Doenças Inflamatórias intestinais

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As DII são distúrbios inflamatórios crônicos que podem acome-
ter qualquer parte do intestino.
São doenças multifatoriais (genética, ambiente e resposta
imune) que apresentam surtos de remissão e exacerbação. 
RETOCOLITE ULCERATIVA
FISIOPATOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO DE MONTREAL
RCUI: 
Leva em consideração a extensão e a gravidade da doença.
EXTENSÃO
E1: apenas no reto (30%) 
E2: afeta o reto e o cólon esquerdo (40%) 
E3: pancolite (afeta reto e cólon proximal até ângulo esplênico
– 30%). 
GRAVIDADE
SCORE 0: sem sintomas 
SCORE 1: sintomas leves, sem sinais sistêmicos 
SCORE 2: moderada, > 4 evacuações ou sinais sistêmicos
SCORE 3: doença grave, > 6 evacuações por dia, aceleração da
FC, febre, VSH elevado, pulso acelerado (sinais de toxicidade
sistêmica).
INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
doenças 
DEFINIÇÃO
EPIDEMIOLOGIA
Ocorrência mundial (RCUI tem maior incidência) 
Ambos os sexos
Brancos (judeus)
Agregação familiar 
Jovens (2-3ª década)
CARD15/NOD2
Piora com o tabagismo 
Bimodal (15-35 e 50-70)
HLA-DRA 
Efeito protetor do tabagismo
DC RCUIx
DOENÇA DE CROHN
A doença de Crohn é uma inflamação crônica transmural que
pode atingir qualquer segmento do TGI, desde a boca até o
ânus. O principal foco de inflamação é intestino delgado,
principalmente íleo terminal.
40 - 50% dos casos → acomete intestino delgado + cólon 
35% dos casos → apenas intestino delgado 
20 - 25% dos casos → apenas cólon 
Doença inflamatória mais restrita, acomete apenas a mucosa
do cólon ou reto. É uma doença contínua e ascendente. 
Na RCUI acomete apenas reto e cólon, nunca o TGI alto. 
Pancolite: quando acomete todo o cólon (quadro mais grave).
O paciente tem uma mutação genética e, por algum gatilho
(infecção, uso de AINES, toxinas), o processo é desencadeado.
A partir desse evento o sistema imunológico é ativado e
mesmo após de resolver a infecção, o stema imunológico
continuará agindo por causa da mutação dos genes, com as
citocinas inflamatórias. Com isso, terá uma inflamação da
mucosa, levando aos sintomas. 
Evento → perpertuação → alteração imune → lesão tecidual 
DC: 
QUADRO CLÍNICO
Dor abdominal: as duas doenças podem cursar com dor abdominal. Mas é
mais comum no Crohn do que na retocolite, porque há áreas de estenose e
dificuldade de propulsão do bolo fecal. Enquanto na retocolite as
ulcerações são mais superficiais.
Sangue nas fezes: ocorre apenas em doença de cólon, tanto na retocolite
quanto no Crohn que acomete o cólon. Doença de delgado NÃO causa
sangue nas fezes.
Tenesmo: sensação de evacuação incompleta. Tenesmo é sugestivo de
alteração a nível do reto, por isso é ocorre apenas na retocolite. Pode até
ter na Doença de Crohn se o paciente tiver a doença no reto.
Vômito: principalmente nos quadros mais altos, em quadros de estenose,
com dificuldade de passagem. O que pode ocorrer apenas na doença de
Crohn.
Emagrecimento: a dificuldade de absorção está ligada a inflamações no
intestino delgado. Por isso mais comum no Crohn. Em crianças pode causar
problemas de nutrição, crescimento e déficit neurológico.
Fístulas: para formar fístula tem que ser uma inflamação transmural, por
isso que ocorre apenas em Crohn. Na retocolite ulcerativa pode ter
perfuração apenas quando se tem o megacólon tóxico, que é uma distensão
do cólon, sua parede fica extremamente fina, podendo perfurar, mas a
fístula é característica da Doença de Crohn. 
ANA PAULA - MED UNIMES XXII
Hemograma → para ver anemia, leucocitose ou
trombocitopenia 
Provas de atividade inflamatória → VSH e PCR (↑)
Hipoalbuminemia → pelas ulcerações na parede do cólon
que levam a uma perda de proteínas
Deficiência de vitaminas, ácido fólico e zinco → dificuldade
de absorção no intestino delgado
Anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae IgA (ASCA) -
para DC (60% dos casos). 
Anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos (pANCA) - para
RCUI (80% dos casos)
Calprotectina fecal → específico para doença inflamatória
intestinal (>250). Ajuda no seguimento terapêutico.
EXAMES DE IMAGEM
TC:
RNM:
Colonoscopia com biópsia: padrão-ouro
EDA: quando o paciente tem sintomas de HDA (pode ser DC
no TGI alto)
Cápsula endoscópica: paciente deglute a cápsula e esta vai
tirando fotos conforme passa pelo TGI. Depois é retirada nas
fezes para que as imagens sejam analisadas. Não é utilizado
de rotina por ser caro, não muito disponível. 
Enterotomografia (contraste VO) → permite avaliação da
mucosa para maior sensibilidade.
A enterorressonância é o melhor exame de imagem. Utiliza um
constrate próprio para intestino delgado que permite melhor
visualização das alças.
Não é radioativo e pode ser feito mais de uma vez.
Retocolite ulcerativa
ESCORE DE MAYO PARA RCUI
Classificação endoscópica.
SCORE 0: mucosa normal 
SCORE 1: vermelhidão
(perda do padrão vascular
normal)
SCORE 2: erosões 
SCORE 3: doença mais
grave, com ulcerações,
fibrina, mucosa friável
BIÓPSIA
Raros abscessos de criptas Abscessos de criptas
Granulomas epitelioides não-caseosos Atrofia da mucosa
Ulcerações profundas
Lesões aftoides
RCUI:
DC: 
Megacólon tóxico: quando há uma grande proliferação
bacteriana, aumento de gases, causa distensão abrupta do
cólon, aumenta a pressão interna e torna as paredes mais
finas, causando risco de perfuração. 
- Fístulas
- Abscessos 
- Estenose (obstrução)
MANIFESTAÇÕES EXTRA-INTESTINAIS
EXAMES LABORATORIAIS
Manifestações dermato-
lógicas (eritema nodoso e
pioderma gangrenoso)
Oculares (uveíte e episclerite)
Alterações inflamatórias
(asma, bronquite)
Respiratórias (apneia do
sono)
Reumatológicas (artrite) 
A DC e a RCUI são doenças
autoimunes relacionadas com
fatores genéticos. Por isso podem
estar associadas a outras
manifestações imunomediadas: 
COMPLICAÇÕES
OBS: essas manifestações ocorrem quando a doença inflamatória está em
atividade. Quando cessa a inflamação, as manifestações desaparecem. 
↑ risco 
tromboembólico
Radiografia:
USG: método não invasivo apenas para diagnósticos
diferenciais ou verificar a presença de abscesso. 
RX simples: consegue visualizar apenas complicações, como
megacólon tóxico e perfurações. 
Trânsito intestinal: série de radiografias seriadas após ingestão
de contraste de bário para ver a passagem pelo TGI. Permite
verificar se há inflamação, obstrução e estenose.
Enema opaco: injeta contraste pelo reto para ver se há
ulcerações. 
Na colonoscopia pode haver imagens que sugiram DC ou RCUI,
mas o diagnóstico é confirmado apenas com BIÓPSIA.
COLONOSCOPIA
DOENÇA DE CROHN RETOCOLITE ULCERATIVA
Íleo acometido Reto acometido
Lesões salteadas (não contínuas) Lesões contínuas
Úlceras profundas, aftoides 
(transmurais) Lesões superficiais
PseudopóliposAspecto mosaico
Doença de Crohn
DOENÇA DE CROHN RETOCOLITE ULCERATIVA
Inflamação segmentar Inflamação contínua/difusa
Pseudopólipos
Depleção de células caliciformes
AGENTES TERAPÊUTICOS
AMINOSSALICILATOS 
Sulfassalazina, Mesalazina - medicamentos que tem como
princípio ativo o ácido-5-aminosalicílico (parente do AAS, mas
não é a mesma coisa). 
CORTICOESTEROIDES 
Budesonida, Prednisona - Budesonida seria o ideal por ser um
corticoesteroide de baixa absorção, com ação mais local. Mas
no Brasil a Budesonida não tem uma meia vida tão longa,
dessa forma, a maioria dos pacientes não tem uma resposta
tão boa quanto têm com a Prednisona. 
