consequências neuropsicológicas do alcoolismo

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Tutoria 27
Objetivos
 
1- Compreender as consequências neuropsicológicas do alcoolismo.
Avaliação neurocognitiva no abuso e dependência do álcool: implicações para o tratamento, Paulo J Cunha, 2014
A Neuropsicologia, aplicada ao abuso e dependência do álcool, busca a compreensão da relação entre danos cerebrais e seus
efeitos na cognição e no comportamento do indivíduo. Estuda, ainda, os comprometimentos neurocognitivos dos pacientes,
relacionando-os a achados estruturais e funcionais de neuroimagem (TC, RM, PET e SPECT). No uso agudo, o álcool tende a
comprometer a atenção, memória, funções executivas e viso-espaciais, enquanto no uso crônico altera a memória, aprendizagem,
análise e síntese viso-espacial, velocidade psicomotora, funções executivas e tomada de decisões, podendo chegar a transtornos
persistentes de memória e demência alcoólica. Os déficits cognitivos encontrados nos dependentes de álcool, principalmente das
funções executivas (frontais), têm implicação direta no tratamento, tanto para a escolha de estratégias a serem adotadas como para
a análise do prognóstico. Um instrumento útil e breve para rastreio de alterações cognitivas, a Bateria de Avaliação Frontal – FAB.
Acredita-se que a Avaliação Neuropsicológica pode ser muito importante para a detecção e avaliação da progressão destas
alterações e que a reabilitação cognitiva tem papel relevante na recuperação dos déficits e reinserção psicossocial destes
pacientes. 
Introdução
O uso do álcool está cada vez mais prevalente em nossa sociedade e permanece associado a inúmeros problemas sociais,
econômicos e de saúde. Considerando que o álcool é uma substância neurotóxica, é comum a ocorrência de problemas cerebrais
nos pacientes, comprovados através das técnicas de neuroimagem (TC, RM, PET e SPECT) não apenas nos primeiros dias de
abstinência, mas também meses depois do último uso da substância.
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A Neuropsicologia, por sua vez, é uma subárea das Neurociências, exercida por psicólogos, que busca a compreensão da relação
entre os danos cerebrais e os efeitos na cognição e comportamento dos indivíduos.
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 Na área de abuso de álcool, tem o
compromisso de descrever as alterações cognitivas, comportamentais e emocionais, bem como a qualidade do funcionamento
mental, realizar a análise de potenciais, prever o curso da recuperação e estimar o funcionamento pré-mórbido (anterior) dos
usuários da substância. É ainda do âmbito da Neuropsicologia a realização de atividades que visem a recuperação ou amenização
dos déficits neurocognitivos encontrados nos pacientes, processo conhecido como reabilitação cognitiva.
Efeitos agudos do álcool
Os efeitos nocivos do álcool no funcionamento cognitivo são bem estudados nos estágios finais da dependência
alcoólica.
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 Entretanto, a literatura sobre os efeitos agudos ainda se apresenta reduzida. O abusador de álcool, durante o período de
intoxicação, tende a apresentar um estado de confusão mental e diminuição do nível de atenção, bem como déficits na maioria das
áreas cognitivas examinadas.
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 Weissenborn e Dukaix documentaram os efeitos de uma dose moderada de álcool (0,8 g/kg) na
cognição. Observaram que o álcool influenciou negativamente as funções executivas, além de ter interferido nas tarefas de
reconhecimento espacial. Segundo Lezak,
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 as funções executivas incluem a capacidade de iniciar ações, planejar e prever meios
de resolver problemas, antecipar conseqüências e mudar as estratégias de modo flexível, monitorando o comportamento passo a
passo e comparando os resultados parciais com o plano original. Quando comparados, os abusadores (binge-drinkers) tiveram pior
performance nas tarefas de reconhecimento espacial e memória de curto prazo em relação aos usuários moderados e pesados de
álcool. Verster et al.
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estudaram os efeitos da intoxicação aguda na memória imediata e tardia, assim como na capacidade de
manter a vigilância, avaliados na manhã seguinte a uma noite de abuso de álcool. Os resultados mostram que a memória imediata,
relativa ao armazenamento em curto espaço de tempo, esteve inalterada; porém, observou-se prejuízo na capacidade de retenção
com lembrança tardia (delayed recall) no grupo que consumiu álcool. A vigilância não esteve alterada, indicando que a deficiência
de memória tardia não está relacionada à sedação, mas diretamente à capacidade de reter informações.
Efeitos crônicos do álcool
Apesar de alguns abusadores de álcool manterem o nível intelectual praticamente intacto,
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 alterações em várias funções
neurocognitivas têm sido descritas, mesmo após períodos em abstinência, o que evidencia os efeitos a longo prazo do álcool no
funcionamento geral do cérebro. De acordo com a literatura, esses déficits são piores quanto maior o padrão de uso, existindo
um continuum dos bebedores sociais até os dependentes de álcool.
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 As alterações cognitivas variam, desde as alterações leves,
encontradas nos abusadores da substância, passando por prejuízos moderados dos dependentes de álcool, chegando até os déficits
neuropsicológicos mais severos, como os encontrados na Síndrome de Korsakoff. Há indícios de que, mesmo os bebedores
sociais, que ingerem 21 ou mais doses por semana (cada dose equivale a 12 g de álcool), já apresentem alterações neurocognitivas
em algumas funções mentais.
De acordo com uma extensa revisão sobre o tema, Parsons
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 delineou os principais déficits cognitivos encontrados nos
dependentes do álcool. As alterações mais comuns são aquelas relacionadas com os problemas de memória, aprendizagem,
abstração, resolução de problemas, análise e síntese viso-espacial, velocidade psicomotora, velocidade do processamento de
informações e eficiência cognitiva. Os indivíduos dependentes de álcool tendem a apresentar mais erros nas tarefas e levam um
tempo maior para completar determinadas atividades. São ainda encontrados déficits nas funções executivas (inibição do
comportamento) e na memória de trabalho (working memory) – que se refere a um sistema envolvendo a memória de curto prazo,
responsável pela manutenção e manipulação de informações na mente para a realização de tarefas cognitivas complexas.
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 As
alterações encontradas nos dependentes de álcool parecem representar danos cerebrais difusos e, embora melhorem
substancialmente durante a abstinência, há a manutenção de alguns déficits, mesmo anos após a última ingestão de álcool.
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Indivíduos que fazem uso crônico do álcool, porém assintomáticos do ponto de vista neurológico, podem apresentar disfunções
em áreas pré-frontais do cérebro
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 (Figura 1), implicando em déficits neuropsicológicos em fluência verbal (linguagem
expressiva) e no controle inibitório (dificuldade de suprimir respostas habituais e automáticas em favor de um comportamento
competitivo mais elaborado). Tais problemas parecem estar relacionados a alterações nas funções executivas e também na
memória operativa. De acordo com Bechara et al.,
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 alterações no córtex pré-frontal (CPF) dos dependentes de álcool tendem a
prejudicar, principalmente, o processo de tomada de decisões (decision-making), levando o paciente a escolher opções mais
atraentes em relação aos ganhos imediatos (como o próprio ato de beber), em detrimento de um comportamento voltado para a
análise das conseqüências futuras de suas ações.
 
