Resumo Ecocardiograma

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Clínica de pequenos I
Aula extra 2 – Ecocardiograma
Os índices ecocardiográficos são importantes para avaliar a função cardíaca e deve-se tirar o máximo de proveito dessas informações. Ao avaliar um exame cardiográfico três passos devem ser seguidos:
1) Observar se existe ou não um remodelamento cardíaco, essa observação permite avaliar alterações anatômicas do coração, desde análise de degenerações valvares que causam alterações na anatomia das valvas, até análises de remodelamento cardíaco oriundo de doenças cardíacas. Dentro do remodelamento do miocárdio podemos citar dois padrões dependendo da sobrecarga que o coração tem que lidar, o coração saudável possui um lúmen adequado com espessura normal das paredes. Diante da doença cardíaca o coração pode dilatar, aumentando o lúmen, ou hipertrofiar causando aumento das paredes, no primeiro caso existe sobrecarga de volume, onde o coração se dilata para suportar a sobrecarga de volume, enquanto no segundo caso existe uma sobrecarga de pressão, onde o coração se espessa para aguentar a sobrecarga de pressão que atingindo suas paredes.
Quando temos sobrecarga de volume, isso ocorre em casos de Valvopatia Mixomatosa de Mitral e também na Cardiomiopatia dilatada, observamos uma disfunção sistólica que retém volume no coração causando sobrecarga de volume e isso causa dilatação das câmaras cardíacas. Em casos de valvopatia mixomatosa em um primeiro momento pode não se observar a disfunção sistólica (baixa contratilidade) no coração, porém também no eco podemos observar a degeneração da valva mitral e/ou tricúspide, principalmente na mitral. Essa valva se torna ineficiente e permite refluxo sanguíneo para o AE, que é a câmara que mais recebe sobrecarga de volume. 
Observamos no corte apical quatro câmaras a válvula mais espessada, que normalmente delgada, o espessamento por deposição de tecido mixomatoso causa insuficiência da válvula e o sangue regurgita ao átrio. Em um estágio mais avançado observara aumento de VE, normalmente a insuficiência se inicia na valva mitral e gera aumento de átrio esquerdo seguido de aumento do ventrículo esquerdo.
Portanto, a dilatação ventricular é proveniente de sobrecarga de volume, que pode ser causada por três causas principais: 1) Disfunção sistólica gerada pela cardiomiopatia dilatada; 2) Insuficiência valvar gerada por degeneração valvar crônica ou endocardiose; 3) Cardiopatias congênitas como a persistência do ducto arterioso (PDA) e comunicações intracardíacas onde ocorre desvio do sangue da esquerda para direita.
Observa-se ao lado o corte tranversal do ventrículo que é conhecido como cogumelo por sua aparência, acima observamos o septo intraventricular, abaixo a parede livre e as apontado pela seta os músculos papilares, a porção preta no interior é o lumen. 
Ao lado observa-se um hipertrofia ventricular concêntrica, ela é caracterizada pelo espessamento da parede, pode também se observar pontos hiper ecoicos onde há focos de fibrose. Quando temos essa hipertrofia no ventrículo esquerdo normalmente é um quadro de HAS (hipertensão arterial sistêmica) que ocorre no leito venoso sistêmico presente no VE ou em casos de estenose subaórtica. Já quando ocorre no ventrículo direito normlamente são quadros de hipertensão arterial pulmonar, devido a hipertensão no leito arterial pulmonar presente no VD ou estenose pulmonar. Existem casos, especialmente em felinos, onde ocorre hipertrofia concêntrica do ventrículo sem sobrecarga de volume, nessa caso, temos uma doença hereditária de Cardiomiopatia Hipertrofica. 
2) Índices de função diastólica: a diástole é a capacidade do coração de ser relaxar e absorver o sangue da circulação sistemica ou pulmonar. Pelo ecocardiograma podemos observar essa função através dos índices de função diastólica, o fluxo transmital (velocidade que o sangue passa pela valvula mitral), e o tempo de relaxamento isovolumétrico, por esses indices podemos avaliar a pressão de enchimento ventricular, sendo que o aumento dessa pressão indica edema pulmonar cardiogênico, podendo já estar presente ou estar propenso a formar. Como já é conhecido o aumento do AE causa congestão nas veias pulmonares, em um certo ponto a pressão hidrostática em vasos pulmonares será tão alta que o vaso não contém o líquido e com isso ele extravasa para alveolos causando o edema pulmonar. No exame ecocardiografico para avaliar essa possibilidade de edema pulmonar no paciente cardiopata podemos observar os índices de pressão de enchimento, que é a pressão de sangue no AE que vai para o VE, quanto maior a pressão no AE maior será a pressão em capilares pulmonares e maior o risco de edema. Para entender essa pressão deve se observar o tamanho do AE, que caso esteja aumentado significa aumento de volume e consequentemente de pressão. Além do tamanho atrial é necessário avaliar a disfunção diastólica principalmente através o fluxo transmital e velocidade da onda E. No ecocardiograma podemos observar a congestão das veias pulmonares que se encontram aumentadas no corte transversal do atrio (onde se vê o formato conhecido como baleia e na cabeça da baleia desembocam as veias pulmonares). Em corte apical de quatro câmaras podemos observar o chamado formato Mickey no átrio esquerdo, isso indica que o paciente está prestes a desenvolver edema pulmonar cardiogênico ou já está. 
