Anamnese e exame físico ginecológico

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Anamnese e exame físico ginecológico 
Anamnese: 
Identificação completa: com o nome completo, e não abreviado, idade e estado civil, cor, 
profissão e religião. 
QP: anotar as palavras expostas pelo paciente; 
HMA: com base em ampla análise das queixas referidas, caracterizando-se pelo início e 
evolução de todo o processo clínico. Será permitido nessa fase que a paciente apresente 
amplamente todas as suas queixas e que discuta sobre exames anteriormente realizados ou 
medicamento utilizados; 
Antecedentes pessoais: doenças ou medicamento anteriores empregado, bem como sobre 
quais as cirurgias a que foi submetida anteriormente. Questionar sobre outro possíveis 
hábitos, como fumo, uso de álcool e de drogas ilícitas, e sobre reações alérgicas 
medicamentosas ou de outros agentes alergênicos; 
Antecedentes familiares: valorizar a ocorrência de neoplasias como as das mamas, intestinais e 
dos ovários e que tenham ocorrido principalmente na parentela de primeiro grau. Torna-se 
conveniente avaliar a idade do surgimento das neoplasias, principalmente das mamas, pois 
isso exigira um rastreio mais precoce das pacientes que futuramente possam ser envolvidas. 
Os antecedentes de outras doenças endócrinas como DM, HA, hipotireoidismo necessitam de 
conveniente análise sobre a sua ocorrência familiar. 
Antecedentes menstruais: merecem especial atenção, pois as informações sobre a idade da 
menarca, do desenvolvimento cronológico, do surgimento dos caracteres sexuais secundários 
e da regularidade ou irregularidade dos ciclos menstruais subsequentes são imperativas. É 
necessário anotas as datas das últimas menstruações e observar a regularidade ou 
irregularidade dos ciclos e os sintomas associados, como os pré-menstruais ou mesmo a 
sintomatologia sistêmica associada à tensão pré-menstrual (TPM). 
• Conceituar as irregularidades menstruais como: 
✓ Hipomenorreia: diminuição do número de dias e da quantidade do fluxo 
menstrual; 
✓ Hipermenorreia/menorragia: aumento do número de dias e da quantidade do 
fluxo menstrual; 
✓ Polimenorreia: diminuição do intervalo do fluxo menstrual menor de 21 até 25 
dias; 
✓ Oligomenorreia: aumento do intervalo do fluxo menstrual superior a 35 dias; 
✓ Metrorragia: sangramento irregular e totalmente desperiodizado, 
sangramento irregular e acíclico. 
Antecedentes obstétricos: anotar o número de gestações, o número e os tipos de partos, se 
normais ou cesáreos; a ocorrência de abortamentos espontâneos ou induzidos e de traumas 
genitais que possam ter ocorrido, bem como de possíveis complicações infecciosas. Referir 
também o período puerperal e das lactações, com duração ou complicações. 
Antecedentes sexuais e dos métodos contraceptivos usados: é necessário perguntar e 
esclarecer sobre seu início e as suas possíveis falhas e efeitos colaterais. A história sexual 
dependera da situação individual de cada paciente, do seu médico e das circunstâncias do 
momento da consulta, idade da sexarca, mas torna-se essencial conhecer o número prévio de 
parceiros e a ocorrência de doenças sexuais previas. As disfunções sexuais, como diminuição 
da libido e redução no grau de resposta sexual ou impossibilidade no relacionamento, 
merecem sempre cuidadosa e progressiva análise, principalmente nas consultas posteriores; 
coitarca, dispareunia (dor na relação sexual – superficial e profunda); sinusiorragia 
(sangramento durante o coito); MC (método contraceptivo); dismenorreia (cólica – primaria, 
secundaria, que começa anos depois da menarca e está relacionada a patologia, como 
endometriose). 
Antecedentes mamários: questionar sobre o desenvolvimento das mamas, lactação, nódulos, 
dores, processos inflamatórios e traumas mamários prévios. Avaliar a fase e a época do 
surgimento e do desenvolvimento de nódulos existentes e sua velocidade de surgimento e de 
crescimento. Caso tenha realizado exames de imagem (mamografia, ecografia mamária), 
perguntar quando realizou e o motivo de sua indicação, e se já realizou biopsia mamária e 
sobre o laudo histopatológico. 
