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TUTORIA P5 - MT2- GASTRITE E DOENÇAS DISPEPTICAS

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ainda não foram investigados e para a qual o consenso propõe apenas algumas regras gerais de abordagem.
· História e exame físico : Deve-se averiguar a natureza dos sintomas, sua frequência e cronicidade, especialmente em relação com a ingestão de refeições e à possível influência de fatores dietéticos específicos. 
Avaliações adicionais de sintomas ou sinais de desordens sistêmicas (diabetes mellitus, doença cardíaca, transtornos da tireoide) e a história pessoal e familiar do paciente vão indicar se ele está em risco de uma doença orgânica específica que pode se manifestar como dispepsia.
O uso de medicações deve ser revisto, e as medicações comumente associadas à dispepsia (especialmente AINES) devem, se possível, ser suspensas. Em pacientes cujos AINES não possam ser suspensos, uma tentativa com o inibidor de bomba de prótons deve ser considerada. Algumas orientações recomendem avaliação endoscópica para afastar úlcera péptica.
· Testes laboratoriais e de imagem: Não foi estabelecida a eficácia em relação ao custo de testes laboratoriais rotineiros, especialmente em pacientes mais jovens com dispepsia não complicada. Muitos clínicos consideram os testes de rotina (hemograma completo, eletrólitos de rotina, nível de cálcio sérico, testes bioquímicos do fígado e testes da função da tireoide) em pacientes acima de 45 anos a 55 anos. Outros estudos, como nível sérico de amilase, anticorpos para doença celíaca, teste de fezes para se encontrar ovos e parasitas ou antígenos de Giardia, e teste de gravidez, podem ser considerados em certos casos. São realizadas em pacientes com dispepsia progressiva ou refratária que não respondam às abordagens de tratamento inicial. 
Câncer gástrico: O câncer não é uma doença péptica, mas por se situar no estômago pode determinar sintomas dispépticos. Via de regra, o câncer gástrico, quando apresenta sintomas dispépticos, se apresenta numa forma avançada e dificilmente nesta fase pode apresentar possibilidade de cura. Nos casos de doença precoce, o diagnóstico é possível apenas quando se realizam programas de rastreamento na população assintomática.  Nos casos de doença avançada, os exames laboratoriais podem demonstrar anemia (42% dos casos), presença de sangue oculto nas fezes (40% dos casos), hipoproteinemia (26% dos casos) e anormalidades das provas de função hepática (26% dos casos). Embora o estudo contrastado do estômago possa contribuir para o diagnóstico do adenocarcinoma gástrico, a endoscopia digestiva alta constitui o procedimento mais empregado por sua segurança e especificidade.
Doença Ulcerosa Péptica: Sintomas clássicos ocorrem 2 a 5 horas após refeições e na vigência de estômago vazio. São mais frequentes entre 23h e 2h da madrugada (estimulação circadiana de ácido máxima). A característica da dor geralmente é semelhante à sensação de fome, ou em queimação (quando a etiologia é o uso crônico de anti-inflamatórios não esteróides (AINE) a maioria dos pacientes é assintomático ou oligossintomático). Há períodos sintomáticos, por algumas semanas, intercalados por períodos com ausência de sintomas por semanas a meses. Alívio com inibidores da bomba de prótons e alimentação. A dor pode irradiar-se para o dorso (quadro atípico) ou para quadrantes superiores do abdômen. O diagnóstico diferencial somente poderá ser feito com certeza pela Endoscopia Digestiva Alta com biópsia para detecção de infecção por H. pylori, porque todos os sintomas de doença ulcerosa também podem ocorrer na dispepsia funcional. Radiografia com contraste de bário / endoscopia.
Doença do Refluxo Gastroesofágico: Os sintomas mais comuns são queimação retroesternal e regurgitação. Podem ocorrer manifestações extraesofágicas (pigarro, rouquidão e tosse crônica). O alívio dos sintomas é feito com inibidores da bomba de prótons. O diagnóstico mais específico é dado por endoscopia digestiva alta quando existe esofagite péptica pelo refluxo, ou através da pHmetria de 24h.
