Asma e DPOC

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Julia Barcelos Braglia
Medicina – FURG – ATM 2024
Asma e DPOC
Asma:
Estado de hiperresponsivisidade brônquica
Crises de broncoespasmo reversíveis secundárias a irritantes não específicos, ou descompensação da própria doença
Períodos normais entre as crises
Diagnóstico clínico: história clínica
· Episódios recorrentes de dispnéia, chiado, tosse ou aperto no peito
· Estímulos específicos
· Aliviados com broncodilatador
· À noite ou no início da manhã são os horários preferenciais para a descompensação
Patogênese:
· Doença inflamatória crônica
· Estímulos inflamatórios (alérgenos, vírus e citocinas) acionam genes determinando a formação de mediadores inflamatórios
· Estímulos células de defesa mediadores químicos bronco-constrição, edema e hipersecreção
· Cascata inflamatória: Antígeno é captado pelas células apresentadoras de antígeno (macrófago), apresentado ao linfócito TCD4. Esse linfócito TCD4 produz IL-4 e IL-3, que estimulam a produção de IgE pelos plasmócitos (linfócitos B). Quando o alérgeno interage com a IgE ligada ao receptor dos mastócitos ocorre ativação da célula e liberação de uma série de mediadores.
· Resposta imediata:
- Inicia minutos após a exposição ao antígeno
- Dura 1h30
- Espasmo do músculo liso (broncoconstrição)
- Pacientes respondem bem aos broncodilatadores
· Resposta tardia: 
- Inicia 2 a 4h após a exposição
- Dura de 1 a vários dias
- É por reação inflamatória + edema
- Pacientes respondem bem aos corticoides
DPOC
Fisiopatologia:
· A exposição a um fator de risco leva a um estresse oxidativo pulmonar, leva a um processo injúria-reparo que leva a DPOC.
Diagnóstico
· História: tosse, dispneia, expectoração, tabagismo ou exposição
· Exame físico: normal, hiperinsuflação, cor pulmonale
· Rx de tórax: normal ou hiperinsuflado
· Espirometria: VEF1/CVF PBD < 70%
· VEF: Volume Expiratório Forçado
· CVF: Capacidade Vital Forçada
Classificação:
· Classificação espirométrica da DPOC: GOLD 1 a 4
- Leve: VEF >= 80%
- Moderado: 50% <= VEF < 80%
- Grave: 30% <= vef < 50%
- Muito grave: VEF < 30%
· Nível de sintomas: questionário mrc modificado (0 a 4) ou cat score (0 a 40, mais extenso)
0. Falta de ar quanto realiza exercícios físicos
1. Falta de ar quando apressa o passo ou sobe escadas/ladeiras
2. Precisa parar algumas vezes quando anda no próprio passo, ou anda mais devagar que outras pessoas da mesma idade
3. Precisa parar muitas vezes devido à falta de ar quando anda perto de 100 metros ou poucos minutos de caminhada no plano
4. Falta de ar quando sai de casa ou precisa de ajuda para se vestir ou tomar banho sozinho
· Frequência de exacerbações no último ano:
- 0 ou 1 exacerbação
- 2 ou mais exacerbações
Manejo não-medicamentoso da DPOC estável:
A:
· Essencial: Cessar tabagismo
· Recomendado: atividade física
· Depende das diretrizes locais: vacinação anti-influenza e antipneumocócica
B, C, D:
· Essencial: Cessar tabagismo, reabilitação pulmonar
· Recomendado: Atividade física
· Depende das diretrizes locais: vacinação anti-influenza e antipneumocócica
Manejo medicamentoso da DPOC estável
A: sem sintoma, não exacerba
· 1ª opção: SAMA ou SABA (beta 2 de longa ou curta)
· 2ª opção: LAMA ou LABA ou SABA e SAMA
· Alternativas: Teofilina (broncodilatador oral)
B: medicação fixa
