AVC Hemorrágico

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Estágio de Clínica Médica – Neurologia 
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 
HEMORRÁGICO 
 
✓ Definições 
● Início súbito 
o Começou em segundos a minutos → pensar em 
síndrome cerebrovascular 
● Sinal neurológico focal 
o Sinal neurológico focal objetivo, associado ao 
exame físico. 
o Pode ser lesão em qualquer lugar do sistema 
nervoso (se for agudo/súbito, pensar em vascular) 
o Motricidade → hemiparesia 
o Sensibilidade → hemi hipoestesia 
o Linguagem → afasia 
▪ Dificuldade de nomeação, repetição, 
fluência baixa. 
o Visão → hemianopsia 
▪ Perda de campo visual 
o Nervos cranianos alterados → diplopia, disartria 
e disfagia 
o Cerebelo → perda de coordenação (ex. vertigem 
aguda) 
o SARA → consciência 
▪ Menos frequentemente associado a lesão 
focal, mas eventualmente pode acontecer. 
● Acidente vascular cerebral 
✓ Emergência! 
● Alta morbimortalidade 
● Acidente vascular cerebral → tomografia de crânio → 
neuroimagem divide esses quadros neurológicos em 
isquêmicos em hemorrágicos. 
o AVC Isquêmico 
o AVC Hemorrágico (excluído trauma): 
 
▪ HIP (hemorragia intraparenquimatosa) 
◊ Parece um tumor de sangue (“bola 
de sangue”) nas profundezas do 
cérebro. 
◊ Sangue na TC = hiperdenso 
(branco). 
◊ É um vaso menor na profundeza do 
tecido cerebral que se rompe e gera a 
massa de sangue. 
▪ HSA (hemorragia subaracnóidea) 
◊ Sangue se distribui no espaço 
subaracnóideo nos sulcos e fissuras 
→ acontece porque na HSA 
geralmente há ruptura de um 
aneurisma mais proximal (mais 
calibroso), e o sangue se espalha pelo 
trajeto subaracnóideo (pelo líquor). 
▪ Aspectos diferentes, causas podem ser 
diferentes. 
✓ Etiologias 
● HIP 
o HAS 
▪ Mais comum é estar associado a uma 
complicação da HAS de longo prazo 
(angiopatia hipertensiva). 
▪ Fragilidade da parede capilar → ruptura de 
vaso 
o Amiloide 
o Trombose 
o Neoplasia 
o Drogas 
● HSA 
o Trauma 
o Aneurisma cerebral 
o MAVs (malformações arteriovenosas) 
Hematoma Intraparenquimatoso (HIP) 
✓ Maior parte associada a hipertensão arterial sistêmica de longa 
data 
● Causa uma alteração na parede dos vasos 
✓ Lipo-hialinose de pequenas artérias 
✓ Necrose da parede de vasos 
● Com formação de pequenos/minúsculos aneurismas 
✓ Ruptura → padrão de hematoma na neuroimagem e na 
avaliação histopatológica 
✓ Fisiopatologia 
● Aneurisma de Charcot-Bouchard 
o Microaneurismas causados pela fragilidade 
capilar nos vasos. 
● Angiopatia hipertensiva (principal causa) 
o Causa primária de HIP 
● Outras causas secundárias 
o Ex. tumor cerebral, trombose venosa cerebral. 
✓ Manifestações clínicas 
● Indistinguível das outras síndromes cerebrovasculares. 
● Sinal neurológico focal de instalação súbita 
● Cefaleia 
● Vômitos 
● Alteração do nível de consciência 
o Sugerindo hipertensão intracraniana 
● Convulsão 
o Pelo contato próximo com o parênquima cerebral 
é possível ter crises epilépticas. 
✓ Diagnóstico 
● Quadro clínico 
● Neuroimagem 
● Dx é clínico-radiológico! 
 
