Abordagem Inicial Trauma - Cirurgia do Trauma

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Abordagem Inicial
Distribuição trimodal de mortes:
Segundos a minutos do trauma 50%
- Lesões da aorta ou cardíaca
- Lesão de tronco cerebral
Min a 24 horas 30% - GOLDEN HOUR do trauma
- Choque hemorrágico
- Hematomas expansivos intracerebrais
- Hemopneumotórax
Mais de 24 horas até semanas
- Sepse
- Disfunção sistêmica de múltiplos órgãos
Politraumatizado: lesão de 2 ou mais órgãos ou
sistemas, sendo que 1 delas coloca em risco
imediato a vida do indivíduo
Avaliação e Atendimentos Iniciais
PREPARAÇÃO
Sinalização da via pública
TRIAGEM
Classificar os pacientes de acordo com o tipo de
tratamento necessário
Pré Hospitalar
Atendimento a vítima no local do acidente
Pré-ATLS
A - Via Aérea + Estabilização Cervical
B - Respiração
C - Circulação (Controle do Hemorragia)
+ Controle do ambiente como hipotermia
A- Via Aérea + Cervical
Acesso definitivo a via aérea
- Apneia
- Proteção da VA devido a redução de
consciência
- Comprometimento iminente da VA - traumas
- Incapacidade de manter oxigenação
adequada com ventilação sob máscara
Fazer por intubação endotraqueal - orotraqueal
Se não consegue intubar - usar via aérea transitória
até o transporte do paciente para a sala de
emergência.
Pode passar máscara laríngea - VA temporária
Combitubo
Colar cervical + coxins laterais + prancha longa de
imobilização
B - Respiração
Máscara facial de O2 com fluxo de 11L/min OU
Acoplar o paciente ao respirador da ambulancia
Monitorização com oximetria de pulso e ECG
contínua
Exame rápido do Tórax
C- Circulação - Controle da Hemorragia
Infusão de Ringer lactato aquecido a 39ºC faz a
expansão transitória de volume intravascular e
repõe perda de líquidos.
A primeira medida em pcts com hemorragia externa
é o controle da perda sanguínea por compressão da
ferida e emprego de curativos compressivos.
Estabilização da Pelve com uma de MAST (roupa
pneumática antichoque)
EXAME PRIMÁRIO
Fase Intra Hospitalar
A - Avaliação da via Aérea
B - Ventilação e Respiração
C - Circulação e controle da hemorragia
D - Disability - Incapacidade e Exame Neurológico
A - Avaliação da via Aérea
Método de Eleição - Intubação orotraqueal
Indicações de acesso definitivo cirúrgico a via aérea
- Trauma Maxilofacial extenso
- Presença de distorção anatômica resultante
de trauma no pescoço;
- Incapacidade de visualização das cordas
vocais, devido ao acúmulo de sangue e
secreções, ou pelo edema da via aérea.
Por cricotireoidostomia cirúrgica e a traqueostomia.
A crico é mais usada pois é mais rápida e segura.
A traqueo deve ser evitada (a não ser em menores
de 12 anos pois pra eles é melhor que a crico)
A cricotireoidostomia por punção é realizada
puncionando-se a membrana cricotireoide com uma
agulha, é recomendada quando o paciente entra em
apneia. Inicia-se a ventilação intermitente a jato.
É um método transitório de acesso a VA.
Assim que o pct chega no hospital tem que retirar o
pct da prancha longa.
B - Ventilação e Respiração
Manter o fornecimento de oxigênio com fluxo de
11L/min
Refazer o exame de tórax: Inspeção, palpação,
percussão e ausculta
Pneumotórax Hipertensivo
Lesão pleuropulmonar que passou despercebida e
paciente teve ventilação mecânica
Ocorre quando o ar penetra na cavidade pleural de
forma contínua, e um mecanismo valvular o impede
de sair, ou seja, o ar tem um fluxo unidirecional.
O resultado é o acúmulo de grande quantidade de
ar sob pressão na cavidade pleural.
- Colapso do pulmão ipsilateral
- Desvio do mediastino com compressão do
pulmão saudável, gerando insuficiência
respiratória;
- Desvio do mediastino provocando angulação
dos vasos da base. Este fenômeno dificulta
o retorno venoso e ocasiona, portanto,
redução do débito cardíaco com hipotensão
e/ou choque;
- Aumento de pressão intratorácica, o que
contribui em menor escala para a diminuição
do retorno venoso.
Tratamento imediato: Fazer toracocentese (punção
do hemitórax acometido) no nível do 4º ou 5º
espaço intercostal entre as linhas axilares média e
anterior.
Tratamento definitivo: drenagem em selo dágua, o
dreno é inserido na altura do 4º a 5º espaço
intercostal entre as linhas axilares média e anterior.
