Doença diverticular

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Cirurgia geral – Dr. Raphael 
 
DOENÇA 
DIVERTICULAR 
DO CÓLON 
 
INTRODUÇÃO 
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Divertículos são herniações da 
mucosa e da submucosa através da 
camada muscular da parede do tubo 
digestivo. 
Podem ocorrer em qualquer parte do 
trato gastrintestinal, porém frequentes no 
colón. 
• Diverticulose: presença de divertículos 
assintomáticos no cólon. 
• Diverticulite: inflamação do divertículo 
e, e ́ acompanhada de sintomas 
(geralmente com dor e febre). 
 
EPIDEMIOLOGIA 
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Quanto à localização, a DDC pode 
ocorrer em qualquer parte do colón, mas 
acima de 95% dos casos ocorrem no 
descendente e sigmoide. 
 
FISIOPATOLOGIA 
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➔ Processo normal do envelhecimento, 
principalmente por conta da perca 
de colágeno. 
➔ Consequentes a distúrbios da 
musculatura colônica, da função 
motora do cólon, ou da dieta pobre 
em fibras e rica em carboidratos. 
➔ O divertículo é proveniente de 
alterações nas estruturas anatômicas 
do cólon associado a um fenômeno 
de pulsão intraluminal que 
enfraquece a parede da víscera, 
permitindo a herniação nos pontos 
mais fracos, geralmente nos locais de 
penetração dos vasos sanguíneos. 
 
Existem dois tipos de divertículos no 
intestino: verdadeiros e falsos (ou 
pseudodivertículos). 
➔ Divertículo verdadeiro é uma 
herniação sacular de toda a parede 
intestinal, 
➔ Pseudodivertículo é uma protrusão da 
mucosa e submucosa através da 
muscular própria do cólon. 
 
O tipo de divertículo mais encontrado 
no cólon é o pseudodivertículo. 
Os divertículos geralmente acometem 
o cólon esquerdo e o sigmoide; o reto 
sempre é preservado. 
Diverticulite é a inflamação de um 
divertículo. 
 
Algumas teorias da fisiopatologia: 
➔ Resistencia da parede colônica 
➔ Distúrbios da motilidade 
➔ Teoria de fibras na dieta 
 
ANATOMOPATOLOGIA 
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O divertículo é formado por um óstio e 
uma parte sacular ou corpo. 
Seu tamanho é variável, podendo 
chegar a 5 cm de diâmetro. 
A sua seção mostra que eé formado 
por mucosa e serosa. 
Algumas vezes, podemos encontrar 
também parte da submucosa ou da 
muscularis mucosae. 
Na doença diverticular do sigmoide, 
ambas as camadas musculares estão 
espessadas. Há encurtamento das tênias e 
contrações musculares, produzindo uma 
deformidade chamada de miocose, que 
estreita e, algumas vezes, oblitera o lúmen 
intestinal, criando compartimentos 
temporariamente isolados. 
As tênias aparecem espessadas e 
encurtadas, adquirindo consistência quase 
cartilaginosa. 
À microscopia, a camada muscular 
está espessada, porém sem hipertrofia ou 
hiperplasia celular. 
A musculatura circular apresenta-se 
septada, formando fascículos bem 
demarcados, separados uns dos outros por 
tecido conjuntivo. Nos casos em que 
ocorreram surtos múltiplos de inflamação, 
pode-se evidenciar tecido fibroso 
envolvendo o colón. Nessa situação, a alça 
torna-se rígida e com estenose da luz. 
 
 
 
 
 