Alterações no CPF, especificamente no córtex órbito-frontal, são observadas mesmo após meses de abstinência ao álcool e,
provavelmente, estão relacionadas a problemas duradouros na atividade gabaérgica e serotoninérgica desta região, que
influenciam a tomada de decisões, controle inibitório e o comportamento de buscar novamente o álcool, mantendo o processo de
dependência da substância.
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 Para avaliação de rastreio das funções associadas ao CPF, indica-se o uso da Bateria de Avaliação
Frontal (FAB),
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 sensível a lesões frontais e recentemente traduzida para ser utilizada com a população de dependentes químicos
(Cunha e Nicastri, submetido).
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As alterações cerebrais decorrentes do consumo crônico deálcool podem chegar a estágios muito
avançados de deterioração mental, como no caso da Demência Persistente Induzida pelo Álcool e do Transtorno Amnéstico
Persistente induzido pelo Álcool (Síndrome de Korsakoff).
Déficits neurocognitivos e implicações para o tratamento
Os déficits cognitivos encontrados nos dependentes do álcool têm implicação direta no tratamento, tanto para a escolha de
estratégias a serem adotadas como para a análise do prognóstico. Entretanto, a maioria dos programas de tratamento ainda não
considera o impacto dos déficits cognitivos na eficácia dos atendimentos, nem emprega técnicas de reabilitação cognitiva para
remediar as alterações encontradas.
Nos exames de neuroimagem, dependentes de álcool que se mantêm em abstinência tendem a demonstrar recuperação em
determinadas áreas do cérebro
1,3,19
 e de algumas funções neuropsicológicas.
3,11 
Além disso, pacientes com alterações cognitivas e
de neuroimagem, principalmente em regiões frontais do cérebro, tendem a apresentar pior prognóstico, associado a um maior
número de recaídas durante o tratamento.
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Um estudo realizado por Noël e colaboradores
2
 avaliou 20 dependentes de álcool,
comparando-os a 20 voluntários normais, em exames que incluíam testes neuropsicológicos envolvendo as funções de controle
inibitório, memória operativa (working memory), capacidade de abstração e memória verbal, bem como análise do funcionamento
cerebral através de tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT). Ao final de um programa de
desintoxicação, com a média de 18,8 dias de abstinência, os pacientes apresentavam problemas no funcionamento
neuropsicológico e cerebral, em relação aos controles. As alterações foram encontradas, predominantemente, nas funções de
inibição do comportamento (controle inibitório) e memória operativa. Os achados mostraram correlação significante entre os
achados neuropsicológicos e o pior funcionamento – nos dependentes do álcool – de regiões frontais do cérebro.
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Num estudo de seguimento
3
, os pacientes foram contatados, novamente, dois meses depois da primeira avaliação, para avaliação
dos que mantiveram abstinência e dos que recaíram durante o período. Foi observado que, dos 20 dependentes de álcool, recaíram
e nove se mantiveram abstinentes.
Quanto aos resultados, os pesquisadores constataram que os pacientes que recaíram neste período mostraram, à época da
desintoxicação, pior desempenho nos testes que envolviam a inibição do comportamento e a memória operativa (Gráfico 1), assim
como já exibiam maiores alterações frontais em relação aos que se mantiveram abstinentes.
 
