Pediatria - Imuno

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE ALAGOAS
CURSO DE BACHARELADO EM MEDICINA 
Laís Trindade Rodrigues
RELAÇÕES ENTRE ESPECIALIDADES MÉDICAS E A IMUNOLOGIA: PEDIATRIA.
Maceió
 2021
Laís Trindade Rodrigues
RELAÇÕES ENTRE ESPECIALIDADES MÉDICAS E A IMUNOLOGIA: PEDIATRIA.
Trabalho apresentado à turma de 2º ano do Curso de Bacharelado de Medicina da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas - UNCISAL, como requisito avaliativo parcial da disciplina Imunologia.
 
Orientadora: Professora Adjunta, Drª Klaysa Moreira Ramos 
Maceió
 2021
SUMÁRIO
1 A PEDIATRIA	3
2 NOÇÕES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA EM PEDIATRIA	4
2.1 Sistema Respiratório	4
2.2 Sistema Nervoso	6
2.3 Sistema Imune	7
3 A IMUNOLOGIA DA CRIANÇA	8
3.1 A imunidade neonatal e a imaturidade imunológica	8
3.2 Fatores importantes no alcance da maturidade imunológica	10
3.2.1 O papel do aleitamento materno	10
3.2.2 Vacinação	11
3.2.3 A importância da nutrição para o Sistema Imune	12
3.3. Aspectos sobre o desenvolvimento dos tecidos linfoides	12
3.3.1 Tecidos Linfoides Primários	12
3.3.2 Tecidos Linfoides Secundários	14
4 A IMUNOLOGIA APLICADA À PEDIATRIA	17
4.1 Alergias	17
4.1.1 Asma alérgica	17
4.2 Doenças infecciosas na infância	20
4.2.1 Meningite	21
4.3 Imunodeficiências	24
4.3.1 Síndrome de Down	26
4.4 Imunodiagnóstico	28
4.4.1 Citometria de fluxo no diagnóstico e monitoramento das leucemias agudas	29
5 CONCLUSÃO	31
REFERÊNCIAS	32
1 A PEDIATRIA
 
 	A pediatria é a especialidade médica responsável pelo acompanhamento do desenvolvimento do indivíduo desde o nascimento até o fim da adolescência. Apenas no século XIX, mediante a um alto índice de mortalidade infantil, foi reconhecida a necessidade da formação de profissionais capacitados para lidar de forma específica com as aflições dessa faixa etária. Desde então, assim como as outras especialidades, a pediatria se moldou de forma a contemplar as necessidades e desafios de cada sociedade.1
 	De forma primária, é notável a importância de um olhar para além dos processos de saúde e doença presentes no momento da consulta, também é papel do pediatra o acompanhamento do desenvolvimento físico, social e cognitivo da criança. Nessa conjuntura, destaca-se a puericultura, uma forma de atendimento voltada para a prevenção e educação em saúde, na qual o pediatra deve estar atento a possíveis alterações fora dos padrões de normalidade. Ademais, a habilidade de estabelecer uma linha de diálogo com o responsável pelo paciente, principalmente no caso dos mais novos, é diferencial na identificação precoce de quaisquer sinais de alerta.2
 	No Brasil, para se tornar um pediatra, é necessário, além da formação em medicina, o cumprimento de três anos de residência. Diferente de outras especialidades como a cardiologia, o acesso é direto, não sendo requerida a realização de uma especialização em clínica médica anteriormente. Isso se dá em grande parte pelas diversas particularidades inerentes à infância, as quais se traduzem em diferentes manifestações daquelas observadas em pacientes adultos. Desse modo, esse trabalho almeja abordar a resposta imune desses pacientes por meio da análise de suas repercussões frente a processos patológicos característicos da pediatria.3
2 NOÇÕES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA EM PEDIATRIA
	
O pouco enfoque dado às crianças nos livros de anatomia e fisiologia é um dos principais responsáveis pela concepção errônea de que elas se tratam apenas de adultos em miniatura. Nesse sentido, é importante a consideração de que o desenvolvimento dos sistemas do corpo humano não se completa com nascimento. No decorrer da infância e da adolescência, o organismo se adapta ao ambiente e evolui até atingir a maturidade.4 
	Tendo isso em vista, os subtópicos a seguir tem como objetivo auxiliar na compreensão das particularidades anatomofisiológicas dos sistemas relevantes para este trabalho.
2.1 Sistema Respiratório 
	
A respiração consiste em todos os eventos necessários para a ocorrência da troca gasosa, compreendendo desde a entrada do ar (inspiração) até a saída dele (expiração). Esse processo é imprescindível para a manutenção da homeostasia do organismo, já que garante a chegada de oxigênio nas células e a saída do gás carbônico. A partir do nascimento, dá-se a adaptação à respiração atmosférica, com o esvaziamento de fluidos e a ordem ao centro cardiorespiratório para o recém-nascido inspirar, em resposta à hipóxia. 4,5
Há então a expansão e o afastamento dos pulmões da caixa torácica, que têm sua capacidade de expansão garantida pelo surfactante, responsável por diminuir a tensão alveolar. Após a primeira semana de vida, o padrão ventilatório se adequa ao observado nos adultos, com a manutenção de níveis estáveis de oxigenação. Entretanto, em casos de prematuridade, o padrão de respiração fetal é mantido e há o aumento dos níveis de gás carbônico.6
No lactente, verifica-se estreitamento, rigidez e aumento de tamanho da epiglote, cuja principal função é prevenir que haja a passagem de qualquer coisa além de ar pela laringe. Além disso, há uma assimetria entre os brônquios, com o esquerdo estando mais abaixo do que o direito. Há também alterações no tamanho da língua (aumentada) e da mandíbula (diminuída), os quais se relacionam a uma incapacidade de realizar a respiração bucal em casos de obstruções nasais até os quatro meses de vida.5,6
Da segunda até a décima segunda semanas de vida, há uma redução da resistência pulmonar, mas ela ainda permanece maior do que a do adulto, e da pressão do coração direito. Paralelamente, o tamanho reduzido das vias aéreas infantis facilita a ocorrência de um bloqueio das vias aéreas em casos de inchaço ou secreções. Ademais, as vias aéreas superiores são particularmente curtas, o que facilita a interiorização de patógenos. Além disso, também pode estar relacionada a esses casos a presença de um tecido areolar na região da laringe, abaixo das cordas vocais, mediante a trauma ou infecção no local.6
Paralelamente, os músculos intercostais e o diafragma garantem os movimentos respiratórios, que também é dependente do grau de deformação da caixa torácica, que é maior nas crianças em relação aos adultos. Na figura 1 são observados as estruturas responsáveis pela mecânica da ventilação.5
Figura 1 - A mecânica da inspiração e da expiração.
Fonte: MacGregor J. Introduction to the anatomy and physiology of children: a guide for students of nursing, childcare and health. 2. ed. (2008)
Somado a isso, quanto menor a idade e a área corporal da criança, menor a quantidade e o tamanho alveolar. Sendo assim, elas possuem uma menor área de troca gasosa, visto que essas estruturas ricas em capilares são responsáveis pela realização desse processo, o que leva a uma maior facilidade de ocorrer o colapso pulmonar. Estima-se que até 90% dos alvéolos pulmonares são formados após o nascimento e, por volta dos oito anos, é atingida a quantidade observada nos adultos.5,6
2.2 Sistema Nervoso
	
