Atendimento ao Trauma - Atenção primária e secundária

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ATENDIMENTO AO TRAUMA 
• XABCD do trauma 
X → hemorragia maciça 
A → vias aéreas 
B → respiração e ventilação 
C → circulação 
D → função neurológica 
E → exposição 
VIA AÉREA COM CONTROLE DA COLUNA CERVICAL 
Todos os doentes traumatizados devem receber oxigênio suplementar. A medida 
mais importante é conversar com o doente, um doente que conversa possui vias aéreas 
pérvias, pelo menos momentaneamente. A presença de resposta verbal clara e 
apropriada indica que a via aérea está permeável, que a ventilação está intacta e que a 
perfusão cerebral está adequada. 
Via aérea definitiva é definida como um tubo colocado na traqueia com o 
balonete (balão) insuflado abaixo das cordas vocais, conectado a uma fonte de oxigênio, 
sob ventilação assistida e com o tubo fixado. 
- Trauma maxilofacial → (Passageiro sem cinto de segurança que foi arremessado 
contra o para-brisas e painel de um automóvel) 
- Trauma cervical 
- Trauma de laringe → tríade de sintomas: rouquidão, enfisema subcutâneo e fratura 
palpável 
 
SINAIS DE OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA: 
1. Agitação, cianose (sinal tardio de hipóxia), oximetria de pulso, tiragem 
intercostal, musculatura acessória. 
2. Ouça a via aérea atentamente à procura de ruídos anormais. Respiração ruidosa 
indica obstrução. Roncos, gorgolejos e estridores podem ser manifestação de 
obstrução parcial da faringe e da laringe. Rouquidão (disfonia) implica 
obstrução funcional da laringe. 
3. Palpe a traqueia e determine se está em posição central no pescoço. 
4. Diante de um doente agitado e/ou agressivo, deve-se pensar que a primeira causa 
desse comportamento é a hipóxia e não a intoxicação exógena. 
COMO SABER SE A VENTILAÇÃO ESTÁ ADEQUADA? 
- Observar se os movimentos respiratórios simétricos e adequados. 
- Ausculte o tórax bilateralmente, diminuição ou ausência de MV deve alertar para lesão 
torácica. 
- Use o oxímetro de pulso. 
COMO PREVER VIA AÉREA DIFÍCIL? 
- Avaliar via aérea do paciente! 
- Alertar para lesão de coluna cervical, artrite avançada da coluna cervical, trauma 
mandibular ou maxilofacial significativo, limitação na abertura da boca, obesidade e 
variações anatômicas (micrognatismo, prognatismo e pescoço curto e musculoso). 
- LEMON (AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA DIFÍCIL): 
Look externally → localize externamente 
Evaluate → exame as distâncias com a regra 3-3-2, a distância entre os dentes incisivos 
deve ser de pelo menos 3 dedos, a distância entre o osso hioide e o mento deve ser de 
pelo menos 3 dedos e a distância entre a proeminência tireóidea e o assoalho da boca 
deve ser de pelo menos 2 dedos. 
Mallampati 
Obstruction → obstrução 
Neck mobility → mobilidade cervical (encoste o queixo no peito), doentes com colar 
cervical são mais difíceis de intubar. 
 
 
 
- VIA AÉREA DEFINITIVA 
Indicações de intubação: 
A) Alterações na via aérea: impossibilidade de manter a via aérea permeável de outra 
forma, com comprometimento iminente ou potencial da via aérea (lesões por inalação, 
fraturas faciais ou hematomas retrofaríngeos). 
B) Alterações na ventilação: impossibilidade de manter oxigenação adequada com 
ventilação por dispositivo de máscara com válvula e balão e oxigênio suplementar, e 
presença de apneia. A intubação nasotraqueal às cegas exige que o doente apresente 
ventilação espontânea e é contraindicada em doentes em apneia. 
C) Alterações na função neurológica: presença de traumatismo fechado de crânio que 
demande ventilação assistida (escala de coma de Glasgow [GCS] menor ou igual a 8), 
necessidade de proteger a via aérea pelo risco de aspiração de sangue ou vômitos, ou 
convulsões persistentes. 
- Proteger a via aérea → intubação → se não conseguir intubar? 
Cricotireoidostomia (punção não protege VA e cirúrgica protege) 
Máscara laríngea: não protege VA 
Traqueostomia: 2º/3º anel traqueal, é um procedimento eletivo! 
 
1.Avaliação 
- Assegurar que a via aérea esteja permeável. 
- Diagnosticar rapidamente a obstrução da via aérea 
2. Tratamento (desobstruir a via aérea) 
- Proceder às manobras de elevação da mandíbula ou do mento. 
- Remover corpos estranhos da via aérea. 
- Colocar um tubo orofaríngeo ou nasofaríngeo. 
- Estabelecer uma via aérea definitiva. 
A) Intubação (se tem pneumotórax hipertensivo, é melhor primeiro colocar a agulha – 
toracocentese – e depois intubar) 
B) Cricotireoidostomia cirúrgica 
- Manter a coluna cervical em posição neutra através de imobilização manual durante as 
manobras necessárias para desobstruir a via. 
- Reinstalar a imobilização da coluna cervical com dispositivos apropriados após o 
estabelecimento da permeabilidade da via aérea. 
 