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MANEJO CLÍNICO: 
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A DDC pode-se apresentar de forma 
assintomática, sintomática e complicada. 
Os pacientes que correm maior risco 
de sangramento tendem a ser hipertensos, 
ter aterosclerose e utilizar regularmente 
ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não 
esteroides. 
A maioria dos sangramentos é 
autolimitada e cessa espontaneamente com 
repouso intestinal. 
A localização inicial do sangramento 
diverticular pode incluir colonoscopia, 
angiotomografia computadorizada (angio-
TC) multiplanar ou cintilografia nuclear com 
hemácias marcadas. 
Nos pacientes sem comorbidades 
graves, a ressecção cirúrgica pode ser 
realizada com anastomose primária. 
Nos casos típicos, a diverticulite aguda 
não complicada (também conhecida como 
doença diverticular sintomática sem 
complicações [DDSSC]) causa febre, 
anorexia, dor no quadrante inferior esquerdo 
do abdome e constipação. 
Em < 25% dos casos, os pacientes 
podem apresentar peritonite generalizada, 
que é indicativa da presença de perfuração 
diverticular. 
Se o paciente tiver formado um 
abscesso pericolônico, ele pode apresentar 
distensão abdominal e sinais de peritonite 
localizada. A investigação laboratorial 
demonstra leucocitose. Raramente, o 
paciente pode apresentar nível hidroaéreo 
no quadrante inferior esquerdo à radiografia 
simples do abdome. Nesse caso, trata-se de 
um divertículo gigante do cólon sigmoide, 
que deve ser tratado com ressecção a fim 
de evitar perfuração iminente. 
O diagnóstico de diverticulite deve ser 
confirmado preferencialmente por 
tomografia computadorizada (TC) com os 
seguintes achados: divertículos no sigmoide, 
parede colônica espessada > 4 mm e 
inflamação da gordura pericólica, com 
maior ou menor quantidade de acúmulo de 
contraste ou líquido. Em até 20% dos casos, 
pode haver um abscesso abdominal. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
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➔ Sinais e sintomas da síndrome do 
intestino irritável podem simular o 
quadro clínico de diverticulite aguda. 
Portanto, uma suspeita de diverticulite 
que não atenda aos critérios 
tomográficos ou que não esteja 
associada a leucocitose ou febre não 
corresponde, de fato, à doença 
diverticular. 
➔ Colite isquêmica 
➔ Cisto ovariano, endometriose, 
apendicite aguda e doença 
inflamatória pélvica. 
➔ Embora o benefício da colonoscopia 
na avaliação de pacientes com 
doença diverticular tenha sido 
questionado, seu uso ainda é 
considerado importante na exclusão 
de câncer colorretal. 
 
CLASSIFICACAO DE 
HINCHEY 
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A gravidade da diverticulite pode ser 
graduada de acordo com a classificação de 
Hinchey. 
 
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A doença diverticular complicada é 
definida como doença diverticular 
associada a um abscesso ou perfuração e, 
menos comumente, a uma fístula. 
A doença diverticular perfurada é 
estadiada com base no sistema de 
classificação de Hinchey. 
Esse sistema de estadiamento foi 
desenvolvido para prever os resultados 
depois do tratamento cirúrgico da doença 
diverticular complicada. 
Nos últimos anos, o sistema de 
estadiamento de Hinchey foi modificado 
para incluir a formação de um fleimão ou 
abscesso em fase inicial (estágio Ia de 
Hinchey). Desse modo, o abscesso pericólico 
é classificado como estágio 1b de Hinchey. 
Na doença diverticular complicada 
com formação de fístula, as localizações 
comuns são fístulas cutâneas, vaginais ou 
vesicais. Essas complicações manifestam-se 
por eliminação de fezes através da pele ou 
da vagina, ou presença de ar no jato urinário 
(pneumatúria). As fístulas colovaginais são 
mais comuns nas mulheres que já foram 
submetidas à histerectomia 
 
DIVERTICULAR 
ASSINTOMÁTICA 
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A presença do divertículo ao longo do 
colón não ocasiona sintomas. 
A grande maioria dos pacientes (75-
80%) permanece assintomática a vida toda. 
Neste caso, a doença será́ 
diagnosticada casualmente através de 
enema opaco, colonoscopia, laparotomia 
por qualquer outra razão ou pelos métodos 
de imagem. 
Esta forma de apresentação não 
requer tratamento nem qualquer seguimento 
médico, contudo alguns estudos sugerem 
que o aumento no teor de fibras, 
notadamente solúveis, na dieta parece 
diminuir o risco de aparecimento de 
sintomas. 
 
DIVERTICULAR 
SINTOMÁTICA 
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Nos pacientes com DDC não 
complicada, o principal sintoma é a dor 
abdominal, em cólica intermitente, com 
intensidade variável, mas frequentemente 
leve a moderada, localizada quase sempre 
na fossa ilíaca esquerda ou na região infra 
umbilical. Também apresentaflatulência, 
distensão abdominal e alteração do hábito 
intestinal (constipação intestinal ou diarreia). 
A dor geralmente é exacerbada pela 
alimentação e aliviada com a defecação ou 
eliminação de flatos, sugerindo tensão na 
parede colônia devido ao aumento da 
pressão intraluminal. 
É difícil estabelecer uma relação 
causal entre os sintomas e a doença. 
O exame físico pode revelar um 
abdome distendido, sensível à palpação, 
notadamente na fossa ilíaca esquerda; os 
exames laboratoriais em geral são normais. 
O diagnóstico definitivo pode ser 
obtido através do enema opaco ou da 
colonoscopia. 
O tratamento nestes casos consiste 
apenas na orientação com relação à 
possibilidade de complicações da doença, 
adequar a ingesta de fibras e líquidos e 
prescrever antiespasmódicos quando 
necessário. 
 
DICERTICULAR 
COMPLICADA 
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O espectro da DDC complicada 
inclui: diverticulite ou abscesso 
peridiverticular (pericólico); perfuração com 
peritonite, fistulização para dentro de 
vísceras adjacentes, obstrução e 
hemorragia. 
 