· 1ª opção: LAMA ou LABA
· 2ª opção: LAMA e LABA
· Alternativas: SABA e/ou SAMA, teofilina
C: não tem muitos sintomas, mas exacerba 2 vezes por ano
· 1ª opção: LAMA, ou LABA + ICS (corticoide inalatório)
· 2ª opção: LAMA e LABA
· Alternativas: PDE4-inh (inibidor da fosfodiesterase 4, específico pra bronquítico crônico), SABA e/ou SAMA, teofilina
D: exacerba e tem muito sintoma
· 1ª opção: LAMA, ou ICS + LABA
· 2ª opção: ICS e LAMA, ICS + LABA e LAMA, ICS + LABA e PDE4-inh, LAMA e LABA, LAMA e PDE4-inh
· Alternativas: N-acetilcisteína, SABA e/ou SAMA, teofilina
· Broncodilatadores LABA e/ou LAMA isolados são primeira escolha para tratamento do DPOC estável 
· Em asma, broncodilatadores não são primeira escolha do tratamento da doença estável
· Broncodilatadores de longa ação melhoram a qualidade de vida, diminuem exacerbações e sintomas do paciente com DPOC
· Anticolinérgicos de longa ação atuam na hiperinsuflação dinâmica, melhorando a dispneia em pacientes DPOC
· LABA isolado não deve ser utilizado para controle da asma 
· Associação LABA e CI promove melhora do efeito antiinflamatório e melhora o controle da asma
· LABA facilita a translocação do glicocorticóide para o núcleo da célula
· Melhor usar associação LABA e CI do que altas doses de CI na asma
Fármacos Broncodilatadores:
· B2 agonistas
· Anticolinérgicos
· Metilxantinas
B2 agonistas:
· Estímulo enzima adenilciclase: aumenta o AMPc
· Broncodilatação
· Relaxamento da musculatura lisa
· A ligação com os recebtores B2-adrenérgicos das células inflamatórias também diminui a resposta inflamatória
· Curta duração ou SABA 
- 4 a 6 horas
- Fenoterol, Salbutamol, Terbutalina
- Utilizados preferencialmente para resgate ou demanda
- Utilizar via inalatória sempre que possível
- Apresentações orais apresentam efeitos colaterais mais frequentes
 Reações adversas: taquicardia, tremores, hipocalemia
 
· Longa ação ou LABA: 
- Propriedade lipofílica
- Efeito dura até 12 horas (se adere bastante à parede do brônquio)
- Tratamento preferencial pra DPOC
- Ultra LABA efeito por 24 horas Administração única diária (maior adesão ao tratamento)
· Formoterol: 6 a 12mcg por cápsula
- Adm via inalatória
- Início de ação rápido como um beta de curta
- Nomes comerciais: Fluir, Foradil, Formocaps
- Margem de uso bastante larga
· Salmeterol: 50 mcg
- Atualmente não tem no Brasil
- Adm via inalatória
- Nome comercial Serevent
· Ultra LABA: 
- Ação broncodilatadora por 24 horas, sem aumento de para-efeitos
- Indacaterol: Onbrize (150 e 300 mcg) 1x/dia
- Olodaterol: Striverdi (2,5 mcg 2 puffs 1x/dia)
Anti-colinérgicos:
· Bloqueiam os receptores muscarínicos
· Previnem a broncoconstrição mediada pela acetilcolina
· Atuam como coadjuvantes na broncodilatação, geralmente com resposta melhor em DPOC do que em asmáticos
· Efeitos adversos raros Mais comum: boca seca
· Usar com cuidado em pacientes de glaucoma de olho fechado e hiperplasia prostática
· Curta duração – SAMA (4 a 6 horas):
- Brometo de ipratrópio: atrovent
 Spray: 20 mcg/puff (2 puff 4x/dia)
 Nebulização: 250 mcg/ml (20 a 40 goras a cada 4 a 6 horas)
· Longa duração – LAMA (24 horas): agem na hiperinsuflação dinâmica, melhoram muito a performance clínica Problema: preço
- Brometo de tiorópio: Spiriva/Respimat
 Inalador com 2,5mcg/inalação (posologia: 2 puffs 1x/dia)
- Glicopirronio: Seebri
