APG 28 Pneumonia

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1. Discutir a etiologia, fatores de risco, fisiopatologia e manifestações clinicas da pneumonia.
*Visão geral com ênfase em pneumonia comunitária.
2. Explicar quais são os exames para o diagnóstico (diferencial) da pneumonia. 
3. Debater sobre o tratamento da pneumonia. (foco na pneumonia bacteriana). 
1. Pneumonia 
· É definida como um processo inflamatória agudo de causa infecciosa que acomete as vias aéreas terminais e o parênquima pulmonar e quando se detecta um infiltrado pulmonar na radiografia de tórax 
· Pode ser causada por vírus, bactéria e, mais raramente, fungos e parasitas. 
· No passado, as pneumonias geralmente eram classificadas, como adquiridas na comunidade (PAC), adquiridas no hospital (PAH) ou associadas à ventilação mecânica (PAV).
· Entretanto, ao longo das últimas duas décadas, alguns indivíduos atendidos ambulatorialmente com pneumonias em fase inicial estavam infectados por patógenos resistentes a múltiplos fármacos (multidrugresistant ou MDR), que, antes, eram associados à PAH. Entre os fatores responsáveis por esse fenômeno estão: o desenvolvimento e a utilização generalizada dos antibióticos orais potentes; a transferência mais precoce dos pacientes dos hospitais de doenças agudas para seus lares ou para vários serviços de menor complexidade; o uso ambulatorial crescente dos antibióticos intravenosos (IV); o envelhecimento geral da população; e os tratamentos imunomoduladores mais prolongados. A infecção potencial por esses patógenos MDR levou à definição de outro grupo, conhecido como pneumonia associada aos serviços de saúde (PASS), que é diferente da PAC.
· Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou se manifesta em até 48 horas após admissão em unidade de cuidados médicos. 
· Pneumonia associada à assistência à saúde, termo utilizado anteriormente mas que atualmente não deve ser empregado, refere-se à pneumonia adquirida por aqueles que estão em instalações de cuidado de saúde (como asilos, centros de hemodiálise) ou após hospitalizações recentes. 
· Era utilizado para identificar pacientes de risco para infecção por patógenos multidroga resistente. 
· Entretanto, essa categorização pode ter superestimado a gravidade destes pacientes, levando ao aumento do uso inadequado de antibiótico, assim, seu uso deve ser desestimulado.
· Epidemiologia 
· UPTODATE A incidência geral de PAC em adultos é estimada em aproximadamente 16 a 23 casos por 1000 pessoas por ano; a taxa aumenta com a idade.
· SANAR No Brasil, as doenças do aparelho respiratório constituem a quinta causa de óbito e, dentre essas, a pneumonia é a segunda mais frequente. 
· Segundo dados do Datasus, ocorreram 605 mil internações por PAC ou influenza em 2015. 
· Também tem maior incidência no sexo masculino e maior frequência nos períodos de outono e inverno. A mortalidade varia conforme a gravidade ao diagnóstico. 
· Aqueles pacientes que não necessitam de internação, têm mortalidade em torno de 1%; os hospitalizados variam entre 4 e 18%; e os internados em UTI podem chegar a 50%.
· A pneumonia adquirida no hospital (PAH) é a segunda maior causa de infecção hospitalar, atrás apenas da infecção do trato urinário; a PAH corresponde a aproximadamente 15% de todas as infecções hospitalares. 
· É, porém, a que está associada à maior taxa de mortalidade. 
· Estima-se que a mortalidade relacionada à PAH esteja entre 33% e 50%.
· Os custos atribuíveis à PAH são substanciais porque estão associados a internação prolongada 
· Fatores de Risco UPTODATE
· Idade Avançada
· O risco da PAC e PAH aumenta com a idade.
· A maior incidência de PAC ocorre em extremos de idade, principalmente antes dos 5 anos e acima dos 65 anos. 
