqueles com tipo 2 devem ser examinados logo após o diagnóstico. Pacientes com retinopatia muito leve podem ser examinados anualmente. Quando há retinopatia leve a moderada sem edema macular clinicamente significativo, os exames são semestrais. Na retinopatia diabética severa, exames podem ser espaçados a cada 3 ou 4 meses quando são pacientes aderentes ao acompanhamento.
· Correção da retinopatia diabética proliferativa ou não proliferativa muito severa: com panfotocoagulação a laser. Nesse tratamento, os vasos sanguíneos neoformados e as áreas sem oxigenação são fotocoagulados. Normalmente, são necessárias duas ou mais sessões de aplicação a laser. Caso haja hemorragia severa, pode precisar de um procedimento cirúrgico chamado vitrectomia, para remover o sangue do olho. A melhor forma de prevenção é manter os níveis de glicemia sob controle. Além disso, é preciso manter bons níveis de pressão arterial e das taxas de colesterol. Ajudando a proteger a saúde ocular e como um todo. 
Catarata
· “Catarata” é a denominação dada para a perda da transparência do cristalino, impedindo que os feixes de luz cheguem à retina, onde serão percebidos pelos fotorreceptores.
· Em condições fisiológicas, o cristalino aloja-se imediatamente atrás da íris, podendo ser visto através da área pupilar, separando a câmara vítrea do segmento anterior do olho. Sustentado pelas fibras zonulares, as quais funcionam como uma conexão entre o cristalino e o corpo ciliar, essas três estruturas agem harmoniosamente num processo de relaxamento e contração, fundamental para o processo de focalização das imagens sobre a retina. Esse fenômeno é chamado de acomodação. Juntamente ao processo de opacificação, o cristalino diminui progressivamente sua elasticidade e sua capacidade de se acomodar.
· Assim, podemos entender por que o principal sintoma da catarata é a diminuição da visão. O comprometimento visual é dependente do tipo e da severidade da catarata. Além do mais, por ser um processo progressivo, a perda visual também é progressiva, mas de velocidade variável, não se tendo como prever nem interromper esse fenômeno. 
· Fatores de risco: alguns autores mencionam a catarata como um processo natural de envelhecimento. Na verdade, essa definição está parcialmente correta. A catarata pode ocorrer durante toda a vida: em todas as fases de desenvolvimento do cristalino na vida embrionária, com a formação do núcleo cristaliniano, durante o surgimento e o crescimento das fibras corticais ao redor do núcleo, durante a infância, na vida adulta e, mais comumente, na vida senil.
· As cataratas congênitas têm como principais causas as infecções congênitas, as doenças metabólicas e a associação com síndromes genéticas.
· Na vida adulta, uma série de transformações químicas no interior do olho serão responsáveis pelo processo de opacificação e enrijecimento do cristalino. Entretanto, situações diversas podem precipitar e acelerar a formação da catarata, como as inflamações intraoculares (uveítes). O principal fator de risco para catarata é a idade. A literatura mostra quequanto maior a idade, maior o risco de se ter catarata. Associado a isso, fatores genéticos podem justificar por que pessoas de mesma idade podem ter ou não catarata. 
· Além disso, a exposição à radiação ultravioleta, UV-B, também tem sido considerada um importante causa aceleradora da catarata, visto que populações residentes em áreas tropicais têm maior incidência de catarata e em idade mais precoce do que as que vivem em regiões geográficas de climas frios. Hábitos de vida, como o tabagismo, e estado nutricional, também podem precipitar a formação da catarata.
· Doenças sistêmicas, sobretudo as que cursem com estado de hiperglicemia, como o diabetes mellitus, são fatores de risco para a catarata.
· Os traumatismos, contusos e penetrantes, também podem provocar a opacificação do cristalino. As causas acidentais constituem significativo percentual de catarata entre jovens, freqüentemente do sexo masculino, são trabalhadores ou vítimas da violência urbana, em suas duas principais manifestações, as agressões físicas e os acidentes automobilísticos. Cirurgias intraoculares, aplicação de laser, ou procedimentos invasivos podem ter como complicação a opacificação do cristalino. 
