Pneumonia bacteriana

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Pneumonia bacteriana
 
A pneumonia resulta da proliferação dos patógenos microbianos nos espaços alveolares. Os microrganismos chegam às vias respiratórias inferiores por vários mecanismos. O mais comum é a aspiração das secreções orofaríngeas. A aspiração de volumes pequenos ocorre frequentemente durante o sono (especialmente nos idosos) e nos pacientes com níveis deprimidos de consciência. Alguns patógenos são inalados na forma de gotículas contaminadas.
Classificação :
· A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) se refere à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 h da admissão na unidade assistencial.
· As pneumonias associadas aos cuidados de saúde (PACS) ocorrem em pacientes que se encontram institucionalizados, que estiveram hospitalizados durante mais de 2 dias nos 90 dias precedentes, que têm contato frequente com instituições de saúde (p. ex. hemodiálise, tratamento de feridas, antibióticos intravenosos ou quimioterapia)
· A pneumonia nosocomial surge, pelo menos, 48 horas depois da admissão hospitalar ou desenvolve-se pouco tempo após a alta hospitalar. Essa categoria inclui tanto a pneumonia adquirida no hospital (PAH) que se trata da pneumonia adquirida ≥ 48 horas após a internação hospitalar, quanto a pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM)
A prevalência relativa desses patógenos varia com a geografia, taxas de vacinação contra pneumococos, fatores de risco do hospedeiro (ex: tabagismo), estação do ano e gravidade da pneumonia.
 Fatores de Risco
· A maioria dos adultos de qualquer idade que desenvolve uma pneumonia bacteriana apresenta frequentemente uma ou mais condições predisponentes. A mais comum é a infecção respiratória viral prévia, que aumenta a adesão das bactérias às células epiteliais respiratórias
· Um indivíduo sob ventilação mecânica, por exemplo, tem suas vias aéreas superiores excluídas do fluxo do ar, aumentando o risco de penetração de microrganismos nos pulmões.
· A manutenção de cateteres venosos centrais em pacientes graves permite ligação direta entre o meio externo e os pulmões, propiciando o acesso de bactérias ao parênquima.
· Desnutrição: fragiliza o sistema imunológico;
· Consumo excessivo de álcool: diminui o reflexo da tosse e afeta a migração dos leucócitos;
· Tabagismo: aumenta as secreções pulmonares e altera a função ciliar;
A fumaça do cigarro compromete os mecanismos naturais de defesa pulmonar ao interromper a função mucociliar e a atividade dos macrófagos 
· Doença hepática ou renal: diminui a formação de anticorpos e a função dos leucócitos;
· Diabetes melito: diminui a função e a mobilização dos leucócitos;
· Deficiência de imunoglobulinas.
 Fisiopatologia
A pneumonia por aspiração bacteriana é causada por bactérias que normalmente residem nas vias respiratórias superiores ou no estômago. Historicamente, a pneumonia por aspiração geralmente se refere a uma infecção causada por bactérias menos virulentas, principalmente anaeróbios orais e estreptococos
A pneumonia ocorre pelo desiquilíbrio entre a agressão do microorganismo ao corpo e a defesa imunológica, como por exemplo uma pessoa que faz tratamento com imunossupressores ou quem é portador de HIV que por está com o sistema imunológico baixo acaba adquirindo a pneumonia
Os organismos que infectam os pulmões entram no corpo através da boca e orofaringe. Após a colonização dos microorganismos nas vias aéreas, há uma microaspiração de secreções, atinge o parênquima pulmonar. Os fatores mecânicos são extremamente importantes à defesa do hospedeiro. Os pêlos e as conchas nasais das narinas retêm as partículas inaladas maiores antes que elas possam chegar às vias respiratórias inferiores
O reflexo de engasgo e o mecanismo da tosse conferem proteção essencial contra aspiração. Além disso, a flora normal aderida às células da mucosa da orofaringe, cujos componentes são notavelmente invariáveis, impede que as bactérias patogênicas se liguem e, desta forma, reduz o risco de pneumonia causada por estas bactérias mais patogênicas
A pneumonia se desenvolve quando
· Os mecanismos de defesa estão comprometidos
· A macroaspiração ( falhas no reflexo da tosse) leva a uma grande inoculação de bactérias que derrotam as defesas normais do hospedeiro
· Um patógeno particularmente virulento é introduzido
A defesa imunológica do aparelho respiratório, assim como a de outros órgãos, é composta por um sistema de imunidade inata (ou natural) e um sistema de imunidade adquirida (ou adaptativa). Assim, o sistema imunológico natural proporciona a defesa inicial, enquanto o sistema imunológico adquirido proporciona uma resposta mais sustentada 
Os linfócitos T auxiliares CD4+ ajudam os macrófagos a eliminar micróbios fagocitados e ajudam as células B a produzir anticorpos. Já os linfócitos T citotóxicos CD8+ destroem as células que contêm patógenos intracelulares
Se esses mecanismos de defesa falharem, as bactérias podem replicar-se nos alvéolos onde estimulam a produção local de citocinas e causam extravasamento capilar e acúmulo de plasma e células inflamatórias. Essa sequência inicia um círculo vicioso, no qual células inflamatórias adicionais são atraídas e a liberação subsequente de mais citocinas é estimulada. Na pneumonia bacteriana, a resposta inflamatória do hospedeiro é responsável pela maioria das manifestações da doença.
