DERRAME PLEURAL

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Carolina Pinto Barony| XXX
DERRAME PLEURAL:
· Definição:
· Acúmulo de líquido no espaço compreendido entre a pleura parietal e a pleura visceral. Fisiologicamente, a cavidade pleural possui uma quantidade mínima, em torno de 100 a 200 ml de líquido que é responsável pelo deslizamento dessas duas pleuras durante a mecânica ventilatória e a depender do tipo de substancia acumulada nesse espaço de forma patológica daremos as seguintes nomenclaturas aos derrames:
- Hemotórax: presença de sangue. Pode ser espontâneo ou provocado -> TEP, traumas, doenças oncológicas e reumatológicas, uso de anticoagulantes, acesso venosos profundos
- Quilotórax: predomínio de triglicérides. É provocado, em geral decorre de uma lesão direta do vaso linfático o ducto torácico, cirurgias ou situações traumáticas 
-Empiema: presença de pus. Em geral, decorrem de complicação de PNM 
- Pneumotórax: presença de ar dentro da cavidade não chamamos propriamente de derrame!! Chamamos de pneumotórax, lembrando que quando tiver características hipertensivas ele poderá provocar um comprometimento respiratório. No raio X de um pneumotórax hipertensivo podemos visualizar a tranqueia desviada contralateral ou o desvio da traqueia para o mesmo lado do pneumotórax, em situações como colapso do pulmão ipslateral em decorrência a uma atelectasia. Podem ser espontâneos ou provocados – situações de trauma com perfuração de víscera oca como traqueia e esôfago ou punção de acesso venoso central em veia subclávia ou jugular interna
· Fisiopatologia:
· Transudato por definição é aquele liquido formado em uma decorrência de um desbalanço entre pressão hidrostática elevada e a pressão oncótica reduzida, ou seja, não há passagem de macromoléculas durante a sua formação sendo, portanto um liquido pobre em proteínas. Outro mecanismo envolvido na formação de um derrame transudativos, seria quando houvesse um aumento da pressão negativa da cavidade pleural fazendo com que o liquido do vaso transitasse para esse local de menor pressão, exemplo atelectasia 
Causas extra-pulmonares de derrames transudativos incluem aquelas situações em há um movimento de liquido em direção ao espaço pleural, exemplo líquidos provenientes do próprio peritônio ou mesmo em situações iatrogênicas de acessos venosos profundos em infusão de cristaloides -> podem chegar ao espaço pleural pelos poros presentes no diafragma 
· Exsudatos: decorrem do aumento da permeabilidade vascular em decorrência de alguma situação inflamatória local ou sistêmica além da redução da capacidade de drenagem do sistema linfático ali presente. São líquidos ricos em proteínas, a proteína só conseguiu “passar” para o espaço pleural porque o vaso estava dilatado em decorrência da inflamação. Podem também podem decorrer de um movimento de liquido inflamatório de um local para o outro, como no caso de uma ascite ou pancreatite que poderia passar para a cavidade pleural, gerando um derrame. É um liquido que depende de uma situação inflamatória 
· Etiologias:
-Transudato: ICC, Hidrotórax hepático (cirrose); Sd. Nefrótica; Atelectasia. Outros: fluido cerebroespinhal, HD peritoneal, urinotórax, doença pericárdica, oclusão venosa central
- Exsudatos: PNM, TBC, Malignidade; TEP; Pós cirúrgico; Colagenoses; Doença abdominais inflamatórias. Outros: quilotórax, Síndrome Meigs (tumor de mama com metástase)
· Clínica: 
· Principal manifestação nos derrames exsudativos seria a dor pleurítica. Que é uma dor caracterizada em ficada, que piora a inspiração e mais localizada ao local acometido em alguns casos poderia ser referida ao abdômen devido aos dermátomos dos nervos intercostais 
· Dispneia e tosse podem estar presentes
· Exame físico: taquipneia, redução do murmúrio vesicular 
· Análise do fluido pleural: 
· Testes realizados rotineiramente no liquido pleural incluem contagem de células e células diferencial, pH, proteína, lactato desidrogenase (LSH) e glicose. Testes adicionais comumente realizados em pacientes selecionados incluem em amilase, colesterol, triglicerídeos, BNP, creatinina, adenosina desaminase, coloração de Gram e bacilo álcool-acido resistente, cultura bacteriana e AFB, e citologia 
-Aparência: inspeção macroscópica do liquido pleural 
-Caracterização: transudato ou exsudato. 
