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Vitória Ferreira – Psiquiatria “A doença existe, quando sono ou vigília são excessivos” – Hipócrates • Alterações dos padrões de sono são comuns na pratica medica e com frequência fazem parte dos critérios diagnósticos de vários transtornos psiquiátricos • Avaliar se existe o transtorno primário de sono, doença clinica ou psiquiátrica, alterações relacionadas ao envelhecimento ou ate mesmo uma variação do sono normal FUNÇÕES DO SONO • O sono é um estado ativo, governado pelo sistema nervoso, caracterizado por uma perda reversível da consciência com redução das funções sensoriais e motoras que ligam o cérebro ao meio • Tem como função conservação de energia, maturação do sistema nervoso, reposição de NT, remodelagem das sinapses e receptores do SNC, aprendizado com consolidação da memoria, qualidade restaurativa IMPORTÂNCIA • 1/3 da vida • Processo ativo • Ocorrem em várias patologias psiquiátricas Histórico • Hypnos e morfeu: gêmeos da mitologia (hypnos responsável pelo sono e morfeu pela morte) TIPOS DE SONO • Sono não REM: processo passivo do SNC – sono profundo • Sono REM: período que acontece os sonhos, processo ativo do SNC (movimento de olhos rápidos) • Os períodos se alternam ➔ Não REM • Composto por 4 estagios • Diminuição das funções vitais (hipoatividade) • Movimentos corporais esporádicos • O despertar de 30 a 1 hora de sono não REM faz com que as pessoas fiquem desorientadas • A desorganização durante o despertas dos estágios 3 ou 4 pode resultar em problemas específicos, incluindo enurese, sonambulismo e pesadelos ou terrores noturnos do estagio 4 • Fase 3 e 4 - descarga de NORADRENALINA • Imipramina – melhore enurese noturna (relação com transtorno de ansiedade) ➔ REM • Latência de 90 minutos • Alto nível de atividade cerebral • Sono paradoxal • Na narcolepsia (relaxa musculatura e perde a consciência rapidamente) e depressão ocorre o encurtamento da latência do REM • Pulso, respiração e pressão arterial nos seres humanos ficam todos elevados durante o sono • Ereção peniana – importante pra diferenciar problemas orgânicos e psicológicos • Paralisia dos mm esqueléticos (posturais) • Em razão dessa inibição motora, o movimento corporal é ausente durante o sono REM Sonhos: a interpretação dos sonhos é, de fato, a estrada real para o conhecimento do inconsciente, a base mais segura da psicanálise. Freud NT REGULADORES DO SONO • Serotonina: marca o tempo e o bem estar do sono (hipotálamo) – depressão baixa serotonina e insônia • Noradrenalida – importante para acordar e transição do sono não REM para o REM (favorece vigília) • Acetilcolina – ativa o sono REM (favorece vigília) Noradrenalina, Acetilcolina, Histamina: mantem acordado (agem no hipotálamo no núcleo túbero Vitória Ferreira – Psiquiatria mamilar e núcleo pre optico ventrolateral – depende da luz) Melatonina: sensação de adormecer – indução do sono Luz azulada suprime melatonina e estimula serotonina Serotonina tem dupla ação: durante o dia trabalha com cortisol e a noite com melatonina Cafeína bloqueia adenosina Efeitos da cafeína: antagonista da adenosina – bloqueia sono PRIVAÇÃO DO SONO • Períodos prolongados de privação do sono podem levar a desorganização do ego, alucinação e delírios • Pacientes privados de sono REM podem exibir irritabilidade e letargia • Algumas pessoas tem sono naturalmente curto, necessitando de menos de 6 horas por noite para funcionar de modo adequados • Pessoas com sono longo precisam dormir mais de 9 horas por noite para funcionamento adequado • A necessidade de sono aumenta com o trabalho físico, exercício, doença, gravidez, estresse mental geral e atividade mental adequada • Os períodos REM aumentam após estímulos psicológicos forte, como situações difíceis de aprendizado e estresse, e após o uso de fármacos ou drogas que reduzem as catecolaminas do cérebro ANAMNESE • Detalhada incluindo avaliação do padrão de sono e sintomas ao longo das 24h • Verificar a variabilidade em dias da semana, feriados e férias • Se é continua ou intermitente • Perguntar ao acompanhante – idosos • Grua de satisfação • Sensação de cansaço ao longo do dia • Presença de sonolência diurna (cochilo) • Uso de medicamento • Consumo de álcool, cafeína, tabaco, drogas ilícitas • Hábitos de higiene de sono: quarto escuro, sem ruido, sem eletrônicos Vitória Ferreira – Psiquiatria • Sinais e sintomas associados: ronco, apneia, cefaleia matinal (marcador de sono ruim), cataplexia, alucinações hipnagpogicas, paralisia do sono, comportamentos automáticos • Sintomas que possam afetar o sono: rinite, tosse, dispepsia, queimação retroesternal, dispneia, respiração bucal, dor, prurido, parestesias Escalas • Escala de sonolência de Epworth • Escala de Pittsburgh para avaliação da qualidade do sono EXAMES COMPLEMENTARES • POLISSONOGRAFIA (PSG) Parâmetros avaliados • Latência de sono NÃO REM – é o tempo que leva desde o apagar as luzes ate o inicio do sono; o valor normal para adultos jovens é 30 min • Latência de sono REM – é o tempo entre o inicio do estagio 2 e o inicio do primeiro episodio REM durante a noite. Valor normal: 70-12LE0 min o É um dado utilizado na PSG desde o trabalho de Kupffer em 1976, descrevendo o encurtamento da latência de sono REM em transtornos depressivos • Eficiência do sono- quantidade do tempo total de sono em relação ao tempo total de registro com valor normal >85% no adulto jovem • Porcentagem e distribuição das fases de sono – no adulto saudável é de 20 a 25% do sono REM o Ate 8% de estágio N1 o 50 a 55% N2 o 15 a 25% de N3 – ondas lentas • Índice – vários eventos são descritos através dele, define o numero desse evento por hora de sono • Índice de eventos respiratórios (apneias- hipopneias), é o numero de pausas respiratórios dividido pelo numero de horas de sono • Índice de movimentos periódicos de membros inferiores • Índice de microdespertar – eventos com duração entre 3 e 15 segundos – normal: 10 a 15/hora • Arritmias cardíacas • Alteração de gases sanguíneo – saturação arterial • Hipnograma – gráfico da noite durante sono • Antidepressivos são supressores do sono REM e benzodiazepínicos e barbitúricos podem aumentar o numero de pausas respiratórias durante o sono • Indicações – sonolência diurna e transtornos respiratórios do sono • Padrão alfa-delta (SAD) – associa a quadros de fibromialgia, síndrome de fadiga crônica e sensação de sono leve PATOLOGIAS DO SONO • Insônia é a mais comum – 20% Distúrbios do sono • Respiratórios: apneia e hipopneia • Do ritmo: avançado ou atraso de fase • Hipersonia: narcolepsia e síndrome de Kleine- Levin • Distúrbio do movimento: movimento periódico dos membros • Parassoniasa: despertar confusional, terror noturno, sonambulismo, pesadelos, bruxismo LEVE – 5 a 15/hora MODERADO – 5 a 30/hora GRAVE > 30/hora LEVE – 5 a 15/hora MODERADO – 25 a 50/hora GRAVE > 50/hora ou >25/hora quando associado a microdespertar Vitória Ferreira – Psiquiatria • Insônia- dificuldade de iniciar sono, despertar precoce, sono interrompido e não reparador com prejuízo nas atividades diárias – 10% da população Classificação da insônia • Transitória 1 mês ou menos – causa são fatores externos estressantes e resolve após isso • Subaguda – dura entre 1 e 6 meses • Crônica – dura mais que 6 meses Obs: insônia 3x ou mais por semana é significativamente clinica Fatores de risco • Mulher • Menopausa • Idade – 50% nas pessoas com mais de 65 anos • Divorciados e viúvos • Baixo nível de educação e socioeconômico • Desempregados ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA • Fatoresde personalidade – descontentes, menos relações interpessoais satisfatórias, dificuldade em lidar com problema • Traços presentes: humor depressivo, ruminação, ansiedade crônica, inibição das emoções e inabilidade em expressar raiva • Condições clinicas: dor crônica, doença cardiovascular (ICC), DPOC, asma, ulcera duodenal, IR, tireoide, Parkinson, cefaleia • Uso de substancias: cigarro, álcool, beta bloqueador, ISRS, neurolépticos, anfetamina, cocaína, crack, abstinência de benzodiazepínico Fisiopatologia • Aumento na secreção de ACTH e cortisol • Insônia tem sido associada a aumentar o risco de hipertensão, obesidade visceral, síndrome metabólica e osteoporose • Também transtornos psiquiátricos: distimia, depressão maior, transtorno afetivo bipolar, ciclotimia, transtorno de ansiedade e abuso e dependência de substancias psicoativas • Aumento da FC, vasoconstrição periférica, aumento temperatura retal • Déficit cognitivo – memoria alerta e concentração • Interleucina 6 – marcador inflamatório, pessoa que não dorme direito envelhece Sintomas diurnos da insônia Tratamento • Medidas de higiene do sono o Quarto escuro o Exercício físico o Não dormir de dia o Técnicas comportamentais o Não usar cigarro, álcool e cafeia • Tratamento farmacológico o Agonistas seletivos GABA A – zolpidem, eszopiclone, zopiclone, zaleplon o Benzodiazepínicos – clonazepam, alprazolam, lorazepam, estazolam o Agonistas MT1 e MT2 – Ramelteon o Antipsicóticos – quetiapina o Antidepressivos: amitriptlina, tradozona, doxepina, mirtazapina