IMUNOSSUPRESSORES 
Azatioprina, Meraceptopurina, Metotrexate
TERAPEUTICA BIOLÓGICA
Grande avanço no tratamento das doenças inflamatórias.
Atuam naquelas substâncias que estão perpetuando o processo
inflamatório. 
✓ Anti-TNF (Infliximabe, Adalimumabe, Certolizumabe,
Golimumabe) 
✓ Anti-integrinas (Vedolizumabe) 
✓ Anti-IL12/23 (Ustequinumabe) Essas medicações possuem um
custo muito alto. 
ANTIBIOTICOS
Metronidazol e Ciprofloxacin 
Podem ser utilizados na doença de Crohn, quando há
complicações, como abscessos e fístulas. 
TRATAMENTO RCUI
Indução da remissão
Manutenção da remissão
Manutenção do estado nutricional adequado
Prevenção e tratamento adequado
Prevenção e tratamento das complicações 
Boa qualidade de vida 
As DII são doenças autoimunes ligadasa fatores genéticos que
não possuem cura. Mas é preciso apresentar uma remissão
clínica (sem sintomas) e endoscópica (sem processo
inflamatório intestinal), e mantê-lo em remissão. 
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
tratamento
OBJETIVOS
TRATAMENTO DC
Aminossalicilatos (Sulfassalazina, Mesalazina) 
Corticóides: Prednisona, Budesonida
Antibióticos: Ciprofloxacin, Metronidazol (se o paciente tiver
fístula)
Imunossupressores: Azatioprina, 6MP, Metotrexate
INDUÇÃO DA REMISSÃO
A Azatioprina é um imunossupressor, porém, demora para
começar a agir. Por isso que é preciso, nos pacientes mais
graves, entrar com o corticoide e o imunossupressor, para tentar
em torno de 2 meses diminuir o corticoide e manter apenas o
imunossupressor (a Azatioprina leva 3 meses para atingir sua
meia vida completa no sangue).
MANUTENÇÃO DA REMISSÃO
Para continuar o tratamento contínuo após a remissão da
doença pode-se utilizar todos os medicamentos citados acima,
EXCETO corticoides, que não podem ser utilizados por longo
prazo (apenas para entrar em remissão). Para manter é
necessário usar apenas antibióticos, imunossupressores e
biológicos. O paciente que está utilizando biológicos não
precisa associar com outras medicações.
Anti-TNF (Infliximabe, Adalimumabe, Certolizumabe) 
Anti-integrinas (Vedolizumabe) 
Anti-IL12/23 (Ustequinumabe)
BIOLÓGICOS
Quando o tratamento inicial não tem sucesso, quando o
paciente está dependente do corticoide, ou seja, só o
imunossupressor não foi o suficiente) – o tratamento biológico
leva a uma imunossupressão importante (controlando a doença
autoimune): 
INDICAÇÕES ABSOLUTAS: 
✓ Doença de Crohn de moderada a grave refratária ao
tratamento 
✓ DC com fístulas (perianal ou enterocutânea) 
INDICAÇÕES POTENCIAIS: 
✓ DC pediátrica 
✓ Manifestações extra-intestinais da DC refratárias ao
tratamento padrão
Aminossalicilatos: Mesalazina, Sulfassalazina
Corticosteroides: budesonida, prednisona
Imunossupressores: Azatioprina, 6MP, Metrotrexate,
Ciclosporina (corticodependentes ou refratários)
Biológicos (mesma indicação da DC, para RCUI moderada
ou grave refratária ao tratamento convencional, mas nesse
caso NÃO tem fístula, porque fístulas é característico de DC,
nesse caso não forma fístulas)
Inibidores Janus-quinase (Tofacitinibe): medicação
semelhante aos biológicos, inibidores da enzima Janus-
quinase, diminuindo o processo inflamatório. Está em estudo
para ser lançado no Brasil. 
INDUÇÃO DA REMISSÃO
 - Supositórios: proctite leve
 - Enemas: proctosigmoidite leve
 - Oral: colite esquerda, pancolite, proctite ou proctosigmoidite
moderada a severa
 - Associar oral com supositório ou enema: doença grave com
acometimento importante com sintomas no reto
MANUTENÇÃO DA REMISSÃO: todos EXCETO corticoides.
ANA PAULA - MED UNIMES XXII