Manifestações Clínicas
O paciente frequentemente tem febre e taquicardia, ou pode apresentar calafrios e/ou sudorese. A tosse pode ser seca ou produtiva com escarro mucoide, purulento ou sanguinolento. 
Se houver acometimento da pleura, o paciente pode referir dor torácica pleurítica. Até 20% dos pacientes podem apresentar queixas gastrintestinais como náuseas, vômitos e/ou diarreia. Outros sintomas podem ser fadiga, cefaleia, mialgias e artralgias
. É comum observar aumento da frequência respiratória e utilização dos músculos acessórios da respiração. A palpação pode detectar acentuação do frêmito toracovocal e a percussão pode evidenciar submacicez e macicez, que refletem a condensação pulmonar ou o líquido pleural subjacente, respectivamente. A ausculta pode detectar estertores, sopros brônquicos e possivelmente atrito pleural.
Tosse com catarro;
– Febre alta;
– Falta de ar;
– Dor no peito;
– Dor nas costas;
– Sensação de peito carregado;
– Respiração acelerada;
– Mudanças na pressão arterial;
– Mal-estar generalizado e
– Cansaço e fadiga.
Sinais e sintomas de pneumonia também podem ser sutis em pacientes com idade avançada e/ou sistema imunológico comprometido, e um maior grau de suspeita pode ser necessário para o diagnóstico. Como exemplo, pacientes mais velhos podem apresentar alterações no estado mental, sem apresentar febre ou leucocitose.
 Exames Complementares
· A radiografia de tórax, em associação com a anamnese e o exame físico, faz parte da tríade propedêutica clássica para PAC.
Os achados radiográficos consistentes com o diagnóstico de PAC incluem:
Consolidações lobares, infiltrados intersticiais e/ou cavitações.
· A ultrassonografia de tórax (UST) apresenta maior sensibilidade e maior acurácia do que a radiografia de tórax na identificação de alterações parenquimatosas. Os principais achados ultrassonográficos na PAC :
Consolidações, padrão intersticial focal, lesões subpleurais e anormalidades na linha pleural.
· A tomografia de tórax é o método mais sensível na identificação de acometimento infeccioso do parênquima pulmonar, porém trata-se de um método de alto custo e alta exposição à radiação.
· Coloração pelo Gram e cultura do escarro 
O objetivo principal da coloração do escarro pelo Gram é confirmar que uma amostra é apropriada para cultura. Entretanto, a coloração pelo Gram também pode ajudar a identificar alguns patógenos (p. ex., S. pneumoniae, S. aureus e bactérias Gram-negativas) por seu aspecto característico. Para que uma amostra de escarro seja apropriada para cultura, ela deve conter > 25 neutrófilos e < 10 células epiteliaisescamosas por campo de pequeno aumento
A cultura de escarro ajuda a identificar a causa da infecção
· Oximetria de pulso
Isso mede o nível de oxigênio em seu sangue. A pneumonia pode evitar que seus pulmões movam oxigênio suficiente para a corrente sanguínea
· Hemoculturas 
A positividade das hemoculturas, mesmo quando as amostras são obtidas antes de iniciar o tratamento antibiótico, é desanimadoramente baixa
· Reação em cadeia da polimerase
 Os testes de reação em cadeia da polimerase (PCR), que amplificam o DNA ou o RNA dos microrganismos, estão disponíveis para alguns patógenos como L. pneumophila e micobactérias
Tratamento
O tratamento antibiótico inicial é definido de forma empírica devido à impossibilidade de se obter resultados microbiológicos logo após o diagnóstico da PAC, o que permitiria escolher antibióticos dirigidos a agentes específicos.
Na maioria dos casos o uso de antibióticos deve ser mantido por cerca de 7 a 10 dias, no entanto pode ser prolongado para 15 ou 21 dias de acordo com a gravidade da infecção e estado de saúde da pessoa.
A escolha do antibiótico deve levar em consideração:
 1) patógeno mais provável no local de aquisição da doença; 
2) fatores de risco individuais; 
3) presença de doenças associadas; 
4) fatores epidemiológicos, como viagens recentes, alergias e relação custo-eficácia.
Para esses casos, sugere-se evitar o uso das fluoroquinolonas devido ao recente alerta da agência norte-americana Food and Drug Administration sobre o potencial risco de efeitos colaterais graves. Essas drogas devem ser reservadas para pacientes com fatores de risco, doença mais grave ou quando não houver outra opção de tratamento
A amoxicilina é a primeira opção terapêutica no tratamento ambulatorial, sendo recomendada para o tratamento das PAC em crianças de dois meses a cinco anos, na dose de 50 mg/kg/dia de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas. Em crianças maiores de cinco anos a droga de escolha também é amoxicilina nas mesmas doses
O uso de corticoides na PAC grave mostrou-se tanto seguro como benéfico em diversos desfechos clínicos importantes.
Pneumonia em crianças: epidemiologia, patogênese e etiologia
Pneumonia por aspiração em adultos
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Pneumologia e medicina intensiva
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Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade