Farmacologia dos Bloqueadores Neuromusculares

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➢ Farmacologia dos Bloqueadores Neuromusculares 
 
1. Introdução 
- relaxantes musculares são substâncias capazes de DIMINUIR ou BLOQUEAR a função neuromuscular, logo, as terminações nervosas não enviam sinais 
para a musculatura, promovendo o RELAXAMENTO muscular; tem função adjuvante na anestesia 
- BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES = RELAXANTES MUSCULARES 
- deve-se atentar pelo fato de que o termo “relaxantes musculares” é inespecífico, pois há outras substâncias que atuam por mecanismos diferentes dos 
bloqueadores neuromusculares, porém o efeito final é de relaxar a musculatura 
- quando se especifica que um relaxante muscular em estudo é um bloqueador neuromuscular, já se infere por qual mecanismo de ação ele atua, que é na 
placa motora 
- na imagem abaixo, observa-se um axônio do nervo pré-juncional contendo vesículas com acetilcolina, as quais serão liberadas para o espaço entre a 
membrana do neurônio e a membrana do músculo 
- a acetilcolina, então, irá interagir com os receptores presentes no músculo, que são os RECEPTORES NICOTÍNICOS DO TIPO N2 
- para que o receptor nicotínico desempenhe sua função de abrir canais de sódio sensíveis ao ligante, é necessário que 2 moléculas de acetilcolina se 
liguem ao receptor para que ocorra o INFLUXO de Na+ e, após isso, haverá a abertura dos canais de sódio voltagem-dependentes 
- com isso, haverá uma DESPOLARIZAÇÃO CELULAR, saindo de um potencial de -90mV para um potencial POSITIVO 
- a despolarização irá se propagar até o retículo endoplasmático no qual o Ca++ se encontra, o que permitirá a CONTRAÇÃO 
- após esse processo, há uma EFLUXO de K+ e ação da bomba de Na+/K+/ATPase para restabelecer o potencial de repouso 
- as vesículas ficam liberando acetilcolina constantemente, porém não são liberadas em quantidades suficientes para atingir o potencial de ação –
POTENCIAIS EM MINIATURA 
- há cerca de 300.000 vesículas e apenas 1/5 é liberado, e dentro de cada vesícula há cerca de 10.000 moléculas de acetilcolina, 
o que é suficiente para fazer a despolarização 
- além disso, há a presença da enzima ACETILCOLINESTERASE, que vai degradar a acetilcolina que está em excesso, assim como aquela que já se ligou com 
o receptor, impedindo um efeito PROLONGADO da acetilcolina 
- quando há um extravasamento de acetilcolina ou de fármaco relaxante muscular para fora da fenda sináptica, as esterases plasmáticas, como por 
exemplo a butirilcolinesterase, irão quebrar essas substâncias, evitando a circulação prolongada delas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Aplicações dos Bloqueadores 
Neuromusculares 
 
→ Intubação Orotraqueal 
- quando o paciente está em uso de relaxante muscular, o tubo passa facilmente pelas cordas vocais relaxadas 
- em uma cirurgia de emergência em que você não sabe se o paciente se alimentou – o que poderia acarretar regurgitação e aspiração do conteúdo 
gástrico – pode-se utilizar relaxantes musculares de ação rápida para realizar a intubação em sequência rápida, que é o manejo que evita a regurgitação e 
aspiração do conteúdo gástrico 
→ Procedimentos cirúrgicos 
- uma incisão em uma musculatura relaxada é muito mais fácil de ser realizada 
- pode ser usado em dose única, infusão contínua (por meio das bombas de infusão) ou bolus (utilização de doses concentradas de medicação diretamente 
na circulação sistêmica do paciente) 
→ Terapia Intensiva 
- complemento na sedação e analgesia 
- em um paciente que está em VM com dificuldade de restabelecer o ritmo adequado de respiração, pode ser usado um relaxante muscular para obedecer 
o ritmo respiratório imposto pela VM 
→ Estética 
- prevenção de rugas finas e profundas 
3. Tipos de Substâncias Bloqueadoras Neuromusculares 
1) EM NÍVEL PRÉ-SINÁPTICO 
- há poucos exemplos e estes são mais empregados na estética, nos problemas oftálmicos e na hiperidrose 
- agem inibindo a SÍNTESE ou a LIBERAÇÃO de acetilcolina 
- exemplo: Toxina Botulínica (Botox) 
2) EM NÍVEL PÓS-SINÁPTICO 
- há mais exemplares e são aqueles empregados na UTI, assim como adjuvantes da anestesia 
- agem interagindo com os receptores nicotínicos, impedindo a contração na fibra muscular 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Agentes Bloqueadores Neuromusculares em Nível Pré-Sináptico 
1) BOTOX 
- toxina botulínica produzida pela bactéria Clostridium botulinum e há dois tipos: Botox A e Botox B 
- MECANISMO DE AÇÃO: 
① a toxina irá sofrer ENDOCITOSE ao se ligar a receptores que são utilizados para a recaptação da acetilcolina, entrando para o axônio 
② o botox, ao ser liberado no citosol, sofrerá uma quebra em sua molécula, liberando as porções de cadeia pesada e de cadeia leve, e é esta cadeia leve 
que irá produzir o efeito; quando a porção de cadeia leve é liberada, passa a ser chamada de SNAP-25 (sinaptossoma plasmático) 
- o sinaptossoma irá interagir com as membranas das vesículas e com a membrana do neurônio 
③ dessa forma, a vesícula não consegue mais se ancorar e fundir à membrana do axônio do neurônio, e, se não há fusão, não há liberação de acetilcolina 
- em poucos meses, já se observa um retorno da atividade muscular devido a formação de axônios colaterais 
- utilizado na questão estética em regiões como testa, olhos, nariz, tratamento de blefaroespasmo, hiperidrose, torcicolo espasmódico, estrabismo e na 
profilaxia da enxaqueca 
- há estudos que demonstram que pode haver um estímulo de processo inflamatório e isso, para a estética, é bom devido à uma maior deposição de 
colágeno 
 
→ Agentes Bloqueadores Neuromusculares em Nível Pós-Sináptico 
1) AGENTES BLOQUEADORES NÃO-DESPOLARIZANTES 
• MECANISMO DE AÇÃO: 
- antagonistas competitivos dos receptores nicotínicos N2 
- atuam bloqueando receptores presentes nas fibras pré-sinápticas (axônio) e pós sinápticas (musculatura) – fisiologicamente, na pré-sináptica, o receptor 
contribui para aumentar a liberação de acetilcolina na fenda pré-sináptica, uma vez que, quanto mais despolarizado o neurônio estiver, mais vesículas 
serão liberadas; na pós sináptica, atua na contração muscular 
- na porção pré-sináptica, os fármacos diminuem a síntese e a mobilização da acetilcolina, e a na porção pós sináptica impedem a ligação da acetilcolina, 
logo, impedem a despolarização e a contração 
- EXEMPLOS: Atracúrio, Cisatracúrio, Mivacúrio, Pancurônio, Rocurônio, Vecurônio 
 
•EFEITOS ADVERSOS: 
 
- a taquicardia e a hipertensão podem acontecer pois os fármacos são antagonistas do receptor nicotínico, todavia o receptor muscarínico também 
responde à acetilcolina; pode ocorrer também o bloqueio do receptor parassimpático muscarínico presente no coração (M2), logo, haverá uma maior 
resposta do componente simpático, que é o receptor β1 
- ao utilizar doses mais elevadas em uma anestesia, a ação destes fármacos pode confundir a profundidade da anestesia; o paciente fica acordado, mas 
não responsivo, por falta de capacidade de mobilidade e fala 
- em casos de superdosagem e/ou no final da cirurgia, o efeito pode ser revertido por inibidores da acetilcolinesterase, como a Neostigmina; ao utilizar o 
inibidor de colinesterase, irá promover o acúmulo de acetilcolina na fenda sináptica, que irá competir com o fármaco, deslocando-o, promovendo um 
antagonismo competitivo reversível 
- para minimizar os efeitos do uso do inibidor da acetilcolinesterase, faz-se a associação com um bloqueador muscarínico, como a Atropina – ao inibir a 
acetilcolinesterase, há muita acetilcolina disponível e, com isso, ocorrerá ativação dos receptores muscarínicos do SNAP 
OBS: REAÇÃO ANAFILATICA X REAÇÃO ANAFILACTOIDE 
- a reação anafilática irá depender da ligação da IgE com o receptor no mastócito 
- a reação anafilactoide não depende do IgE; há alguns receptores que podem se ligar a alguns fármacos, desencadeando uma degranulação 
 
