Moldagem em Prótese Parcial Removivel (PPR)

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Moldagem
· MOLDAGEM – conjunto de atos clínicos que visam reproduzir dentes e todos os detalhes anatômicos da área basal.
· MOLDE – cópia em negativo do arco dentário e tecidos circunjacentes.
· MODELO – é o resultado do preenchimento do molde com gesso, após sua presa final e separação do molde.
A partir do momento em que o paciente chega ao consultório fazemos a primeira moldagem, por meio dela iremos obter nosso modelo preliminar de estudo iniciando nosso planejamento, no planejamento seguimos para o Preparo de Boca onde por meio do modelo preliminar de estudo junto ao exame clinico e radiográfico averiguamos a necessidade de cirurgias, encaminhamos para orto, dentistica, perio, para adequar o meio oral para receber a PPR, após o preparo feito se faz uma segunda moldagem preliminar de estudo para darmos inicio a segunda etapa do planejamento o Preparo Biostatico, por meio dele vamos encontrar o eixo de inserção e os tipos de grampos, conectores, adequar a linha equatorial... e determinar e confeccionar os apoios e descansos oclusais que serão transferidos a boca do paciente. Após essa transferência se faz novamente a moldagem obtenção do molde de boca já preparada para receber a PPR, esta ultimo modelo obtido sera chamado de modelo de trabalho e será enviado para o técnico iniciar a confecção da protese
Tudo que é anterior a essa fase de trabalho é chamado de modelo preliminar de estudo ou modelo de estudo. A partir do momento que moldou a anatomia, depois de realizar o preparo biostático já obtendo o modelo para enviar para o técnico trabalhar, se tem o modelo de trabalho.
Obs: No mínimo será feito 3 moldagens do paciente, antes do preparo de boca, modelo de estudo e modelo de trabalho.
Um bom modelo de estudo é uma condição para se fazer um bom diagnóstico e um bom planejamento, assim é necessário analisar se está se moldando de forma clara o fundo de sulco, freio labial e inserções musculares (regiões móveis ). Deve-se incluir os dentes que serão suportes e o rebordo alveolar. A prótese metálica vai estar apoiada sobre essas regiões, então a moldagem deve ser bem realizada.
Molde Superior
· Fundo de sulco
· Freio labial
· Bridas/Inserções musculares
· Palato duro e mole (limite final da prótese)
· Dentes
· Rebordo Alveolar
Molde Inferior
· Fundo de sulco
· Freio lingual (pois quase que em 100% dos casos precisaremos colocar o conector maior, que passa na região lingual, ao contornar essa região com o conector maior não se pode invadir porque pode machucar regiões hígida)
· Inserções musculares/Bridas
· Trigono retromolar (a prótese vai ocupar 2/3 do trigono)
· Dentes e rebordo alveolar
· Linha milohioidea e obliqua externa
Materiais de Moldagem
· Elastômeros: silicones, mercaptna e poliéter.
· Hidrocolóide: reversível, irreversível.
É importante saber as características dos materiais. Sempre teremos vantagens e desvantagens. 
Silicone de adição
Ao trabalhar com silicone de adição veremos que ele é um material com excelente estabilidade dimensional. Isso quer dizer que o molde obtido através da moldagem só precisará ser vazado depois de 7 a 8 dias. 
Há uma possibilidade de vazar o gesso duas vezes no mesmo molde, obtendo dois modelos. Isso é importante porque em um modelo vai ser observado a adaptação da coroa em relação a linha de término e no outro iremos ter um posicionamento em relação aos elementos vizinhos. Em PPR isso não será tão importante. 
Poderemos trabalhar bem com outro material e que tem um custo mais baixo. Qual seria esse material? Na grande maioria das vezes o trabalho será feito com o alginato. 