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➥ Diverticulite: 
Diverticulite é a complicação mais 
comum, acometendo 10-25% dos pacientes 
com DDC. 
O mecanismo de formação da 
diverticulite é semelhante ao da apendicite, 
ou seja, o divertículo é obstruído por fezes 
endurecidas que provocam abrasão da 
mucosa do saco diverticular, causando 
inflamação e proliferação da flora 
bacteriana local, acarretando diminuição do 
fluxo venoso e isquemia localizada. 
A infiltração bacteriana rompe a 
mucosa e o processo pode se estender por 
toda a espessura da parede, algumas vezes 
ocasionando perfuração. 
A extensão e localização desta 
perfuração é que vai estabelecer o quadro 
clínico. 
Microperfuração poderá́ permanecer 
bloqueada pela gordura pericólica e 
mesentérica, ocasionando um pequeno 
abscesso pericoólico. 
Grandes perfurações podem resultar 
em abscessos algumas vezes envolvendo 
toda a parede cólica, formando uma 
grande massa inflamatória ou estender- se 
para órgãos vizinhos. 
Perfuração em peritônio livre é um 
quadro grave que causa franca peritonite e 
acarreta risco de morte. Esta situação é rara. 
Clinicamente, o paciente com 
diverticulite quase sempre se apresenta com 
dor no quadrante inferior esquerdo, uma vez 
que a DDC predomina no sigmoide, contudo 
indivíduos com sigmoide redundante podem 
apresentar dor suprapúbica ou até́ mesmo 
na fossa ilíaca direita. A dor pode ser 
intermitente ou constante e, algumas vezes, 
associa-se com mudanças no hábito 
intestinal. 
Hematoquezia é rara, entretanto 
anorexia, náuseas e vômitos são frequentes. 
O exame físico geralmente revela 
sensibilidade localizada e eventualmente 
massa palpável. 
A ausculta mostra ruídos hidroaéreos 
tipicamente diminuídos, podendo ser 
normais nos casos leves e exacerbados nos 
casos com obstrução do lúmen. 
O toque retal geralmente e ́ doloroso e 
nos abscessos pélvicos revela massa 
palpável. 
A maioria dos pacientes desenvolve 
febre. Hipotensão e choque podem ocorrer, 
mas são raros. Leucocitose está quase 
sempre presente. 
O diagnóstico diferencial deve ser 
feito com apendicite e doença inflamatória 
intestinal e carcinoma do colón. 
Nas mulheres, distúrbios ginecológicos, 
como cisto de ovário roto, torção ovariana, 
gravidez ectópica e doenças inflamatórias 
pélvicas podem se confundir com 
diverticulite. Nestes casos, a USG auxilia. 
Do ponto de vista diagnóstico, o 
quadro clínico da diverticulite em geral é 
suficiente para se instituir empiricamente o 
tratamento. 
Exames laboratoriais básicos, como 
leucograma e urina tipo I, devem ser 
realizados. Outros exames são reservados 
para os pacientes nos quais exista alguma 
dúvida em relação ao diagnóstico ou 
quando a terapêutica empírica não está 
funcionando e ainda quando há́ suspeita de 
complicações. Neste sentido, os principais 
exames a serem realizados são os Raios X de 
tórax e simples de abdome. Devem ser 
realizados em pacientes com dor abdominal 
importante. 
Os raios X de tórax permitem visualizar 
pneumoperitônio (se existir) e avaliar o 
estado cardiopulmonar. Os raios X simples de 
abdome estão alterados em 30-50% dos 
pacientes. Os achados radiológicos mais 
frequentes são: dilatação do intestino 
delgado, íleo adinâmico, pneumoperitônio, 
obstrução intestinal ou massa de densidade 
de partes moles no abdome sugerindo 
abscesso. 
Enema opaco deve ser evitado, pelo 
risco de perfuração, e pela limitação de 
informações obtida. 
Ultrassonografia e tomografia 
computadorizada são exames de primeira 
escolha para o diagnóstico de diverticulite 
por se tratar de métodos não invasivos e de 
alta resolução. Permitem identificar 
espessamento da parede intestinal pelo 
processo inflamatório, abscessos e 
eventualmente o próprio divertículo. 
A tomografia computadorizada (TC) e ́ 
ainda melhor do que o ultrassom, pois este é 
prejudicado com a presença de gás no 
colón. Através deste exame, pode-se 
evidenciar e dimensionar infiltração no 
tecido gorduroso pericólico, espessamento 
da parede cólica e abscessos. 
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Estes resultados são significativamente 
mais acurados e seguros do que aqueles dos 
exames contrastados. 
A colonoscopia deve ser realizada 
com cautela pelo risco de perfuração. 
O tratamento da diverticulite não 
complicada (Hinchey I) pode ser feito 
ambulatorialmente e inclui dieta branda e 
antibioticoterapia de largo espectro. Se o 
tratamento ambulatorial falha, ou o 
paciente é imunossuprimido, deverá ser 
hospitalizado. Passado o surto agudo, voltar 
a ̀ dieta rica em fibras. 
As formas moderadas (Hinchey II) 
também podem ser tratadas clinicamente, 
mas com o paciente internado. Prescreve-se 
dieta leve, com o intuito de manter o colón 
em repouso, e antibioticoterapia sistêmica 
de largo espectro. 
Na presença de abscessos maiores, 
pode-se utilizar a drenagem percutânea 
dirigida por USG ou TC. 
As formas leves recebem antibióticos 
por 7 dias; as graves, por 14 dias ou até́ mais, 
dependendo da evolução. 
Analgésicos e antiespasmódicos 
devem ser utilizados rotineiramente. 
Recentemente, baseado na teoria de 
que na DDC existe inflamação crônica na 
parede intestinal, vem sendo empregada a 
mesalazina associada a ̀ antibioticoterapia 
para o tratamento de formas moderadas. Os 
trabalhos iniciais revelam que a mesalazina 
diminuiu o curso da diverticulite e, 
possivelmente, diminuiria as recidivas. 
O papel dos probióticos no manejo da 
DDC, complicada ou não, está sendo 
investigado. Nos casos em que há́ 
constipação intestinal associada, os 
resultados iniciais são animadores. 
Entretanto, está opção terapêutica não está 
ainda padronizada 
 