Avaliação das queixas urinarias ou gastrointestinais: perguntar sobre as ocorrências e o 
número de infecções urinarias, bem como sobre as medicações utilizadas e o tempo de uso, e 
se há incontinência urinaria ou quadros de urgência miccional. Perguntar sobre intolerância 
gástrica a alimentos ou medicamentos, ritmo intestinal, continência fecal, sangramento ou 
dores durante a evacuação. 
 
Exame físico: 
Exame físico geral: 
1. Desde o início, deve-se ter atenção ao estado geral da paciente, com o seu aspecto 
físico, muscular e do tecido adiposo, e ao seu trofismo geral; 
2. Observar a PA, o peso, a estatura e a frequência cardíaca e, se necessário, a 
temperatura corporal; calcular o IMC; 
3. Na cabeça e pescoço, avaliar as fácies, as mucosas oculares e da boca, a tireoide e a 
presença ou não de linfonodos cervicais; 
4. Realizar a ausculta cardíaca e pulmonar de modo objetivo; 
5. Fazer inspeção e palpação do abdômen, observando as suas cicatrizes cirúrgicas, a sua 
distensão ou a presença de massas abdominais, avaliando suas dimensões, 
consistência, mobilidade, superfície e sensibilidade. Analisar também se há hepato ou 
esplenomegalia; 
6. Realizar exame dos membros inferiores para detectar a presença de varizes ou 
edemas; 
7. É importante examinar a coluna, principalmente suas porções dorsolombares e pontos 
renouterais. 
Exame ginecológico: 
• Exame das mamas: 
✓ A inspeção estática e dinâmica devera sempre ser procedida com a paciente 
sentada e o examinador postado à sua frente, permitindo assim uma análise 
das mamas quanto a sua simetria, volume, mobilidade e retrações ou 
abaulamentos; 
✓ Palpação das axilas e das fossas supra e infraclaviculares, evidenciando ou não 
a presença de aumento dos linfonodos aí situados; 
*paciente relaxada, pois músculos contraídos podem obscurecer linfonodos 
aumentados de tamanho. 
*o examinador deve suspender o braço do paciente e com a mão oposta a que 
você suspendeu e o paciente, deve-se fazer uma concha com os dedos, 
penetrando o mais alto possível em direção ao ápice da axila, a seguir trazer os 
dedos para baixo, pressionando contra a parede torácica. 
✓ Examinar as papilas mamarias e mamilos para avaliar suas características, 
como desvios, secreções ou áreas descamativas. 
✓ Com o paciente deitado em decúbito dorsal, procede-se à palpação 
pressionando o tecido mamário contra o gradeado costal e observando com 
acurácia a existência ou não de nódulos (se presentes deverão ser descritos 
sua localização, característica, tamanho e mobilidade). 
*examinar as mamas em sua totalidade. 
✓ Finaliza-se o exame com a expressão das mamas para evidenciar se há ou não 
a presença de secreções serosas, lácteas ou sanguinolentas intraductais (se for 
positiva a presença de descarga papilar, torna-se imperativa a coleta desse 
material para análise laboratorial); 
*pior diagnostico: coloração água cristalina ou água de rocha (mais associado 
com carcinoma de mama). 
✓ Se durante o exame for constatada a presença de prótese mamaria ou 
cicatrizes cirúrgicas por exérese de nódulo, sectoretomia, quadrantectomia ou 
mastectomia, impõe-se avaliação bastante acurada desses locais. 
*quadrante mamários- maior incidência de tumores no quadrante superior 
externo. 
• Exame do abdome: 
✓ Deve ser realizado com a paciente em decúbito dorsal, com as pernas 
esticadas e a cabeça apoiada confortavelmente, para que não haja contração 
da musculatura abdominal; 
✓ O abdome deve estar completamente exposto, e o examinador deve se 
posicionar ao lado direito da paciente; 
✓ Todas as etapas do exame do abdome deverão ser procedidas iniciando pela 
inspeção sobre a presença de anormalidades, como abaulamentos, distensões, 
retrações ou cicatrizes cirúrgicas; 
✓ A ausculta dos ruídos abdominais deve se iniciar pelo mesogástrio e seguir 
pelos quadrantes. 