	Nas primeiras 16 semanas de vida, há um desenvolvimento importante do sistema nervoso. Entretanto, só após os seis anos, é alcançado um valor de massa cerebral semelhante ao encontrado nos adultos. Enquanto isso, as conexões nervosas dependem do recebimento de estímulos e, com o tempo, a forma de resposta a eles é ajustada. É importante ressaltar, também, que os reflexos locais relacionados à deglutição e à sucção já estão presentes antes do nascimento.4,6
	Ademais, de modo a possibilitar a passagem pelo canal vaginal e o crescimento subsequente, os ossos do crânio não estão totalmente suturados. Devido a isso, duas aberturas podem ser sentidas, as chamadas fontanelas, sendo uma posterior e outra anterior. A primeira já está fechada por volta das seis semanas de vida, já a segunda leva por volta de dezoito meses. A análise da fontanela anterior pode fornecer informações para identificação de quadros de desidratação (depressão da fontanela) e meningite (existência de protuberâncias).6Paralelamente, o crescimento da medula espinhal é inferior ao observado no canal vertebral, por isso, à medida que a criança cresce, parece ter uma medida. Na figura 2 verifica-se, além dos componentes do sistema nervoso, as áreas cerebrais mais ativas ao nascimento.6
Figura 2 - As áreas cerebrais mais ativas ao nascimento.
	
Fonte: MacGregor J. Introduction to the anatomy and physiology of children: a guide for students of nursing, childcare and health. 2. ed. (2008)
2.3 Sistema Imune
	