São feitas duas relações importantes para se avaliar a pressão, uma delas é o tamanho exato do AE, para isso realiza a divisão entre o diâmetro do AE e o da aorta (Ao) e ela deve ser menor que 1,6, quando está maior já temos um remodelamento de AE presente e consequentemente aumento de pressão. A segunda medida é o fluxo transmitral, a valva mitral se encontra entre o AE e VE e no momento em que ela está fechada o ventriculo começa a se relaxar, nesse momento tanto a válvula mitral quanto a aortica estão fechadas, esse momento é chamado de tempo ou período de relaxamento isovolumétrico (é chamado assim, pois o coração está se relaxando sem mudança de volume). A medida que o VE se relaxa a pressão dentro dele reduz e fica menor que no AE e nesse momento a válvula mitral se abre, ao se abrir o volume sanguíneo se desloca do local de maior pressão para o local de menor pressão, assim o sangue passa passivamente para o ventrículo. No ecocardiograma a onda E demonstra o enchimento ventricular precoce, isso é ela demonstra a pressão desse enchimento passivo, eventualmente essas pressões se igualam, porém ainda resta um pouco de sangue no átrio, nesse momento o átrio se contrai para ejetar o restante do sangue, no ecocardiograma esse enchimento ventricular tardio é chamado de onda A, essas são as duas ondas vistas no fluxo transmitral. Em pacientes cardiopatas temos um aumento de pressão no AE e isso faz com que no momento que a valva mitral abrir o sangue irá fluir para o VE com alta pressão causando alteração na onda E. Quanto maior a pressão dentro do VE maior a pressão nas veias pulmonares, e maior a chance de formação de edema pulmonar cardiogênico, no ecocardiograma veremos uma onda E muito maior que a onda A. 
3) Função sistólica: é a capacidade de ejeção para a circulação sistemica ou pulmonar, para avaliação dessa função se utiliza dois medidores ecocardiográficos que é a fração de ejeção e a fração de encurtamento. A fração de encurtamento representa o quanto o VE varia de tamanho entre a sistole e a diastole, ou seja, o quanto ele encurta durante o ciclo cardíaco, quanto maior for essa medida maior a função sistólica. Enquanto que a fração de ejeção é a variação de volume dentro da cavidade durante o ciclo cardíaco que também dá uma visão parcial dessa função sistólica. A fração de encurtamento é obtida ativando o modo M do ecocardiograma, e observa-se a forma gráfica do coração, se você aplicar o modo M na porção próxima ao septo e as cordoalhas tendíneas você verá em cima o septo intraventricular e abaixo a parede livre, observa-se os picos, na sistole e diastole como ao lado. Em pacientes com disfunção sistólica temos um encurtamento dessa fraçãode encurtamento (o normal é de no mínimo 25%), em casos como pacientes com cardiomiopatia dilatada há redução da fração de encurtamento. Outra observação são os casos de valvopatias mixomatosas onde a fração de encurtamento está normal, porém a amplitude de movimento está reduzida. Portanto em pacientes com cardiomiopatias dilatadas normalmente há redução da fração de encurtamento, já em pacientes com valvopatias muitas vezes está normal ou aumentada, porém a amplitude de movimento está reduzida.
A fração de ejeção como dito representa a variação entre os volumes ventriculares, e essa fração é avaliada através do Método de Simpson, que permitiu cálculo de volume de áreas irregulares. Essa fração de ejeção deve estar em torno de 50%-65%, é importante saber que num coração normal todo o sangue que entra no VE sai pela aorta e isso causa variação no volume dentro do ventrículo e assim calcula a ejeção. Porém no paciente valvopata têm-se que parte desse volume sanguíneo retorna ao átrio, ou seja, o volume varia, mas não resulta em perfusão tecidual, portanto nem sempre um valor bom de fração de ejeção indica normalidade da função sistólica. É necessário observar o volume ventricular final, se houver um aumento de volume sistólico indica uma possível disfunção sistólica.