· Sinais e Sintomas: o principal sintoma da catarata é a diminuição progressiva da visão, para longe e para perto, não melhorando com a correção refracional adequada. Além de uma perda quantitativa, o paciente pode ter perda qualitativa, caracterizada por embaçamento e distorção dos objetos, frequentemente referida pelo paciente como uma “nuvem” cobrindo a visão; além da diminuição da percepção de brilho, contraste e cores. No caso de cataratas avançadas, o paciente pode ter a impressão de que os objetos estão mais amarelados. Outro sintoma comum é a dificuldade de enxergar contra a luz, em geral quando a catarata atinge a porção central do cristalino, no eixo da visão.
· Diagnóstico: o diagnóstico da catarata é clínico. A primeira etapa, a anamnese, pode dar indícios da suspeita, pois o paciente pode referir diminuição da acuidade visual, embaçamento, distorção, perda do brilho e das cores. Não é infreqüente o portador de catarata dizer que “o mundo está amarelado”. A segunda etapa é o exame oftalmológico. O exame inicia-se com a aferição da acuidade visual, que na maioria das vezes estará diminuída. Em alguns casos, a catarata pode cursar com visão considerada normal. São os casos em que a miopização da catarata nuclear proporciona benefícios na refração final do paciente, principalmente na visão de perto. Outra situação de visão normal ocorre nos casos de cataratas que acometem apenas o eixo visual. Nesses casos, com a pupila de tamanho normal, o eixo de visão está obstruído pela opacidade. Já com efeito da dilatação, os feixes luminosos conseguem atravessar o cristalino, chegando à retina. Para o exame correto do cristalino, é necessário que o paciente esteja com a pupila dilatada. 
· Tratamento: o único tratamento existente para a catarata é a cirurgia. Antigamente, foi proposto tratamento farmacológico; entretanto, pesquisas científicas comprovaram a ineficácia desse tipo de tratamento. O único tratamento existente para a catarata é a remoção do cristalino. Na cirurgia, o núcleo e córtex cristalino são extraídos, mantendo-se apenas a cápsula que envolve o cristalino, dentro da qual será implantada uma lente artificial. Essa lente é chamada de “lente intra-ocular” (LIO) e terá poder refracional semelhante ao do cristalino. Existem lentes de diversos valores de dioptrias. O valor da LIO é calculado no pré-operatório, tendo como objetivo aproximar o sistema óptico do indivíduo em um sistema equilibrado entre a córnea e o cristalino, ou seja, tentar neutralizar eventuais erros refracionais existentes previamente à cirurgia. Entretanto, após a remoção do cristalino, mesmo com o implante da LIO, a acomodação não será possível, pois a LIO é uma lente estática, incapaz de relaxar ou contrair para mudar seu poder dióptrico e focalizar objetos em diferentes distâncias. Por isso, no pré-operatório, o cálculo da lente deve levar em consideração a distância na qual se deseja deixar focado o sistema visual do paciente. Essa decisão deve ser tomada em conjunto, entre cirurgião e paciente, levando-se em consideração as necessidades individuais. De um modo geral, tem-se preferido deixar uma pequena miopia, a qual não comprometa a qualidade visual à distância e permita uma focalização razoável para distâncias pequenas (aproximadamente 40 cm). Nem sempre é possível prever com precisão a refração final, pois ela é dependente de inúmeros fatores como: regularidade corneana, a qual pode ser alterada pelas próprias incisões cirúrgicas, por menores que sejam; cicatrização da incisão cirúrgica; posicionamento da LIO tanto no eixo ântero-posterior, como centralização em relação ao eixo visual e pupilar. Desvios e inclinações da lente podem comprometer o resultado visual final. Atualmente, as LIO bifocais e multifocais estão conquistando satisfação entre expressivo número de pacientes por proporcionarem visão para perto e para longe, independentemente do uso de lentes corretivas (óculos) após a cirurgia. 
Glaucoma
· O glaucoma é a segunda causa de cegueira irreversível no mundo e a principal causa de cegueira em negros. Aproximadamente 7.6 milhões de pessoas estão bilateralmente cegas por essa doença.
· Existem várias formas de glaucoma, sendo as principais: o glaucoma primário de ângulo aberto, o glaucoma primário de ângulo fechado, o glaucoma congênito e de desenvolvimento e os glaucomas secundários.
· A forma mais comum de glaucoma é o primário de ângulo aberto, ocorrendo em aproximadamente 2% a 4% da população acima de 40 anos e caracterizando -se pela tríade:
· aumento da pressão intra-ocular (PIO)
· alteração típica do nervo óptico
· defeito de campo visual correspondente.