AlginatoLimitações:
· Estabilidade dimensional – Não apresenta uma estabilidade dimensional tão boa, como por exemplo, a do silicone de adição. Se houver condições financeiras para se utilizar o silicone de adição, pode-se fazer o uso. Porém, não é preciso. Pode-se trabalhar com alginato;
· Precisão – Não apresenta uma precisão tão boa quanto ao silicone de adição. Não copia tantos detalhes. Para a confecção da PPR não é necessário uma cópia fiel dos detalhes, pois ela não vai possuir tantos detalhes. Vai passar por uma fase técnica que não vai conseguir pegar todos esses detalhes, então não adianta ter um modelo rico em detalhes;
· Resistência mecânica – Vai depender muito do profissional. Vai se trabalhar com volumes predefinidos e para isso será necessário individualizar as moldeiras para cada paciente, para que se consiga obter o melhor do alginato: volume adequado do material e saber se esse material foi levado aonde é necessário moldar realmente o paciente.
Vantagens:
· Baixo custo;
· Facilidade de manipulação;
· Controle pelo profissional – Não adianta pegar um material muito bom e colocar para um dentista ruim, pois ele vai estragar o material, não obtendo o melhor dele. É melhor pegar o material ruim e entregar a um dentista bom porque ele sabe as limitações do material e sabe contorná-las para obter o resultado final que é o modelo. O modelo será a copia em positivo após vazar o molde. 
Características gerais
· Tempo de trabalho: 3 minutos [1,5 – 4,5]
· Geleificação: 5 minutos [2 – 5]
· Estrutura: colóide, 85% H2O 
· Recuperação elástica: 98,2%, viscoelástico
· Recuperação: tempo de compressão
· Resistência ao rasgamento: 400 – 700 g/cm
· Flexibilidade depende do volume: [8 – 15%]
· Sem estabilidade dimensional
· Sinérese/embebição: Sofre sinérese (perda de água para o ambiente) e embebição (absorve água).
Não é necessário saber essas porcentagens. O que se deve saber é que é um material que tem uma estrutura colóide cheia de água e que tem que ficar num ambiente em que não tenha contato com a água para que não se absorva essa água do ambiente. E ao deixá-lo num ambiente exposto irá perder água para esse ambiente. Então, ele deve ser colocado num ambiente que apresente 100% de umidade, mas que não entre em contato com a superfície, pois sofre sinérese e embebição. 
Material
· Jogo de Moldeiras; • Espátula Le Cron; • Alginato;
· Espátulas 7,31 e 36; • Pinça clínica; ; •Medidor
· Lamparina; • Espelho;
· Cera utilidade; • Espátula para gesso;
· Algodão; ; • Gral de borracha;
Técnica
Posição do paciente:
· Sentado;
· Plano oclusal paralelo ao solo;
· Operador: A frente e direita, depois atrás.
É importante seguir esse protocolo, pois o material pode escorrer para a garganta, obstruindo as vias aéreas. Não seguir a técnica correta pode ocasionar problemas, por exemplo, o paciente e o operador em posições incorretas e inserindo a moldeira de frente para trás (o correto é de trás para frente) e com o alginato muito fluido ocorre o escoamento do material para a região posterior (na orofaringe) e o paciente não consegue respirar. 
Seleção da moldeira:
· Iniciar pelo tamanho médio (nº 2);
· Arco maior – Usar a nº 3;
· Arco menor – Usar a nº1;
· Distância até a moldeira: 2 – 5mm;
· É importante para o material conseguir copiar todo o necessário e sem machucar o paciente.
O ideal é usar as moldeiras tipo Vernes que são lisas, as moldeiras com furos podem ser usadas também, mas pode acontecer do alginato deformar quando retirado da boca.
Pacientes com exostose, tórus mandibular, crescimento ósseo podem se incomodar no ato de moldagem, pois como é uma mucosa fina acaba machucando. 
Individualização:
· Guiar e suportar o alginato – Para levar o alginato a regiões mais distantes já que na prótese parcial removível precisa de uma boa moldagem da área basal para boa adaptação da mesma;
· Evitar distorção;
· Manter a espessura constante.
