Transtorno de Déficit de Atenção

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Transtorno de Déficit de Atenção
Dentro do livro IACAPAP está nos transtornos 
externalizantes, mas no DSM-5 está nos Transtornos 
do Desenvolvimento. 
Nota Histórica 
O TDAH há tempos é descrito na literatura médica. 
Heinrich Hoffmann (1809-1894), um psiquiatra 
alemão, foi o primeiro a descrever crianças cujo 
comportamento era marcado por impulsividade e 
hiperatividade. A tal distúrbios de comportamento ele 
deu o nome de “insanidade impulsiva” ou “inibição 
defeituosa.” 
Em 1902, o pediatra George Still publicou no jornal 
The Lancet descrições de crianças com agitação 
motora, dificuldades de atenção e em controlar 
impulsos e necessidade de recompensa imediata. 
A Hiperatividade foi o sintoma usado para nomear o 
transtorno quando foi, pela primeira vez, incluído na 
CID-9 como “Síndrome Hipercinética da Infância” e no 
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos 
Mentais da Associação Americana de Psiquiatria, 2ª 
edição (DSM-II), “reação hipercinética da Infância”. 
Foi somente em 1980 quando a desatenção também 
recebeu ênfase e o transtorno foi conceituado como 
“transtorno do déficit de atenção com ou sem 
hiperatividade”(DSM-III) e posteriormente “transtorno 
do déficit de atenção e hiperatividade” (DSM-III-R e 
DSM-IV). 
Definição dos Transtornos do 
Neurodesenvolvimento 
• Uma condição que assim como diversos outros 
psiquiátricos, teve seu entendimento refinado e 
desenvolvido ao longo dos anos. 
• Condição do neurodesenvolvimento que pode 
persistir ao longo da vida e que tem critérios 
diagnósticos bem estabelecidos 
Os transtornos do neurodesenvolvimento são um 
grupo de condições com início no período do 
desenvolvimento. Os transtornos tipicamente se 
manifestam cedo no desenvolvimento, em geral, antes 
de a criança ingressar na escola, sendo 
caracterizados por déficits no desenvolvimento que 
acarretam prejuízos no funcionamento pessoal, 
social, acadêmico ou profissional. Os déficits de 
desenvolvimento variam desde limitações muito 
específicas na aprendizagem ou no controle de 
funções executivas até prejuízos globais em 
habilidades sociais ou inteligência. 
DSM 5: Transtornos do Neurodesenvolvimento 
Considerações Gerais 
• É um transtorno do neurodesenvolvimento 
• Desatenção, hiperatividade e impulsividade → 3 
grupos de sintomas 
• Afeta aproximadamente 5% das crianças (< 18 
anos) → essa prevalência ainda precisa ser 
olhada, 
• Funcionamento neuropsicossocial alterado e 
correlação neurobiológica 
TDAH 
• É comum 
• Pode ser grave 
• Pode persistir ao longo da vida 
• É estigmatizante 
• É tratável 
Epidemiologia 
• Média no mundo: 5,29% para crianças e 
adolescentes 
• Média no mundo: 2,5% para adultos (19-45 anos) 
• 15% das crianças persistem com critérios 
completos na vida adulta 
• 40-60% das crianças entram em remissão parcial 
(melhora de alguns critérios diagnósticos) na vida 
adulta 
• Sexo masculino > sexo feminino 
Etiologia e Fatores de Risco 
• Forte componente genético: herdabilidade de 
70-80% (manifestação precoce dos sintomas) 
• Fatores ambientais perinatais: prematuridade, 
exposição intrauterina ao tabaco e baixo peso ao 
nascer, porém há outros fatores ambientais em 
estudo ainda 
• Déficits neurobiológicos 
• Arquitetura genética complexa 
Uma série de agentes causais, tanto genéticos como 
ambientais, podem contribuir para o desenvolvimento 
do TDAH. Entretanto, cada fator de risco individual 
explica apenas uma pequena proporção do risco de 
desenvolvimento do transtorno. Nenhum dos fatores 
identificados é necessário para o desenvolvimento do 
TDAH, eles não são específicos e também são 
relacionados com outros transtornos mentais e 
anormalidades de neurodesenvolvimento. 
Neurobiologia 
• Disfunção frontal-strial → mediado por GABA e 
catecolaminas 
• Há umas teorias para tentar definir o transtorno, 
mas não totalmente esclarecido 
• Desregulação catecolaminérgica (dopamina e 
noradrenalina) 
• Atraso na maturação cortical (córtex pré-
frontal) → redução na ação da dopamina à nível 
de córtex pré-frontal 
• Pode ter um atraso no desenvolvimento do volume 
cerebral, principalmente, em determinadas áreas 
 
O córtex pré-frontal tem uma ação inibitória, mas para 
desempenhar a sua função, ele precisa estar ativado 
pela via dopaminérgica, que está com sua ação 
reduzida, logo, o tratamento consiste no aumento da 
disponibilidade da dopamina na fenda pré-sináptica, 
por isso esse tipo de medicação recebe o nome de 
psicoestimulante. 
 