 
De acordo com os autores, é possível fazer várias interpretações clínicas a partir destes achados. A primeira é de que as funções
executivas, que envolvem a memória operativa e inibição do comportamento, são cruciais para o controle do comportamento
"automático" de beber e, conseqüentemente, para prevenir a recaída. Além disso, as funções executivas seriam muito importantes
para o funcionamento na vida diária, como planejar atividades do dia-a-dia, acompanhar uma conversa, manter e realizar projetos,
etc.
Reavaliação neuropsicológica e reabilitação cognitiva de dependentes do álcool
Os pacientes portadores de problemas cognitivos persistentes ou com quadro de deterioração progressiva do funcionamento
mental podem se beneficiar de reavaliações neuropsicológicas periódicas, que permitem a análise sistematizada das mudanças
ocorridas no funcionamento cognitivo, indicando os benefícios de um tratamento ou a evolução do estado
neuropsiquiátrico.
5 
Além disso, a Neuropsicologia dispõe de técnicas de reabilitação cognitiva, que permitem o trabalho adequado
destes déficits nos dependentes de álcool, auxiliando-os, inicialmente, a reconhecer as alterações cognitivas como conseqüências
do abuso do álcool
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 e, posteriormente, a recuperar as funções ou amenizar o sofrimento e sentimento de inadequação
psicossocial.
7,18
 Sabe-se que tarefas de treinamento e reabilitação neuropsicológica podem acelerar, e até mesmo reverter, quadros
de alteração cognitiva em dependentes do álcool, contribuindo muito para a aquisição de novas habilidades e para o sucesso do
tratamento.
Conclusões
Vários são os déficits neuropsicológicos encontrados nos dependentes de álcool, tanto no uso agudo, como no uso crônico. As
alterações cognitivas pioram de acordo com o tempo de uso e se relacionam diretamente com a aderência ao tratamento e
manutenção da abstinência, assim como podem se transformar em transtornos cerebrais permanentes e degenerativos. Entretanto,
dependendo de alguns fatores como severidade dos prejuízos, idade e distúrbios clínicos envolvidos, há a possibilidade de
recuperação dos problemas neuropsicológicos. A avaliação neurocognitiva pode, por sua vez, ser muito útil para detecção e
análise da progressão destas alterações, bem como subsidiar o processo de reabilitação cognitiva e reinserção psicossocial destes
pacientes.
2- Relacionar a dependência química e estados depressivos.
Sintomas de Depressão, Ansiedade e Estresse em Usuários de Drogas em Tratamento em Comunidades Terapêuticas, 2018, Ilana Andretta,
Scielo
 