✓ Os ruídos normais geralmentese manifestam a cada 10s, e sua ausência após 
2 minutos de ausculta está associada a íleo paralitico ou irritação peritoneal 
difusa; 
✓ A percussão tem a função de identificar distensão gasosa, visceromegalia e 
massas sólidas ou líquidas; 
✓ Todos os quadrantes devem ser verificados com hepatimetria e avaliação 
esplênica, inclusive pela percussão do espaço de traube; 
✓ Som maciço na região suprapúbica pode corresponder a aumento do volume 
uterino ou bexiga distendida; 
✓ A palpação poderá determinar a existência de anormalidade, percebendo-se, 
assim, a mobilidade ou não de massas abdominais ou pélvicas e a sua 
consistência, se sólida ou sólido-císticas, ou mesmo a presença de ascite. 
• Exame pélvico: 
✓ Devera ocorrer com a paciente em decúbito dorsal e bexiga vazia. 
✓ O ideal é a posição de litotomia em mesa ginecológica: decúbito dorsal, 
nadegas junto à borda da mesa de exame, com coxas e joelhos fletidos, 
descansando os pés ou a fossa poplítea nos estribos (perneiras). 
*quando não se dispõe de mesa ginecológica adequada, pode-se colocar a 
paciente em decúbito dorsal, solicitar que deixe os calcanhares próximos e que 
afaste bastante os joelhos. 
✓ É importante que a paciente esteja despida e, de preferência, coberta com um 
avental de abertura posterior e um lençol para cobrir parcialmente o abdome 
e os membros inferiores. 
• Exame dos genitais externos: 
✓ É conveniente a observação de todas as partes anatômicas dos genitais 
externos femininos, começando pelos grandes e pequenos lábios, clítoris, 
uretra, verificando se há ou não procidência das paredes vaginais anterior e 
posterior; nesse momento, solicitará a realização de manobra de esforço-tipo 
Valsava, que acentuara e mostrará tais procidências e/ou a presença de graus 
diversos de ruptura perineal (primeiro a terceiro grau) ou de graus diversos de 
prolapso uterino, detectando-se aí se há ou não lesão do esfíncter anal; 
✓ Na inspeção e palpação das diversas partes da vulva, impõe-se avaliar o monte 
de vênus e a cadeia ganglionar inguinal bilateral para determinar se há 
existência de linfonodomegalias. 
✓ Observa-se também, em posição suburetral bilateral, o possível aumento de 
volume das glândulas de Skene e, próximo à rima vulvas, bilateralmente, as 
glândulas de Bartholin, que, pela presença de infecções, cistos ou tumorações, 
poderão estar com volume aumentando e com grande sensibilidade dolorosa. 
• Exame dos genitais internos: 
✓ Sempre será realizado pelo exame especular, desde que evidenciada e 
manifestada pela paciente que há ruptura himenal, com um especulo de 
Collins ou hoje com espéculo de plástico, o qual permitira uma conveniente 
exposição do colo uterino; 
✓ Além de avaliar o colo uterino e propiciar a coleta de material cervical, o 
exame especular permitirá a avaliação das paredes vaginais quanto ao seu 
trofismo, rugosidade e coloração normal ou alterada ou presença de lesões 
e/ou tumorações; 
✓ O espéculo é introduzido fechado. Apoia-se ele sobre a fúrcula, ligeiramente 
obliquo (para evitar lesão uretral), e faz-se sua introdução lentamente; antes 
de ser completamente colocado na vagina, quando estiver no meio do 
caminho, deve ser rodado, ficando as valvas paralelas às paredes anterior e 
posterior, posição que ocupará no exame; a extremidade do aparelho será 
orientada para baixo e para trás, na direção do cóccix, enquanto aberto; na 
abertura do espéculo, a mão esquerda segura e firma a valva anterior dele, 
para que a mão direita possa, girando a borboleta para o sentido horário, abrir 
o espéculo e expor o colo uterino; 
✓ Com a exposição do colo uterino, tem-se a visualização da junção 
cervicovaginal, sendo essa a oportunidade para a coleta da citologia 
cervicovaginal, conhecida como teste de Papanicolaou; 
✓ A coleta deverá ser feita com escova apropriada; com a introdução dessa 
escova, a coleta será feita ao nível da junção dos dois epitélios cervicais; nesse 
momento o colo uterino deverá ser visualizado, e terá aspecto puntiforme nas 
nulíparas e fenda transversa nas multíparas; 
✓ Também é essencial a observação de nódulos, eversões da endocérvice ou 
irregularidades como lesões vegetantes que necessitem de complementação 
diagnóstica com colposcopia ou biopsia dirigida por colposcopia; 
✓ Poderá ser finalizado com o teste de Schiller; após a limpeza do colo uterino 
com solução de ácido acético a 2%, faz-se o pincelamento de todo o colo 
uterino com solução saturada de iodo. Essa solução propiciará a impregnação 
das células da exocérvice com uma coloração marrom-escura, pois os vacúolos 
de glicogênio presentes no citoplasma dessas células normais serão coradas; 
em outras células, como as endocervicais ou neoplasias, que não contêm tais 
vacúolos, serão consideradas iodo-claro ou iodo negativas e o teste de Schiller 
positivo; nessa mesma ocasião, se houver manifestações pertinente à 
presença de secreção vaginal anormal, tal material deverá ser coletado para 
identificação dos agentes. 