O sistema imune tem como principal função a defesa do organismo. Ele promove dois tipos de respostas, a inata (resposta inespecífica) e a adaptativa (resposta específica), cada uma com suas células específicas (figura 3). Os órgãos responsáveis pela produção e maturação celular são chamados de linfoides e compreendem os primários (timo, medula óssea) e os secundários (linfonodos, baço, tecidos associados a mucosas). Aspectos concernentes ao desenvolvimento desse sistema nas crianças serão abordados no tópico 3.7
Figura 3 - As células do sistema imune.
Fonte: Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. Imunologia celular e molecular. 8ª ed. (2015)
3 A IMUNOLOGIA DA CRIANÇA
	O desenvolvimento do sistema imunológico tem início na fase embrionária e se estende até a adolescência, quando se torna maduro, mais semelhante ao observado nos adultos. Nesse sentido, a falta de exposição a antígenos torna a evolução dos componentes desse sistema mais lenta, o que implica em uma maior suscetibilidade a infecções e em reações inflamatórias, por exemplo. Além disso, outros fatores como a prematuridade e a situação nutricional repercutem na imunidade da criança e, assim, na totalidade do organismo. Desse modo, o entendimento desses processos por parte do pediatra é essencial para que o pediatra monitore a saúde do paciente de forma efetiva.8
3.1 A imunidade neonatal e a imaturidade imunológica
No recém-nascido, o sistema imune não possui a capacidade de fornecer respostas efetivas contra invasores e, durante os primeiros dias após o parto, a principal linha de defesa é constituída pelos anticorpos passados pela mãe durante a gravidez e, posteriormente, durante o aleitamento. Essa imunidade conferida, essencialmente, pela passagem de IgG através da placenta e de IgA pela ingestão do leite materno é considerada passiva, ou seja, não é capaz de produzir memória. Entretanto, para o entendimento das repercussões das contribuições maternas, esse tópico tem como objetivo a abordagem do aparato imunológico próprio nessa faixa etária.7
A resposta imune inata é a primeira e mais rápida linha de defesa do organismo. Contudo, é notado um subdesenvolvimento de alguns de seus componentes, como é o caso da reserva de precursores granulócitos. Por conseguinte, há uma baixa produção de neutrófilos, além da falha na atividade quimiotática dessas células. Ademais, também é verificado prejuízo na citotoxicidade das células NK também está prejudicada, as quais se relacionam com a falha na resposta a possíveis invasores.8 
Paralelamente, há uma redução considerável das proteínas do sistema complemento, cujos índices encontrados correspondem a 60-90% do valor encontrado em adultos. Essa disparidade é ainda maior quando analisadas isoladamente as vias alternativa e clássica, as quais apresentam uma diminuição de mais de 50%. No entanto, em prematuros, esses índices são ainda menores, com o total das proteínas não ultrapassando os 70%. Por volta do 18º mês de vida, a maioria dos componentes do complemento possui níveis séricos semelhantes aos encontrados no adulto.9,10,11 
Entretanto, não há apenas alterações das células imunes, outras barreiras físicas e química importantes para a imunidade inata são menos eficientes na criança. Isso significa que a pele e o suco gástrico, por exemplo, são aliados menos eficazes no impedimento da entrada de patógenos durante essa faixa etária.9,10,11 
	Sobre a imunidade adaptativa do recém-nascido, são encontradas uma maior quantidade de células T quando comparado aos adultos, mas elas são, em sua maioria, células sem a capacidade de memória, já que são imaturas devido à pouca exposição a antígenos no ambiente intra útero. Ainda sobre os linfócitos T, há um atraso na produção da citocina IL-12, responsável pela ativação deles em linfócitos Th1. Por isso, há uma menor quantidade das citocinas IFN-γ, IL-2 e TNF-α, produzidas por essas células.8,9 
	No que diz respeito a células B, a maturação na medula óssea tem início após o nascimento. Além disso, devido a uma crescente exposição a antígenos, é desencadeado o início da produção de imunoglobulinas próprias, cujas respostas são mais atrasadas. Ainda sobre as Ig, têm-se que a concentração de IgM e IgA, sendo a primeira equivalente a apenas 20% dos níveis nos adultos. Em contrapartida, o neonato possui um número alto de IgG, já que essa imunoglobulina possui a capacidade de ultrapassar a placenta, mediado por um receptor específico para essa Ig chamado de FcRn (receptor de Fc neonatal).7
	De maneira geral, as características supracitadas são advindas da necessidade de preparação do sistema imune do feto ao combate de ameaças futuras, ao passo que continua tolerante aos antígenos próprios e maternos. Outro ponto de destaque é a diminuição da expressão do MHC-II nas células apresentadoras de antígenos, como as células dendríticas e macrófagos, além das atividades microbicidas e fagocíticas. Somado a isso, a produção insuficiente IFN-γ pelas células T e, consequentemente, de TNF-α e IL-6, principalmente nos prematuros, aumenta a vulnerabilidade a patógenos intracelulares.8,10 
	Devido às carências citadas na imunidade neonatal, é dito que as crianças possuem uma imaturidade imunológica. No entanto, o déficit nos componentes do sistema imune é diminuído com o passar do tempo e, no fim da adolescência, já podem ser identificados níveis equivalentes aos encontrados nos adultos, o que caracteriza a maturidade.8
A crescente exposição antigênica é fundamental para o amadurecimento dos linfócitos TCD4+ neonatais para células TCD4 efetoras e de memória, as quais povoam os tecidos linfoides secundários. Além disso, a transição do padrão preponderante de Th2 para Th1 ocorre no final do primeiro ano de vida. Essas mudanças contribuem, então, com a maior efetividade da imunidade celular.1,8 
	No que diz respeito à imunidade humoral, merece destaque a hipogamaglobulinemia transitória da infância, registrada entre o 7º e o 9º mês. Ela consiste na transição entre a diminuição da IgG advinda da mãe e a autonomia do bebê na produção dessa Ig. Por volta do primeiro ano de vida, a criança já é responsável por toda produção de IgG. Até o fim do segundo ano, tanto IgG quanto IgM registram uma resposta lenta a antígenos proteicos.1
Enquanto isso, as concentrações de IgA só atingem os níveis observados nos adultos por volta do início da adolescência.8
3.2 	Fatores importantes no alcance da maturidade imunológica
3.2.1 O papel do aleitamento materno
	Além de fonte exclusiva de nutrição nos primeiros meses de vida, o leite materno atua na proteção dos tratos respiratório e gastrointestinal contra infecções. De forma paralela, ele também está ligado à prevenção de reações inflamatórias, a exemplo do que ocorre na asma. Por isso, diz-se que o período de lactação é essencial para a modulação e a maturação do sistema imune. Sendo assim, é essencial a compreensão acerca da composição e o impacto exercido no desenvolvimento imunológico da criança.11
	Diversas substâncias do leite materno possuem implicações no sistema imune, porém, a mais importante delas é a IgA secretora, correspondente a até 90% da composição total de imunoglobulinas. Essa Ig atua na inibição da ligação do patógeno à mucosa intestinal, neutralização de toxinas, ao passo que garante imunidade passiva a infecções por patógenos como o rotavírus e a Escherichia coli. Ademais, o índice de IgAs repercutem em futuras alergias, sobretudo alimentares. Dessa forma, baixos níveis de IgAs implicam em mais chances de alergias ao leitede vaca, por exemplo. Além dela, são encontradas a lactoferrina e lisozima, também com propriedades antimicrobianas, bem como anti-inflamatórios (antioxidantes, fatores de crescimento celular) e imunomoduladores (nucleotídeos, citocinas) adaptados aos tecidos linfóides da mucosa.12
Vale ressaltar as mudanças na composição do leite materno. O colostro, como é denominada a secreção nos cinco primeiros, dias é rico em conteúdo protéico, imunoglobulinas, além de TGF-β e outros fatores tróficos para o TGI. Com o tempo, ele torna-se mais lipídico e há o aumento da microbiota nele encontrada, essencial para as mucosas.11
3.2.2 Vacinação 
	A depender de sua constituição, a vacina estimula o sistema imunológico de diferentes formas, embora todas apresentem um mecanismo em comum: a formação de células de memória para a formação de anticorpos capazes de combater futuros patógenos invasores.13
Existe uma variedade quanto a composição das vacinas, com o uso desde organismos vivos atenuados ou inativados, os quais estimulam o seu reconhecimento pelos linfócitos para a produção das imunoglobulinas. Por fim, também há aquelas constituídas por toxóides modificados de bactéria, a exemplo do tétano e da difteria, que são atóxicos, mas também formam anticorpos para conter as toxinas originadas por esses patógenos em invasões futuras.5,13
Com a aplicação da vacina e a consequente exposição ao microrganismo, tem-se o início da resposta primária. Nessa resposta primária, o organismo se encontra no período de latência, com duração média de 14 dias, caracterizada pela ausência de anticorpos para combater o invasor. Por meio das células apresentadoras de antígenos, o antígeno contido na vacina é preparado e modificado para ser apresentado aos linfócitos. 5
Em seguida, tem-se o período de crescimento, ocorrendo finalmente o aumento nos níveis de anticorpos, com o primeiro pico de IgM e depois o de IgG. Por esse motivo, é indicado um intervalo entre a aplicação de doses da mesma vacina. Após esse pico nos níveis de anticorpos, há um período de declínio nos níveis dos anticorpos, no entanto tem-se a permanência de um nível adequado de células de memória. Caso seja um nível abaixo do adequado, é indicado a aplicação de reforço para tal vacina. 5,13
Quando o patógeno entra novamente em contato com o organismo recém-imunizado, seja pela vacinação ou simplesmente pelo microorganismo livre, dá-se o início a resposta secundária. Dessa vez, a partir de uma subpopulação de linfócitos T e B induzidos na fase primária, tem-se uma resposta específica, além de ser mais rápida e mais robusta contra esse patógeno.5
3.2.3 A importância da nutrição para o Sistema Imune
	Como já citada no tópico acerca do aleitamento materno, é extremamente importante que até os 6 meses de vida o regime nutricional do lactente seja exclusivamente baseado no leite materno. Após os 6 meses de vida, torna-se necessário o regime de aleitamento complementar, uma vez que o leite materno já não supre todas as necessidades nutricionais e imunológicas.14
	Dessa forma, percebe-se o quanto a alimentação é um importante definidor do estado imunológico da criança, ainda mais pelo fato de se tratar de um sistema imune imaturo e que necessita de tais nutrientes para um desenvolvimento adequado.14
Portanto, a nutrição e a imunologia são interdependentes na infância. O estado nutricional da criança e o padrão de alimentação ingerida, a exemplo de ingestão alimentos naturais ou processados, assim como a frequência dessa ingestão, impactam diretamente no funcionamento do sistema imune tanto nas barreiras físicas (pele e membrana mucosa intestinal), na constituição da microbiota, na imunidade inata (funcionamento do macrófago, na fagocitose e na polarização) e na imunidade adaptativa (desempenho das células T e B) e até no desencadeamento de alergias.14
3.3. Aspectos sobre o desenvolvimento dos tecidos linfoides
3.3.1 Tecidos Linfoides Primários 
	São chamados de órgãos linfoides primários (ou centrais) aqueles responsáveis pela formação e maturação das células do sistema imune e, por isso, o entendimento de sua ontogenia é essencial para uma análise completa. 
De forma primária têm-se o timo, um órgão torácico anterior ao coração, sendo dividido em lobo esquerdo e direito que, por sua vez, subdividem-se em vários lóbulos, todos possuindo zonas medular e cortical. Do ponto de vista funcional, a maior contribuição dele é a maturação do precursor do linfócito T advindo da medula óssea até o estágio de pró-linfócito T na zona cortical. Vale ressaltar que o órgão também desempenha a produção de fatores de desenvolvimento que agem no próprio timo e em outros órgãos secundários.15
Quando maduro, é caracterizado pela presença dos timócitos, constituindo cerca de 95% da composição celular do órgão. Dentro do Timo, o desenvolvimento das células T é mediado por elementos do estroma, incluindo células mesenquimais, células do estromais derivadas da medula óssea e vasculatura, e o próprio epitélio tímico especializado.16
A organogênese do timo ocorre na região faríngea do embrião em desenvolvimento, sendo essa região composta por tuberâncias bilaterais conhecidas por arcos faríngeos, os quais são separados de estruturas conhecidas por bolsas e fendas faríngeas. Posteriormente, há a migração desse timo primitivo para a localização anatômica final e por meio de movimentos e rotações tem-se a conformação final do timo.16
	O desenvolvimento intratímico ocorre concomitantemente com as migrações e movimentos, sendo evidenciada a separação entre a região medular e cortical, por volta da décima segunda semana de gestação, período no qual aparecem os corpúsculos de Hassal. Outros eventos importantes são: surgimento de subpopulações de timócitos sem expressão de CD3, CD4 e CD8 na região subcapsular, de timócitos corticais com expressão de CD3, CD4 e CD8, e timócitos medulares com a expressão de CD3, CD4 ou CD8. Essa diversidade do repertório de expressão é bem acentuada até a metade da gestação e menos evidente no seu fim. Durante o último trimestre da gravidez, o crescimento da celularidade do timo acelera e segue até os dez anos, quando atinge o tamanho máximo. A partir de então, o córtex e a medula passam por uma substituição lipídica, com o órgão sofrendo involução.8 
	Enquanto isso, a medula óssea é um tecido com consistência líquido-gelatinosa que ocupa a região dos ossos longos. Ela pode ser classificada em medula óssea amarela e vermelha, sendo essa última a responsável pela hematopoese (figura 4), ou seja, pela produção de hemácias, plaquetas e leucócitos. Isso se dá pela presença de precursores hematopoéticos em vários estágios de maturação por fora dos sinusoides.17
Figura 4 - A hematopoese.
Fonte: http://bit.do/fQ4WX
No feto, a partir dos 6 a 7 meses, passa a ser o local mais importante para a ocorrência da hematopoiese, sendo a única fonte de células sangue durante a infância e a vida adulta. Nos dois primeiros anos de vida, ela atua exclusivamente na produção das células sanguíneas. Após esse período, a constituição vermelha da medula óssea é gradativamente alterada pela amarela, devido a ocupação da medula por adipócitos nos ossos longos. Devido a isso, a produção das células sanguíneas se torna cada vez mais restrita e, na puberdade, passa a ocorrer essencialmente nos ossos chatos, a exemplo do osso ilíaco.17
 