O uso de drogas caracteriza-se como um grave problema social e de saúde pública, causando danos consideráveis ao indivíduo, as
consequências individuais que o uso de drogas envolve, considerando maior vulnerabilidade a doenças físicas, prejuízos nas
relações familiares, sociais e profissionais, além de maior incidência de psicopatologias.
Diversos estudos discutem o alto índice de comorbidades psiquiátricas em indivíduos que usam substâncias, destacando-se os
transtornos depressivos e de ansiedade. Na Austrália, um estudo identificou que 76% (n = 72) dos participantes com transtorno
por uso de substâncias apresentaram sintomas de transtorno depressivo e 71% (n = 67) de transtorno de ansiedade. Um estudo
holandês, do Centro de Estudo de Depressão e Ansiedade do país, teve como intuito avaliar se o uso de álcool está relacionado a
persistência de sintomas de ansiedade e depressão. Participaram da pesquisa 1.369 adultos, com diagnóstico de transtorno
depressivo e de ansiedade. Os resultados identificaram que aqueles que possuíam uma dependência grave de álcool foram
relacionados a persistência do curso dos sintomas de ansiedade e depressão por até dois anos, porém o abuso de álcool não
apresentou relação com tais sintomas.
Os sentimentos negativos sobre si, a redução de satisfação nas atividades diárias e o humor deprimido afetam diretamente a
qualidade de vida do indivíduo. Dessa forma, pacientes em tratamento para transtorno por uso de substâncias com sintomas
depressivos, possuem menor qualidade de vida e maiores índices de retorno ao uso da droga em comparação a pacientes que não
possuem tal sintomatologia. Em um estudo brasileiro realizado em um Centro de Atendimento Psicossocial Álcool e Drogas
(CAPSad), a presença de sintomas depressivos correlacionou-se negativamente com a qualidade de vida de usuários de
substâncias, prejudicando a fase de recuperação dos pacientes estudados.
Percebe-se a tendência de maiores prejuízos do uso de substâncias naqueles usuários que apresentam, de forma concomitante, a
depressão relação que já foi confirmada em usuários de substâncias injetáveis. Nessa perspectiva, justifica-se o fato de que
sintomatologia depressiva implica em uma maior probabilidade de internação hospitalar para tratamento decorrente do uso de
drogas e no aumento da busca de tratamento ambulatorial por essa população.
Além da depressão, os sintomas de ansiedade também têm se destacado na discussão sobre consumo de drogas, identificando-se
possíveis relações com os transtornos por uso de substâncias. Segundo o DSM-5, a ansiedade trata-se da antecipação de ameaça,
que ao ocorrer de forma desadaptativa pode ser caracterizada como um transtorno psicopatológico de ansiedade. Em um estudo
americano, identificou-se a maior probabilidade de transtornos por uso de substâncias em indivíduos comalgum transtorno de
ansiedade internalizante, sendo que o transtorno de estresse pós-traumático apresentou maiores índices entre eles.
Tratando-se de estudos nacionais, encontraram associação positiva entre transtorno de ansiedade generalizada e transtorno por
uso de substâncias em indivíduos em tratamento de internação. Em uma amostra de adolescentes, a ansiedade moderada foi
relacionada com o uso frequente do álcool e, também, apresentou maior incidência naqueles que já haviam consumido solvente,
energético e/ou cigarro (Lopes & Rezende, 2013). Em 84 pacientes de um ambulatório de psiquiatria, identificou-se uma
frequência de 75% para transtornos de ansiedade, no qual 21,4% da amostra eram usuários de tabaco. Também foram
identificados maiores níveis de ansiedade em usuários de cocaína, crack e álcool quando comparados a não usuários de
substâncias.
Uma terceira variável importante a ser analisada em relação ao transtorno por uso de substâncias trata-se do estresse. Eventos
estressores ao longo da vida do indivíduo podem contribuir para o uso de substâncias, apresentando-se como uma maneira
desadaptativa de aliviar tais sintomas. Além disso, altos níveis de eventos estressantes entre usuários de drogas em tratamento e
em abstinência podem dificultar o manejo de enfrentamento de suas angústias e aumentar o desejo pela substância, elevando as
possibilidades de retorno ao uso de drogas. Ressalta a importância da diminuição do estresse como um fator de proteção,
possibilitando a redução dos desejos de utilizar drogas e o auxílio da promoção da abstinência em usuários que estão em
tratamentos.
Diante desse contexto, ressalta-se a relevância de considerar os níveis de depressão, ansiedade e estresse durante o tratamento de
usuários de drogas, a fim de escolher e direcionar as intervenções de acordo com as demandas encontradas e diminuir possíveis
riscos de retorno para o uso de drogas. Porém, destaca-se a necessidade de conhecer quais drogas estão relacionadas com tais
sintomatologias, além de investigar características sociodemográficas que possam também estar associadas.
Este estudo contemplou seu objetivo proposto, de avaliar os níveis de depressão, ansiedade e estresse em homens e mulheres em
tratamento para transtorno por uso de substâncias, relacionando tais níveis com os tipos de substâncias e de suas características
sociodemográficas. No que diz respeito ao perfil sociodemográfico, nos participantes deste estudo houve prevalência de adultos
jovens, em sua maioria homens, solteiros, com nível socioeconômico baixo e escolaridade baixa. Tais características vão ao
encontro com demais estudos sobre o perfil de usuários de drogas do Brasil. Identificar o perfil sociodemográfico dos usuários de