·  A incidência anual de hospitalização por PAC entre adultos ≥65 anos é de aproximadamente 2.000 por 100.000 nos Estados Unidos. 
· Este número é aproximadamente três vezes maior do que a população em geral e indica que 2 por cento da população idosa será hospitalizada por PAC anualmente.
· Comorbidades Crônicas 
· A comorbidade que coloca os pacientes em maior risco de hospitalização por PAC é a DPOC.
· Outras comorbidades associadas a um aumento da incidência de PAC incluem outras formas de doença pulmonar crônica (por exemplo, bronquiectasia, asma), doença cardíaca crônica (particularmente insuficiência cardíaca congestiva), acidente vascular cerebral, diabetes mellitus, desnutrição e condições imunocomprometidas.
· Doença pulmonar crônica aumento o risco do PAH.
· Infecção
· Viral do trato respiratório - as infecções virais do trato respiratório podem causar pneumonias virais primárias e também predispor à pneumonia bacteriana secundária. 
· Isso é mais pronunciado para a infecção pelo vírus da gripe.
· Proteção prejudicada das vias aéreas
· Condições que aumentam o risco de macroaspiração do conteúdo do estômago e / ou microaspiração das secreções das vias aéreas superiores predispõem à PAC e PAH, como alteração da consciência (por exemplo, devido a acidente vascular cerebral, convulsão, anestesia, uso de drogas ou álcool) ou disfagia devido a lesões esofágicas ou dismotilidade.
· Tabagismo e uso excessivo de álcool 
· Tabagismo, uso excessivo de álcool (por exemplo,> 80 g / dia) e uso de opióides são fatores de risco comportamentais modificáveis ​​importantes para PAC e PAH.
· Outros fatores de estilo de vida 
· Outros fatores que foram associados a um risco aumentado de PAC incluem condições de vida lotadas (por exemplo, prisões, abrigos de sem-teto), residência em ambientes de baixa renda e exposição a toxinas ambientais (por exemplo, solventes, tintas ou gasolina ).
· Outros fatores para PAH
· O fator de risco mais significativo para pneumonia adquirida em hospital (HAP) é a ventilação mecânica.
· Cirurgia torácica ou abdominal superior, agentes que aumentam o pH gástrico, exposição anterior a antibióticos, reintubação ou intubação prolongada, ventilação mecânica para síndrome do desconforto respiratório agudo, desnutrição, insuficiência renal crônica, anemia, Índice de comorbidade de Charlson, hospitalização anterior, etc. 
· Fisiopatologia Cecil, Harrison, Uptodte
· A pneumonia resulta da proliferação dos patógenos microbianos nos espaços alveolares e da resposta do hospedeiro a esses agentes patogênicos.
· Os microrganismos causadores da pneumonia podem atingir os alvéolos pulmonares de duas formas: através da microaspiração do material proveniente das vias aéreas superiores e, menos comumente, através da inalação de aerossol contaminado ou por via hematogênica.
· O mais comum é a aspiração das secreções orofaríngeas.
· A aspiração é a causa mais comum de pneumonia bacteriana por S. pneumoniae ou H. influenza, nas quais as vias aéreas superiores estão colonizadas com bactérias potencialmente infectantes.
· A aspiração de volumes pequenos ocorre frequentemente durante o sono (especialmente nos idosos) e nos pacientes com níveis deprimidos de consciência. Alguns patógenos são inalados na forma de gotículas contaminadas.
· A pneumonia também pode ser causada por inalação direta de material em aerossóis para os pulmões. 
· Esse processo é incomum para a maioria das bactérias, mas característico do Mycobacterium tuberculosis e do Bacillus anthracis.
· Esse mecanismo também explica a infecção por alguns vírus, como o da influenza ou sincicial.
· As bactérias também podem atingir os pulmões através da corrente sanguínea, ser filtrada pelos mecanismos normais do clearance do hospedeiro, mas depois escapar e causar a pneumonia.