3.3.2 Tecidos Linfoides Secundários
	Os órgãos linfoides secundários são importantes para a organização da interação entre antígenos, células apresentadoras de antígenos profissionais (APC) e os linfócitos. Por isso, eles são importantes na garantia de um correto funcionamento da imunidade adquirida, visto que esses órgãos periféricos concentram os antígenos a partir das APC’s. Isso permite uma resposta mais eficaz dos linfócitos nesses locais.7 
	O desenvolvimento destes órgãos linfoides secundários ocorre durante a embriogênese e início do período pós-natal, de forma independente de reconhecimento de antígenos ou patógenos em locais que são predeterminados, atravésde interação entre diversas células mesenquimais, endoteliais e hematopoiéticas.18
	Vale destacar dentre esses órgãos, os linfonodos, estruturas por onde os vasos linfáticos confluem, cuja principal função é filtrar a linfa que chega a essas estruturas, de modo a remover os patógenos circulantes e restos celulares. Outra função importante está na maturação de linfócitos T (pró-linfócitos) localizados em uma zona chamada de paracortical, entre a medula e o córtex, além de comportar linfócitos T já maduros na zona medular. Inicialmente, os linfonodos primitivos são encapsulados em um endotélio linfático e o seu desenvolvimento ocorre simultaneamente com o processo de vascularização linfática.15,18 
Ademais, há uma estrutura chamada de saco linfático, formada por células endoteliais originadas durante o desenvolvimento inicial das veias. A partir desse saco, são formados ramos que posteriormente formarão a rede linfática. Tal processo é controlado por fatores de transcrição do tipo PROX1, expressado exclusivamente em células endoteliais linfáticas, sendo essencial para a formação dos vasos linfáticos.18 
Paralelo a isso, o complexo celular hematopoiético CD45-CD4-CD3, chamado de células indutoras do tecido linfoide, colonizam o sistema de linfonodos primitivos, acionando a diferenciação de células para a formação deste. O acúmulo desse complexo, somado às células organizadoras do estroma residente, forma pequenos aglomerados que culminam na maturação do linfonodo. Em pesquisa feita em ratos e coelhos, esse processo se iniciou na embriogênese e permaneceu até 3 semanas após o nascimento.18,19
	Outro exemplo de tecido linfoide secundário é o MALT (tecido linfoide associado a mucosas), caracterizado como um sistema composto por células da imunidade inata (macrófagos e APCs), da imunidade adaptativa (linfócitos T e B), além de um epitélio com células especializadas no transporte de microorganismos para as células mononucleares dessa mucosa (Células T, B, NK, entre outras). Existem alguns tipos de MALT, classificados de acordo com a sua localização, os principais são o tecido linfoide associado aos brônquios (BALT) e o associado ao intestino (GALT). Outros representantes do MALT são os presentes na mucosa nasal (NALT), no trato geniturinário, além do anel linfático de Waldeyer (tonsilas palatinas e adenoides).7
	Na criança, o desenvolvimento do MALT depende de diversos constituintes do sistema imune inato e adaptativo, visto que esses tecidos linfoides são formados por conjunto difuso formado por esses elementos. Para a proteção contra as doenças do trato respiratório e do trato intestinal mostrou-se mais importante a secreção externa de anticorpos do que os níveis presentes no soro.7,8
4 A IMUNOLOGIA APLICADA À PEDIATRIA
	Assim como nas demais áreas da medicina, a imunologia está presente desde a defesa, até o diagnóstico, fisiopatologia e tratamento de diversas doenças. Devido a isso, é essencial o entendimento dos mecanismos imunológicos de modo a garantir um melhor desenvolvimento das crianças, por meio do reconhecimento precoce de quaisquer desequilíbrios no funcionamento do organismo. A imaturidade imunológica e de diversos outros sistemas observada nessa faixa etária são fatores atrelados a uma maior ocorrência de infecções e alergias. Ademais, essa predisposição fisiológica pode se somar a fatores como a predisposição, síndromes e doenças de base cujo efeito seja o prejuízo da resposta imune.20
4.1 Alergias
	