drogas facilita entender o contexto social onde os mesmos estão inseridos para pensarmos alternativas mais promissoras de
tratamento.
Em relação ao uso de droga de acordo com o sexo, as mulheres estiveram associadas ao consumo de crack, enquanto os homens
não apresentaram tal associação. De acordo com um estudo americano, apesar de a população feminina ter menores chances de se
envolver com o uso de drogas, essas usuárias tendem a ter um consumo em maior quantidade de crack do que as demais drogas,
enquanto homens tendem a usar diferentes substâncias de forma concomitante. Destaca-se ainda que os dados do Perfil Nacional
sobre Usuários de Crack apontam que mulheres relatam consumir 21 pedras de crack no dia de maior consumo, enquanto que
homens relatam 13 pedras no mesmo período. Dessa forma, a intensidade do uso também necessita ser considerada no tratamento,
de acordo com as especificidades de homens e mulheres.
Corroborando com a presente pesquisa, a presença de baixos níveis de sintomas depressivos e ansiosos também foi encontrada em
um estudo brasileiro com 60 apenados de um presídio, no qual 80% dos participantes eram usuários de diferentes tipos de drogas.
No referido estudo, identificou-se 63% dos participantes apresentaram níveis leves de sintomas depressivos e 25% de sintomas
ansiosos de nível mínimo. Alem disso, no contexto do presídio, os baixos níveis de sintomas depressivos e ansiosos podem ser
compreendidos pela diminuiçãodo contato e do consumo de drogas ocasionado pela prisão. No presente estudo, os locais de
tratamento de internação também diminuem o acesso ao uso de drogas o que pode justificar tais resultados.
No que diz respeito à relação encontrada entre participantes que não estavam trabalhando e que apresentaram níveis severos e
extremamente severos de depressão, evidencia-se importância do trabalho na vida dos usuários de substâncias. Em um estudo
qualitativo com 28 mulheres usuárias de drogas em tratamento no Canadá, o trabalho foi observado como uma necessidade aliada
ao tratamento, contribuindo assim no sentimento de pertencimento à sociedade. Em um estudo brasileiro com 93 mulheres, o
trabalho remunerado foi considerado fator de proteção, pois apresentou um risco cerca de cinco vezes menor de apresentar
depressão.
Também em relação ao âmbito profissional, realizaram um estudo com 109 usuários de tabaco e identificaram que destes, 60,6%
não possuíam vínculo empregatício e, quando avaliados em relação aos índices de ansiedade e depressão, 32,3% indicaram
índices de ansiedade leve e 29,3% índices moderados de depressão. Estudaram uma população de 62.471 pessoas e os resultados
indicaram a associação entre ter um trabalho sem proteção social ou estar desempregado à maior prevalência de tabagismo entre
homens e mulheres. Nessa perspectiva, destaca-se a importância de abordar aspectos da vida profissional em locais de tratamento
para usuários de drogas. Compreende-se que estar empregado se relaciona a menores níveis de depressão, ansiedade e estresses, e
que tais sintomatologias altas podem prejudicar no processo de recuperação dos usuários de substâncias.
A única substância que revelou ter relação com sintomas de depressão, ansiedade e estresse, neste estudo, foi o tabaco,
corroborado por outras pesquisas já realizadas. Em relação a depressão e o tabaco, também foram identificados resultados
referentes a diferentes populações. Alguns estudos destacam a presença da correlação positiva com o uso de tabaco e depressão
em pacientes cardíacos, a associação entre aumento de risco de depressão na vida adulta em crianças com exposição a fumaça do
cigarro e sintomas depressivos em fumantes com alta dependência em programa de cessão de tabagismo.
Apesar do número de usuários de tabaco que apresentaram depressão severa ou extremamente severa não ter sido relativamente
alto na amostra, destaca-se os riscos que fumantes de cigarro possuem para o desenvolvimento de sintomatologia depressiva,
envolvendo a diminuição da qualidade de vida dos mesmos. Essa perspectiva vai ao encontro da identificação do aumento
significativo de risco de desenvolvimento de depressão naqueles que fumavam cigarro em um estudo dinamarquês que avaliou
18.146 participantes adultos, acima de 20 anos, por um período de até 26 anos. Em outro estudo realizado com usuários de tabaco,
identificou-se que os escores de ansiedade e depressão eram menores nos pacientes que haviam aderido ao tratamento quando
comparado aos que não aderiam. A partir de tais constatações, enfatiza-se a importância de que os locais de internação para
usuários de drogas incluam aspectos referentes a motivação para o tratamento, a fim de viabilizar maior adesão do paciente, e
também aspectos relacionados a cessação do tabagismo.
O uso de tabaco também foi relacionado significativamente ao estresse na amostra estudada. O uso do cigarro tem sido observado
em diferentes pesquisas como forma de lidar com situações estressantes, buscando na substância um alívio de tensão momentânea.
Estar em tratamento se revela uma situação geradora de estresse, e o cigarro pode ser uma das formas encontradas para lidar com
os fatores estressantes, sendo um manejo disfuncional. Destaca-se a necessidade de envolver no tratamento para transtorno por
uso de substâncias,intervenções que visem manejos de enfrentamento adaptativos ao estresse, sem que estes precisem utilizar o
cigarro para isso.
3- Citar os estados alterados da consciência.
Porto
 