Indicações de pHmetria de 24h: Sintomas refratários ao tratamento clínico. Avaliação de sintomas atípicos (ex.: tosse, rouquidão, dor torácica). Documentação da real existência de DRGE antes de uma cirurgia antirrefluxo. Reavaliação de pacientes ainda sintomáticos após a cirurgia antirrefluxo.
Nesse exame há 2 sensores que calculam 6 variáveis (percentual do tempo total de refluxo, percentual do tempo de refluxo em ortostase, percentual do tempo de refluxo em posição supina, número de episódios de refluxo, número de episódios de refluxo com > 5min de duração, duração do maior episódio). Através de uma fórmula matemática, calcula-se o chamado “índice de refluxo” (Índice de De Meester).
O diagnóstico de DRGE é objetivamente estabelecido quando o índice de De Meester é > 14,7. Outra forma de se confirmar o diagnóstico é demonstrando que o pH intraesofagiano permanece abaixo de 4,0 por mais do que 7% do tempo de exame.
Usuários de bloqueadores do receptor H2 de histamina devem interromper a medicação três dias antes do exame, e usuários de inibidores de bomba de prótons precisam parar a medicação 14 dias antes.
As principais indicações de realização de endoscopia digestiva em pacientes com suspeita de DRGE são: Excluir outras doenças ou complicações da DRGE, principalmente em pacientes com sintomas de alarme, como disfagia, emagrecimento, hemorragia digestiva. Pesquisar a presença do esôfago de Barrett em pacientes com sintomas de longa duração. Avaliar a gravidade da esofagite. Outros: idade > 45-55 anos, sintomas refratários ao tratamento.
Na maior parte das vezes o diagnóstico de DRGE pode ser feito somente pela anamnese, quando o paciente refere pirose pelo menos uma vez por semana, por um período mínimo de 4 a 8 semanas. 
Dor Pancreática Pancreatite crônica ou o próprio câncer de pâncreas podem causar sintomas confundíveis com dispepsia. Porém, além de outros sintomas como emagrecimento, icterícia, esses pacientes apresentam dor muito mais severa e muitas vezes irradiada para o dorso. Diagnóstico definitivo por Tomografia computadorizada de abdômen ou Ressonância Magnética.
Tratamento medicamentoso e não medicamentoso
O tratamento da gastrite tem de levar em conta a sua causa e, além dos medicamentos prescritos pelo médico, é possível contornar o problema mudando a alimentação e melhorando o estilo de vida. Antagonistas H2, Inibidores da bomba de prótons (IBP), como omeprazol, esomeprazol, rabeprazol e pantoprazol, Antibióticos. Os pacientes H. pylori-positivos devem receber um período de 7 a 14 dias de terapia de erradicação de H. pylori. No resultado negativo, um inibidor da bomba de prótons pode ser prescrito por 1 ou 2 meses. Nas populações em que a prevalência da infecção por H. pylori for baixa, a terapia antissecretora empírica (inibidor da bomba de prótons por 1 ou 2 meses) parece ser a opção preferencial. 
Prevenção:
– respeite os horários das refeições. Separar algum tempo para café da manhã, almoço e jantar tranquilos não é luxo, é necessidade;
– prefira fazer pequenas refeições ao longo do dia a fazer uma grande refeição depois de muitas horas em jejum;
– mastigue bem os alimentos, pois a digestão começa na boca;
– dê preferência a frutas menos ácidas, verduras e carnes magras. Evite: tomar analgésicos; café; chá mate; chocolate; refrigerantes; sal em excesso; enlatados; embutidos; bebidas alcoólicas; pimenta-do-reino; leite e derivados; frituras; gorduras em excesso.
3. Entender o mecanismo de ação dos medicamentos:
A secreção de ácido clorídrico pelas células parietais ocorre por meio da H+ , K+-ATPase (bomba de prótons), presente na membrana apical da célula parietal.
O controle da secreção ácida gástrica pelas células parietais envolve a sinalização neuronal (acetilcolina), hormonal (gastrina) e parácrina (histamina) e pode-se dividir a secreção ácida gástrica em três fases, a Fase cefálica, a Fase gástrica e a Fase intestinal. O Sistema Nervoso Central (SNC) pode ser considerado o principal iniciador da secreção ácida gástrica em resposta aos estímulos do pensamento, visão, olfato, paladar

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