As alergias são doenças caracterizadas por reações de hipersensibilidade do tipo I (ou imediata) mediadas por IgE e originadas pela sensibilização a antígenos inócuos que recebem o nome de alérgenos. Esses alérgenos são majoritariamente proteicos e, em pequenas doses, são capazes de induzir a produção de IgE. Na exposição subsequente, há então a ativação das IgE produzidas anteriormente que se ligaram a células (mastócitos e basófilos) no tecido exposto, levando a um processo de desgranulação e a consequente liberação de mediadores como a histamina, as prostaglandinas e os leucotrienos.7,13
	Essas reações são divididas em fase imediata, descrita no parágrafo anterior, e fase tardia ou retardada, que não deve ser confundida com a hipersensibilidade tardia e consiste nas reações inflamatórias. Na criança, os fatores predisponentes das alergias incluem a imaturidade do sistema imune e o aleitamento materno materno. Geralmente, elas acometem as vias respiratórias e o trato gastrointestinal, devido a maior exposição dessas áreas a alérgenos.8
4.1.1 Asma alérgica
A asma brônquica é uma doença crônica do trato respiratório causada por repetidas reações de hipersensibilidade, cuja incidência é maior na infância, sobretudo nos quatro primeiros anos de vida. Isso se deve ao fato de que tanto o sistema respiratório quanto o imunológico estão passando por um processo de maturação. Desse modo, o mecanismo mais comum desta patologia nessa faixa etária é o de estabelecimento de uma inflamação em resposta à exposição a antígenos. Como efeito, há então a hiperresponsividade das vias aéreas a broncoconstritores, além da hipertrofia muscular e inflamação crônica eosinofílica dos brônquios, conforme mostrado na figura 5.8,12,20
Figura 5 - A visão histopatológica da asma.
Fonte: Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. Imunologia celular e molecular. 8ª ed. (2015)
	Na causalidade dessas reações, além dos determinantes genéticos, estão fatores ambientais e de estilo de vida, como poluição e uma dieta pobre. Paralelamente, o tabagismo passivo, a ocorrência de infecções virais anteriores e desordens no processo de aleitamento fazem parte dos gatilhos para o estabelecimento da asma. Somado a isso, há a participação de células epiteliais, mastócitos, neutrófilos, eosinófilos e até linfócitos. A asma é, em 70% dos casos, mediada pela IgE, refletindo atopia.12
Os deflagradores da fisiopatologia são os mastócitos, quando ativados, seja pela ligação entre alérgeno e IgE, seja pelas células Th2 reativas a esses alérgenos. Estima-se que a concentração dessas células nas vias aéreas - mais especificamente no parênquima alveolar, no epitélio brônquico e no músculo liso - é determinante na caracterização do fenótipo e da gravidade. A partir de experimentos in vivo realizados em ratos, observou-se que os mastócitos pulmonares derivam-se de progenitores induzidos a migrarem para em resposta a estímulos inflamatórios prévios. Na asma alérgica, há a ativação dessas células por meio da ligação às moléculas de IgE, por meio da alta afinidade dos receptores de superfície FcεRI a alérgenos.21,22
	Por conseguinte, os linfócitos T e os mastócitos produzem mediadores responsáveis pelo recrutamento de mais células como linfócitos Th2, eosinófilos e basófilos. As citocinas IL-4 e IL-13 são de suma importância nesse processo, atuando em conjunto para a fibrose do tecido, por meio da ativação alternativa dos macrófagos, e ativando a mudança das células B para IgE e certos isotipos de IgG. Os pontos diferenciais na ação dessas citocinas se relacionam com o envolvimento da IL-13 na produção de muco pelas células do epitélio respiratório e da IL-4 na diferenciação Th2.7,8 
	Entretanto, a produção das IgE pelas células B depende, também, da interação física entre os linfócitos B e T. Isso se dá por meio do CD40 (linfócito B) e o CD40L (ligante). Uma vez ativadas, as células T induzem por meio dessa ligação a expressão de CD80 pelas células B. Já a ativação das células T (figura 6) antes da diferenciação em Th1 e Th2, por sua vez, é executada por dois sinais: o primeiro sinal consiste no reconhecimento dos complexos peptídeo-MHC presentes na superfície das células apresentadoras de antígeno (APCs) por parte do TCR (receptor dos linfócitos T), já o segundo envolve a interação entre as proteínas de membrana das APCs e o TCR.7,8
Figura 6 - A ativação das células T.
Fonte: Grumach AS. Alergia e imunologia na infância e na adolescência. (2008)
Diferente de outros quadros alérgicos, os asmáticos não são controlados de forma eficientepela administração de anti-histamínicos, visto que a broncoconstrição presente nesses casos é mais duradoura do que a ação da histamina. Além disso, as propriedades anticolinérgicas desses medicamentos estão relacionadas ao agravamento da constrição das vias aéreas. Atualmente, o tratamento da asma possui dois objetivos: o relaxamento muscular liso e a tanto a reversão quanto a prevenção de processos inflamatórios, como observado na figura 7. Para tanto, são utilizados os fármacos capazes de estimular a ligação entre receptores β2-adrenérgicos e adenilato-ciclase. Os anticorpos monoclonais anti-IgE são outra alternativa, já que acarretam na diminuição dos níveis séricos dessa Ig.7
Figura 7 - Os mecanismos de tratamento da asma.
Fonte: Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. Imunologia celular e molecular. 8ª ed. (2015)
4.2 Doenças infecciosas na infância 
	