Distúrbios da consciência. A percepção consciente do mundo exterior de si mesmo caracteriza o estado de vigília, que é resultante
da atividade de diversas áreas cerebrais coordenadas pelo sistema reticular ativador ascendente.
 
Entre o estado de vigília ou plena consciência e o estado comatoso, no qual o paciente perde completamente a capacidade de
identificar seu mundo interior e os acontecimentos do meio que o circunda, é possível distinguir diversas fases intermediárias em
uma graduação, cujo principal elemento indicativo é o nível da consciência.
 
Pode haver dificuldade para saber onde começa e onde termina o estado de coma, isto é, qual é o limite entre a vigília e o início do
comprometimento da consciência e entre este e a morte encefálica.
 
A consciência pode ser perdida de modo agudo e breve, como nas síncopes, convulsões, na concussão cerebral por traumatismo de
crânio leve.
 
Quando a consciência é comprometida de modo pouco intenso, mas seu estado de alerta é discreto a moderadamente
comprometido, chama-se obnubilação.
 
Na sonolência, o paciente é facilmente despertado, responde mais ou menos apropriadamente e volta logo a dormir.
 
A confusão mental ou delirium configura-se por perda de atenção, o pensamento não é claro, as respostas são lentas e não há
percepção normal temporoespacial, podendo surgir alucinações, ilusões e agitação.
 
Se a alteração de consciência é mais pronunciada, mas o paciente ainda é despertado por estímulos mais fortes, tem movimentos
espontâneos e não abre os olhos, caracteriza-se o estupor ou torpor. Se não há despertar com essa estimulação, e o paciente está
sem movimentos espontâneos, ocorre o estado de coma.
 
 
4- Discorrer os traços de personalidade que predispõe a estados patológicos da dependência química.
Padrões do uso de drogas, Dartiu Xavier
 
O sujeito certamente é um dos elementos que compõem o fenômeno da dependência. Ele pode ou não tornar-se dependente de
acordo com a relação que estabelece com a droga. A maior parte dos usuários de substâncias, lícitas ou ilícitas, não se torna
dependente. A relação com a droga será influenciada, diretamente, por diversos fatores: sociais, biológicos e psicológicos.
 
FATORES BIOLÓGICOS
Entre os fatores biológicos, destacamos, inicialmente, os aspectos genéticos. Vários estudos envolvendo famílias com casos de
dependência de drogas vêm evidenciando a importância do fator genético no desenvolvimento do quadro. Todos os estudos
apontam que apenas parte do fenômeno pode ser explicada pelos genes em si, ou seja, há outros fatores que são determinantes da
manifestação (ou não) da dependência. Em alguns casos, os dependentes de drogas possuem menor número de receptores de
dopamina, algo que parece ser geneticamente determinado. Assim, para compensar o funcionamento menos eficiente do sistema
dopaminérgico, esses sujeitos procurariam formas de estimular esse sistema por meio do uso de drogas. Cabe ressaltar, no entanto,
que a influência de fatores genéticos não deve ser entendida como uma fatalidade que vai, necessariamente, fazer com que um
sujeito se torne dependente. Entendemos que a presença de determinadas configurações herdadas geneticamente poderia apenas
predispor um sujeito a se tornar dependente. Tal quadro só se desenvolveria com a influência de uma série de outros fatores.
 
FATORES NEUROLÓGICOS
Independentemente da existência de uma predisposição genética do sujeito, outros aspectos biológicos desempenham um papel
importante no desenvolvimento de uma dependência. Todas as substâncias com potencial de gerar uso abusivo e dependência
agem em diversos locais do cérebro, promovendo interações complexas entre as várias vias de neurotransmissão (sistemas de
intercomunicação das células nervosas). A ativação da via de recompensa cerebral é o elemento comum ao uso de todas as
substâncias psicoativas, gerando reforço positivo (sensação agradável e prazerosa), que leva à intensificação do consumo. Esse
sistema de recompensa é chamado de via mesolímbica e está relacionado a impulsos, instintos e emoções. Essa via está ligada às
sensações subjetivas e motivacionais do uso da substância. Além da via mesolímbica, também é estimulada a comunicação com a
região frontal do cérebro (denominada via mesocortical), responsável pela experiência consciente dos efeitos da droga e pela
capacidade de controlar o seu uso, que se relaciona, portanto, com a compulsão pelo consumo da substância (o descontrole se
manifesta na incapacidade de gerenciar a “fissura” ou, dito de outra forma, de controlar o impulso de consumir a droga).
 