· Existe uma série de possíveis erros ao se tentar diagnosticar o glaucoma somente pela pressão intraocular. A medida da pressão intraocular depende da espessura corneana. Ela é hipoestimada em córneas mais finas e superestimadas em córneas mais espessas. Outro fator importante que pode induzir o médico a erro de avaliação é que a pressão intraocular apresenta grande flutuação durante o dia em pacientes glaucomatosos. Também os picos da PIO ocorrem entre 05:30h e 07:00h com o paciente em posição supina e, portanto, difíceis de serem detectados. Como complicador, existe o fato de suscetibilidade individual a PIO ser variável, havendo pacientes que, com pressão elevada, não apresentam nenhum dano glaucomatoso e pacientes com pressão dentro da faixa da normalidade apresentando severo dano glaucomatoso (Glaucoma Normotensivo).
· Considerando-se o diagnóstico apenas pela PIO, 60% dos casos do glaucoma teriam a PIO dentro da normalidade quando medidas em horários de consultório.
· O aumento da PIO leva à compressão mecânica do nervo óptico, bloqueando o fluxo axoplasmático e cortando a conexão com o corpo geniculado lateral. Com isso leva à morte as células ganglionares da retina. Existem outras teorias, como a vascular, em que a etiologia seria uma diminuição do fluxo sangüíneo ao nível do nervo óptico primário ou secundário ao aumento da PIO, bem como a neurotoxicidade provocada pelo excesso de glutamato e radicais livre e fatores imunológicos. Não há dúvida, contudo, que o fator mais importante é o único fator que se pode atuar no tratamento é a pressão intraocular. A pressão média da população normal é 15.9 mmHg com desvio padrão de +3.14mmHg. Entretanto, mesmo os pacientes com pressão estatisticamente dentro da normalidade podem apresentar lesão glaucomatosa (Glaucoma Normotensivo).
· A perimetria (campo visual) avalia a função visual do paciente, sendo a forma mais utilizada a perimetria branco / branco, também conhecida como convencional ou padrão. É um teste subjetivo, apresenta grande variabilidade e baixa sensibilidade. Há necessidade de 50% de perda de células ganglionares para surgir um discreto defeito de campo visual. Dessa forma, o paciente só apercebe–se da diminuiçãode campo nos estágios avançados da doença quando já houve perda de aproximadamente 90% das células ganglionares.
· A melhor forma de se diagnosticar o glaucoma é através do exame do nervo óptico, feito com o oftalmoscópio, com a biomicroscopia, e mesmo com as fotografias. Há também aparelhos digitais de imagem para avaliar tanto o nervo óptico como a camada de f. nervosas da retina. 
· É importante que o médico não oftalmologista saiba examinar o fundo de olho, em especial o nervo óptico. Em assim o fazendo, aumentaria em muito a capacidade de detecção da doença e diminuiria a possibilidade do não diagnóstico da moléstia. Não seria necessário o diagnóstico de certeza, mas a suspeição da doença e seu encaminhamento para o oftalmologista.
· Para o diagnóstico de glaucoma, além da detecção dos achados do disco óptico descritos acima, é fundamental que o médico tenha noção do tamanho da escavação do disco.
· O tratamento do glaucoma consiste em retardar ou parar a progressão da doença através da redução da pressão intraocular. Para isso, o médico deve procurar atingir a PIO alvo para cada paciente. Essa pressão é a pressão que o médico estima para que a doença não progrida. Ela é calculada para cada paciente em função da severidade da lesão glaucomatosa, idade do paciente, velocidade de progressão e expectativa de vida. Esse conceito é extremamente importante, uma vez que não existe um nível pressórico ideal para todos os pacientes.
· Normalmente, tratamento do glaucoma primário de ângulo aberto é inicialmente clínico através de colírios. Caso o tratamento clínico não seja suficiente, pode-se recorrer ao laser (trabeculoplastia) e finalmente à cirurgia. Há casos, contudo, que esse paradigma não é obedecido. Em casos graves com grande comprometimento de campo visual ou com ameaça de perda da visão central, geralmente recorre-se à cirurgia sem se utilizar o laser.
· Entre as drogas mais utilizadas podemos dividir: aquelas que aumentam o escoamento do humor aquoso e aquelas que diminuem a sua produção. Entre as que aumentam o escoamento, temos a brimonidina, a pilocarpina e a prostaglandina. Entre as que diminuem a produção do humor aquoso estão a brimonidina, o timolol e os inibidores da anidrase carbônica, tópica ou sistêmica. Quando não há contra-indicações as prostaglandinas são as drogas de primeira escolha. As combinações fixas de drogas, ou seja, duas drogas em um mesmo colírio, são também muito usadas no tratamento do glaucoma, como drogas de primeira escolha, tendo em vista que em uma ou duas instilações de colírios se medica o paciente com dois medicamentos. Com isso, reduz-se a quantidade de preservativos que existem nos colírios (cloreto benzalcônio) os quais têm efeito deletério sobre a superfície ocular. Deve-se salientar que nos glaucomas severos 40% dos pacientes necessitam, além da prostaglandina, da adição de mais um colírio geralmente de uma combinação fixa. 
Estrabismo e ambliopia
· A acuidade visual (AV) mede a visão do centro do campo visual, o que corresponde à parte mais central da retina, chamada “fovéola”, localizada dentro da área central, chamada “mácula”. Quando a criança nasce, a AV é muito baixa, ao redor de 0.03, porque a área macular não está desenvolvida e ainda não houve nenhuma estimulação das funções visuais. Ao nascimento, a fovéola se assemelha em função à retina periférica, a qual, no adulto, têm AV muito mais baixa.
· Nas primeiras semanas de vida do recém-nascido, passa a ocorrer o desenvolvimento estrutural da área macular, e o resultado desse processo é o empacotamento de um maior número de “cones” (células sensoriais responsáveis pela visão nítida) na fovéola do que no restante da retina. Essa é a base estrutural para que se desenvolva AV normal.
· Ao mesmo tempo, nas primeiras semanas de vida, há um rápido desenvolvimento das vias visuais, por onde transitam os estímulos recebidos pela retina até o córtex, e do córtex visual, onde são armazenadas e processadas as informações recebidas. Os dendritos crescem para formar contacto com as outras células. Se os pontos de contacto – “sinapses” – são usados para transmitir a informação visual, sua função se desenvolve e torna-se permanente. Se a sinapse não é usada, e o volume de substâncias necessário para transmitir o estímulo permanece pequeno, o amadurecimento do sistema não se processa normalmente. Portanto, o uso da função é necessário para o desenvolvimento normal dos contactos celulares.
· Para fixar um objeto de interesse, os olhos precisam fazer um movimento coordenado na sua direção. Ao nascimento, os movimentos oculares são muito mal controlados, em ressalto. Porém, já existe o “reflexo de fixação”, que está presente mesmo em prematuros após a 33a semana de gestação. O bebê fixa o objeto e tenta segui-lo se o movimento de deslocamento é lento, no plano horizontal. Os movimentos verticais surgem, em geral, ao redor da 4a -8a semana. Os movimentos se tornam mais suaves a partir do 2o mês de vida, mas o seguimento de objetos em movimento ainda não é perfeito no final do primeiro ano.
· Embora tenhamos dois olhos, somente uma imagem é vista. A informação visual dos dois olhos é fundida numa única imagem nas células corticais que estão conectadas com as vias visuais dos dois olhos. A informação da metade direita da retina dos dois olhos é transmitida para a metade direita do córtex, e as esquerdas para a metade esquerda. Esse fenômeno de visão fundida chama-se “fusão”, e quando há fusão dizemos que há “visão binocular”. A fusão é uma função que se inicia no final do primeiro mês de vida e deve estar completa no final do sexto mês.
· As fases mais rápidas do desenvolvimento visual ocorrem no 1o ano, e os ajustes mais finos se estendem pelo período pré-escolar. A criança com um ano de idade já pode ter AV normal, sendo, porém, difícil medi-la. Diz-se então que existe um “período crítico” para o desenvolvimento de todas as funções visuais, que é desde o nascimento até 5 anos de idade, aproximadamente. Portanto, qualquer obstáculo à formação de imagem nítida na retina de um olho ou dos dois, pode prejudicar esse desenvolvimento. Se o obstáculo estiver presente já ao nascimento, o desenvolvimento nem sequer se inicia. Se surgir mais tarde, porém nesse período crítico, antes dos 5 anos, pode haver deterioração do que já havia sido conseguido. Assim, quanto mais cedo se instalar o obstáculo, mais profunda será a alteração, porque mais imaturo estará o sistema visual. 
· Quando existe um obstáculo em um olho, enquanto o outro evolui normalmente, as funções do olho afetado não se desenvolvem por não estarem sendo estimuladas de forma adequada. Se a visão não se desenvolve, o olho se torna “amblíope”, e ao fenômeno se dá o nome de “ambliopia”, que é AV diminuída sem lesão orgânica aparente. Porém, se a privação de estimulação se estender por um período mais prolongado, durante o período crítico, pode ocorrer lesão neurológica representada por atrofia de neurônios do corpo geniculado lateral e do córtex estriado. Portanto, a ambliopia não é apenas uma alteração que ocorre por falta de aprendizado, mas também por alteração orgânica.
· Os olhos são mantidos paralelos principalmente à custa do equilíbrio das forças motoras, representadas pelos músculos extraoculares e todo o sistema neuromotor e pela fusão.
· O estrabismo é um obstáculo ao normal desenvolvimento das funções visuais porque, enquanto um olho está dirigido para o ponto de interesse de fixação (chamado “olho fixador”), o outro está voltado para diferente ponto do espaço (chamado “olho desviado”). O olho fixador recebe a imagem na fovéola, o que proporciona condições para o normal desenvolvimento da acuidade visual, mas o olho desviado recebe a imagem num ponto periférico da retina. Esse ponto não tem condições estruturais de formar imagem nítida, pois a concentração de cones é muito reduzida na retina periférica, e, além disso, este ponto vai projetar a imagem do objeto fixado em um ponto diferente do espaço, originando a “diplopia”. “Diplopia” significa vero mesmo objeto em dois lugares diferentes do espaço, sendo uma imagem nítida, vista pela fovéola do olho fixador, e outra imagem borrada, vista pelo ponto periférico do olho desviado.
Acuidade visual
· A avaliação da acuidade visual é feita com o auxílio de tabelas existentes de diversos tipos (Snellen, LEA Symbols, ETDRS, dentre outras).
· Com o paciente posicionado a uma distância preestabelecida de 3 ou 6 metros em relação à tabela escolhida pelo examinador. A avaliação da acuidade visa identificar tanto baixa de acuidade significativa (como nos casos de descolamento de retina, de hemorragia vítrea, de neurites, que podem representar uma emergência oftalmológica), quanto diminuição de acuidade devido a erros refracionais, ceratites, astenopia, catarata.
· A acuidade visual deve ser medida sem o uso dos óculos e posteriormente com eles, caso o paciente os use, para longe e para perto.
· A medida da acuidade visual é expressa por uma fração. Por exemplo: 20/200 significa que o paciente leu o optotipo a uma distância de 20 pés, enquanto um indivíduo emétrope o faria a 200 pés.
· Em bebês, como não é possível obter medida objetiva da acuidade visual, podem-se utilizar os cartões de Teller, os quais fornecem estimativa da acuidade visual considerando a faixa etária do paciente. A oclusão de um dos olhos também pode evidenciar diminuição de acuidade, pois a criança tende a reagir à oclusão do olho de melhor visão com choro, ou tentando tirar da frente de seu olho a mão do examinador.
· Após a medição da acuidade visual, realiza-se a refração, que mede a adequação óptica da retina em relação ao comprimento axial do olho, fornecendo a melhor acuidade visual corrigida para cada paciente. Essa medição pode ser feita de duas maneiras: 
· Objetiva: no refrator automático, retinoscopia (esquiascopia).
· Subjetiva: no refrator de Greens, de acordo com a informação do paciente. Em pacientes jovens e em crianças, o exame de refração deve ser feito sob cicloplegia, pois elimina o fator acomodativo, permitindo um bom estudo refratométrico.
Avaliando a Acuidade Visual 
· A avaliação deve ser feita em um ambiente bem iluminado, com o paciente posicionado bem em frente à tabela escolhida pelo examinador. O paciente deve ser orientado a ocluir os olhos com a palma da mão de forma a não poder enxergar entre os dedos, não comprimindo o globo ocular. 
	
· Aferir um olho por vez, anotando-se o valor da linha com os menores optotipos que o paciente conseguiu ver. Em doenças oculares com comprometimento da visão central (cicatriz de corioretinite, glaucoma avançado), pede-se ao paciente que coloque a cabeça na posição que ele enxergue melhor, aferindo a acuidade e anotando a posição (por exemplo, 0,1 em hemicampo temporal). Se o paciente não consegue ler a linha correspondente ao maior optotipo, procede-se de outra forma.
