DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS - DII

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DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS – DII
As DII compreendem 03 patologias:
1. Retocolite ulcerativa - RCU
2. Doença de Crohn - DC
3. Colite indeterminada quando não se consegue determinar nenhum dos dois tipos acima, 15% dos casos
FISIOPATOLOGIA
Predisposição genetica -> resposta imune desregulada -> inflamação exacerbada provavelmente direcionado contra os germes da microbiota fisiológica. 
Também pode haver influencia ambiental (teoria da higiene, papel da dieta e tabagismo, alteração da microbiota intestinal). 
FATORES DE RISCO
Historia familiar positiva
Pode acometer todas as idades, no entanto, possui 02 picos: 15-40 anos (mais comum) e 50-80 anos. 
AINEs – inibidores seletivos da COX-2 e AAS parecem não ter relação. 
Obesidade – aumenta risco de complicações
Apendicectomia – parece proteger contra RCU e aumentar o risco para DC (pois, um diagnostico errado de apendicectomia, que seria DC, atrasa ainda mais o diagnostico e tratamento). 
Presença de gene NOD2/CARD15
Cigarro – é um fator de risco para DC. Enquanto para RCU não apresenta-se como fator de risco. 
Doença do Cigarro – Doença de Crohn.
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
GASTROINTESTINAIS
· Diarreia crônica
· Diarreia invasica
· Tenesmo
· Urgeincontinencia
· Dor abdominal
· Náuseas
· Vomito 
EXTRA INTESTINAIS
· Colangite esclerosante primária – mais frequente em RCU. 
· Osteoarticulares artralgia, artrite periférica, espondilite. Osteoporose (decorrente da corticoterapia prolongada e redução da absorção intestinal de vitamina D e cálcio), osteomalácia. 
· Dermatológicas eritema nodoso (paniculite, apresenta correlação com a intensidade da doença intestinal e é mais comum em mulheres), pioderma gangrenoso (lesão ulcerativa relativamente indolor, que geralmente cura com cicatrização. É mais comum na RCU e não apresenta correlação com a atividade da doença intestinal). Lesões labiais e ulceras aftosas orais (estomatites). 
· Oculares uveite, episclerite e conjuntivite
· Renais litíase
· Hematológicas hipercoagulabilidade (lembrar de profilaxia p/ TVP).
· Distúrbios nutricionais e metabólicos perda de peso, retardo do crescimento, desnutrição. 
SUSPEITA DE DII – COMO INVESTIGAR?
Pedir exames laboratoriais:
· Hemograma
· Albumina serica
· Perfil de ferro, ácido folico e vit B12
· PCR e VHS
· ASCA, p-ANCA, anti-OmpC IgA, anti-GP2 IgA (esses marcadores sorológicos não são muito utilizados na pratica).
Biomarcadores:
· Calprotectina fecal mais acessível, alto valor preditivo negativo (ajuda a afastar a doença), auxilia na conduta mas não é definidor. 
· Lactoferrina fecal
Exames endoscópicos:
· Colonoscopia
· Endoscopia se houver sintomas de TGI alto
· Enteroscopia
· Capsula endoscópica 
Exames radiológicos
· Transito intestinal não é muito utilizado
· Enterografia – TC ou RM
· Ultrassom 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Tuberculose
Pode fornecer achados colonoscopicos semelhantes à DC. Além de haver formação de granulomas caseosos (na DC há formação de granulomas caseosos). 
Fazer PPD e avaliar epidemiologia do paciente. 
Colite pseudomembranosa 
Principalmente em pacientes que fizeram uso recente de antibióticos. 
CM/Herpes/Oportunistas
Principalmente em pacientes imunossuprimidos
Colite isquêmica
Atenção a pacientes mais velhos e com alto fator de risco para aterosclerose ou aterosclerose estabelecida. 
Aines
O uso abusivo de AINEs pode causar enterite, colite, ulceras.... avaliar historia clinica do paciente. 
RETOCOLITE ULCERATIVA
· RCU é uma doença EXCLUSIVA do cólon e reto
· RCU é uma doença EXCLUSIVA da mucosa
· RCU é tipicamente ASCENDENTE e uniforme (continua)
Definição 
RCU é uma doença intestinal caracterizada pelo surgimento inexplicado/ idiopático de lesões inflamatórias que ascendem de maneira uniforme/ homogênea pela mucosa do cólon. 
Anatomia intestinal
Classificação Clínica
Formas de lesões na RCU – Classificação de Montreal
Ileíte de refluxo o intestino delgado acaba sendo acometido por uma inflamação superficial. A RCU não lesa o íleo, sendo essa ileíte uma complicação de uma colite grave (passa material tóxico do cólon íleo distal).
Aspecto macroscópico da mucosa colônica
· Desaparecimento do padrão vascular típico do cólon (precoce)
· Hiperemia, edema, mucosa friável, erosões, ulcerações e exsudação de muco, pus ou sangue
· Formação de pseudopólipos: 15-30% dos casos
· Mucosa pálida, atrófica, com aspecto tubular (cronicidade)
· Linha de demarcação entre mucosa acometida e mucosa normal
· Alterações uniformes e continuas, sem áreas de mucosa normal entremeadas
Na RCU de longa evolução são comuns alterações da musculatura colônica, que ao exame radiológico apresenta:
· Perda das haustrações
· Espessamento da musculatura lisa com aspecto de “cano de chumbo”
 haustrações normais. 
 Perda das hastrauções. Aspecto cano de chumbo. 
!!! RCU de longa duração pode haver displasia epitelial, o que possui forte associação com desenvolvimento de neoplasia maligna do cólon (complicação tardia). 
Manifestações clinicas
Diarreia invasiva sangue, muco e pus. Variam de intensidade, duração, intercaladas com períodos assintomáticos. 
Diarreia sanguinolenta e dor abdominal.
Febre pode estar presente ou não. 
Urgência para defecar
Alterações laboratoriais
· Anemia ferropriva
· Pode haver leucocitose 
· Hipoalbuninemia em colites extensas
Diagnóstico
Exame de escolha: retossigmoidoscopia com biopsia. 
Achados do exame: 
Comprimento uniforme e contínuo , manifestado por perda do padrão vascular da mucosa, exsudatos, friabilidade, ulcerações, granulosidade e, nos casos de doenças de longa data, os pseudopólipos. 
Colonoscopia com biopsia: indicada na suspeita de doença grave. A realização da colonoscopia é contra-indicada quando houver um quadro de megacólon tóxico. 
Achados histopatológicos da colonoscopia:
Distorção das criptas, infiltrado inflamatório mononuclear (linfoplasmocitário) na lâmina própria, e abscesso das criptas com acúmulo de neutrófilos no epitélio. 
Métodos mais acurados com Êntero-TC ou êntero-RM são preferíveis. Identificam áreas de parede intestinal “doente” e de forma mais rápida, visualizando todo o tubo digestivo. 
Marcadores sorológicos:
p-ANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo, padrão perinuclear de imunoflorescência): presente em 60 a 70% dos pacientes com RCU (e 5-10% em pacientes com DC).
ASCA (anti-Saccharomysces cerevisiae): presente em 10-15 % RCU (60-70% DC). 
ASCA (-)/ p-ANCA (+): 97 % de especificidade e 57 % de sensibilidade para o diagnóstico de RCU.
DOENÇA DE CROHN 
Pode acometer qualquer parte do tubo digestivo, desde a boca até o ânus.
Acomete o TGI de forma heterogênea: alterações microscópicas frequentemente são encontradas á distância dos locais onde estão as alterações macroscópicas.
Doença transmural espessamento da parede parede intestinal estreitamento do lúmen (estenose) e potencialidade para formação de fístulas para o mesentério e órgãos contíguos. 
Presença de granulomas não caseosos. 
Importância do diagnóstico precoce:
Cada surto gera uma sequela, por isso é tao importante o diagnostico precoce. 
Evolução da doença:
A DC se inicia com formação de úlceras aftoides que podem evoluir de duas maneiras:
Extensão lateral de forma linear, retilínea (quando várias úlceras progredindo retilineamente se encontram, geralmente passam a separar áreas de mucosa normal, num aspecto de “pedra de calçamento”).
Aprofundamento através das camadas da parede intestinal, resultando em fístulas para o mesentério e órgãos vizinhos. 
Classificação Clinica - Doença de Chron:
Padrão de lesões:
Porção distal do íleo e cólon ascendente estruturas mais comprometidas
O reto está preservado em até 50% dos pacientes
Comprometimento de cavidade oral e mucosa gastrointestinal é menos frequente (5%).
Pode ser visto uma invasão da serosa por tecido adiposo ( fat wrapping): olhando a superfície externa de uma alça intestinal, é possível notar pequenos nódulos esbranquiçados (“semente de milho”) que indicam a presença de granulomas na serosa achado específico da DC. 
1/3 dos pacientescom DC possuem doenças perianais ( fístulas, fissuras, abscessos). 
Diagnóstico
Exame de escolha: ileocolonoscopia com biópsia
É encontrado um comprometimento salteado (áreas doentes alternadas com áreas sãs), manifesto por úlceras aftosas que , quando coalescentes, dão o aspecto de “pedra de calçamento- paralelepípedo”. 
Histopatológico: semelhante a RCU, porém podem ser encontrados granulomas não caseosos que no contexto apropriado são patognomônicos de Crohn. 
ASCA (+)/ p-ANCA (-): 97 % de especificidade e 49 % de sensibilidade para o diagnóstico de DC.DICA: QUEM TEM ASCA SE LASCA!
QUEM MAIS SE LASCA?
· DC: BOCA AO ÂNUS
· RCU: RETO E COLO
QUEM MAIS SE LASCA É DC.
COMPLICAÇÕES DII 
Sangramentos:
PSOF + mais prevalente na DC
Sangramento macroscópico (hematoquezia) mais prevalente em RCU. 
Megacólon Tóxico:
Ocorre quando a inflamação compromete a camada muscular leva a perda do tônus intrínseco + adelgaçamento da parede intestinal 
Ocorre principalmente no transverso e no cólon direito.
Está presente em pacientes com DC e RCU. 
 
Estenoses:
As estenoses costumam resultar do comprometimento repetitivo e grave dos planos profundos da parede intestinal, e por isso são comuns na DC.
Os sintomas de estenose são os mesmo de uma obstrução parcial, como cólicas e distensão abdominal pós-prandial, constipação/ diarreia paradoxal e massa palpável. 
Fístulas: 
As fístulas transmurais são típicas da DC e podem resultar em massas inflamatórias e abscessos, quando se estendem para as estruturas adjacentes. 
As fístulas mais comumente encontradas na DC são:
· Enteroentéricas
· Enterovesicais
· Enteromesentéricas
· EnterocutÂneas 
· Retovaginais
· Fístulas e abcessos perianais
Câncer
Não raramente o câncer colorretal complica uma RCU, na dependência de dois fatores:
1. Extensão do acometimento da mucosa
2. Duração da doença 
A DC pode aumentar a incidência de adenocarcinoma intestinal, e os mesmo fatores de risco estão envolvidos, embora esta relação não seja tão evidente como ocorre com a RCU. 
Na RCU o câncer é mais prevalente em pacientes com a doença por mais de 8 anos. O risco pode ser, ainda maior quando existir colangite esclerosante associado. 
Após 8 anos de RCU iniciar colonoscopias e biópsia , repetidas a casa 1-2 anos
TRATAMENTO DII
Objetivos do tratamento:
· Remissão clinica
· Remissão endoscópica
· Remissão histológica bônus. 
Estratégias medicamentosas:
Tratamento global:
· Suporte nutricional e psicológico
· Vacinações
· Cuidados pré-biologicos
· Evitar uso de AINEs
· Tabagismo
· Rastreio de neoplasias
Principais drogas utilizadas:
Derivados do ácido – 5 – aminossalicílico (5-ASA): sulfassalazina e mesalazina. São anti-inflamatórios de ação tópica na mucosa intestina. Utilizado tanto na indução da remissão quanto na manutenção da remissão. 
Glicocorticoides – utilizados apenas nas exacerbações, não sendo utilizado como terapia de manutenção. Hidrocortisona ou metilprednisolona EV 6/6h ou infusão continua. Prednisona ou budesonida (preferencial) VO. 
Há também a opção de usar drogas Via Retal – supositórios, espumas ou enemas de hidrocortisona. 
Imunossupressores/Imunomoduladores – aziatioprina, e mercaptopurina (tiopurinas - usadas em combinações com os biológicos ou em pacientes que não conseguem fazer o desmame de glicocorticoides sem exacerbação), metrotexate (segunda linha, reservado aos pacientes que não toleram as tiopurinas). 
Agentes biológicos – utilizados em pacientes mais graves ou com prognostico ruim (presença de doença perianal por exemplo) – infliximabe, adalimumabe, certolizumabe, vedolizumabe. 
TRATAMENTO ESPECIFICO – RCU 
Existe possibilidade de cura proctocolectomia total (em doenças restritas ao colon) avaliar prós e contras. 
TRATAMENTO ESPECÍFICO – DC
DOENÇA LEVE/ MODERADA: estratégia “step-up” (drogas menos potentes drogas mais potentes)
Tratamento inicial (1 ª LINHA ) com 5-ASA.
2ª LINHA: Uso de ATB (metronidazol, ciprofloxacino ou rifamixina)para os casos leves/ moderados que não toleram ou não respondem aos derivados do 5-ASA. 
 3ª LINHA: uso de glicocorticoides (na intolerância ou ausência de resposta ao 5-ASA e/ou ATB): budesonida ou prednisona.
REMISSÃO: 5-ASA
DOENÇA MODERADA/GRAVE:
1ª ESCOLHA: agentes anti-TNF, e sempre que possível associar um imunomodulador. 
Mais de 2/3 dos pacientes respondem de forma satisfatória á indução da remissão com a terapia dupla, devendo continuar as mesmas no tratamento de manutenção (por no mínimo 1 ano).