✓ O momento também será apropriado à observação do muco cervical, que, sob 
a ação estrogênica, é claro, filante e de grade distensibilidade; na observação 
do muco cervical, o muco turvo e espesso nos leva a investigar infecções aí 
localizadas, causadas pela Neisseria gonorrhoeae ou pela Chlamydia 
trachomatis. 
• Toque vaginal: 
✓ Permitirá avaliar a amplitude e as características das paredes vaginais, do colo 
e do corpo uterino; 
✓ Poderá ser unidigital, quando somente o dedo indicador é introduzido a 
vagina, ou bidigital, quando o procedimento é com dois dedos: indicador 
médio. 
✓ Com os dedos introduzidos na cavidade vaginal, se observarão as paredes 
vaginais, com sua elasticidade, posição e direcionamento; a consistência do 
colo é cartilaginosa, e quando se evidencia a possibilidade de gestação, ele se 
torna amolecido pela impregnação hormonal gravídica; 
✓ Na sequência, realiza-se o exame bimanual com a outra mão apoiada sobre o 
hipogástrio e associado ao toque vaginal, sendo essencial que a bexiga esteja 
vazia para determinar o posicionamento do útero. 
*esse habitualmente tem a localização em anteversiflexão (AVF), e suas 
dimensões têm aspecto piriforme, sendo rijo na sua consistência. 
*outras posições do útero: retroversoflexão (RVF) ou medioversoflexão (MVF). 
✓ Poderão ocorrer situações que induzem ao aumento de volume do útero, 
como se evidencia nos úteros grávidos ou com nódulos leiomiomatosos; 
✓ Ao exame bimanual, é importante avaliar as dimensões dos anexos tubas e 
ovários, quando poderemos determinar a presença de massas tumorais, sejam 
elas císticas, sólidas ou sólido-císticas; 
✓ O fundo de saco de Douglas deverá também ser bem avaliado por massas que 
aí poderão localizar-se, como o útero retrovertido e fixo ou nódulos tumorais 
peritoniais, como na endometriose pélvica ou nas neoplasias ovarianas 
benignas ou malignas; 
✓ Os anexos também habitualmente poderão não ser impalpáveis nas pacientes 
mais obesas e sempre deverão ser impalpáveis nas mulheres pós-menopausa; 
✓ No exame bimanual, o ovário direito costuma ser palpável na mulher não 
obesa, e o ovário esquerdo é dificultado pelo cólon; 
✓ Trompas e ligamentos redondos são palpáveis quase somente quando estão 
aumentados de volume, por inflamação ou infiltração; 
✓ Na presença de dor à mobilização do colo uterino, associado à dor à palpação 
dos anexos, devemos estar diante da suspeita de DIPA – doença inflamatória 
pélvica aguda. 
• Toque retal: 
✓ Não é essencial, mas poderá ser realizado com a devida colaboração e 
permissão da paciente em situações distintas, como em pacientes virgens com 
suspeita de massas pélvicas, quando há neoplasia do colo uterino, para um 
perfeito estadiamento, e nas suspeitas de útero retroverto e fixo, por possível 
endometriose pélvica; 
✓ O dedo do examinador com a mão enluvada nesse momento deverá ser 
lubrificado para melhor permitir otoque. 
*pode ser dispensado sempre que puder substituir pela ultrassonografia.