Os transudatos resultam de desequilíbrios nas pressões hidrostáticas e oncóticas no tórax, exemplo ICC e nefrose; Já os exsudatos resultam principalmente de inflamação pleural e pulmonar ou de drenagem linfática prejudicada do espaço pleural. Os exsudatos também podem resultar do movimento de fluido do espaço peritoneal, conforme observado na pancreatite aguda ou crônica, ascite quilosa e carcinomatose peritoneal
-Critérios de diagnósticos: regra dos critérios de Light é utilizada para diferenciar transudatos e exsudatos que medem proteínas séricas, liquido pleural e LDH. Precisamos de pelo menos 1 dos três critérios a seguir para confirmar que o liquido é EXSUDATO:
1º Razão proteína do liquido pleural / proteína sérica >0,5
2º Razão de LDH líquido pleural / LDH sérica >0,5
3º LDH do líquido pleural superior a 2/3 dos limites superiores do LDH sérico normal do laboratório 
Regra de dois testes: Precisamos de pelo menos 1 dos critérios a seguir para confirmar que o liquido é EXSUDATO:
1º Colesterol do líquido pleural >45mg/ dL
2º LDH do líquido pleural >0,45 vezes do limite superior do LSH sérico normal do laboratório 
Regra dos três testes: Precisamos de pelo menos 1 dos critérios a seguir para confirmar que o liquido é EXSUDATO:
1º Proteína do líquido pleural >2,9 g/dL
2º Colesterol do líquido pleural >45 mg/dL
3º LDH do líquido pleural >0,45 vezes o limite superior do LDH sérico normal do laboratório 
-Proteína: A maioria dos transudatos tem concentrações absolutas de proteína total <3,0g/dL, embora em pacientes com IC a diurese aguda pode elevar os níveis de proteína na fase exsudativa. No entanto, os pacientes têm um gradiente de albumina de soro para liquido pleural >1,2g/dL ou um gradiente de proteína >3,1g/dL que categoriza com transudatos 
· Derrames pleurais tuberculosos sempre tem concentrações de proteínas totais >4,0g/dL
· Mieloma múltiplo deve ser considerado em concentrações de proteínas no liquido pleural na faixa de 7,0 a 8,0g
· Diagnóstico:
· A caracterização do derrame transudato ou exsudato em tese, dependeria de uma análise bioquímica do liquido para observar se há muito ou pouca proteína, mas será que seria necessário sempre realizar a toracocentese diagnostica? Não
· Exemplo: Paciente, 65 anos, sexo masculino, portador de IC com FE 35% de etiologia isquêmica. Procurou o atendimento com queixa de piora funcional antes conseguia subir morros e agora ele tem que parar mesmo que no plano para “pegar folego”, segundo ele. Associado ele vem se queixando de edema MMII e ortopneia. Na ausculta pulmonar: murmúrio vesicular reduzido em ambas bases e ausculta cardíaca: RCR37 (ritmo de galope). Foi realizado um Raio-X que foi possível visualizar: velamento bilateral e juntamente uma concavidade superior
 TRANSUDATO!!
· Paciente, 45 anos, apresentando quadro de tosse oligoprodutiva, febre 38,5ºC, dor ventilatória dependente. Ele começou esse quadro há 6 dias, quando procurou o PA e foi prescrito Azitromicina na HD de PAC, não apresentava nenhum sinal de gravidade ou sinais que indicasse a internação hospitalar. Apresentou uma melhora inicial, mas retornou com febre e dispneia. Foi feito um raio-x que revelou um nivelamento unilateral com concavidade superior e que também poderia corresponder a um derrame pleural 
 EXSUDATO!!