A ocorrência de inflamação e/ou disfunção orgânica por um organismo patogênico caracteriza a doença infecciosa, sendo esses fenômenos devido a replicação do microorganismo ou da resposta inflamatória do organismo. Para a manifestação da infecção, o microorganismo deve adentrar no hospedeiro, multiplicar e se espalhar a partir do local de entrada, mesmo com a ação do sistema imune.23
	Devido a grande diversidade de agentes etiológicos e das respostas imunes, essas patologias manifestam desde quadros assintomáticos até sintomatologias graves e óbito. Além disso, o destino do patógeno nem sempre é a eliminação do organismo, alguns possuem a capacidade de burlar o sistema imunológico, permanecendo latentes. Há ainda a possibilidade de cronificação dessas infecções, ou a própria morte do hospedeiro, dependendo assim de como será a performance do sistema imune para lidar com a invasão desses microorganismos.22 
 Na criança, essa performance não é totalmente adequada, tendo em vista a imaturidade do sistema imune na infância, o que leva a um quadro de recorrentes infecções e quadros febris. Portanto, torna-se necessário maiores cuidados para a prevenção desses quadros infecciosos, como a vacinação e a alimentação balanceada, visto a possibilidade de agravamento das patologias nesse grupo de indivíduos.23 
No entanto, a crescente exposição sofrida a esses microrganismos é importante no alcance da maturidade imunológica da criança. Essa contribuição é essencial ao desenvolvimento da resposta adaptativa, visto que, ao contrário da inata, ela necessita do contato com os patógenos para tornar-se mais efetiva.23
4.2.1 Meningite
	A meningite representa uma doença que requer diagnóstico e terapêutica precoce, por apresentar um quadro agudo e evolução rápida, em questão de horas. Além disso, há um alto risco de manifestação de sequelas neurossensoriais e de mortalidade.
	A etiologia da meningite é majoritariamente bacteriana, mas também pode ser ocasionada por vírus, fungos e protozoários. Em um grande estudo realizado no Hospital Couto Maria em Salvador, entre 1973 até 1982, com cerca de 4100 casos de meningite bacteriana, H. influenzae, N. meningitidis e S. pneumoniae foram responsável por 62% dos casos. Em recém-nascidos e crianças, as espécies bacterianas responsáveis pela maioria dos casos são Haemophilus influenza do tipo B, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Streptococcus do tipo B e Listeria monocytogenes.24 	
Na maioria dos casos, a meningite é precedida pela colonização da bactéria na nasofaringe. Espécies como S. pneumoniae e N. meningitidis secretam proteases IgAi, as quais inativam anticorpos do hospedeiro. Por meio de suas projeções celulares, essas bactérias se aderem à mucosa nasofaríngea. Posteriormente, tem-se a violação da mucosa, garantindo o acesso à corrente sanguínea.25
Quando na circulação, há o início da atuação das células de defesa do hospedeiro, sendo as ferramentas mais preponderantes nessa primeira resposta imunológica a ativação da via alternativa do sistema complemento, principalmente do componente C3b, o que auxilia nos mecanismos de opsonização e fagocitose do microorganismo. No entanto, a cápsula bacteriana é um importante fator de virulência, ou seja, permite que o patógeno evada o sistema imune e alcance o Sistema Nervoso Central.25
Para que haja invasão ao SNC e posterior localização no líquido cerebrospinal do espaço subaracnóideo, o patógeno meníngeo promove o aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica (figura 8). Tal mecanismo é amplificado pela própria fisiologia dessa barreira que, para evitar os efeitos danosos de possíveis inflamações, prejudica a chegada tanto de mediadores inflamatórios quanto de células imunes ao cérebro por meio da presença das junções de oclusão entre as células do endotélio microvascular cerebral.25
Figura 8 - A barreira hematoencefálica.
Fonte: http://bit.do/fQ4Xs
 