➥ Perfuração: 
As formas graves (Hinchey III e IV) 
geralmente cursam com perfuração. Pode 
ser espontânea ou iatrogênica (durante a 
realização de exames radiológicos ou 
endoscópicos). 
Se a infecção originada de um 
divertículo perfurado não é imediatamente 
selada pelas defesas peritoneais habituais, 
pode ocorrer peritonite generalizada. 
Os pacientes queixam-se de dor 
acentuada, o abdome a princípio é sensível, 
logo evoluindo para defesa em todos os 
quadrantes, e até́ rigidez da parede 
abdominal. 
Há leucocitose, embora quadros 
muito graves possam cursar com leucopenia. 
Ao estudo radiológico, a presença de 
ar livre na cavidade peritoneal é muito 
sugestiva, mas a ausência de ar não elimina 
o diagnóstico. 
O tratamento é cirúrgico, de urgência. 
A perfuração de um divertículo pode 
gerar um abscesso. A dor se localiza no 
quadrante inferior esquerdo do abdome. Por 
vezes, palpa-se uma tumefacção, e, se o 
abscesso é profundo, o toque retal pode 
evidenciá-lo. 
O melhor exame complementar é a 
TC. 
O tratamentopreferencial é a 
drenagem transcutânea, ou, se o abscesso e ́ 
muito baixo, a drenagem pode ser feita 
através da parede do reto, por via transanal 
ou transvaginal. 
Abscessos multiloculados, ou 
inacessíveis, serão drenados cirurgicamente. 
As fístulas são consequentes a 
abscessos que se estendem para órgãos 
adjacentes ou perfuração. Em geral, elas se 
formam entre o colón e a bexiga. Nesse 
caso, além dos sintomas inflamatórios, o 
paciente poderá́ apresentar disúria, 
pneumatúria e fecalúria. 
Poderão ocorrer também fístulas 
colovaginais e colocutâneas. 
Cistoscopia, cistografia, radiografias 
contrastadas utilizando-se constrastes 
dissolvidos em agua ou azul de metileno 
podem demonstrar o trajeto fistuloso. 
As fístulas diverticulares são, em sua 
maioria, tratadas cirurgicamente. 
Após a resolução de um episódio de 
diverticulite aguda, é necessário investigar o 
colón inteiro no sentido de excluir situações 
que mimetizem inflamação, principalmente 
câncer e doença inflamatória intestinal. 
A colonoscopia ou a TC são os 
exames de escolha. 
 
➥ Obstrução Intestinal: 
Dependendo da intensidade e da 
frequência dos surtos de inflamação, poderá ́ 
surgir estenose do lúmen intestinal, 
acarretando quadros de suboclusão ou, até́ 
mesmo, de oclusão intestinal. 
Essa complicação é rara e de fácil 
diagnóstico. 
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A obstrução aguda, durante um 
episódio de diverticulite, em geral é 
autolimitada e responde bem ao tratamento 
clínico. Raros casos exigem cirurgia. 
As estenoses crônicas devem ser 
submetidas a colonoscopia para se afastar 
câncer. Quando sintomáticas, podem ser 
tratadas por via endoscópica ou 
cirurgicamente. 
 