• FARMACOCINÉTICA: 
- são administrados por via intravenosa, são altamente polares (aminas quaternárias) e não atravessam a barreira hematoencefálica1) Vecurônio, Pancurônio e Rocurônio 
- sofrem metabolismo hepático 
- o Vecurônio passa pelo metabolismo hepático, porém uma parte é metabolizada e outra parte é excretada inalterada na bile das fezes 
- o Pancurônio e o Rocurônio passam pelo metabolismo hepático, porém uma parte é metabolizada e a outra parte é excretada inalterada na urina 
- o fármaco mais lipossolúvel é aquele que é excretado pela bile 
2) Atracúrio e Cisatracúrio 
- sofrem degradação não enzimática espontânea, bem como hidrólise por esterases não específicas no plasma 
- a vantagem é para aqueles indivíduos com insuficiência renal ou hepática 
3) Mivacúrio 
- necessita da enzima butirilcolinesterase para sua degradação 
- se o paciente apresentar um defeito em que não possui essa enzima, haverá um prolongamento do efeito do Mivacúrio 
Ex.: 1) Dose Única 
- quando se administra uma dose única alta, irá ocorrer o efeito esperado, porém o fármaco irá seguir seu curso de acordo com a teoria do equilíbrio entre 
os compartimentos: o fármaco entrará com uma dose alta no músculo, porém esse fármaco tende a se direcionar para outros compartimentos, 
diminuindo suas quantidades 
- o fármaco, ao chegar no sangue por exemplo, terá sua concentração diminuída pela ação das esterases 
- o equilíbrio entre os compartimentos contribui muito mais para a diminuição da concentração do fármaco do que o metabolismo 
Ex.: 2) Infusão Contínua ou em Bólus 
- está constantemente elevando a concentração no músculo 
- o músculo vai receber a dose, que irá se equilibrar com os outros compartimentos, e esse processo irá continuar até que há um total equilíbrio entre os 
compartimentos 
- o metabolismo, então, agirá para diminuir a concentração do fármaco 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2) AGENTES BLOQUEADORES DESPOLARIZANTES 
- são fármacos agonistas dos receptores nicotínicos N2 
• MECANISMO DE AÇÃO: 
FASE 1: 
- mimetizar a acetilcolina, porém sem sofrer degradação pela acetilcolinesterase, o que prolonga seu tempo de ligação com o receptor 
- irá despolarizar a célula muscular, produzindo uma contração inicial (fasciculação); como há um prolongamento do tempo de ligação do fármaco com o 
receptor, a célula entrará em estado de dessensibilização, logo, não retornou para o potencial de repouso – enquanto o fármaco estiver ligado ao 
receptor, a célula permanecerá dessensibilizada 
- por estar em um estado de dessensibilização, a célula perderá sua capacidade de promover um potencial de ação 
FASE 2: 
- se o fármaco continuar sendo administrado (infusão contínua ou em bólus), pode acarretar competição com a acetilcolina, pois todos os receptores 
estarão ocupados pelo fármaco 
- EXEMPLARES: 
- Suxametônio/Ácido Succinato/Succinilcolina é o único que ainda é usado (porém, os profissionais de saúde ainda dão preferência para os agentes não 
despolarizantes de ação rápida) 
 
• EFEITOS ADVERSOS: 
 
 
- fasciculação muscular: contração inicial, que pode ser responsável pela dor muscular pós-operatória, principalmente músculos da respiração 
- bradicardia: pode atingir o receptor M2, fazendo bradicardia (acontece em doses únicas mais elevadas, em infusão continua ou em bólus) 
- hipercalemia: pode ocorrer devido ao escape de potássio que acontece no estado de dessensibilização 
- hipertermia maligna: raro, porém fatal; consiste em rigidez muscular, rápido aumento da temperatura corporal, acidose e taquicardia 
 
• FARMACOCINÉTICA: 
- são administrados por via intravenosa, são altamente polares (aminas quaternárias) e não atravessam a barreira hematoencefálica 
- tem ação muito rápida, em torno de 1 minuto, e rápida degradação pela enzima butirilcolinesterase, tendo tempo de duração da ação em torno de 12 
minutos – pacientes com deficiência dessa enzima pode ter tempo de duração da ação em torno de 3 horas 
- ao contrário dos não-despolarizantes, a Neostigmina não é garantia de reverter efeitos excessivos e podem aumentar os efeitos desses relaxantes 
musculares – pode ser que na fase 2 possa se fazer o uso da Neostigmina, pois na fase 2 está ocorrendo competição entre acetilcolina e Suxametônio 
- um paciente com deficiência de butirilcolinesterase em uso de Suxametônio terá o fármaco metabolizado totalmente pelo fígado, podendo acarretar 
hepatite medicamentosa 
→ Outros Relaxantes Musculares 
- produzem o efeito de reduzir o tônus muscular sem afetar sua capacidade de se contrair transitoriamente sob controle voluntário 
- EXEMPLOS: Mefenesina e fármacos correlatos, Baclofen e Benzodiazepínicos