Paralelo a isso, o patógeno consegue promover uma cascata inflamatória por meio de componentes da superfície subcapsular, que liberam mediadores inflamatórios como IL-1, IL-6 e Fator de Necrose Tumoral (TNF). Assim, há uma resposta inflamatória meníngea significante enquanto os mecanismos de defesa na região são ineficazes de promover a opsonização, a fagocitose e a remoção dos patógenos. Por fim, esses eventos promovem a perda da integridade celular da membrana e causam aumento da pressão intracraniana (por edema encefálico), morte de células neuronais, apoptose e diversas complicações que podem cursar com sequelas neurossensoriais (Figura 9).25,26
Figura 9 - Relação entre a resposta inflamatória ocasionada pela presença do patógeno e as diversas implicações existentes.
Fonte: Davis LE. Acute Bacterial Meningitis. (2018)
O quadro clínico inicial em neonatos e bebês pode ser inespecífico, manifestando um estado de letargia, sonolência, anorexia, hipotonia, apneia, icterícia e uma fraqueza generalizada, assim como abaulamento da fontanela, pode ser percebida pelos pais. Nesses indivíduos, a rigidez nucal é algo incomum e instabilidades de temperatura, como febre e hipotermia, nem sempre estão presentes. Na criança, os sintomas iniciais considerados clássicos são a febre, cefaleia intensa, letargia, irritabilidade, confusão mental, fotofobia, náuseas e vômitos e rigidez nucal, perante a manobra de flexão do queixo em direção ao tórax, o que demonstra irritação meníngea.27 
	No caso da suspeita diagnóstica, por meio dos sinais e sintomas, se faz necessário a aplicação de antibioticoterapia empírica de acordo com as espécies mais frequentes segundo a faixa etária. Quando confirmado a meningite e isolado o patógeno, por meio da coleta de líquido cefalorraquidiano por punção e cultura, se faz necessário a adoção da terapia antimicrobiana específica para a espécie encontrada. Assim como, o uso de corticoides tem se mostrado eficazes na diminuição dos riscos de sequelas neurossensoriais em crianças, como uma forma de atenuar a inflamação ocasionada tanto pelo patógeno quanto pela defesa do organismo.26,28,29
Diante dos fatos expostos, a vacinação se mostra imprescindível para a prevenção da meningite na infância. A Sociedade Brasileira de Imunizações recomenda uma série de vacinas que atuam contra algumas espécies causadoras de meningite bacteriana. Os tipos disponíveis no SUS, de acordo com o tempo indicado, com a sua forma de apresentação na vacina e a espécie combatida são listados na tabela 1.30
Tabela 1 - Vacinas contra espécies causadoras de meningite bacteriana disponíveis no SUS no primeiro ano de vida
	Patógeno
	Vacina
	Doses
	Haemophilus influenzae tipo B
	Pentavalente
	3 doses (2º, 4º e 6º mês)
	Pneumocócica
	VPC10 
	3 doses (2º, 4º e 12º mês)
	Meningococo do tipo C
	 MnC
	3 doses (3º, 5º e 12º mês)
Legenda: VPC-10 (Vacina Pneumocócica Conjugada 10-valente, protege contra 10 sorotipos de S. pneumoniae); Pentavalente (Proteção contra Haemophilus influenzae do Tipo B, além Difteria, Tétano, Coqueluche, e Hepatite B) e MnC (Vacina Conjugada Meningocócica C).
Fonte: http://bit.do/fQ4Yg
4.3 Imunodeficiências
	As imunodeficiências correspondem a um grupo heterogêneo de doenças caracterizadaspelo prejuízo na resposta imunológica por meio do defeito de um ou mais componentes do sistema imune. De maneira geral, essa deficiência se traduz em uma maior suscetibilidade a infecções levando a quadros repetitivos, os quais representam o sinal clássico, apesar de nem sempre estarem presentes. Outros eventos relacionados são a maior incidência de certos tipos de câncer devido a ação de vírus oncogênicos como o Epstein Barr e o HPV (Papiloma Vírus Humano) e até mesmo o desenvolvimento de autoimunidades, a depender do componente afetado.7,8
Do ponto de vista etiológico, elas podem ser resultado de falhas no mecanismo efetor dos sistemas imune inato e adaptativo ou na maturação das células B e T. Paralelamente, elas são classificadas em primárias e secundárias. Sobre as primárias, sabe-se que elas são congênitas, sendo transmitidas hereditariamente. Tais alterações genéticas podem afetar diferentes partes do sistema imune, desde imunoglobulinas isoladas como a IgE até síndromes combinadas de maior gravidade. Para fins didáticos, elas podem ser agrupadas em quatro grupos maiores, de acordo com o tipo de defeito, conforme observado na tabela 2, na qual também estão presentes os agentes infecciosos mais encontrados.7,8
Tabela 2 - Tipos de imunodeficiências primárias e agentes infecciosos mais comuns.
	Defeitos
	Agentes infecciosos mais comuns
	Humoral
	Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, Enterovírus.
	Celular
	Citomegalovírus, Vírus Epstein-Barr, Varicela, Candida, Nocardia, Aspergillus, germes oportunistas.
	Granulócitos
	Staphylococcus, Pseudomonas, Serratia.
	Complemento
	Neisseriae, Streptococcus.
Fonte: Grumach AS. Alergia e imunologia na infância e na adolescência. (2008)
É importante para o pediatra a habilidade de diferenciação acerca da causalidade da repetição de quadros infecciosos, já que elas são comuns devido à imaturidade imunológica e à frequentação de ambientes como as creches, onde há uma maior exposição a agentes patogênicos. Para tanto, a análise de alguns sinais é essencial, devem ser observados aspectos relativos à história familiar (consanguinidade, familiares imunodeficientes, etc.) e ao crescimento e ganho de peso da criança. Somado a isso, é essencial o conhecimento da história patológica pregressa de infecções sistêmicas graves (septicemia, meningite), abscessos de repetição, entre outros.1,8
Contudo, a identificação dessas alterações genéticas é rara na prática clínica. Na maioria das vezes, a imunodeficiência é secundária, ou seja, está associada a outras doenças e/ou condições. Por isso, em casos de dúvida acerca da imunocompetência desses pacientes, é solicitada a sorologia para o HIV. Outros fatores que levam ao imunocomprometimento são a estão descritos na tabela 3.1
Tabela 3 - Algumas das principais imunodeficiências secundárias
	Origem
	Exemplos
	Fatores nutricionais
	Desnutrição, obesidade, deficiência de vitaminas ou de zinco.
	Fatores hereditários e metabólicos
	Síndrome de Down, anemia falciforme, diabetes mellitus, asplenia congênita.
	Perda proteica
	Síndrome nefrótica.
	Neoplasias 
	Leucemias e linfomas.
	Traumáticas
	Queimaduras graves.
Fonte: Grumach AS. Alergia e imunologia na infância e na adolescência. (2008)
4.3.1 Síndrome de Down
	A síndrome de Down (SD), causada pela trissomia do cromossomo 21, traz diversos impactos ao desenvolvimento do indivíduo. Paralelamente, ela também se relaciona a uma maior ocorrência de cardiopatias congênitas, anomalias gastrointestinais, neoplasias hematológicas, doenças autoimunes. Além disso, a SD é a síndrome genética mais comum associada a defeitos imunes. Por conseguinte, crianças Down sofrem com quadros infecciosos mais graves e prognósticos mais difíceis se comparados ao da população em geral.31
No que tange o sistema imunológico, são encontradas alterações em diversos componentes. De forma primária, é importante destacar a involução precoce do timo e a degeneração dele a um estado semelhante ao de envelhecimento. Esse evento, causado pela diminuição da timulina, tem como consequência um órgão menos volumoso. Essa timulina exerce a regulação do timo quando ligada ao zinco, necessitando dele e de níveis normais de hormônios tireoidianos como o fator de crescimento (GH) para a sua ação, mas ambos se encontram reduzidos na SD.8
Ademais, não é observada uma expansão considerável no número de células T e B circulantes como é o primeiro ano de vida. Ao longo do tempo, os linfócitos T se aproximam aos níveis normais, mas os linfócitos B seguem reduzidos, o que aponta para uma disfunção inerente ao sistema imunológico. Entretanto, o aumento absoluto das células T não é acompanhado pela melhora na resposta a antígenos, já que crianças Down possuem uma resposta proliferativa dos linfócitos T.8 
	Inicialmente, acreditava-se que a senescência precoce observada nos pacientes com Down era a única causa da ocorrência de infecções de repetição e de maior gravidade. Com o tempo, foi observada a existência de defeitos no sistema imune desde a sua formação, fazendo com que ela seja associada por alguns a uma imunodeficiência primária envolvendo a diferenciação dos linfócitos B, visto que há uma diminuição nas células B de memória. Devido a essa taxa reduzida dessas células ao nascimento, há uma dificuldade de respostas imunes adaptativas, fato que pode se relacionar a uma maior ocorrência de infecções e uma menor efetividade no combate a elas.32
Assim sendo, além das vacinas que toda criança deve tomar, outras são indicadas para esse grupo, como a antipneumocócica, anti-hepatite A e B, anti-influenza e a antivaricela. Eles possuem ainda uma suscetibilidade a quadros repetitivos de pneumonia e de otite média aguda e, por causa disso, são vacinados a partir dos 2 meses com a vacina pneumocócica conjugada heptavalente (PCV 7), que possui antígeno para 7 sorotipos de pneumococo e esquema vacinal baseado em 3 doses com intervalo de 2 meses entre elas, com reforço quando a criança completar 1 ano e 5 meses.33,34,35 
Caso os riscos continuem depois dos 2 anos de idade, a criança deve tomar a vacina pneumocócica polissacarídea 23 valente (Pneumo 23), responsável pela proteção contra 23 sorotipos de Streptococcus pneumoniae, porém que não apresenta poder imunizante antes dos 2 anos, com a imunização durando um período de 3 a 5 anos, diferente da PCV 7 que estabelece uma imunização duradoura.33,34,35
	Ao que se refere a resposta inata, alguns estudos retratam alterações em componentes importantes, presentes na figura 10. Dentre elas estão o aumento da população das células NK nos dois primeiros anos de vida. Além disso, quando avaliados os níveis de citocinas, verifica-se uma elevação nos níveis de TNF-α, IL-1β e IFN-γ, bem como de IL-2 e IL-6. Em contrapartida, as citocinas de caráter anti-inflamatório (IL-1ra e IL-10) também são bem expressas. Acredita-se que esses padrões conflitantes sejam um dos motivos para o desenvolvimento de inflamações crônicas e de autoimunidades.8,15
Figura 10 - Quadro resumo das alterações imunológicas na síndrome de Down.
Fonte: Huggard D, Doherty DG, Molloy EJ. Immune Dysregulation in Children With Down Syndrome. Front Pediatr. (2020)
4.4 Imunodiagnóstico
O imunodiagnóstico baseia-se na realização de exames e testes laboratoriais para diagnóstico de doenças e conhecimento do envolvimento do sistema imune. Os testes conseguem detectar anticorpos, antígenos e até drogas ou hormônios. De acordo com o método utilizado na realização do exame, podem ser classificados em imunoprecipitação, imunoaglutinação, testes utilizando o Complemento, ensaios receptor-ligante e imunohistologia. Além deste, pode ser classificado também de acordo com a sua aplicação: método para detecção de antígenos, para detecção de anticorpos, para avaliação da imunidade celular, de avaliação do Sistema Complemento, testes de histocompatibilidade e imunohematologia.36
O conhecimento de alguns conceitos como sensibilidade, especificidade, valor preditivo, resultado falso positivo e falso negativo são importantespara a interpretação correta desses exames. Caso realizados e interpretados da forma correta, permitem a confirmação de suspeitas clínicas, o diagnóstico precoce, além do acompanhamento da evolução e do tratamento da doença.7
4.4.1 Citometria de fluxo no diagnóstico e monitoramento das leucemias agudas
	