➥ Hemorragia: 
Constitui uma das principais causas de 
enterorragia, respondendo por 40% dos 
casos. 
Acomete 5 a 10% dos pacientes com 
DDC. 
Na metade dos casos, a hemorragia 
poderá́ ser grave, colocando em risco a vida 
do paciente. 
Não se conhece o mecanismo exato 
da hemorragia. Estudos histológicos 
demonstram que não ha ́ inflamação, o que 
se vê é um enfraquecimento da parede dos 
vasos com um espessamento da intima e 
adelgaçamento da camada media. 
Sabe-se que o sangramento é arterial 
e ocorre, provavelmente, em consequência 
de erosão da mucosa do divertículo e dos 
vasos subjacentes. 
O sangramento por DDC e ́ 
caracteristicamente indolor, com sangue 
vermelho-vivo, quase sempre em grandes 
volumes. Em 80% dos casos, cessa 
espontaneamente, e 25% destes 
apresentarão recidivas. 
É raro um divertículo do colón causar 
sangramento crônico. 
Do ponto de vista clínico, o 
sangramento em geral tem início abrupto e 
sem dor. O paciente as vezes tem cólicas 
abdominais discretas e urgência para 
evacuar, segue-se a evacuação de sangue 
vivo, vermelho-rutilante. 
A hemorragia cessa 
espontaneamente em 70-80% dos pacientes 
com ressangramento em 22-38% dos casos. 
A chance de um terceiro episódio de 
hemorragia é em torno de 50%, levando a 
maioria dos médicos a indicar cirurgia após o 
segundo episódio. 
O diagnóstico do local exato do 
sangramento e ́ importante, mas nem sempre 
fácil. 
O procedimento inicial é, na maioria 
das vezes, a retossigmoidoscopia flexível, 
mesmo sem preparo, no sentido de 
identificar lesões no reto e/ou no sigmoide. 
Se nenhuma causa for identificada, e 
se as condições do paciente permitirem, o 
próximo passo é a colonoscopia, que, além 
de localizar o sangramento, possibilita, 
algumas vezes, o controle da hemorragia 
através de esclerose do vaso roto. 
Muitas vezes, é difícil identificar o local 
exato do sangramento. Nesta situação, a 
cintigrafia com hemácia marcada constitui 
um método bastante eficaz, não invasivo e 
sensível, detectando sangramento pequeno. 
Ale ́m disso, a hemácia permanece marcada 
por 24 h, permitindo repetição de pesquisa 
várias vezes. 
A angiografia, embora não seja tão 
sensível quanto a cintigrafia, tem a 
vantagem de identificar o local exato do 
sangramento, permitindo uma 
hemicolectomia seletiva, se necessário. 
Algumas vezes, pode-se atuar 
terapeuticamente, durante o exame, através 
da administração intra-arterial de 
vasopressina. Este procedimento cessa a 
hemorragia em 90% dos casos, entretanto é 
temporário. Durante o procedimento de 
investigação, o paciente deve estar com 
uma boa via de acesso para receber fluidos 
e reposição sanguínea. 
 
TRATAMENTO 
CLÍNICO 
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A doença diverticular assintomática 
detectada nos exames de imagem ou por 
ocasião da colonoscopia é tratada mais 
adequadamente por alterações do estilo de 
vida. 
A DDSSC com confirmação de 
inflamação e infecção do cólon deve ser 
tratada inicialmente por repouso intestinal. O 
uso rotineiro de antibióticos para tratar 
doença diverticular não complicada não se 
mostrou benéfico para reduzir o tempo 
necessário à resolução dos sintomas ou das 
complicações, ou para reduzir o risco de 
recidiva. Entretanto, existem poucos dados e 
os antibióticos ainda fazem parte do 
paradigma terapêutico. A internação 
hospitalar é recomendada quando o 
paciente não consegue fazer tratamento 
oral, tem várias comorbidades, não melhora 
com o tratamento ambulatorial e apresenta 
um quadro de diverticulite complicada. 
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Cerca de 75% dos pacientes 
hospitalizados por diverticulite aguda 
respondem ao tratamento conservador (não 
cirúrgico) com esquema antimicrobiano 
apropriado. A cobertura antimicrobiana 
recomendada atualmente é uma 
cefalosporina de terceira geração ou 
ciprofloxacino e metronidazol para erradicar 
bastonetes Gram-negativos e bactérias 
anaeróbias. Esses fármacos não oferecem 
cobertura para enterococos; recomenda-se, 
então, o acréscimo de ampicilina a esse 
esquema para os indivíduos que não 
melhoram. 
Como alternativa, o tratamento com 
um único antibiótico (p. ex., uma penicilina 
de terceira geração, como a piperacilina IV, 
ou a combinação de penicilina/ácido 
clavulânico oral) pode ser eficaz. 
A duração habitual do tratamento 
com antibióticos é de 7 a 10 dias. 
Os pacientes devem continuar a 
ingerir uma dieta de restrição até a 
resolução da dor. Depois da regressão do 
episódio agudo, a base do tratamento 
clínico da doença diverticular para evitar 
sintomas evoluiu nos últimos anos. 
Os fatores de risco confirmados para 
recidiva dos sintomas são idade mais jovem, 
formação de um abscesso diverticular e 
episódios mais frequentes (> 2 por ano). 
As recomendações mais recentes são 
dirigidas ao controle da inflamação do cólon 
e à disbiose. 
O uso dos anti-inflamatórios 
(mesalazina) em estudos clínicos 
randomizados não demonstrou qualquer 
efeito nos índices de recidiva. Alguns autores 
sugeriram que o uso dos anti-inflamatórios 
seja mais útil aos pacientes com doença 
diverticular que também tenham colite 
segmentar (doença diverticular associada à 
colite segmentar [DDACS]). 
Os probióticos têm sido prescritos com 
frequência crescente pelos 
gastrenterologistas para tratar diversas 
doenças intestinais e evitar recidivas da 
diverticulite. Em termos mais específicos, os 
probióticos contendo cepas de Lactobacillus 
acidophilus e Bifidobacterium podem ser 
benéficos, embora uma revisão sistemática 
recente não tenha conseguido demonstrar 
qualquer efeito benéfico associado ao uso 
dos probióticos. 
A rifaximina (um antibiótico de 
espectro amplo pouco absorvido), quando 
comparada com o uso apenas de uma 
dieta rica em fibras para tratar DDSSC, 
associada a 30% menos sintomas 
recidivantes frequentes atribuíveis à doença 
diverticular não complicada. 
 