Como fazer essa individualização?
Coloca-se cera utilidade na região desdentada, plastifica, leva à boca, faz os movimentos funcionais, puxa o lábio, pede pra o paciente colocar a língua pra um lado e pro outro e pra fora, a fim de moldar bemaquela região desdentada. Depois coloca a cera na região posterior vestibular, para que se possa modelar bem essa região. Após isso, põe a cera na região anterior (de canino a canino), puxa o lábio, faz os movimentos funcionais até que consiga se obter a cópia de toda a região. Por fim, pede pra o paciente colocar a língua pra fora, pro lado e pro outro. Sabendo que o alginato não tem uma retenção tão aceita, vai ser preciso fazer retenções menores na cera por meio da lecron.
Na modelo superior, vai passar pelo palato um conector maior – logo, é uma região que precisa ser bem copiada pelo material de moldagem. Lembrem que a moldagem vai ser feita com o alginato, e não com a cera! A cera vai servir pra garantir que o alginato vá chegar àquela região. 
Após ter moldado todas as regiões, vamos tirar de 1 a 2mm de cera para que essa região seja copiada do outro lado, senão a cera é quem vai ser copiada.
A individualização das moldeiras vai garantir que o material de moldagem chegue a regiões importantes que precisem ser moldadas e, além disso, garante um volume adequado do material – sabemos que o alginato sofre deformação e pode rasgar; se trabalharmos com o volume correto, vamos evitar esses problemas.
Sequencia de Moldagem
Proporção correta de pó e líquido → Colocar primeiro a água e depois acrescentar o pó aspergindo na superfície → Aglutinar o pó na água → Espatular forçando as massas contra as paredes da cubeta → Inserir contra os diedros da moldeira para diminuir o acúmulo de bolhas→ Centralização da moldeira é essencial para a correta distribuição do material.
OBS: numa moldeira inferior, faz-se um movimento de trás para frente, para que o material possa escoar para frente.
É importante que após a cristalização não se retire imediatamente, se espere cerca de 5 minutos para que a deformação do material seja menor. As pesquisas indicam que 5 minutos é o tempo ideal.
A retirada deve ser feita bruscamente, de uma vez só, para não criar deformações permanentes a partir das tensões. Retirando de uma vez só acorre uma deformação mas o material tem uma recuperação elástica voltando praticamente a forma inicial (sempre vai ter uma pequena deformação.
Avaliação do Molde
Verificar pontos anatômicos relevantes, falhas e avaliar o aproveitamento do molde.Deve-se verificar aqueles pontos citados anteriormente que são importantes (linha obliqua interna, linha obliqua externa, trigono retromolar e etc) reproduzi-los bem.
Avaliando a imagem ao lado essa região não foi bem moldada e porque é preciso moldar bem essa região? É preciso visualizar o freio lingual, pois ali vai passar o conector maior e por isso precisamos individualizar e garantir que a cera copiou bem essa região. Na prótese fixa, por exemplo, não é preciso moldar o freio lingual, já que é preciso copiar bem apenas o dente e se o dente foi bem copiado não precisa de certos detalhes em outras estruturas.
Outra característica indesejável é o material enrugado em virtude de ter demorado demais na manipulação e levar o material a boca com o material já tomando presa, mesmo que tenha conseguido a moldagem das estruturas necessárias não há garantias que quando o gesso for vazado não haverá distorções e por isso já deve repetir a moldagem.
Moldagem anatômica em PPR
Moldar a anatomia por completo depois de realizar o preparo biostático para obter o modelo de trabalho e enviar ao técnico. Independente do tipo de prótese, dentosuportada ou dentomucososuportada, se usa o alginato, não só pelo baixo custo, mas pela facilidade de manipulação e controle pelo profissional, mesmo sabendo que ele apresenta estabilidade dimensional, não tem uma precisão maravilhosa o alginato ainda consegue nos garantir um bom resultado se for usada a técnica correta. Lógico que nada nos impede que possa usar o silicone que é um material mais caro e tem uma maior precisão e estabilidade dimensional, embora não seja necessário.
