Fibrilação Atrial

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ANA CLARA GUIMARÃES VENTURI – MED T4 - UFR 
Fibrilação Atrial 
ROTEIRO PARA PRÁTICA NO AMBULATÓRIO 
▪ É a taquiarritmia crônica mais comum, caracterizada 
por múltiplos circuitos de microrreentradas no 
miocárdio atrial doente – maior risco de formação de 
trombos. 
▪ Muito comum em pós-operatório de cirurgias 
cardíacas. 
▪ Aumenta o risco de AVC, a mortalidade, as 
hospitalizações e os eventos tromboembólicos e reduz 
a qualidade de vida, a capacidade de exercício, 
podendo também diminuir fração de ejeção do 
ventrículo esquerdo (FEVE). 
 
▪ FISIOPATOLOGIA: Doença cardíaca → Remodelamento 
atrial → Condução elétrica heterogênea 
 
▪ PÚBLICO MAIS AFETADO 
1. Idosos 
2. Portadores de cardiopatia crônica 
3. Portadores de doenças tireoidianas 
Tipos de FA 
▪ SUBCLÍNICA: Episódios de FA assintomáticos, 
detectados por dispositivos. 
▪ PAROXÍSTICA: Autolimitada e com reversão 
espontânea ou por intervenção. Dura menos de 7 dias 
(costuma desaparecer em 48hrs) 
▪ PERSISTENTE: Dura mais de 7 dias 
▪ PERSISTENTE DE LONGA DURAÇÃO: Permanece por 
mais de 1 ano 
▪ PERMANENTE: Pacientes com FA de longa duração, nos 
quais se opta por controle de frequência mantendo o 
paciente cronicamente em arritmia. 
▪ SECUNDÁRIA: Advém de hipertireoidismo, distúrbios 
eletrolíticos e gasométricos, miopericardite. 
 
Diagnóstico 
ANAMNESE 
▪ SINTOMATOLOGIA: → Classificar conforme Escore 
EHRA 
1. Palpitação? 
2. Dispneia? 
3. Dor ou desconforto torácico? 
 
 
▪ TEMPO de início da arritmia 
▪ SINTOMAS CONCOMITANTES: 
1. Tonteira? 
2. Sudorese fria? 
3. Urgência urinária e poliúria? → Liberação de 
peptídeo natriurético 
4. Déficit focal (no AVE isquêmico cardioembólico) 
▪ ANTECEDENTES PESSOAIS 
▪ USO DE MEDICAÇÕES 
▪ TRATAMENTOS JÁ REALIZADOS: Tentativas prévias de 
cardioversão? 
EXAME FÍSICO 
▪ FC → taquicardia e pulso irregular (menos em casos 
de bloqueio AV) 
▪ PA 
▪ Tempo de enchimento capilar 
*Instabilidade hemodinâmica → Hipotensão ou choque 
(principalmente se pacientes com IC) 
▪ Turgência jugular 
▪ Edema periférico 
▪ Estertoração pulmonar → Podem evoluir para edema 
agudo de pulmão se estenose mitral grave. 
▪ Pulso venoso com ausência de onda A (contração 
atrial) 
▪ Exame neurológico → Se sinais de AVE 
tromboembólico 
Na presença de taquicardia com ritmo cardíaco irregular, 
o diagnóstico é de FA até que se prove o contrário!! 
Exames Complementares 
▪ Exames laboratoriais: avaliar perfil tireoidiano, 
presença de anemia, presença de diabetes mellitus, 
função renal e eletrólitos. Coagulograma 
 
 
 
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▪ Eletrocardiograma (ECG): avaliar sinais de cardiopatia 
estrutural 
▪ Ecocardiograma: para avaliação de tamanho do átrio 
esquerdo, doenças cardíacas estruturais e FEVE. 
▪ Holter de 24 horas: para avaliar controle de frequência 
cardíaca (casos de FA permanente) ou resposta 
terapêutica (densidade de extrassístoles atriais, 
taquicardias atriais não sustentadas etc.). 
 
Eletrocardiograma 
▪ Ausência de onda P, com aspecto serrilhado da linha da 
base. 
▪ RR irregular. 
▪ QRS estreito (exceto em casos de bloqueio de ramo 
associado) 
▪ FC variável (geralmente entre 90-170bpm). 
 