RESPIRAÇÃO: VENTILAÇÃO E OXIGENAÇÃO 
1.Avaliação 
- Expor o pescoço e o tórax: manter a imobilização da cabeça e do pescoço. 
- Determinar a frequência e a profundidade dos movimentos respiratórios. 
- Inspecionar e palpar o pescoço e o tórax à procura de desvio da traqueia, de 
movimentos torácicos anormais uni ou bilaterais, do uso de músculos acessórios e de 
qualquer sinal de lesão 
- Percutir o tórax para avaliar presença de macicez ou timpanismo. 
- Auscultar o tórax bilateralmente 
2. Tratamento 
- Administrar concentrações elevadas de oxigênio 
- Ventilar com dispositivo de máscara com válvula e balão 
- Descomprimir pneumotórax hipertensivo 
- Ocluir pneumotórax aberto 
- Conectar um monitor de CO2 ao tubo endotraqueal 
- Conectar um oxímetro de pulso ao doente 
 
CIRCULAÇÃO E CONTROLE DA HEMORRAGIA 
Reconhecimento do choque: O diagnóstico é clínico!!! 
Os sinais mais precoces de perda de volume sanguíneo, na maioria dos adultos, são a 
taquicardia e a vasoconstrição cutânea. Consequentemente, todo doente traumatizado 
que está frio e taquicárdico está em choque, até prova em contrário. 
CHOQUE HEMORRÁGICO = é o choque mais comum, hipovolêmico. 
NÃO HEMORRÁGICO = choque cardiogênico, tamponamento cardíaco, pneumotórax 
hipertensivo, choque neurogênico e choque séptico. 
 
 
 
 
1.Avaliação 
- Identificar fontes de hemorragia externa exsanguinante 
- Identificar fontes potenciais de hemorragia interna 
- Avaliar pulso: qualidade, frequência, regularidade, presença de pulso paradoxal. 
- Avaliar a cor da pele 
- Aferir a pressão arterial, desde que haja tempo para tal. 
2.Tratamento 
- Comprimir diretamente locais de sangramento externo 
- Considerar a presença de hemorragia interna e a necessidade de intervenção cirúrgica 
- Inserir dois cateteres endovenosos de grosso calibre (2 acessos periféricos) 
- Ao mesmo tempo, coletar sangue para análises químicas e hematológicas, teste de 
gravidez quando apropriado, tipagem sanguínea e prova cruzada e gasometria arterial. 
- Iniciar reposição endovenosa vigorosa com solução aquecida de cristaloide e reposição 
sanguínea. 
- Prevenir a hipotermia. 
 
DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA: EXAME NEUROLÓGICO ABREVIADO 
- Determinar o nível de consciência usando o escore GCS 
- Avaliar o tamanho e a resposta das pupilas e verificar se são iguais 
- Avaliar sinais de lateralização e de lesão medular 
 
EXPOSIÇÃO/AMBIENTE 
- Despir completamente o doente, mas prevenir hipotermia 
 
• Medidas auxiliares à avaliação primária e reanimação 
- Obter gasometria arterial e frequência ventilatória 
- Monitorar o CO2 exalado pelo doente utilizando dispositivo apropriado 
- Conectar o monitor de ECG ao doente 
- Inserir cateteres urinário e gástrico, a menos que contraindicado, e monitorar o débito 
urinário do doente por hora → A sonda de Foley não deve ser inserida em doentes com 
hematoma perineal ou deslocamento cranial da próstata. 
- Considerar a necessidade de obtenção de radiografia AP de tórax e de pelve 
- Considerar a necessidade de realização de LPD ou FAST 
 
• Avaliação secundária 
- Colher a história AMPLA por meio de informações prestadas pelo próprio doente, 
pela família ou pelo pessoal pré-hospitalar. 
A → ALERGIAM → MEDICAMENTO EM USO 
P → PASSADO MÉDICO 
L → LÍQUIDOS E ALIMENTOS INGERIDOS RECENTEMENTE 
A → AMBIENTE E EVENTOS RELACIONADOS AO TRAUMA 
- Pesquisar informações quanto ao evento que produziu a lesão, identificando os 
mecanismos de trauma. 
 
TRAUMA ABDOMINAL 
- Lavado peritoneal → realizado rapidamente, pode identificar lesão intestinal, requer 
descompressão gástrica e urinária, não pode ser repetido, pode não detectar lesões no 
diafragma, indicado em casos de instabilidade hemodinâmica em trauma de abdome 
fechado ou em trauma abdominal penetrante sem outras indicações de laparotomia 
imediata. 
- Ferimentos por arma branca e projéteis de baixa velocidade causam danos aos tecidos 
por corte e laceração. Ferimentos por projéteis de alta velocidade transferem mais 
energia cinética às vísceras abdominais. 
- Diante de doentes hipotensos, o objetivo é determinar rapidamente se existe uma lesão 
abdominal ou pélvica e se esta é a causa da hipotensão → Doentes hemodinamicamente 
normais sem sinais de peritonite podem passar por uma avaliação mais detalhada. 
- Indicações para laparotomia em doentes com ferimentos abdominais penetrantes 
incluem: 
• Qualquer doente com alterações hemodinâmicas 
• Ferimentos por projétil de arma de fogo com uma trajetória transperitoneal 
• Sinais de irritação peritoneal 
• Sinais de penetração da fáscia 
 
CHOQUE 
 
 
 
TRAUMA TORÁCICO 
1. Identificar e iniciar o tratamento das seguintes lesões durante a avaliação 
primária: 
- Obstrução da via aérea 
- Pneumotórax hipertensivo 
- Pneumotórax aberto 
- Tórax instável (retalho costal móvel) e contusão 
pulmonar 
- Hemotórax maciço 
- Tamponamento cardíaco 
2. Identificar e iniciar o tratamento das seguintes lesões potencialmente letais 
durante a avaliação secundária: 
- Pneumotórax simples 
- Hemotórax 
- Contusão pulmonar 
- Lesão traqueobrônquica 
- Contusão cardíaca 
- Ruptura traumática de aorta 
- Ruptura traumática de diafragma 
- Ruptura esofágica por trauma fechado