Fraturas NOE

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Isabela Miquilini
Fraturas NOE
Fraturas Naso-órbito-etmoidal
• Reparo difícil
• E s t r u t u ra s d e a c e s s o 
complicado
• Associação com outras 
fraturas
• Unilateral ou bilateral
Deformidade pós-traumática
Etiopatogenia e fatores causais
- Difere de outras fraturas da 
face 
- Resultado de transferência 
de alta energia focalizada 
para área intercantal
- Traumas de alta energia
- Atentar para traumas 
associados (TCE, cervical, 
ocular)
- Ferimentos por armas de 
fogo ou lesões penetrantes
**TCE em 51% dos casos
Anatomia da região
• Conjunto de pilares verticais 
do terço médio da face
• Verticalmente da abertura 
piriforme em direção a barra 
frontal
- Suporte a projeção nasal
- Tendão cantal medial
Tendão cantal medial (TCM)
• Extensão medial do aparato 
tarsal
• Desde o tubércu lo de 
Whitnall através dos tarsos 
até o processo frontal da 
maxila
• Suporte as pálpebras e 
definição de formato de 
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a m ê n d o a d a f i s s u r a 
palpebral
Hipertelorismo
• Afrouxamento do aparato 
tarsal
• Musculo orbicular colabora 
no deslocamento lateral do 
TCM
• Arredondamento da fissura 
palpebral medial
D i s t a n c i a 
intercantal
•Po p u l a ç ã o 
caucasiana - 
28 a 35 mm
•Distância de 
a b e r t u r a 
palpebral
• M e ta d e d a d i s t â n c i a 
interpupilar
• D i s tânc ia > 40 mm é 
fortemente indicador de 
lesão NOE
• Unilateral - até a linha média
Teste da corda de arco
Palpação e tracionamento 
l a t e r a l p a r a v e r i f i c a r 
crepitações em região medial 
de órbita
Teste bimanual
• Instrumento intranasal com 
movimentos laterais
• Palpação em região medial
TESTE DE FURNESS
• A v a l i a o g r a u d e 
deslocamento do tendão 
cantal medial (TCM)
• Agarra o canto medial com 
uma pinça
REPARO ADEQUADO
• Restauração do componente 
profundo (TCM) com direção 
a parte póstero-superior
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• Manutenção da função do 
músculo de Horner
Drenagem nasofrontal
• Adequada drenagem do seio 
frontal
• 99% das complicações do 
seio frontal são fruto da 
d re n a g e m n a s o f ro nta l 
inadequada em casos de 
lesões combinadas NOE + 
Frontal
Ducto nasofrontal
• Percurso póstero-inferior 
através do etmo ide e 
desemboca no meato médio 
nasal
• Devida patência, acessar o 
ducto nasofrontal com 
algum cateter e inserir 
soluções com colorações 
( A z u l d e m e t i l e n o , 
f l u o re s c e í n a o u s o ro 
fisiológico)
• Sinusopatias e mucoceles
Aparato lacrimal
• Glândula lacrimal
• Crista lacrimal anterior e 
posterior
• Fossa lacrimal
• Saco lacrimal
• Canal lacrimonasal
• Ducto lacrimal
• Ligamento palpebral medial
Musculo de Horner
• TCM profundo/posterior
• Or igem: Cr ista lacr imal 
posterior
• Inserção: Pontos lacrimais
• C o n t ra ç ã o a u x i l i a n o 
movimento do fluído através 
do sistema lacrimal
• Realiza a dilatação dos 
pontos lacrimais
Injurias ao ducto lacrimal
• Cerca de 20% das fraturas 
NOE
• Lesões em região medial da 
pálpebra
• Tubos de si l icone para 
devolver a potência ducal -> 
tubo de crawford
- Age para captar as duas 
e x t r e m i d a d e s 
s e c c i o n a d a s d o s 
canaliculos
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Teste de Jones
• TCM profundo/posterior
• Or igem: Cr ista lacr imal 
posterior
• Inserção: Pontos lacrimais
• C o n t ra ç ã o a u x i l i a n o 
movimento do fluído através 
do sistema lacrimal
• Realiza a dilatação dos 
pontos lacrimais
Epífora
1. Lacerações na pálpebra
2. especialmente na porção 
medial
3. Fraturas NOE
4. Obstrução da drenagem
5. L a c r i m e j a m e n t o 
involuntário transitório
6. Epifora permanente 
7. Dacriocistorinostomia
Dacriocistite
Inflamação/infecção do saco 
lacrimal
Anosmia ou cacosmia
• I par de nervos cranianos
• Lâmina crivosa do osso 
etmoide
• Paciente não sente mais 
cheiro = anosmia
• Paciente tem alteração no 
olfato, sentindo sempre um 