FATORES PSICOLÓGICOS
O processo de desenvolvimento psicológico de um sujeito se dá a partir da interação entre fatores pessoais e o meio ambiente.
Nesse processo, sempre vão existir aspectos da personalidade, menos ou mais desenvolvidos, dificultando ou facilitando sua
adaptação ao contexto. Diante das dificuldades do desenvolvimento da personalidade, o sujeito se transforma continuamente (o
que se denomina processo de individualização). Frente a situações vivenciais muito dramáticas, que não conseguem ser
elaboradas e transformadas, muitos sujeitos procuram as drogas para fugir dessas dificuldades, o que os coloca em risco de se
tornarem dependentes, já que a sensação de profundo bem-estar ocasionada pela droga tende a levar ao impulso de consumi-las.
Diferentemente do usuário ocasional ou recreacional de uma droga, o dependente perdeu a capacidade de controlar seu consumo.
 
Os fatores da personalidade ligados ao vício, Stephen Bright, 2019
 
Personalidade é composta por características individuais amplas, estáveis e mensuráveis que predizem o comportamento. Então,
por definição, se envolver em comportamentos excessivos não pode ser considerado um traço de personalidade.
 
No entanto, existem traços de personalidade que estão associados ao vício.
 
O neuroticismo é uma das cinco maiores dimensões da personalidade. São as cinco principais características que influenciam o
comportamento. Elas incluem abertura à experiência, discernimento, extroversão/introversão, afabilidade e neuroticismo.
 
Pessoas que têm grandes níveis de neuroticismo tendem a ser estimuladas emocionalmente com facilidade. Elas também são mais
propensas a desenvolver comportamentos excessivos, como excessos alimentares, gastar muito tempo com jogos virtuais, usar
muito as redes sociais, e dependência química.
 
Pessoas muito neuróticas podem desenvolver comportamentos excessivos para ajudar a gerenciar as suas emoções. O
neuroticismo também foi associado a uma série de transtornos mentais, o que pode nos levar a indagar se o vício é causado por
transtornos mentais.
 
Existem evidências disso para algumas pessoas. Nesses casos, o comportamento viciante delas reduz as emoções negativas
causadas pelo transtorno mental. Embora também possa ser que alguns fatores da personalidade, como o neuroticismo,
predisponham alguém a transtornos mentais e vício, separadamente.
 
Existem algumas evidências de que, tanto a personalidade quanto comportamentos relacionados ao vício, têm um componente
genético.
 
Cinco genes chave foram descobertos como propensores de dependência química e outros comportamentos relacionados ao vício.
 
Um desses genes também foi associado à extroversão, outra das cinco principais dimensões da personalidade. Extroversão se
refere ao grau em que as pessoas “buscam novas experiências e conexões sociais que lhes permitem interagir com outros humanos
tanto quanto possível”.
 
Esses cinco genes reduzem o funcionamento da dopamina, ou sistema de recompensas do cérebro. Os cérebros de pessoas com
variantes dos genes associados à extroversão e comportamentos relacionados ao vício usam a dopamina de maneira menos
eficiente. Foi sugerido que isso leva essas pessoas a buscarem prazer em outras experiências.
 
A dopaminacostuma ser mal explicada como o neurotransmissor do prazer. Uma descrição mais precisa da dopamina é de que é o
neurotransmissor da motivação. Ela motiva as pessoas a certos comportamentos — particularmente àqueles necessários à
sobrevivência, como comer e fazer sexo.
 
Então, faz sentido que variantes desses genes tenham sido associadas à “busca por sensações”, outra dimensão da personalidade.
A busca por sensações é uma “característica definida pela disposição a correr riscos físicos, sociais, legais e financeiros por essas
experiências”. Pessoas com comportamentos relacionados ao vício também têm altos níveis dessa dimensão da personalidade.
 
No entanto, dizer que esses são os genes para uma personalidade propensa ao vício é um pouco como dizer que os genes da altura
são os genes do basquete. Enquanto algumas pessoas que são altas são boas no basquete, nem todas as pessoas altas têm a
oportunidade ou o desejo de aprender o esporte.
 
Similarmente, nem todo mundo com variantes dos genes da dopamina associados a comportamentos excessivos desenvolvem
problemas com dependência química ou outros comportamentos relacionados ao vício. O ambiente também é importante.
 