TRATAMENTO 
CIRÚRGICO 
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Cerca de 20 a 30% dos pacientes 
portadores de DDC que desenvolvem crises 
de diverticulite serão encaminhados para 
tratamento cirúrgico.Quadros evolutivos com processo 
inflamatório grave, não ocorrendo melhora 
após 72 h de tratamento clínico, deverão ser 
avaliados para abordagem cirúrgica. 
O tratamento cirúrgico nos pacientes 
com DDC consiste, em remoção do 
segmento intestinal comprometido, controle 
da sepse e eliminação de outras 
complicações, como fistulas e/ou obstrução, 
restaurando a continuidade do trânsito 
intestinal. 
Nas complicações inflamatórias 
agudas, poderá́ haver necessidade de 
dissecção pélvica dificultosa, envolvendo, 
muitas vezes, ureteres, além da feitura de 
colostomia temporária. 
Nas cirurgias eletivas, é indispensável 
um preparo mecânico do colón para a sua 
limpeza, além da utilização de antibióticos 
para a redução da flora intestinal, 
propiciando, melhor segurança na feitura 
das anastomoses e reduzindo a possibilidade 
de fístulas e/ou deiscências, além de 
intercorrências sépticas. 
Indicação para cirurgia emergencial 
inclui perfuração livre, com peritonite e 
grandes abscessos peridiverticulares. Nessas 
situações, o procedimento cirúrgico consiste, 
basicamente, na remoção do segmento 
colônica comprometido e na colostomia 
temporária, além de proceder-se à limpeza 
e drenagem da cavidade abdominal. 
Posteriormente, após a resolução da 
fase aguda e recuperação das condições 
do paciente, o segundo tempo cirúrgico 
reconstituirá́ o trânsito intestinal. 
Nas situações de hemorragia pela 
DDC, em cerca de 90% dos casos ocorre 
resolução espontânea, sem necessidade de 
qualquer abordagem terapêutica 
especifica, além da reposição volêmica. Em 
pacientes com sangramento contínuo e/ou 
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persistente, poderá́ haver indicação de 
cirurgia, com remoção do segmento de 
colón envolvido, ou, através de arteriografia 
mesentérica, a embolização do vaso 
sangram-te. 
A opção ficará na dependência da 
disponibilidade dos recursos existentes. 
Porém, a opção cirúrgica, é sempre 
importante a localização do local de 
sangramento, através da colonoscopia, da 
arteriografia ou de estudos cintigráficos. 
Mais recentemente, a cirurgia 
videolaparoscópica também passou a ser 
utilizada para a abordagem do colón, com 
benefícios: redução da dor no pós-
operatório e do íleo paralítico, menor 
internação hospitalar. No entanto, para 
obtenção dessas vantagens, deverá haver 
uma criteriosa seleção dos pacientes, uma 
vez que a taxa de conversão do 
procedimento laparoscópico é superior a 
20%. 
Habitualmente, a laparoscopia é 
utilizada para a liberação do cólon, porém a 
ressecção e a anastomose são realizadas 
externamente, exteriorizando o cólon através 
de pequenas incisões. 
A cirurgia videolaparoscópica é 
utilizada para a reconstituição do trânsito em 
pacientes submetidos a cirurgias de 
urgência, com fechamento do coto intestinal 
distal e colostomia proximal (cirurgia de 
Hartmann). Nessas situações, o segmento 
proximal do cólon é liberado por vídeo e a 
anastomose com o coto distal é realizada 
por grampeadores introduzidos VR. 
Finalmente, não considerando um 
quadro agudo de diverticulite complicada 
por sepse, fístula ou obstrução, quais seriam 
os candidatos ao tratamento cirúrgico? São 
os pacientes com episódios recorrentes de 
diverticulite, aqueles que são insucesso da 
terapêutica clinica, ou doentes nos quais 
uma estenose colônica e ́ de causa 
duvidosa, pacientes sintomáticos com 
sanfonamento acentuado do sigmoide (e 
espessamento da parede intestinal). Para 
esses casos, devemos considerar o 
tratamento cirúrgico. 
Entretanto, pacientes que apresentam 
fatores de risco, ou aqueles 
imunodeprimidos, os doentes muito velhos e 
os portadores de divertículos no cólon direito, 
ou não deverão ser operados, ou, então, 
deverão ser cuidadosamente reavaliados, 
considerando-se a relação risco-benefício. 
Os fatores de risco pré-operatórios que 
influenciam as taxas de mortalidade pós-
operatórias incluem classes mais altas de 
estado físico da American Society of 
Anesthesiologists (ASA) e insuficiência de 
órgãos preexistente. 