Pneumotórax Aberto
Ferida torácica aspirativa, entra ar entre a pleura
parietal e visceral.
Se a abertura na parede torácica medir
aproximadamente 2/3 do diâmetro da traqueia (1
cm), haverá uma espécie de "competição" pelo ar,
entre a ferida e a via aérea do paciente. Quando o
doente inspirar, o ar seguirá preferencialmente pela
abertura torácica em vez de penetrar na via aérea
(um conduto dotado de resistência). Este fenômeno
leva a vítima rapidamente à insuficiência
respiratória.
Tratamento é oclusão da ferida com curativo
quadrangular e fixar ele em apenas 3 lados e deixar
uma borda livre. Este curativo assim posicionado
gera um mecanismo valvular, ou seja, permite que o
ar saia da cavidade pleural durante a expiração,
mas que não entre nesta cavidade durante a
inspiração.
Hemotórax maciço
Acúmulo de mais de 1.500ml de sangue no tórax
Ocasionada por feridas torácicas que acometem
vasos sistêmicos mas pode ser causado por
traumas fechados.
Percussão torácica com som maciço, sem desvio de
traquéia e jugulares colabadas por hipovolemia.
Lesão da traquéia ou brônquio fonte
É fatal, vítimas morrem no local do acidente.
Em quem sobrevive: hemoptise, enfisema
subcutâneo no pescoço, pneumotórax hipertensivo
e/ou cianose.
C - Circulação e Controle de Hemorragia
Principal causa de choque no politraumatizado:
HEMORRAGIA!
Fontes: abdome, fraturas pélvicas instáveis e
hemotórax maciço
É necessário acessos intravenosos periféricos.
Se não conseguir periferico, pode fazer de vasos
profundos ou dissecção de veia safena.
Em caso de criança sem acesso periférico pode
fazer um acesso intra ósseo antes de tentar o
acesso central.
Todo doente politraumatizado em choque é
portador, até segunda ordem, de choque
hipovolêmico hemorrágico.
Ringer Lactato a 39ºC
Avaliar o débito urinário
Adulto = 0,5mL/Kg/h
Crianças <12 anos = 1mL/kg/h
Ressucitação balanceada: em trauma penetrante
a infusão de grandes volumes antes do controle do
foco hemorrágico não é recomendado pois quanto
mais infunde volume tentando normalizar a PA mais
piora a hemorragia.
Tem que infundir volume visando uma PA suficiente
para perfusão de órgãos (menor que o normal), sem
tentar normalizar a PA (PA média fica em 65)
D- Disability- Incapacidade e Exame Neurológico
Escala de coma de Glasgow
Reação pupilar
Movimentação de extremidades
E - Exposição e Controle de Ambiente
Despir a vítima e examinar inteira
Identificar lesões ainda não diagnosticadas
Paciente deve ser aquecido e temperatura da sala
deve estar adequada para prevenir hipotermia
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME
PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO
Monitoração eletrocardiográfica em todas as vítimas
Cateter urinário para aferir o débito urinário.
Porém em caso de lesão uretral é contraindicado.
O comprometimento da uretra deve ser considerado
se: sangue no meato uretral, equimose perineal,
sangue no escroto ou fratura pélvica.
Para confirmação diagnóstica fazer uma uretrografia
retrograda.
Se indicar lesão tem que fazer um cateterismo
suprapúbico.
O Cateter Gástrico é recomendado para
descomprimir o estômago e evitar broncoaspiração.
A visa nasogástrica é contra indicada em suspeita
de fratura de base de crânio e deve ser usada a via
orogástrica.
Radiografias feitas na sala de trauma
- AP de tórax
- AP de pelve
- Lateral de coluna cervical (C7-T1)
Lavado peritoneal diagnóstico e US abdominal
São realizados na sala de trauma.
EXAME SECUNDÁRIO
Realizado em pacientes que tendem a normalizar
as funções vitais. Estabilidade hemodinâmica.
É feita uma história clínica e exame físico
minucioso. Além de uma avaliação neurológica
completa.
Podem ser realizadas radiografias e exames
complementares.
História Clínica Completa - AMPLA
A - Alergia
M - Medicamentos
P - Passado/ Prenhez (gravidez)
L - Líquidos e Alimentos ingeridos
A - Ambiente e eventos relacionados ao trauma
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME
SECUNDÁRIO
Exames diagnósticosespecializados quando já
pode tirar o paciente da sala de trauma:
- TC e RX de coluna cervical e extremidades
- TC da coluna vertebral, crânio, tórax e abdome
- Urografia excretora
- Ecocardiograma transesofágico
- Broncoscopia
- Esofagoscopia
Reavaliação constante
Tratamento definitivo após identificação das lesões