che i ro desagradáve l = 
cacosmia
Projeção nasal
• P a r a p r e v e n i r o 
encurtamento e fornecer 
suporte para a cartilagem 
nasal e o septo, deve 
abranger todo comprimento 
do dorso nasal
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• R e s t a u r a ç ã o d o 
comprimento e projeção do 
dorso nasal
• Enxertia em cantiléver no 
dorso nasal para evitar 
colapso e encurtamento
• Rinoplastia em caso de 
excesso
• Estabilizado e fixado em 
frontal
• Sitio doador mais comum = 
calota craniana
- Facilidade de obtenção 
do enxerto
- Contorno adequado
Momento do reparo
• Reparo precoce apresenta 
resultados superiores
• Obter resultado satisfatório 
no reparo primário é crucial 
CANTOPEXIA DO TCM
• Tamanho do fragmento 
ósseo aderido ao TCM é 
crítico
• Redução de fragmento ou 
buscar um vetor adequado 
de posicionamento
• Quando não for possível 
reduzir e fixar o fragmento é 
indicada a cantopexia
• Real iza-se a cantopexia 
através da identificação e 
contenção do TCM em uma 
posição posterior e superior 
à crista lacrimal posterior
• A c a p t u ra d o TC M e 
estabilização dele no vetor 
apropriado são mais fáceis 
d e d e s e n h a r d o q u e 
realmente executar
• Passo final no reparo das 
fraturas NOE = Fraturas 
orbitárias
• Apenas em fraturas NOE 
severas
• Geralmente o osso na região 
de inserção do TCM é 
pulverizado
• Realizar sobrecorreção
Cantopexia medial
• N ã o obté m a c o r reta 
redução e posicionamento 
adequado do TCM
• V a n t a g e n s s o b r e a 
c a n t o p e x i a c o m f i o 
transnasal:
• Não há necessidade de 
identificar o TCM
• Passagem da agulha pela 
c a r ú n c u l a g a ra n te a 
ancoragem no denso tecido 
cantal.
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• Garantia do posicionamento 
e vetor
•Não é necessário 
osso estável na 
região de órbita 
medial
•A b o r d a g e m 
u n i l a t e r a l é 
possível
Splints nasais externos
• Pobres substitutos para 
redução precisa
• Resultados insatisfatórios 
quando uti l izados como 
forma de tratamento isolada
• Reduz o potencial de edema
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS NOE
• Proposta por Markowitz, de 
acordo com a relação da 
fratura com O TCM
• Tipo I - fragmento central de 
segmento único
• Tipo II - fragmento central 
cominuído com fraturas 
correndo externamente a
• inserção do TCM
• Tipo III - fragmento central 
cominuído com fraturas 
d e nt ro 
d o osso de 
suporte 
d o TCM
Acessos 
cirúrgicos
Exposições
Acesso coronal
• Ampla exposição
• Ferimentos e acessos locais 
são contraindicados
- Lynch
- Open sky
- Asa de gaivota
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Imaginologia
• Tc de face = 
padrão ouro
• Cortes coronal e 
axial
Controle tomográfico do seio 
frontal
• Verificar sinusopatia frontal
• Cirurgia endoscópica para 
devolver a potencia do ducto
R I N O " E I A D E L Í Q U I D O 
C E R E B R O E S P I N H A L O U 
CEFALO"AQUIDIANO
• Corrimento de fluido pelas 
narinas
• Rinorreia l iquórica está 
p re s e nte e m 42 % d a s 
fraturas NOE
• Fluido aquoso e incolor que 
o c u p a o e s p a ç o 
s u b a r a c n ó i d e o e a s 
cavidades ventriculares
• A ausência de rinorreia do 
FCE também é objetivo do 
tratamento das fraturas NOE
•F r a t u r a s d a l â m i n a 
cribriforme ou da base 
anterior do crânio com 
ruptura de dura-máter
•A abordagem da fratura 
NOE pode precipitar uma 
rinorreia não detectada
• Confirmação = 
- Teste de ß2 transferrina
- Níveis de glicose e
- cloreto
- Teste do Duplo Halo
• Na maioria dos casos 
opta-se pelo tratamento 
conservador, visto que a 
mesma é auto-limitada
- Decúbito elevado 30°
- Antitussígenicos
- Restrição de fluídos
- Manitol
- A c e ta zo l a m i d a - 
reduz a produção de 
líquor
MANEJO DE VIA AÉREA NO PACIENTE 
COM FRATURA NOE
• Risco de epistaxe
• Risco de complicação intra-
craniana
• Risco que laceração do 
balonete do cuff
• Preferência por intubação 
submentoniana 
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