As leucemias agudas (LA) são malignidades do sistema hematopoiético caracterizadas por proliferação e acúmulo de blastos leucêmicos na medula óssea. Apesar da etiologia ainda não ter sido completamente esclarecida, há indícios da participação de fatores genéticos e ambientais. As LA são as neoplasias mais incidentes nos pacientes pediátricos, sobretudo a LLA (Leucemia Linfoide Aguda), quando o progenitor linfoide é afetado. Em caso de comprometimento da linhagem mieloide, a denominação designada é LMA (Leucemia Mieloide Aguda).37
A confirmação diagnóstica da LA se dá quando um percentual superior a 20% de blastos é encontrado por meio da análise morfológica de esfregaços do sangue periférico ou da medula óssea. Entretanto, a determinação dos subtipos leucêmicos depende de análise subsequentes. Para tanto, é utilizada a imunofenotipagem por citometria de fluxo, já que ela permite a identificação da linhagem da célula afetada.38
De modo simplificado, o citômetro de fluxo utiliza marcadores fluorescentes específicos das células pesquisadas para identificá-las por meio da análise da expressão de moléculas intracelulares ou da superfície da célula. A incubação das células nesses marcadores e a passagem individual de cada uma delas por um fluorímetro com um feixe de laser permitem que se saiba não só o estágio de maturação e linhagem celular, como também possibilita a quantificação delas.7
A partir disso, na LA, é feita a distinção entre as linhagens B e T na LLA, por exemplo, de acordo com os marcadores expressos, como visto na tabela 4. Além disso, a citometria de fluxo multiparamétrica pode ser utilizada no monitoramento da resposta ao tratamento e das chances de remissão por meio da análise da doença residual mínima (DRM).38,39
Tabela 4 - Subtipos leucêmicos e seus marcadores
	LA
	Subtipos
	Marcadores
	
Mieloide
	M0, M1
	CD13, CD14, CD33, CD34.
	
	M2, M3, M4, M5
	CD13, CD14, CD33.
	
	M6
	Glicoforina e espectrina.
	
	M7
	FatorvWB, GP IIb/IIIa, CD 41, CD61.
	
Linfoide
	B
	Pró-B, Comum (ou Calla), Pré-B ou B maduro
	CD10, CD19, CD20, CD22, CD79.
	
	T
	Pré-T ou T precoce, T intermediária ouT madura
	CD10, CD2, CD3, CD5, CD7.
Fonte: Adaptado de DiGiuseppe JA, Wood BL. Applications of Flow Cytometric Immunophenotyping in the Diagnosis and Posttreatment Monitoring of B and T Lymphoblastic Leukemia/Lymphoma. (2019) e Dix C, Lo TH, Clark G, Abadir E. Measurable Residual Disease in Acute Myeloid Leukemia Using Flow Cytometry. (2020)
5 CONCLUSÃO
Diante dos aspectos discutidos no presente trabalho, torna-se evidente a importância do enfoque no sistema imune para uma compreensão ampla tanto no desenvolvimento da criança quanto nos processos de saúde e doença. Nesse sentido, é essencial ao pediatra o conhecimento acerca da imaturidade imunológica inerente a essa faixa etária de modo a identificar quaisquer alterações não fisiológicas, desde alergias até infecções graves como a meningite.
Ademais, apesar do mecanismo em algumas situações como a síndrome de Down ainda não estarem totalmente esclarecidos, os estudos acerca das disfunções imunológicas presentes são importantes ferramentas para uma menor morbimortalidade das crianças Down. Paralelamente, por meio de métodos de imunodiagnóstico como a citometria de fluxo, é alcançado um diagnóstico precoce das neoplasias mais comuns na infância, as leucemias agudas.
Finalmente, a aplicação da imunologia por meio do desenvolvimento de vacinas configura uma ferramenta indispensável no alcance da maturidade imunológica, bem como na prevenção de diversas patologias. Portanto, quando se tem o propósito de garantir a saúde desde o nascimento até o fim da adolescência, a pediatria e a imunologia precisam ser indissociáveis.
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