✓ Conduta inicial 
● 1. Cuidados críticos 
o Emergência, monitorização, acesso venoso, 
glicemia de jejum, eletrocardiograma (ECG), 
laboratório 
o Se possível avaliação da neurologia, e/ou 
neurocirurgia. 
● 2. Controle de hipertensão 
o Alvo: PAS 140 mmHg 
o Nitroprussiato de sódio (medicação parenteral 
facilmente titulável) 
● 3. Reversão de anticoagulação 
o Vitamina K 
o Complexo protrombínico 
o Plasma fresco congelado 
✓ Hipertensão intracraniana 
● Complicação neurológica da HIP. 
● Geralmente manifesta por piora do sinal neurológico 
focal, alteração do nível de consciência, assimetria de 
pupilas, ou uma neuroimagem com efeito de massa bem 
significativo (achado compatível com massa importante). 
● Medidas de tratamento clínico (transitórios, não 
resolvem o problema de forma definitiva): 
o Elevação da cabeceira (para reduzir a HIC) 
o Hiperventilação (níveis de CO2 → efeito 
vasodilatador → reduz a pressão intracraniana) 
o Manitol ou salina hipertônica (reduzem a PIC por 
efeito diurético) 
o Indução do coma (ex. propofol) 
▪ Redução da demanda metabólica do 
cérebro → redução da PIC 
● Medidas de tratamento cirúrgico → indicações de 
tratamento cirúrgico para pacientes com HIP: 
o Lesões cerebelares (fossa posterior → pequenas 
massas podem cursar com grande efeito sobre a 
PIC, por obstrução da drenagem ventricular/do 
líquor): 
▪ > 3cm 
▪ Hidrocefalia associada na imagem 
▪ Deteriorando clinicamente 
▪ Comprime tronco encefálico 
o Lesões supratentoriais (acima do tentório do 
cerebelo, acometendo os hemisférios cerebrais): 
▪ Raramente submetido a tratamento 
cirúrgico, porque não há evidência boa de 
melhora com ncx. 
▪ Bem individualizado 
▪ Controverso 
▪ Se efeito de massa importante, paciente 
deteriorando clinicamente. 
✓ Investigação etiológica 
● Passada a fase aguda com condutas associadas → 
determinar o que causou o sangramento 
intraparenquimatoso do paciente → algumas causas têm 
tratamento/condutas distintas, o que pode ser crucial na 
decisão terapêutica. 
 
● O que levar em conta para definir a etiologia do 
sangramento intracraniano nesses pacientes? 
o Localização do sangramento 
▪ Típico: primário, associado a HAS → 
profundo, nos núcleos da base ou no tronco 
encefálico, não lobar (1ª imagem). 
▪ Lobar: mais próximo da superfície, 
geralmente associado a outras causas 
secundárias de sangramento intracraniano 
(2ª imagem). 
o Idade 
▪ Hemorragia decorrente de HAS tende a 
ocorrer em pacientes mais idosos. 
o Uso de anticoagulantes 
o História de HAS de longa data (lembrar do dx de 
hemorragia primária por angiopatia hipertensiva, 
principalmente se o sangramento for profundo). 
 
● Profundo 
o Se angiopatia hipertensiva, normalmente a TC de 
crânio já é suficiente na investigação etiológica. 
● Lobar 
o Precisa de uma investigação mais completa, 
principalmente se paciente jovem sem causa 
definida. 
o Importante fazer estudo vascular avançado 
(lembrar da possibilidade de aneurisma associado 
ao sangramento, além de MAVs). 
o Drogas podem cursar com sangramentos: ilícitas 
(ex. cocaína), lícitas (ex. simpaticomiméticos). 
▪ Tanto HIP quanto HSA 
o Trombose venosa cerebral pode estar associada a 
padrão de hematoma lobar → tratamento muda 
completamente, sendo possível até fazer uso de 
anticoagulante. 
o Angiopatia amiloide: doença de paciente idoso, 
com múltiplos sangramentos superficiais e 
hematoma lobar. 
✓ OBS.: Hematoma intraparenquimatoso → não é possível 
diferenciar clinicamente de isquemia 
● Importância da neuroimagem! 
Hemorragia Subaracnoide (HSA) 
✓ É uma ruptura de um vaso por alguma razão (seja por 
aneurisma ou por MAV) 
✓ Sangue no espaço subaracnoide 
● Sangramento não forma um “tumor” de sangue → pode 
se disseminar pelo espaço subaracnoide, no líquor, e não 
acometer uma estrutura cerebral nobre → pode não levar a 
um sinal neurológico focal. 
✓ Edema cerebral e meningite química 
✓ Reação na parede dos vasos 
✓ Quadro muito grave e potencialmente fatal 
✓ Manifestações clínicas 
● Cefaleia súbita 
o Pode ser a ÚNICA apresentação, isolada! 
o Súbita: atinge a intensidade máxima em poucos 
segundos, até 1 minuto. 
▪ É explosiva, como um “trovão”. 
o Pior cefaleia da vida 
o Pode ser precipitada durante o esforço ou 
atividade sexual 
o Mudança de padrão (ex. enxaqueca prévia, mas 
agora uma dor de cabeça diferente) 
o Cefaleia sentinela: 15 dias/1 semana antes do 
evento, o paciente tem uma cefaleia um pouco mais 
forte e de padrão diferente, mas que não houve 
rompimento de aneurisma (ou foi uma ruptura 
contida) → e que depois tem a dor ictal da ruptura 
em si. 
● Alteração de consciência 
● Vômitos 
● Sinais meníngeos 
o Sangue no espaço subaracnoide pode irritar as 
meninges, e o paciente ter rigidez nucal, sinal de 
Kernig, sinal de Brudzinski. 
● Sinais focais (dependendo da extensão do 
acometimento)e convulsão (pela irritação do córtex 
cerebral) 
✓ Diagnóstico 
● Dx das síndromes cerebrovasculares é clínico-
radiológico 
● Quadro clínico 
● Neuroimagem 
o Sangue nas raias 
 