O que averiguar na moldagem funcional
Prótese dento suportada:
Suportes dentários com contorno correto; Basicamente deve visualizar dentes e aquela região desdentada onde vai ficar assentada a prótese, mesmo sabendo que vai haver uma adaptação passiva da sela com a fibromucosa.
Prótese dento mucososuportada
Já numa prótese dentomucososuportada, além dos dentes se faz necessário colocar bem todos os pontos anatômicos e por isso, para esse tipo de moldagem, é primordial que se faça por individualização. Vai levar ao alginato para outras regiões que precisam ser copiadas: área basal, papila piriforme, linha milohioidea (limite posterior da prótese), linha oblíqua externa (que é o limite da prótese), tudo isso é necessário ser bem copiado. 
O PROBLEMA
As próteses dento mucososuportadas trazem um problema ao CD, por haver um duplo suporte o dental e o da fibromucosa os quais apresentam diferença de elasticidade que pode chegar ate 10x e que pode crescer ainda mais com a idade a qual aumenta ainda mais a espessura da fibromucosa o que gera uma maior diferença de cedência
Na arcada superior não é tão drástica essa diferença de cedência, já na arcada inferior há uma cedência bem maior, pois, a quantidade de tecido conjuntivo e epitelial é muito grande em relação a dentada, então devemos minimizar isso fazendo uma boa moldagem, e para isso se faz nescessario uma moldagem funcional que vai fazer com que essa diferença seja diminuída entre uma coisa e outra, e que tenha uma boa adaptação. Não vai conseguir neutralizar essa diferença, vai sempre existir: na hora em que morder a fibromucosa vai ceder, por isso é importante ter uma área maior para que tenha uma melhor distribuição de tensão e uma possibilidade maior de ter uma cedência menor juntamente com uma prótese bem adaptada. 
O alginato não permite que tenha essa adaptação, a visualização da área basal como um todo tudo bem, mas não é possível copiar detalhes e por isso se faz necessário uma moldagem complementar, que é a moldagem funcional. 
Moldagem funcional: Conjunto de atos clínicos que visam reproduzir os detalhes anatômicos dos dentes e área basal na condição de suportes. O alginato só consegue moldar passivamente, copiar a região do jeito que está, não imprime uma certa pressão. A moldagem funcional vai imprimir uma pressão, de acordo com a fibromucosa do paciente. Tal moldagem apresenta como objetivo melhorar o suporte, maximixar o suporte,e ter uma boa adaptação, bem como impedir que essa prótese se desloque, ou seja, que ela tenha uma retenção indireta. Existe a retenção direta que é nos dentes vizinhos ao espaço protético e existe a retenção indireta que é a retenção que fornece estabilidade para prótese, evitando que ela rotacione. A retenção indireta pode ser em dente ou na região de fibromucosa, essa retenção indireta melhora a adaptação da prótese. 
Então, numa prótese dentomucososuportado vai ser necessário essa moldagem funcional/complementar e o material mais indicado é a pasta zincoeugenólica com a complementeação de godiva, apresentando assim baixo custo, facilidade de manipulação e estabilidade dimensional. Lembrando que a moldagem complementar, usualmente se faz mais na arcada inferior só se dá após a montagem dos dentes, isso devido a cedência da fibromucosa ser maior, sendo necessário uma prótese na região de fibromucosa que seja mais adaptável,na arcada superior na maioria das vezes o alginato já resolve, devido a menor cedência.
Moldagem Funcional
Deve-se fazer uma base de resina acrílica para dar espaço do material de moldagem, isso nem sempre é necessário. Nesse momento vai utilizar o segundo material de moldagem, para moldagem complementar. 