Nos pacientes de risco baixo (ASA P1 e 
P2), o tratamento cirúrgico pode estar 
indicado para os pacientes que não 
melhoram rapidamente com tratamento 
clínico. 
No caso da doença diverticular não 
complicada, o tratamento clínico pode ser 
continuado por mais dois episódios, sem 
aumento do risco de perfuração com 
necessidade de realizar colostomia. 
Entretanto, os pacientes em 
tratamento imunossupressor portadores de 
insuficiência renal crônica ou doença 
vascular do colágeno têm riscos cinco vezes 
maiores de perfuração durante episódios 
recorrentes. 
O tratamento cirúrgico está indicado 
para todos os pacientes que apresentam 
risco cirúrgico baixo com doença diverticular 
complicada. 
As metas do tratamento cirúrgico da 
doença diverticular incluem controle da 
sepse, eliminação de complicações, como 
fístula ou obstrução, remoção do segmento 
colônico enfermo e restauração da 
continuidade intestinal. 
As opções atuais para doença 
diverticular não complicada são ressecção 
aberta ou laparoscópica do segmento 
afetado com reanastomose ao 
retossigmoide. A preservação de segmentos 
do cólon sigmoide pode resultar em recidiva 
precoce da doença. 
Os benefícios da ressecção 
laparoscópica em comparação com as 
técnicas cirúrgicas abertas são alta mais 
precoce, menor utilização de narcóticos, 
menos complicações pós-operatórias e 
retorno mais rápido ao trabalho. 
As opções de tratamento cirúrgico 
para doença diverticular complicada são os 
seguintes procedimentos cirúrgicos abertos 
ou laparoscópicos: (1) derivação proximal 
do trânsito fecal por ileostomia ou 
colostomia e remendo omental suturada 
com drenagem, (2) ressecção com 
colostomia e fístula mucosa ou fechamento 
do intestino distal com formação de uma 
bolsa de Hartmann, (3) ressecção com 
anastomose (coloproctostomia) ou (4) 
Cirurgia geral – Dr. Raphael 
ressecção com anastomose e derivação 
(coloproctostomia com ileostomia em alça 
ou colostomia). (5) A técnica laparoscópica 
de lavagem e drenagem sem derivação foi 
descrita para pacientes da classe III de 
Hinchey; alguns autores relataram índices 
três vezes maiores de peritonite recidivante 
com necessidade de reoperar apenas com 
o procedimento de lavagem. 
Os pacientes com doença no estágio 
Ia de Hinchey são tratados apenas com 
antibióticos, seguidos de ressecção e 
anastomose dentro de 6 semanas. 
Os pacientes com doença nos 
estágios I e II de Hinchey devem ser tratados 
com drenagem percutânea, seguida de 
ressecção e anastomose cerca de 6 
semanas depois. As diretrizes atuais da 
American Society of Colon and Rectal 
Surgeons sugerem, além do tratamento 
antibiótico, a drenagem percutânea guiada 
por TC de abscessos diverticulares com > 3 
cm e com paredes bem definidas. Os 
abscessos que medem < 5 cm podem 
regredir apenas com tratamento antibiótico. 
As contraindicações para a 
drenagem percutânea consistem em 
inexistência de uma via de acesso 
percutânea, presença de pneumoperitônio 
ou peritonite fecal. 
A intervenção cirúrgica de urgência 
deve ser realizada quando a drenagem 
percutânea é ineficaz e os pacientes 
desenvolvem peritonite generalizada, e a 
maioria precisa ser tratada por operação de 
Hartmann (ressecção do cólon sigmoide 
com colostomia distal e coto retal). 
Em casos selecionados, o tratamento 
não cirúrgico pode ser considerado. 
Existem controvérsias quanto ao 
tratamento dos pacientes com doença no 
estágio III de Hinchey. Nesse grupo de 
pacientes, não há peritonite focal e 
presume-se que a perfuração esteja 
“selada”. 
Nenhum tipo de anastomose deve ser 
tentado nos pacientes com doença no 
estágio IV de Hinchey ou presença de 
peritonite fecal. 
A doença diverticular recorrente 
desenvolve-se nos pacientes depois de uma 
ressecção cirúrgicainadequada. Um 
segmento restante de cólon retossigmoide 
afetado está associado à incidência duas 
vezes maior de recidiva. A síndrome do 
intestino irritável também pode causar 
recorrências dos sintomas iniciais. 
Os pacientes submetidos à ressecção 
cirúrgica de uma possível diverticulite com 
sintomas crônicos de cólicas abdominais e 
evacuações irregulares de fezes amolecidas 
compatíveis com síndrome do intestino 
irritável têm resultados funcionalmente mais 
precários. 
 