**Devido à alta prevalência de FA em pacientes com 
doença isquêmica cardíaca, doença valvar, pré-excitação 
e outras cardiomiopatias, bem como uso de medicações, 
sempre avaliar: 
✓ Sinais de isquemia: Inversão de onda T e onda Q/QS de 
necrose. 
✓ Sinais de cardiopatia associada: Sobrecargas 
cavitarias e pré-excitação ventricular 
✓ Intervalo QT: Medicamentos como propafenona, 
amiodarona, sotalol e outros antiarrítmicos 
prolongam QT. 
✓ Complexo QRS: A presença de aberrância não é 
incomum em vigência de FA 
Tratamento Ambulatorial 
▪ Objetivos: Redução de sintomas + Prevenção de 
complicações 
 
1. MANEJO ANTITROMBÓTICO 
▪ Em TODOS os pacientes com FA devem ser avaliados 
riscos e benefícios da anticoagulação 
✓ Indicação de anticoagulação: Escores de CHADS2 e 
CHA2DS2VASc OU pacientes com doença valvar ou 
miocárdio compactado 
✓ Contraindicação de anticoagulação: Escore HAS-
BLED 
 
Se CHADS=1 considerar CHA2DS2VASC 
 
 
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ANTICOAGULANTES 
ASPIRINA 
▪ Dose para FA: 100 a 300 mg via oral (VO) ao dia. 
▪ CI: Alergia comprovada e Sangramento digestivo 
ativo. 
VARFARINA 
▪ Dose de acordo com INR (manter entre 2-3). 
▪ Atua inibindo a síntese de fatores de coagulação 
dependentes da vitamina K, incluindo os fatores II, 
VII, IX e X. 
▪ Antídoto: Vitamina K 
▪ Iniciar com doses menores em idosos e pacientes em 
uso de amiodarona. 
▪ Contraindicações: 
1. Gravidez; 
2. Pacientes com tendências hemorrágicas ou 
discrasias sanguíneas; 
3. Úlceras gastrointestinais ou sangramento 
gastrintestinal, respiratório, geniturinário; 
4. Hemorragia cerebrovascular; 
5. Aneurisma cerebral; 
6. Dissecção da aorta; 
7. Pericardite e efusões pericárdicas; 
8. Cirurgia recente ou programada do sistema 
nervoso central (SNC), ocular ou qualquer 
cirurgia traumática que requer grandes 
superfícies abertas 
DABIGATRAN 
▪ Dose: 150 mg, de 12/12h (maioria) 
▪ Inibidor direto de trombina. 
▪ Não há exame para controle. 
▪ Contraindicações: 
 
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1. Valvopatia; 
1. Insuficiência renal grave (ClCr < 30 ml/min); 
2. Hemorragia ativa clinicamente significativa; 
3. Lesões orgânicas com risco de hemorragia; 
4. Alteração espontânea ou farmacológica da 
hemóstase; 
5. Doença em tratamento concomitante com 
cetoconazol sistêmico, ciclosporina, itraconazol e 
tacrolimus. 
RIVAROXABAN (Xarelto) 
▪ Dose: 20 mg/d. 
▪ Inibidor do fator de coagulação Xa. 
▪ Não há exame para controle. 
▪ Contraindicações: 
1. Valvopatia; 
2. Hemorragias ativas clinicamente; 
3. Doenças hepáticas associadas à coagulopatia e a risco 
de hemorragia. 
2. CONTROLE DA FREQUÊNCIA 
▪ Na FA, os estudos não mostram benefício em termos 
de mortalidade entre controle de ritmo e controle da 
FC 
▪ A nova recomendação, oriunda de dados do RATE II, 
é que o controle de FC rigoroso (FC < 80 bpm em 
repouso ou < 110 bpm após teste de caminhada de 6 
minutos) NÃO adiciona benefício ao controle mais 
tolerante (FC < 110 bpm) em portadores de FA com 
função de VE estável (FEVE: > 0,4) e sem sintomas ou 
naqueles com sintomas toleráveis 
BETABLOQUEADORES 
✓ Bisoprolol 5 a 10mg/dia; 
✓ Atenolol 25 a 100 mg/dia; 
✓ Metoprolol 25 a 200 mg/dia. 
▪ CI: BAV de segundo ou terceiro grau, hipotensão, 
bradicardia, bloqueio sinoatrial, insuficiência 
cardíaca, insuficiência ventricular esquerda, asma e 
doença pulmonar obstrutiva crônica 
BLOQUEADORES DO CANAL DE CÁLCIO 
✓ Verapamil 360 a 480 mg/dia; 
✓ Diltiazem 120 a 360 mg/dia. 
▪ CI: BAV de segundo ou terceiro grau, hipotensão, 
bradicardia, bloqueio sinoatrial, insuficiência 
cardíaca e insuficiência ventricular esquerda 
DIGOXINA 
▪ Dose de 0,125 a 0,5 mg ao dia. 
▪ CI: bloqueio cardíaco completo intermitente ou 
bloqueio atrioventricular de segundo grau, 
arritmias causadas por intoxicação por glicosídeos 
cardíacos. 
ABLAÇÃO 
▪ Em casos refratários, pode-se optar por ablação 
do nó atrioventricular e implante de marca-
passo definitivo. 
3. CONTROLE DE RITMO 
 