· A pneumonia por S. aureus é comumente causada por disseminação hematogenica, em especial se uma infecção endovascular como a endocardite estiver presente.
· A Eschirichia coli e outros bacilos Gram-negativos podem, ainda, causar pneumonias através de disseminação hematogênica. 
· Os fatores mecânicos são extremamente importantes para a defesa do hospedeiro. 
· Os pelos e as conchas nasais das narinas retêm as partículas maiores inaladas antes que elas possam chegar às vias respiratórias inferiores. 
· A arquitetura ramificadada árvore traqueobrônquica retém microrganismos no revestimento das vias respiratórias, onde a atividade mucociliar e os fatores antibacterianos locais eliminam ou destroem os patógenos potenciais. 
· O reflexo de engasgo e o mecanismo da tosse conferem proteção essencial contra aspiração. 
· Além disso, a flora normal aderida às células da mucosa da orofaringe , cujos componentes são notavelmente constantes, impede que as bactérias patogênicas se liguem e, dessa forma, reduz o risco de pneumonia causada por bactérias mais patogênicas.
· Produção de IgA.
· Quando as barreiras são superadas ou quando os microrganismos são suficientemente pequenos para serem inalados até os alvéolos, os macrófagos alveolares residentes são extremamente eficientes na eliminação e destruição dos patógenos.
· Os macrófagos são auxiliados por proteínas produzidas pelas células epiteliais (p. ex., proteínas A e D do surfactante) e têm propriedades intrínsecas de opsonização ou atividade antibacteriana ou antiviral. 
· Depois de serem fagocitados, os patógenos – mesmo que não sejam destruídos – são eliminados pelo sistema elevatório mucociliar ou pelos vasos linfáticos e não causam mais risco de infecção.
· A pneumonia evidencia-se apenas quando a capacidade dos macrófagos alveolares ingerirem ou destruírem os microrganismos é suplantada.
· Nessa condição, os macrófagos alveolares ativam a resposta inflamatória para reforçar as defesas das vias respiratórias inferiores.
· A resposta inflamatória do hospedeiro, mais do que a proliferação dos microrganismos, desencadeia a síndrome clínica da pneumonia.
· A liberação de mediadores inflamatórios como a interleucina (IL) 1 e o fator de necrose tumoral (TNF) provoca febre.
· As quimiocinas como a IL-8 e o fator de estimulação das colônias de granulócitos estimulam a liberação dos neutrófilos e sua atração ao pulmão e isso causa leucocitose periférica e secreções purulentas aumentadas.
· Os mediadores inflamatórios liberados pelos macrófagos e pelos neutrófilos recém-recrutados acarretam extravasamento alveolocapilar semelhante ao que é observado na síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), embora na pneumonia esse processo fique localizado (ao menos inicialmente).
· Até mesmo os eritrócitos conseguem atravessar a membrana alveolocapilar, e isso causa hemoptise.
· O extravasamento capilar é responsável pelos infiltrados radiográficos e pelos estertores detectáveis à ausculta, enquanto a hipoxemia é atribuída ao preenchimento dos espaços alveolares.
· Além disso, alguns patógenos bacterianos parecem interferir na vasoconstrição hipoxêmica, que normalmente ocorreria se os alvéolos fossem preenchidos por líquidos; essa interferência pode causar hipoxemia grave.
· O aumento do drive respiratório na síndrome da resposta inflamatória sistêmica (Cap. 325) causa alcalose respiratória.
· A dispneia tem como causas a redução da complacência pulmonar secundária ao extravasamento capilar, a hipoxemia, a hiperestimulação do centro respiratório, as secreções profusas e, ocasionalmente, o broncospasmo desencadeado pela infecção.
· Se a doença for grave, as alterações da mecânica pulmonar secundárias às reduções do volume e da complacência pulmonares, bem como o shunt intrapulmonar do sangue, podem levar o paciente à insuficiência respiratória e à morte.
· Ao contrário da pneumonia bacteriana, o vírus influenza invade diretamente as células do epitélio cilíndrico, originando assim alterações patológicas que vão desde a vacuolização de algumas células epiteliais respiratórias até a descamação de toda a camada epitelial.
· Essas alterações dispersas que originas o padrão intersticial difuso observado na radiografia de tórax também predispõem a invasão bacteriana secundária. 
· As pneumonias bacterianas agudas são classificadas como pneumonia lobar ou broncopneumonia com base em seu padrão anatômico de distribuição. 
· Em geral, o termo pneumonia lobar referese à condensação de uma parte ou de um lobo pulmonar inteiro, enquanto broncopneumonia significa uma área de condensação variada envolvendo mais de um lobo do pulmão
(A) pneumonia lombar (B) broncopneumonia
· Etiologia
· Pneumonia Hospitalar
· As pneumonias hospitalares são definidas como infecções pulmonares adquiridas no curso de uma internação hospitalar. 
· São comuns em pacientes com doença subjacente grave, imunossupressão, antibioticoterapia prolongada ou dispositivos de acesso invasivos, como cateteres intravasculares. 
· Os pacientes em ventilação mecânica têm particularmente um alto risco. 
· Superpostas a uma doença subjacente (que causou a hospitalização), as infecções hospitalares são complicações sérias e frequentemente ameaçam a vida. 
· Cocos Gram-positivos (principalmente S. aureus e S. pneumoniae) e bacilos Gram-negativos (espécies de Enterobacteriaceae e Pseudomonas) são principalmente isolados. 
· Há organismos isolados de maneira similar na pneumonia associada à ventilação, mas os bacilos Gram-negativos são mais comuns.
· Pneumonia associadas a assistência à saúde.
· A pneumonia associada à assistência à saúde foi descrita recentemente como uma entidade clínica distinta associada a fatores de risco significativos. 
· Eles são: hospitalização de pelo menos 2 dias em um passado recente; proveniência de uma casa de repouso ou instituição de longa permanência; comparecimento em hospitais ou clínicas de hemodiálise; terapia intravenosa com antibióticos recente, quimioterapia ou tratamento de feridas. 
· Os organismos isolados mais comuns são Staphylococcus aureus e P. aeruginosa resistentes à meticilina. Esses pacientes têm mortalidade maior do que os que adquiriram a pneumonia na comunidade.
· Pneumonia adquirida na comunidade Uptodate 
· O termo pneumonia adquirida na comunidade é usado para descrever infecções causadas por microrganismos encontrados nas comunidades, em vez de nos hospitais ou nas instituições asilares.
· Essa condição é definida por infecção que começa fora do hospital, ou é diagnosticada dentro de 48 h depois da internação hospitalar de um paciente que não residia em instituição de cuidados de longa permanência há 14 dias ou mais desde a data da internação
· A pneumonia adquirida na comunidade pode ser bacteriana ou viral.
· A causa mais comum de infecção em todos os grupos é S. pneumoniae.
· As causas de PAC mais comumente identificadas podem ser agrupadas em 3 categorias:
· Bactérias típicas
· S. pneumoniae (causa bacteriana mais comum).
· Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Estreptococos do grupo A, Bactérias gram-negativas aeróbicas (ex: Enterobacteriaceae como Klebsiella spp ou Escherichia coli) e Bactérias microaerofílicas e anaeróbios (associadas à aspiração).
· Bactérias atípicas (“atípica” refere- -se à resistência intrínseca desses organismos aos beta-lactâmicos e sua incapacidade de serem visualizadas na coloração de Gram ou cultivadas usando técnicas tradicionais):
· Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii.
· Virus respiratórios:
· Vírus influenza A e B, Rinovírus, Vírus parainfluenza, Adenovírus, Vírus sincicial respiratório, Metapneumovírus humano, Coronavírus (ex: Síndrome respiratória no Oriente Médio), Bocavírus humanos.
As pneumonias típicas resultam da infecção por bactérias que se multiplicam fora das células alveolares e causam inflamação e exsudação de líquidos para os espaços aéreos dos alvéolos. 
As pneumonias atípicas afetam o septo alveolar e o interstício pulmonar. 
Esses microrganismos causam sinais e sintomas físicos menos marcantes. Por exemplo, não há infiltração dos alvéolos e escarro purulento, leucocitose e condensação lobar nas radiografias do tórax
(A) típica (B) atípica
· Pneumonia adquirida em comunidade
· Fisiopatologia 
· Passo 1: Chegada do patógeno no espaço alveolar.
· Passo 2: Multiplicação descontrolada do patógeno;
· Passo 3: Produção local de citocitas principalmente por macrófagos alveolares.
· Passo 4: Recrutamento de neutrófilos para o espaço alveolare introdução de citocinas na circulação sistêmica.
· Passo 5: Geração do exsudato alveolar.
· Manifestações clinicas 
· A apresentação clínica da PAC varia amplamente, desde pneumonia leve caracterizada por febre, tosse e falta de ar até pneumonia grave caracterizada por sepse e dificuldade respiratória. 
· A gravidade dos sintomas está diretamente relacionada à intensidade da resposta imune local e sistêmica de cada paciente.
· Sinais e sintomas pulmonares:
· Tosse (com ou sem produção de expectoração), dispneia e dor torácica pleurítica estão entre os sintomas mais comuns associados à PAC. 
· Os sinais de pneumonia no exame físico incluem taquipneia, aumento do esforço respiratório e ruídos respiratórios adventícios, incluindo estertores / estertores e roncos. 
· Frêmito tátil, egofonia e embotamento à percussão também sugerem pneumonia. 
· Esses sinais e sintomas resultam do acúmulo de glóbulos brancos (leucócitos), fluidos e proteínas no espaço alveolar. 
· A hipoxemia pode resultar do comprometimento subsequente da troca gasosa alveolar. 
· Na radiografia de tórax, o acúmulo de leucócitos e fluido dentro dos alvéolos aparece como opacidades pulmonares 
· Sinais e sintomas sistêmicos:
· A grande maioria dos pacientes com PAC apresenta febre. 
· Outros sintomas sistêmicos como calafrios, fadiga, mal-estar, dor no peito (que pode ser pleurítica) e anorexia também são comuns. 
· Taquicardia, leucocitose com desvio para a esquerda ou leucopenia também são achados mediados pela resposta inflamatória sistêmica. 
· Marcadores inflamatórios, como a velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR) e procalcitonina podem aumentar, embora o último seja amplamente específico para infecções bacterianas. 
· PAC também é a principal causa de sepse; assim, a apresentação inicial pode ser caracterizada por hipotensão, estado mental alterado e outros sinais de disfunção orgânica, como disfunção renal, disfunção hepática e / ou trombocitopenia
· Os sinais e sintomas de pneumonia também podem ser sutis em pacientes com idade avançada e / ou sistema imunológico comprometido, e um grau mais alto de suspeita pode ser necessário para fazer o diagnóstico. 
· Como exemplos, pacientes mais velhos podem apresentar alterações do estado mental, mas não apresentam febre ou leucocitose. 
· Em pacientes imunocomprometidos, infiltrados pulmonares podem não ser detectados em radiografias de tórax, mas podem ser visualizados com tomografia computadorizada.
2. Diagnostico Diferencial
· O diagnóstico diferencial inclui distúrbios infecciosos e não infecciosos, como bronquite aguda, exacerbações agudas da bronquite crônica, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, pneumonite de hipersensibilidade e pneumonite pós-radiação. 
· A história detalhada tem importância fundamental. 
· Por exemplo, uma doença cardíaca diagnosticada pode sugerir agravamento do edema pulmonar, enquanto um carcinoma preexistente pode indicar lesão pulmonar secundária à radioterapia. 
· Infelizmente, a sensibilidade e a especificidade das alterações detectadas pelo exame físico ficam aquém do que seria ideal, ou seja, em média 58% e 67%, respectivamente. 
· Os achados radiográficos servem como parâmetro para comparações futuras e podem incluir fatores de risco sugestivos de maior gravidade (p. ex., cavitações ou padrão multilobar). 
· Em alguns casos, os resultados das radiografias sugerem o diagnóstico etiológico. 
· Por exemplo, pneumatoceles indicam infecção por S. aureus, enquanto lesões cavitárias nos lobos superiores sugerem tuberculose.
· Para a maioria dos pacientes com suspeita de PAC, obtemos radiografias de tórax posteroanterior e lateral. Os achados radiográficos consistentes com o diagnóstico de PAC incluem consolidações lobares (Img 1), infiltrados intersticiais (img 2), e / ou cavitações (img 3) .
· Consolidações lombares
Infiltrado Intersticiais 
· Cavitações
· A tomografia computadorizada (TC) pode ser útil nos casos suspeitos de pneumonia obstrutiva causada por um tumor ou corpo estranho ou suspeita de doença cavitária. 
· Para os pacientes ambulatoriais, a avaliação clínica e radiológica geralmente é suficiente antes de iniciar o tratamento, porque a maioria dos resultados dos exames laboratoriais não fica disponível a tempo, de forma a influenciar significativamente o tratamento inicial. 
· Em determinados casos, a disponibilidade dos testes diagnósticos rápidos realizados ambulatorialmente pode ser muito importante (p. ex., o diagnóstico rápido da infecção pelo vírus influenza pode indicar o uso de fármacos específicos para esse microrganismo e a profilaxia secundária).
Falta Exames laboratoriais 
3. Tratamento (foco na pneumonia bacteriana)
· O tratamento antibiótico inicial é definido de forma empírica devido à impossibilidade de se obterem resultados microbiológicos logo após o diagnóstico da PAC, o que permitiria escolher antibióticos dirigidos a agentes específicos. 
· A escolha do antibiótico deve levar em consideração: 
1) patógeno mais provável no local de aquisição da doença;
2) fatores de risco individuais; 
3) presença de doenças associadas; e 
4) fatores epidemiológicos, como viagens recentes, alergias e relação custo-eficácia.
· Para a maioria dos pacientes com PAC, a etiologia não é conhecida no momento do diagnóstico, e o tratamento empírico, direcionado aos patógenos mais prováveis, é apropriado. 
· Os patógenos com maior probabilidade de causar PAC variam de acordo com a gravidade da doença, a epidemiologia local e os fatores de risco do paciente para infecção por organismos resistentes a medicamentos
· Por exemplo, para a maioria dos pacientes com PAC leve que são saudáveis ​​e tratados em ambiente ambulatorial, a gama de patógenos potenciais é limitada. 
· Em contraste, para pacientes com PAC grave o suficiente para requerer hospitalização, os patógenos potenciais são mais diversos e os regimes de tratamento inicial são frequentemente mais amplos. 
· Antibioticoterapia ambulatorial
· Para todos os pacientes com PAC, os regimes empíricos são projetados para atingir S. pneumoniae (o patógeno bacteriano mais comum e virulento da PAC) e patógenos atípicos.
· A cobertura é expandida para pacientes ambulatoriais com comorbidades, tabagismo e uso recente de antibióticos para incluir ou tratar melhor H. influenzae produtor de beta-lactamase , M. catarrhalis e S. aureus suscetível à meticilina
· Para aqueles com doença pulmonar estrutural, expandimos ainda mais a cobertura para incluir Enterobacteriaceae, como E. coli e Klebsiella spp.
· Para a maioria dos pacientes com idade <65 anos que são saudáveis ​​e não usaram antibióticos recentemente, geralmente usamos amoxicilina oral (1 g três vezes ao dia) mais um macrolídeo (por exemplo, azitromicina ou claritromicina ) ou doxiciclina . 