 
Apresentação Clínica 
Hiperatividade 
A hiperatividade é caracterizada por 
• Atividade física excessiva 
• Sentimentos constantes de impaciência – 
tornando os pacientes incapazes de se manterem 
quietos, mesmo em situações em que se espera 
tal comportamento 
• Atividade motora sem propósito – isto é, a 
atividade não tem um objetivo e afeta o ambiente 
de forma negativa, frequentemente, permanece 
em pé e caminhando sem propósito quando 
deveria estar sentado, ou movimentando as mãos 
e manipulando pequenos objetos quando se 
deveria estar imóvel 
• Inquietação – frequente ou o ato de se contorcer 
em seu assento 
• Incapacidade de brincar calmamente 
• Falar demais, correr em voltas ou escalar algo, 
quando isto é inapropriado 
Desatenção 
A desatenção se refere a um padrão comportamental 
em que o indivíduo tem dificuldade em iniciar, 
continuar exercendo e completar uma tarefa. 
Os pais podem hesitar em aceitar um diagnóstico de 
TDAH baseando-se na percepção de que a criança é 
capaz de focar quando desempenham tarefas 
específicas como jogar videogame, assistir TV ou em 
determinadas situações. Vale ressaltar que a 
motivação, a relevância e a atratividade de uma tarefa 
para a criança, além do ambiente, influenciam 
amplamente a manifestação dos sintomas. 
Impulsividade 
A impulsividade se refere à dificuldade em retardar 
uma ação ou resposta, mesmo quando é sabido que 
tal ação trará consequências negativas. A 
impulsividade é associada à necessidade de 
gratificação imediata, mesmo quando o adiamento 
levaria a melhores resultados. Comportamentos 
impulsivos manifestam-se em dificuldade em 
aguardar “sua vez de falar”, em jogos e brincadeiras 
ou ao atravessar a rua. 
Também podem manifestar-se como uma tendência 
em agir sem pensar. Por ex, dando respostas 
imediatas, independentemente, de sua precisão, ou 
respostas não relacionadas à questão, ou deixando 
escapar respostas antes de a questão ser finalizada. 
 
O que é mais comum? O TDAH tem uma história 
natural que tende a ter mais hiperatividade na infância 
e ao longo da vida, a tendência é a diminuição desse 
sintoma, pelo amadurecimento, e o sobressalto da 
desatenção e impulsividade → Mas não é regra. 
Diagnóstico 
DSM – 5 
Critérios Diagnósticos 
A. Um padrão persistente de desatenção e/ou 
hiperatividade-impulsividade que interfere no 
funcionamento e no desenvolvimento, conforme 
caracterizado por (1) e/ou (2) 
 