PROPAFENONA 
✓ Dose: 300 a 900 mg/dia, fracionada em duas ou três 
doses. 
▪ Indicação: FA sem cardiopatia ou hipertensão 
arterial sistêmica (HAS) sem hipertrofia ventricular 
esquerda (HVE). 
▪ CI: insuficiência cardíaca manifesta, choque 
cardiogênico, bradicardia acentuada, transtornos 
preexistentes de alto grau das conduções sinoatrial, 
atrioventricular e intraventricular, síndrome do 
nódulo sinusal, doença pulmonar obstrutiva grave, 
miastenia grave. 
AMIODARONA 
✓ Amiodarona 200 a 600 mg/dia 
▪ Somente em casos refratários ou com cardiopatia 
estrutural. 
 
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▪ CI: BAV de segundo ou terceiro grau, 
bradicardia, bloqueio sinoatrial, gravidez, 
lactação. 
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA (CVE) 
1. MOV 
2. Anticoagulação: Heparina não fracionada, EV, 60 a 
70 U/kg, máximo de 4.000 U. 
3. Sedação: Propofol 0,5 mg/kg em pacientes sem 
cardiopatia estrutural (pelo risco de hipotensão e 
dromotropismo negativo) ou Etomidato 0,2 a 0,3 
mg/kg em pacientes com cardiopatia. 
4. CVE sincronizada: choque inicial de 50 J para flutter 
e 100 J bifásico ou 200 J monofásico para FA. Caso 
não ocorra reversão para ritmo sinusal, choques 
com cargas maiores, até 360 J, devem ser tentados. 
5. Amiodarona EV: Em casos refratários. 
- Dose de ataque: de 150 a 300 mg, podendo-se repetir 
mais 150 mg após 15 minutos. 
- Dose de manutenção de 1 mg/min por 6 horas, seguida 
de 0,5 mg/min por 18 horas. 
- Dose máxima de 2,2 g em 24 horas. 
6. Anticoagulação: Manter após reversão. 
ABLAÇÃO 
▪ Considerar em pacientes que persistem sintomáticos 
apesar do tratamento medicamentoso otimizado, 
principalmente se a FA for paroxística. 
 
 
 
 
 
 
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TÓPICOS IMPORTANTES QUE O PROFESSOR PERGUNTA: 
▪ Novos anticoagulantes: rivaroxabana, apixabana, dabigatrana, enoxabana. 
 
▪ FA com valvopatia metálica -> ANTICOAGULAR SEMPRE COM VARVARINA 
FA não valvar -> anticoagular a depender do score CHADS (pode ser com varvarina ou com os novos 
anticoagulantes) 
 
▪ PROTESE MITRAL: INR 2,5-3,5 
PROTESE AORTICA: INR 2-3 (se FA ou AVC ou doença coronariana estabelecida INR 2,5- 3,5) 
PROTESE BIOLOGICA (menos trombogênica): INR 2-3 
 
▪ Antídoto para Marevan: vitamina K 
 
▪ Amiodarona aumenta o potencial de anticoagulação do Marevan 
 
▪ Pacientes que precisam de dupla antiagregação: sd coronariana aguda e com angioplastia 
 
▪ Saber FA conduta se paciente com instabilidade hemodinâmica ou pcte estável 
- Instável: Corrente de 200j + sedação pré-cardioversão 
- <48 horas -> Anticoagula por 6-12 horas e depois cardioversão 
- >48 horas ou com risco de tromboembolismo -> Faz ECO p/ descartar trombo. Sem trombo -> Anticoagula por 
6-12 horas e cardioverte OU anticoagula por 1 mês antes de cardioverter. 
 
▪ Tríade da Estenose de aórtica: Síncope + Angina + Dispneia