o OBS.: em pacientes que se apresentam no 
hospital mais tardiamente, pode acontecer uma 
reabsorção rápida desse sangue → quando faz 
neuroimagem, não tem mais um sangue → porém 
diante de um quadro clínico típico, com 
neuroimagem normal, procede-se a investigação 
diagnóstica com exame do líquor. 
● Líquor 
o Sangue pode ser identificado → encontra-se 
hemácias de forma anormal/anômala no líquor. 
✓ Escalas de gravidade e prognóstico 
● Escala de Fisher: 
 
o Escala tomográfica, radiográfica 
o A depender da extensão do sangramento, indica 
se o paciente tem maior potencial de gravidade 
o Fisher 1: só detecta sangue pelo líquor. 
● Escala de Hunt-Hess: 
 
o Escala mais clínica 
o Quanto menos sintomas tem o paciente, mais 
leve é o quadro, e melhor o prognóstico. 
✓ Diagnóstico etiológico (normalmente vem junto com o dx da 
HSA) 
● AngioTC/RM 
o Muitas vezes já mostra o aneurisma ou a MAV 
o Menos invasivo, mais rápido, mais fácil obtenção 
● Arteriografia 
o Padrão-ouro 
o Sensibilidade maior principalmente para 
pequenos aneurismas. 
o Habitualmente se o paciente fez uma 
angioTC/RM e não encontrou aneurisma, o 
paciente é encaminhado para arteriografia. 
o Vantagem = possibilidade da terapia ad-hoc → 
fazer o dx do aneurisma e já realizar o tratamento 
(embolização) se possível. 
o Tratamento mais rápido em alguns casos. 
 
✓ Intervenção pode ser fundamental em evitar complicações! 
✓ Conduta 
● 1. Manejo inicial: 
o Diagnóstico (TC e LCR) 
o Cuidados críticos e clínicos 
● 2. Definir causa 
o Estudo de vasos 
● 3. Tratar 
o Intervenção precoce e cuidados clínicos 
● 4. Complicações 
o Identificar e tratar 
✓ Tratamento clínico 
● Antitrombóticos → Suspender/reverter anticoagulação 
● Anticonvulsivantes (fármaco anticrise) → Controverso 
o Não há evidência clara para suportar uso de 
rotina. 
o Se tem crise convulsiva, aí inicia 
● Manter paciente hidratado em EUVOLEMIA → Soro 
fisiológico 0,9% 
● Pressão arterial → PAS < 160mmHg 
o Se muito alta, tende a abaixar com drogas 
parenterais. 
● Nimodipino → Prevenção de vasoespasmo 
o Bloqueador do canal de cálcio. 
o É rotina! 
● Estatina → Prevenção de vasoespasmo → Controverso 
o Não há forte evidencia que embase essa conduta. 
✓ Tratamento do aneurisma 
● Preferencialmente nas 24-72h (precoce) 
● Porque a principal complicação precoce do HSA é o 
ressangramento! 
● Resssangramento tem mortalidade muito alta! 
● 2 modalidades de prevenção do ressangramento: 
o Endovascular (cateterismo, embolização) 
o Clipagem neurocirúrgica tradicional 
● A decisão vai depender do status clínico (gravidade), 
tamanho do aneurisma, localização (circulação anterior ou 
posterior), colo, anatomia. 
✓ Complicações 
● Ressangramento 
 
o Primeiras 24h 
o Mortalidade muito alta 
o Intervenção é fundamental 
● Vasoespasmo 
 
o Sangue que está no espaço subaracnoide pode 
irritar os vasos depois de algum tempo → essa 
irritação na parede dos vasos pode levar a uma 
contração/espasmo de múltiplos vasos → pode 
levar a complicação isquêmica de um fenômeno 
hemorrágico (distal). 
o Isquemia tardia, sinal neurológico focal, nova 
deteriorização clínica. 
o Tempo de 4-14 dias 
o Pico de 7-8 dias 
o Terapia: 
▪ Hemodiluição 
▪ Hipertensão permissiva (se aneurisma 
tratado) 
▪ Hipervolemia (Casos refratários) 
▪ Objetivo de aumentar a perfusão! 
● Hidrocefalia 
 
o O acúmulo de sangue no espaço subaracnoide 
pode dificultar a reabsorção do líquor → 
hidrocefalia. 
o Deterioração clínica 
o Sem melhora em 24h (ou hidrocefalia muito 
grande) → conduta neurocirúrgica pode estar 
indicada 
o Derivação ventricular externa ou peritoneal 
● Clínicas 
o Hiponatremia 
▪ Síndrome cerebral perdedora de sal 
associada 
▪ Síndrome da secreção inapropriada de 
ADH 
o Alterações eletrocardiográficas 
▪ Ou alterações de enzimas cardíacas (ex. 
troponinas) 
▪ Ex. inversão de onda T, infra de ST. 
✓ OBS.: Hemorragia subaracnoide → cefaleia súbita: 
● Intensidade máxima em poucos segundos 
● Explosiva, trovoada.