· Geralmente, preferimos usar um macrolídeo em vez da doxiciclina. 
· Para pacientes que têm comorbidades importantes (por exemplo, doença crônica do coração, pulmão, rim ou fígado, diabetes mellitus, dependência de álcool ou imunossupressão), que são fumantes e / ou que usaram antibióticos nos últimos três meses, sugerimos oral Clavulanato de amoxicilina de liberação prolongada (2 g duas vezes ao dia) mais um macrolídeo (de preferência) ou doxiciclina .
· Para pacientes alérgicos a amoxilina pode ser utilizado a terapia combinada com a cefalosporina mais um macrolídeo ou doxiclina ou monoterapia com lefamulina
· Para pacientes que podem usar cefalosporinas, usamos uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, cefpodoxima , cefditoreno ) mais um macrolídeo ou doxiciclina .
· Para pacientes que não podem usar qualquer beta-lactâmico, selecionamos uma fluoroquinolona respiratória (por exemplo, levofloxacina , moxifloxacina , gemifloxacina ) ou lefamulina. 
· Para aqueles com doença pulmonar estrutural, preferimos uma fluoroquinolona respiratória porque seu espectro de atividade inclui Enterobacteriaceae. 
· Na ausência de insuficiência hepática ou interações medicamentosas, a lefamulina é uma alternativa potencial àsfluoroquinolonas para a maioria dos outros.
· Amoxilina: A amoxicilina é um tipo de penicilina e seu mecanismo de ação é seguinte - As penicilinas interferem na última etapa da síntese da parede bacteriana (transpeptidação ou ligações cruzadas), resultando em exposição da membrana osmoticamente menos estável. Então pode ocorrer lise celular, seja pela pressão osmótica, seja pela ativação de autolisinas.
· Macrolídeo: Inibem a síntese proteica. Os macrolídeos se ligam irreversivelmente a um local na subunidade 50S do ribossomo bacteriano, inibindo, assim, etapas de translocação na síntese de proteínas. Eles também podem interferir em outras etapas, como a transpeptização.
· Doxiciclina: A doxiciclina (α-6-deoxi-5-oxitetraciclina) tem como mecanismo de ação sua ligação com as subunidades 30S dos ribossomos bacterianos, dificultando o acesso do aminoacil-t-RNA ao sítio A do ribossomo, a adição de aminoácidos e consequentemente a inibição da síntese proteica. Possui ampla faixa de atividade contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas e, além disto, é eficaz contra alguns microrganismos resistentes a agentes que exercem seus efeitos sobre a parede celular bacteriana.
· Cefalosporina: As cefalosporinas são antimicrobianos β-lactâmicos muito relacionados estrutural e funcionalmente com as penicilinas. As cefalosporinas têm o mesmo mecanismo de ação das penicilinas e são afetadas pelos mesmos mecanismos de resistência. Contudo, elas tendem a ser mais resistentes a certas enzimas bacterianas de degradação (β-lactamases) do que as penicilinas.
· Lefamulina: A lefamulina é uma pleuromutilina que inibe a síntese de proteínas bacterianas por meio de interações (ligações de hidrogênio, interações hidrofóbicas e forças de Van der Waals) com os locais A e P do centro da peptidil transferase no domínio V do RNA ribossômico 23s da subunidade 50S. A bolsa de ligação do ribossomo bacteriano fecha em torno do núcleo da mutilina para um ajuste induzido que impede o posicionamento correto do RNA de transferência. 
· Fluoroquilonas: possuem atividade bactericida, matando os alvos bacterianos. Atuam inibindo a ação das subunidades “A” da DNA-girase ou topoisomerase II, enzima que atua na divisão celular, sendo responsável pela divisão da cadeia de DNA. A inibição da enzima faz com que as extremidades da molécula de DNA fiquem livres, acarretando em um síntese descontrolada de RNA mensageiro e proteínas, culminando na morte bacteriana.
· Modificações nesses regimes podem ser necessárias para alergia a antibióticos, interações medicamentosas, exposições específicas e outros fatores específicos do paciente.
· Tratamos a maioria dos pacientes por cinco dias. No entanto, geralmente garantimos que todos os pacientes estão melhorando com a terapia e estão afebril por pelo menos 48 horas antes de interromper os antibióticos.
· Tratamento de pacientes internados em enfermaria 
· A monoterapia com o uso de uma fluoroquinolona respiratória isolada (levofloxacino, moxifloxacino ou gemifloxacino) 
· Ou a associação de um β-lactâmico a um macrolídeo têm sido recomendadas por diretrizes para o tratamento de pacientes com PAC internados em enfermarias devido a boa cobertura e bons resultados nas infecções causadas por S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae ou Legionella sp. 
· Um ẞ-lactâmico isolado pode ser usado se houver exclusão confirmada de Legionella sp.
· Tratamento em pacientes internados em UTI
· Parecido com o tratamento na enfemaria, porem pela gravidade elevada não é utilizado monoterapia.
· É iniciado a antibioticoterapia dentro de uma hora da apresentação para pacientes criticamente enfermos.
· O espectro de atividade do regime empírico deve ser ampliado em pacientes com fatores de risco para infecção por Pseudomonas ou infecção por MRSA.
· Para a maioria dos pacientes sem suspeita de MRSA ou Pseudomonas , tratamos com um beta-lactâmico mais um macrolídeo ou um beta-lactâmico mais um respiratório fluoroquinolona.
· Para pacientes com reações de hipersensibilidade à penicilina, selecionamos um agente apropriado (por exemplo, cefalosporina de última geração, carbapenem ou uma alternativa beta-lactâmica) com base no tipo e gravidade da reação.
·  Para pacientes que não podem usar nenhum beta-lactâmico (ou seja, penicilinas, cefalosporinas e carbapenêmicos), geralmente usamos a terapia combinada com fluoroquinolona respiratória e aztreonam.
· Aztreonam: assim como outros antibióticos β-lactâmicos, tem a capacidade de inibir o crescimento das bactérias ao interferir na síntese da parede celular.
· Para pacientes com colonização conhecida ou infecção anterior por Pseudomonas , hospitalização recente com uso de antibióticos IV ou outra forte suspeita de infecção pseudomonal , normalmente usamos terapia combinada com beta-lactama antipseudomonal (por exemplo, piperacilina-tazobactam , cefepima , ceftazidima , meropenem ou imipenem ) mais uma fluoroquinolona antipseudomonal (por exemplo, ciprofloxacina ou levofloxacina ) para tratamento empírico.
Bibliografia
Fatores de risco para multirresistência bacteriana em pneumonias adquiridas no hospital não associadas à ventilação mecânica- 2013
https://www.jornaldepneumologia.com.br/details/2026/pt-BR/fatores-de-risco-para-multirresistencia-bacteriana-em-pneumonias-adquiridas-no-hospital-nao-associadas-a-ventilacao-mecanica;
Fatores de risco e prevenção de pneumonia hospitalar e associada à ventilação mecânica em adultos https://www.uptodate.com/contents/risk-factors-and-prevention-of-hospital-acquired-and-ventilator-associated-pneumonia-in-adults?search=pneumonia&source=search_result&selectedTitle=32~150&usage_type=default&display_rank=32#H3812962358
Visão geral da pneumonia adquirida na comunidade em adultos https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults?search=pneumonia&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=7#H3728463829
Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade 2018 https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/9S7zVZvTdSw5DBs7nC3JV5J/?lang=pt#
Recomendações para o manejo da paneumonia adquirida na comunidade 2018 Brasil https://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v44n5/pt_1806-3713-jbpneu-44-05-00405.pdf
Farmacologia ilustrada
Medicina interna de harrison Cap 153
Cecil cap 97 
Porth pg 1448
Resumo do sanar