O primeiro paciente provavelmente trata-se de uma IC descompensada e, portanto, de corresponder como transudato. Já o segundo, em decorrência de uma complicação de pneumonia esse derrame provavelmente é parapneumonico e irá corresponder como exsudato. Ou seja, o contexto clínico poderá auxiliar na definição da provável composição do derrame, da sua provável fisiopatologia e, portanto, da sua provável etiologia diante disso a toracocentese diagnostica só deve ser solicitada nos causosde duvidas diagnostica ou sinais de complicações, como empiema pleural por doenças oncológicas, a própria drenagem pode ser um tipo de tratamento.
· O diagnóstico NÃO É CLINICO!! É necessário exame de imagem, podendo ser o próprio US de tórax, RX em PA e TC
· No RX procuramos observar o velamento do seio costofrênico, em especial se a concavidade estiver pra cima – levantar a suspeita de derrame pleural
· Diagnostico diferencial: realizar um RX em decúbito lateral para observar se a imagem “escorre” que seria compatível com derrame. Lembrando que um derrame loculado isso não vai ocorrer, somente TC ajuda
· Velamento + nível hidroaéreo = compatível com ar + liquido. Pneumotórax + Derrame pleural 
· Derrame loculado/ incisional:
· TC em janela para o mediastino em que observamos uma imagem hipodensa compatível com derrame. Nessa janela visualizamos de forma mais fácil ao comparar com a janela de parênquima 
 (ultima imagem é uma atelectasia de compreensão) 
· No US visualizamos uma imagem anecoica compatível com derrame pleural 
 
· Tratamento:
· Vai depender da etiologia 
· Se for um derrame pleural transudativo devido a uma IC descompensada a base do tratamento provavelmente será um diurético de alça 
· Derrame parapneumonico – extensão do tempo de tratamento com com antimicrobiano 
· Situações de empiema poderia exigir a drenagem do tórax
· Toracocentese de alivio é indicada para derrames volumosos que causam dispneia 
· Exercícios de fixação:
1. Paciente de 42 anos, admitindo num hospital público devido a PAC de etiologia bacteriana (RT-PCR para Covid negativo). Evoluiu com melhora inicial do quadro, mas depois de 7 dias do inicio dos sintomas, voltou a apresentar febre, associado de dispneia leve e dor ventilatório dependente. Rx de tórax evidenciou a imagem ao lado. Feito toracocentese diagnostica que revelou: LDH pleural 1260 (VR<200); Proteinas pleurais: 4mg/dL; Proteínas sérica 6mg/Dl; Glicose 30; Citometria: presença de 98% de polimorfonuclear. Sobre as características desse derrame, pode-se afirmar que:
a) Trata-se de um transudato em decorrência da hidratação recebida no per-operatório
b) Trata-se de um exsudato decorrente de uma pancreatite 
c) Trata-se de um exsudato com características de empiema pleural 
d) Trata-se de um transudato provavelmente decorrente de lesão do ducto torácico durante a cirurgia 
2. Homem,67 anos, comerciante. É portador de obesidade, HAS e passado de IAM. Atualmente, em uso de Enalapril 10mg BID; Atenolol 50mg MID; Anlodipino 5mg MID; AAS 100mg MID; Sinvastatina 40mg MID. Procura pronto-atendimento por dispneia iniciada há alguns dias, mas com piora ontem. Negou febre ou tosse produtiva. Diz que usa as medicações de forma irregular pois “esquece” com frequência. Ao exame físico, notado ausculta pulmonar reduzida em bases, ritmo cardíaco em 3T e bulhas taquicárdicas. Solicitado RX de tórax que demonstrou:
Diante do exposto, qual o exame auxiliará na definição da etiologia da alteração radiográfica e qual melhor conduta no momento?
a) Hemograma; toracocentese 
b) BNP; Furosemida 
c) US pulmonar; Digoxina 
d) ECG; Carvedilol
3) Paciente, 63 anos, internado devido a pancreatite aguda grave, sendo iniciado analgesia para controle da dor abdominal. No 5º dia de internação, iniciou quadro de tosse seca. Não apresentava registros de febre e aos exames laboratoriais estavam em melhora. Feito RX de tórax devido as queixas apresentadas que revelou a imagem:
Diante ao exposto e considerando a alteração radiológica observada, marque a alternativa correta:
a) A principal HD é empiema pleural estando autorizado o início de antimicrobiano
b) A toracocentese diagnostica não está indicada 
c) Espera-se um liquido pleural rico em triglicérides 
d) Sugere-se dosagem da ADA no liquido pleura visto que no Brasil a tuberculose é endêmica 
PAC:
· Definição:
· Pneumonia = é uma infecção de via área inferior. Composta por uma tríade: SINTOMAS DE VAI (tosse produtiva, tosse seca, dispneia, dor pleurítica) + SANAIS DE VAI (taquipneia, uso da musculatura acessória, diminuição da saturação, alteração na ausculta pulmonar ) + NOVA IMAGEM (presença de alteração no exame radiológico) 
· PAC = pneumonia que foi adquirida no ambiente comunitário ou em até em 48 hrs de uma internação hospitalar. Essa definição remete a aquisição do microrganismo responsável pelo desenvolvimento da pneumonia, ou seja, se ele foi adquirido na comunidade, no meio ambiente em que o paciente está inserido ou adquirido no hospital. A clínica será a mesma!
Exemplo 1: Paciente, internado para realizar uma colecistectomia eletiva, se esse paciente desenvolver uma pneumonia em até 48 hrs dessa internação, significa que ele não adquiriu essa infecção no hospital, mas sim na comunidade. Ele adquiriu os microrganismos na comunidade, mas devido o tempo de incubação de 48 hrs 
Exemplo 2: Paciente, internado para realizar colecistectomia. Ficou internado pós-cirurgia e começou após 48 hrs com sintomas de pneumonia -> pneumonia hospitalar -> tratamento: depende do hospital 
· Diferença entre pneumonia adquirida na comunidade X Hospitalar: tempo de inicio da doença. -> refere-se à aquisição do microrganismo em questão -> atua no tratamento do patógeno 
· Pneumonia relacionadas a cuidados de saúde: pessoas que não estão hospitalizadas, mas convive frequentemente em hospitais. Como: idosos, idosos que vivem em asilos, pacientes que realizam hemodiálise -> a importância que deve ser dada é ao fato de ele ter ou não risco para germes multirresistentes, mas não interfere no tratamento
· Tem que ter presença de alteração no exame de imagem pulmonar -> o imagem tem que ser nova, pois se o paciente já tiver uma alteração sequelar do pulmão como tuberculose, DPOC, fibrose já possuem alterações cicatriciais naturais do processo 
· Diagnóstico: Clínico – radiológico 
· Exemplos:
Paciente, jovem, queixa de obstrução nasal, gotejamento posterior, cefaleia frontal e febre (38,5°C). Na infância tinha asma. Na ausculta respiratório apresentava alguns sibilos -> Diante desse quadro não é possível afirmar uma pneumonia, já que os sintomas aparentam ser mais relacionados com via área superior, uma vez que os sibilos poderiam estar presentes em decorrência de uma reatividade de via área devido á provável sinusite e também porque o RX não apresenta nenhum infiltrado.
Suspeita de pneumonia com sintomas e sinais de VAI, poderia até apresentar o RX normal quando suspeitado de uma traqueobronquite e desidratação (não possibilitou a formação de um infiltrado)
 Homem, 51 anos, hipertenso, queixa de tosse oligoprodutiva, febre 38.3°C, dor pleurítica. Ausculta pulmonar: discreta crepitação no hemitórax esquerdo. No RX foi possível visualizar a presença de um infiltrado. Na TC é possível visualizar um espessamento septal difuso, o que caracteriza um infiltrado denominado intersticial, paralelamente a uma imagem mais hipertensa correspondendo a um preenchimento alveolar – esse tipo de padrão chamamos de interstício-alveolar, pois há predomínio tanto do espaçamento septal quanto a uma condensação ou consolidação.
Clínica de VAI + Nova Imagem com presença de infiltrado = PNM
 Broncograma aéreo 
Nessa RX nós temos um infiltrado do tipo broncograma aéreo -> é uma consolidação com o broncograma aéreo, há um preenchimento alveolar, provável de secreção purulenta, mas que não foi preenchida no brônquio, de modo que o brônquio fica preenchido de ar e ele continua hiper transparente no RX.
 Presença de broncograma aéreo. Pneumonia lobular -> não muda o tratamento
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