Recapitulando, até essa etapa foi feito o preparo biostático na boca do paciente (moldagem), confecção de molde (feito com o gesso), será conferido o que foi feito na boca do paciente, dessa forma tem-se o modelo de trabalho que será enviado ao técnico e este irá enviar para o dentista uma prótese finalizada (sem infra-estrutura metálica) para que seja provada no paciente. 
Arcada Inferior
Inicialmente se molda tudo com alginato, faz o modelo, montaa estrutura metálica, prova, e o técnico vai unir a estrutura de acrílico a estrutura metálica e montar os dentes, ai retorna e faz a prova em boca. Em seguida poe na base, na região de fibromucosa uma camada de pastazincoenolica para copiar bem a região em busca de garantir que se copiou bem para garantir que a PPR esta o mais adaptada possível, minimizando a diferença de cedência da fibromucosa. Ai leva ao técnico que vai substituir toda a base em resina por resina acrilica. Assim, lembre se que na arcada inferior tem que se moldar com os dentes montados em cera, o técnico vai receber assim e vai acrilizar.
A moldagem superior é um pouco diferente, pois não é feita uma moldagem complementar depois. Muitos pacientes são respiradores bucais, por exemplo, e só o alginato não consegue moldar perfeitamente o palato. Nesse caso, necessita de uma moldagem complementar, mas não é sempre que se faz.
Arcada Superior
Monta uma base em acrílico (igual a moldeira individual em acrílico) na região de fibromucosa, sem pegar região de dentes, prova na boca do paciente, se estiver ok ai ai você preenche com pasta zincoenolica e vai a boca para moldagem funcional, por cima você vai com uma moldeira de estoque com alginato para pegar as demais regiões obtendo um molde de toda a área. Quando puxa, vem a moldagem dos dentes com alginato e a moldagem do palato com pasta zincoenólica.
Resumo: na arcada superior fazemos uma base de resina acrílica atuando e fica em contato com a fibromucosa fazendo moldagem com pasta zinco-enólica, lembrando que a pasta zincoenolica nao pode moldar dentes devido a retenção então voce vai la com a . É necessário desgastar um pouco o acrílico para que fique áreas sem compressão. No modelo inferior é necessário muitas vezes fazer um alívio (é feito para criar um espaço para o material de moldagem complementar que é a pasta zinco-enólica), mas no modelo superior não é necessário fazer
Limpeza e desinfecção
Para a desinfecção é feito:
Remoção da saliva por meio da água engessada (água com resto de gesso, pois nesse caso o gesso atua como carga e remove toda a saliva);
Depois burrifar hipoclorito sobre o molde e deixar durante 10 min em um recipiente bem fechado;
Por fim remover o excesso de água.
Armazenamento:
Após o vazamento imediato o molde é colocado em um recipiente umidificado, com umidificador para proporcionar 100% de umidade junto com água gessada. Isso é importante para evitar com que o molde de alginato sofra sinérese e embebição, dessa forma sofre o mínimo de deformação.
Vazamento:
Proporção de água e gesso;
Espatulação do gesso
Preenchimento com vibrador
Presa do gesso dentro do umidificador
No fim, faz a análise do molde e se ele tiver muita porosidade é porque houve erro na proporção do gesso. 
A coroa guia é feita sobre o modelo para ser posteriormente levado ao dente do paciente e serve para guiar a broca na angulação correta, servindo de referência para os desgastes. Ela vai transferir o preparo feito no delineador e dos desgastes no modelo para a boca do paciente. Dessa forma, torna-se possível uma boa adaptação da prótese.
A coroa guia tem a função de transferir os planos guiais determinados para a boca do paciente, guiando o desgaste necessário a estrutura dental, assumindo uma grande valia uma vez que o paralelismo perfeito não pode ser obtido quando os planos guiais são preparados diretamente na boca do paciente.