ANOTAÇÕES DA AULA: 
----------------------------------------- 
DOENÇA DIVERTICULAR: 
- diverticulose: presença de divertículo no 
colón, é assintomático. 
- diverticulite: é a complicação da presença 
de divertículos no intestino. 
- doença diverticular: o paciente tem dor, 
constipação, distinção, sintomas 
inespecíficos. 
 
FISIOPATOLOGIA: 
- Alimentação ruim, sedentarismo. 
- Geralmente ocorre nas áreas de 
fragilização. 
- Processo de envelhecimento 
(degeneração de colágeno) 
 
TIPOS DE DIVERTÍCULOS: 
- divertículos falsos (pseudodiverticulos) mais 
comuns no colón: apenas algumas camadas 
- divertículos verdadeiros: todas as camadas 
 
FATORES DE RISCO: 
Bolo fecal enrijecido, ingestão de pouca 
fibra, ingestão de muita gordura. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
maioria assintomatica, poucos pacientes 
tem complicacoes: doenca diverticular, 
estenose, fistula, hemorragia, absceso 
 
QUADRO CLÍNICO: 
- doença divertificular: sintomas 
inespecíficos: cólicas abdominais, 
constipação 
- complicação: diverticulite aguda: causada 
por obstrução do divertículo causando uma 
hiperproliferação bacteriana 
Sintomatologia: 
- diverticulite aguda inicial: dor no 
quadrante inferior esquerdo, febre baixa, 
leucocitose, constipação ou diarreia 
- diverticulite aguda complicada: formar 
abcesso 
Cirurgia geral – Dr. Raphael 
 
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY: tomografia 
- Estagio I: diverticulite aguda não 
complicada 
- Estagio II: diverticulite complicada por 
formação de abcesso 
- Estagio III: rompimento do abcesso 
- Estagio IV: rompimento do divertículo e 
contamição da cavidade. 
 
Diverticulite aguda com abcesso: 
leucocitose, irritação no local do abcesso, 
febre, do intensa, pcr aumentado, ainda 
não tem peritonite. 
Quando rompe o abcesso tem 
secreção e fezes: peritonite generalizada, 
taquicardia, hipotensão. 
 
TRATAMENTO 
- assintomática: mudança no estilo de vida 
- sintomática sem complicação: antibiótico 
terapia + mudança no estilo de vida 
- diverticulite aguda: fazer antibioticoterapia 
gram – cefalosporina de 3 geração ou 
amoxicilina com clavulanto ou 
aminoglicosídeo, medicação pra náusea, 
dor, dieta com pouco resíduo fecal para não 
irritar a área complicada. 
- diverticulite aguda complicada com 
abcesso: 
* abcesso pequeno: antibiótico terapia 
isolada. 
* abcesso grande: drenar o abcesso guiada 
por exames de imagem + antibiótico terapia 
- diverticulite com contaminação da 
cavidade: ostomia terminal e fechamento 
do retossigmoidotomia Hartmann. Se 
condições não favoráveis não fazer 
anastomose. 
* é difícil reverter a bolsa de colostomia 
* se paciente séptico: operar 
 
COMPLICAÇÕES 
- estenose: vários episódios de diverticulite 
aguda, oclusão ou suboclusão intestinal, por 
várias cicatrizações, distinção abdominal, 
dor abdominal, para de eliminação de fezes 
e flatos, pode ter vomito fecaloide. 
- hemorragia: é comum, hemorragia 
digestiva baixa, exames: colonoscopia, tc 
com contraste, angiografia, cintilografia com 
hemácias marcadas. 
- fístula: frequentemente acontece com o 
episódio de diverticulite aguda, e o intestino 
está na eminencia de perfurar, faz ligação 
com outro órgão.