É provável que algumas dessas pessoas cujo sistema de dopamina é menos eficiente devido a variações genéticas reparem em sua
dopamina por meio de outras atividades, como corridas, snowboard, surf, paraquedismo, e assim por diante. E algumas pessoas
que desenvolvem uma dependência de álcool e outras drogas não têm essa predisposição genética. Elas podem desenvolver
problemas devido a uma série de influências externas, como trauma ou modelos sociais de uso de drogas.
 
Então, embora haja alguns fatores comuns associados à personalidade que podem prever o vício, não existe um tipo de
personalidade que causa o desenvolvimento de comportamentos excessivos. O vício tem múltiplas causas, e associá-lo apenas à
personalidade de alguém provavelmente não ajuda muito a lidar com a situação.
 
Ballone GJ – Personalidade e Dependência. in. PsiqWeb, Internet – disponível em http://www.psiqweb.net, 2017
 
Alterações de Personalidade
Essas alterações na pessoa dependente são um problema seríssimo. Alterações de Personalidade não devem ser confundidas com
os Transtornos da Personalidade, que são muito mais graves, definitivos e não se revertem, enquanto as Alterações da
Personalidade são reversíveis depois que o dependente passa um período abstinente. Veja a página sobre Alterações da
Personalidade.
 
Os dependentes costumam obedecer um padrão de personalidade ao longo do tempo de dependência. Existem traços e
características de comportamento, relacionamento e percepção da realidade comuns aos dependentes. As Alterações de
Personalidade nos dependentes químicos não significa que eles fiquem todos com a mesma personalidade, mas que, dentro da
individualidade de cada um, eles apresentam algumas características comuns.
 
As Alterações de Personalidade dos dependentes não aparecem especificamente relacionadas no DSM-5 ou na CID-10. O
diagnóstico mais aproximado desta condição é Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral (310.1). A
característica essencial de uma Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral é uma perturbação da
personalidade que o clínico julga ser devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. A perturbação da
personalidade representa uma mudança no padrão prévio de personalidade característico do indivíduo.
 
Para o diagnóstico de Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral deve haver evidências, a partir da
história e exames, de que a alteração da personalidade é a consequência fisiológica direta de uma condição médica geral. A
alteração deve também causar sofrimento ou prejuízo significativo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas
importantes.
É bastante comum as pessoas que conheceram anteriormente o dependente, antes do uso abusivo da droga, estranharem muito
suas atitudes e comportamento atuais, achando que essa pessoa agora dependente parece nem ser a mesma conhecida
anteriormente. Nos casos onde a abstinência foi conseguida, em se tratando de Alteração da Personalidade e não Transtorno da
Personalidade, depois de algum tempo a pessoa volta a manifestar sua personalidade prévia.
 
Alguns dos sintomas descritos no quadro da Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral se encaixam
perfeitamente nas alterações apresentadas pelos dependentes, tais como instabilidade afetiva, fraco controle dos impulsos, surtos
de agressividade ou raiva em nítida desproporção com qualquer estressor psicossocial desencadeante, acentuada apatia,
desconfiança ou ideação paranoide.
Sobre as Alterações da Personalidade produzidas por dependência química, o DSM (Manual de Diagnóstico de Doenças Mentais
da Associação Norte-americana de Psiquiatria) diz o seguinte:
“As alterações da personalidade também podem ocorrer no contexto de uma Dependência de Substância, especialmente no caso
de uma dependência de longa duração. O médico deve investigar atentamente a natureza e extensão do uso da substância. Se o
profissional deseja indicar um relacionamento etiológico entre a alteração de personalidade e o uso de uma substância, a categoria
Sem Outra Especificação pode ser usada para a substância específica (por ex., Transtorno Relacionado à Cocaína Sem Outra
Especificação).”
 
Quando o dependente passa por um período de abstinência relativamente longo (de 6 a 12 meses) as Alterações na
Personalidade desaparecem e a personalidade prévia volta a existir. Diz-se que a pessoa “voltou a ser o que era“. Caso haja uma
recaída no uso das drogas, as Alterações da Personalidade se manifestam em muito menos tempo que da primeira vez. Isso é tão
evidente que na maioria das vezes os familiares do dependente percebem que ele voltou a usar drogas pelas alterações de conduta,
comportamento e relacionamento que surgem quase de repente.
 
É fundamental a questão da comorbidade de Dependência Química e qualquer outra patologia psíquica. A ideia é estabelecer uma
base de conhecimento preditivo, ou seja, preventivamente, para sabermos quais as chances de transtornos emocionais concorrerem
na Dependência Química.