· A uma distância conhecida e determinada (ex.: quatro metros, três metros, e assim por diante), pede-se que o paciente conte os dedos mostrados pelo examinador. Caso o paciente não enxergue a mão do examinador, este deve se aproximar até uma distância em que o paciente consiga ver corretamente o número de dedos mostrado. Deve-se medir a acuidade dos olhos um de cada vez e registrar, por exemplo, se o paciente conta dedos a um metro, a dois etc. Se o paciente não conseguir contar os dedos a contento, pode-se passar à etapa seguinte.
· Mantendo-se ainda de frente para o paciente, o examinador movimenta sua mão a uma distância de 30 cm dos olhos do paciente e pergunta se ele percebe a mão em movimento ou parada. Se o paciente responder corretamente, registra-se a acuidade visual como “movimentos de mão”. Em casos de glaucoma avançado, por exemplo, deve-se lembrar de testar o hemicampo temporal, que costuma corresponder ao local de visão remanescente. Caso ele não consiga fazê-lo, passa-se à última etapa.
Impactos psicossociais na perda da visão
· A deficiência é um impedimento físico, sensorial, intelectual ou mental do individuo e suas consequências pessoais e sociais. É uma deficiência de uma construção social criada pelo ambiente que gera exclusão.
· As dificuldades enfrentadas pelos deficientes visuais sobre a aceitação e adaptação da perda visual, influenciam de forma negativa na sua reabilitação, fazendo deste um processo doloroso, pois o indivíduo se encontra com baixa auto-estima e não acredita que possa vencer esta barreira, interferindo também a deficiência visual em habilidades e capacidades. Afeta não somente a vida da pessoa que perdeu a visão, mas também dos membros da família, amigos, professores, empregadores e outros.
· Entretanto, com tratamento precoce, atendimento educacional adequado, programas e serviços especializados, a perda da visão não significará o fim da vida independente e não ameaçará a vida plena e produtiva, sendo considerado também o envolvimento da família fundamental na elaboração e compreensão das perdas e lutos, participando de forma positiva na reconstrução da identidade e do papel do deficiente visual na sociedade.
· Com o advento da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência da ONU de 2006 e da Lei Brasileira de Inclusão (Lei n° 13.146) aprovada em 2015, surgiu a necessidade de se construir um Modelo de Avaliação da Deficiência para implementação em políticas públicas brasileiras, tais como cotas no serviço público.
· Sobre questão escolar, a inclusão escolar já é uma realidade. Segundo dados apresentados pela revista Nova Escola (ano XXII, Nº 206, outubro de 2007), 53% de crianças e jovens com necessidades especiais matriculados estão em salas regulares. Isso é um grande avanço na educação brasileira.
· Mas, qual a reação de alguns professores, quando se deparam com um aluno auditivo na turma em que lecionam? Esse professor está realmente preparado para interagir com esse aluno, promovendo-lhe a aprendizagem? Temos de concordar que muitos professores se angustiam por não terem informação e qualificação para lidar com alunos auditivos.
· O francês Louis Braille criou um sistema de leitura para deficientes visuais, o braille que é um sistema de leitura e escrita tátil para cegos, ou seja, a leitura com as mãos. São 63 símbolos em relevos e combinações de até seis pontos dispostos em uma célula em duas colunas de três linhas cada.
· Todo esse recurso criado por Louis Braile possibilitou diversas adaptações para as pessoas com deficiência visual e, principalmente, a inclusão delas para que conquistem seu espaço na sociedade e no mercado de trabalho. Permitindo, assim, que elas adquiram conhecimento e possam mostrar, de maneira extremamente sensível, como elas sentem o mundo segundo a “visão” delas.
· Dentre os problemas enfrentados pelos portadores de perda visual podemos listas: preconceito, exclusão social, discriminação, dificuldade no estabelecimento de relações interpessoais, rotulagem verbal e todas as suas outras características pessoais passam a serem secundária, e o mais limitante dos deficientes visuais: limitação de movimentação, ou seja, locais que não possuem braille. 
· Outras perdas também se somam: a da integridade física (o indivíduo sente-se mutilado, diferente do que era anteriormente e de todos que o cercam), dos sentidos remanescentes (há uma desorientação inicial causando diminuição do tato, olfato, memória, capacidade motora e etc.), do contato real com o meio ambiente (perdendo assim um importante vínculo com a realidade) e das habilidades básicas (por exemplo, capacidade de andar). O indivíduo pode apresentar sentimentos contraditórios, e muitas vezes confusos, como: raiva, medo, tristeza, culpa, depressão e dor.