1. Desatenção – seis (ou mais) dos seguintes 
sintomas persistem por pelo menos seis meses em 
um grau que é inconsistente com o nível do 
desenvolvimento e têm impacto negativo 
diretamente nas atividades sociais e 
acadêmicas/profissionais: 
Nota: os sintomas não são apenas uma manifestação 
de comportamento opositor, desafio, hostilidade ou 
dificuldade para compreender tarefas ou instruções. 
Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou 
mais), pelo menos 5 sintomas são necessários. 
a. Frequentemente, não presta atenção em detalhes 
ou comete erros por descuido em tarefas 
escolares, no trabalho ou durante outras 
atividades (p.ex, negligencia ou deixa passar 
detalhes, o trabalho é impreciso) 
b. Frequentemente tem dificuldade de manter a 
atenção em tarefas ou atividades lúdicas (p.ex, 
dificuldade de manter o foco durante aulas, 
conversas ou leituras prolongadas) 
c.Frequentemente parece não escutar quando 
alguém lhe dirige a palavra diretamente (p.ex, 
parece estar com a cabeça longe, mesmo na 
ausência de qualquer distração óbvia) 
d. Frequentemente, não segue instruções até o fim e 
não consegue terminar trabalhos escolares, 
tarefas ou deveres no local de trabalho (p.ex, 
começa as tarefas, mas rapidamente perde o foco 
e facilmente perde o rumo) 
e. Frequentemente, tem dificuldade para organizar 
as tarefas e atividades (p.ex, dificuldade em 
gerenciar tarefas sequenciais, dificuldade em 
manter materiais e objetos pessoais em ordem, 
trabalho desorganizado e desleixado, mau 
gerenciamento do tempo, dificuldade em cumprir 
prazos) 
f. Frequentemente, evita, não gosta ou reluta em se 
envolver em tarefas que exijam esforço mental 
prolongado (p. ex., trabalhos escolares ou lições 
de casa, para adolescentes mais velhos e adultos, 
preparo de relatórios, preenchimento de 
formulários, revisão de trabalhos longos) → 
Importante 
g. Frequentemente, perde coisas necessárias para 
tarefas ou atividades (p.ex, materiais escolares, 
lápis, livros, instrumentos, carteiras, chaves, 
documentos, óculos, celular) 
h. Com frequência, é facilmente distraído por 
estímulos externos (para adolescentes mais 
velhos e adultos, pode incluir pensamentos não 
relacionados) 
i. Com frequência, é esquecido em relação à 
atividades cotidianas (p.ex, realizar tarefas, 
obrigações, para adolescentes mais velhos e 
adultos, retornar ligações, pagar contas, manter 
horários agendados) 
 
2. Hiperatividade e impulsividade – seis (ou mais) 
dos seguintes sintomas persistem por pelo menos 
seis meses em um grau que é inconsistente com o 
nível do desenvolvimento e têm impacto negativo 
diretamente nas atividades sociais e 
acadêmicas/profissionais: 
Nota: os sintomas não são apenas uma manifestação 
de comportamento opositor, desafio, hostilidade ou 
dificuldade para compreender tarefas ou instruções. 
Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou 
mais), pelo menos 5 sintomas são necessários. 
a. Frequentemente, remexe ou batuca as mãos ou 
pés ou se contorce na cadeira 
b. Frequentemente, levanta da cadeira em situações 
em que se espera que permaneça sentado (p.ex, 
sai do seu lugar em sala de aula, no escritório ou 
em outro local de trabalho ou em outras situações 
que exijam que se permaneça em um mesmo 
lugar) 
c. Frequentemente, corre ou sobe nas coisas em 
situações em que isso é apropriado. (Nota: em 
adolescentes ou adultos, pode se limitar a 
sensações de inquietude) 
d. Com frequência é incapaz de brincar ou se 
envolver em atividades de lazer calmamente 
e. Com frequência “não para”, agindo como se 
estivesse “com o motor ligado” (p.ex, não 
consegue ou se sente desconfortável em ficar 
parado por muito tempo, como em restaurantes, 
reuniões; outros podem ver o indivíduo como 
inquieto ou difícil de acompanhar) 
f. Frequentemente, fala demais 
g. Frequentemente, deixa escapar uma resposta 
antes que a pergunta tenha sido concluída (p.ex, 
termina frases dos outros, não consegue aguardar 
a vez de falar) 
h. Frequentemente, tem dificuldade para esperar a 
sua vez (p.ex, aguardar em uma fila) 
i. Frequentemente, interrompe ou se intromete 
(p.ex, mete-se nas conversas, jogos ou atividades; 
pode começar a usar as coisas de outras pessoas 
sem pedir ou receber permissão; para 
adolescentes e adultos, pode intrometer-se em ou 
assumir o controle sobre o que outros estão 
fazendo) 
 
B. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-
impulsividade estavam presentes antes dos 12 
anos de idade. 
C. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-
impulsividade estão presentes em 2 ou mais 
ambientes (p. ex., em casa, na escola, no 
trabalho, com amigos ou parentes, em outras 
atividades) 
D. Há evidências claras de que os sintomas 
interferem no funcionamento social, acadêmico ou 
profissional ou de que reduzem sua qualidade 
E. Os sintomas não ocorrerem exclusivamente 
durante o curso de esquizofrenia ou outro 
transtorno psicótico e não são mais bem 
explicados por outro transtorno mental (p. ex., 
transtorno do humor, transtorno de ansiedade, 
transtorno dissociativo, transtorno da 
personalidade, intoxicação ou abstinência de 
substância) 
Determinar o subtipo: 
314.01 (F90.2) Apresentação combinada: Se tanto o 
critério A1 (desatenção) quanto o critério A2 
(hiperatividade-impulsividade) são preenchidos nos 
últimos 6 meses. 
314.00 (F90.0) Apresentação predominantemente 
desatenta: Se o critério A1 (desatenção) é 
preenchido, mas o critério A2 (hiperatividade-
impulsividade) não é preenchido nos últimos 6 meses. 
314.01 (F90.1) Apresentação predominantemente 
hiperativa/impulsiva: Se o critério A2 (hiperatividade-
impulsividade) é preenchido, e o critério A1 
(desatenção) não é preenchido nos últimos 6 meses. 
Resumindo os critérios 
• Presença de 6 critérios de desatenção e/ou: 
• Presença de 6 critérios de hiperatividade e 
impulsividade 
• Vários sintomas estavam presentes antes dos 12 
anos de idades 
• Vários sintomas presentes em dois ou mais 
ambientes 
Avaliação Clínica 
• Informação de pelo menos 2 contextos → 
professores são importantes (relatório escolar) 
• Avaliação médica/psiquiátrica 
• Avaliar comorbidades 
• Testes adicionais não são necessários, mas 
podem ajudar (escalas e avaliação 
neuropsicológica) 
A escala mais usada com as crianças é a SNAP – IV 
→ mas não é necessário para fechar o diagnóstico. 
 
Diagnóstico Diferencial 
• Hiperatividade situacional → crianças vítimas de 
trauma, negligência, abuso, luto 
• Transtornos disruptivos e de conduta (TOD/TC) 
• Transtorno de humor 
• Tique, coreia, discinesias 
• Abuso de substâncias 
• TEA 
• Deficiência intelectual 
Comorbidades 
 
Possíveis consequências quando não tratado 
• Menor desempenho acadêmico 
• Problemas matrimoniais e divórcio 
• Dificuldades em lidar com a prole 
• Menor performance no trabalho 
• Desemprego 
• Acidentes de trânsito 
• Outros transtorno psiquiátricos 
Indivíduos afetados pelo TDAH e suas famílias 
comumente interpretam 
Tratamento 
Objetivos 
• Reduzir sintomas 
• Melhorar desempenho escolar 
• Reduzir problemas na escola e trabalho 
Tratamento baseado em evidências 
• Melhor evidência para medicações estimulantes 
• Tratamentos comportamentais também são 
efetivos em casos leves a moderados 
• Psicoeducação para pais e escola 
Treinamento para os pais 
Os pais podem ser treinados construtivamente a lidar 
com o comportamento de seus filhos ao ensiná-los 
como reforçar comportamentos desejáveis e extinguir 
o mau comportamento. 
Por ex, como estabelecer e transmitir regras sensatas, 
apropriadas e viáveis e o que fazer quando a criança 
adere às regras ou as quebras. 
Tem indicação de psicoeducação, terapia 
comportamental e muitos casos medicação 
(psicoestimulante). 
Psicoestimulantes 
Não há predileção de uma medicação sobre outra. 
Metilfenidato ou anfetaminas 
• Tem na apresentação de ritalina de liberação 
imediata, ritalina LA e concerta - OROS (não faz 
pico, por possuir um sistema osmótico) – 
metilfenidato 
• Anfetaminas – lisdexanfetamina, venvanse 
• Eficácia e segurança bem estabelecidas 
• Resposta clínica em 70% 
• Efeitos colaterais comuns: náusea, perda de 
peso, insônia 
• Efeitos colaterais mais graves: tiques, sintomas 
psicóticos, aumento de pressão arterial, retardo do 
crescimento 
• Se o paciente apresentar sintomas psicóticos, tem 
que ocorrer a retirada do psicoestimulante, porque 
o aumento da dopamina disponível pode 
desencadear a presença dos sintomas, durante o 
uso da medicação ou o estabelecimento desse 
quadro de maneira permanente (não há como 
saber), se atentar a história familiar que envolve 
sintomas psicóticos (transtorno bipolar, 
esquizofrenia) e aspredisposições. 
 
Outras medicações (Não-estimulantes) 
• Atomoxetina 
• Clonidina 
• Impiramina 
Os não-estimulantes são menos efetivos e tem mais 
efeitos colaterais – tentar apenas quando os 
estimulantes não estiverem disponíveis, não forem 
tolerado ou não apropriados. 
As medicações começam a ser utilizadas a partir dos 
6 anos de idade.