Associações de broncodilatadores
Metilxantinas: 
· Mecanismo de ação incerto
· Propriedades broncodilatadores
· Em altas doses inibem a fosfodiesterase, aumentando o AMPc na musculatura lisa
· Potência broncodilatadora de aproximadamente ¼ em relação aos beta-agonistas
· Efeito antiinflamatório
· Melhora no clearence mucociliar
· Redução da hiperinsuflação pulmonar
· Dose terapêutica muito próxima a dose tóxica
· Deve ter dosagem para controle sérico (nível terapêutico 10-20mg/L)
· Administradas via oral ou endovenosa
· Meia-vida aumentada em pacientes hepatopatas, com insuficiência cardíaca e no uso concomitante com Ciprofloxacino, Claritromicina, Verapamil
· Meia-vida diminuída no uso concomitante de rifampicina, fenitoína, carbamazepina, lítio e tabagismo
· Efeitos colaterais mais frequentes: náuseas, arritmias, taquicardia, cefaléia, irritabilidade e insônia
· Amonifilina:
- Apresentação: comprimidos 100 e 200 mg
- Posologia: 12 a 15 mg/kg/dia via oral (divididos em 3 tomadas diárias)
· Bamifilina: 
- Apresentação: comprimidos de 300 e 600mg
- Posologia: 600-900 mg 12/12h via oral
· Teofilina:
- Apresentação: comprimidos de 100, 200, 300 
- Posologia: 10 a 13 mg/kg/dia via oral, divididos de 12 em 12 horas
- Tratamento alternativo (principalmente DPOC)
Glicocorticóides
· Inibição das respostas inflamatórias e imunológicas
· Melhora a expressão e função dos B agonistas
Corticoides inalatórios:Asma:
· Pilar do tratamento da asma
· Promovem: melhora da sintomatologia, diminuição da hiperresponsividade, diminuição da frequência e gravidade das exacerbações
· Melhora da qualidade de vida
· Melhora da função pulmonar
· Controle da inflamação
· Previne o remodelamento brônquico
DPOC: 
· restrito aos gold classe C e D (ou seja, doença mais grave, exacerbações mais frequentes)
· Quando indicados, promovem redução da exacerbação e melhora na qualidade de vida
· Nunca estão indicados para uso isolado em DPOC
· Em doses baixas e moderadas têm índice terapêutico melhor que corticoide oral
· Efeitos colaterais: observados quando utilizadas altas doses por tempo prologado
- Perda de massa óssea
- Supressão do eixo hipotálamo-hipofisário
- Alterações locais: disfonia, tosse, candidíase oral
Corticoide sistêmico:
Considerar no tratamento de todas as exacerbações, exceto crises leves
Efeitos adversos:
- Alteração no metabolismo da glicose
- Retenção hídrica
- Osteoporose
- Aumento de peso
- Fácies cushingoide
- Hipertensão arterial
- Necrose asséptica da cabeça do fêmur
· Prednisona e Prednisolona: 
- Boa biodisponibilidade oral
- Ação de 4 a 6h
- Previnem progressão da exacerbação
Corticoide oral:
Potente antiinflamatório
Uso prolongado produz diversos efeitos colaterais
Paciente com asma grave e cortiço-dependente deve usar a menor dose via oral possível
Em paciente com DPOC, usar somente em exacerbação, pois recupera mais facilmente o fluxo de ar e a oxigenação
Utiliza-se também em exacerbação de asma
Tomada única pela manhã
· Prednisona ou Prednisolona: 
- Asmáticos exacerbados: 1-2mg/kg/dia (não exceder 60mg via oral por 7-10 dias)
- DPOC exacerbado: 30-40mg/dia por 7 a 10 dias
- Em ambos não há necessidade de redução gradual
Corticoide EV: não há necessidade, a não ser que o paciente tenha algo que impeça administração via oral
Corticoide injetável: 
· Indivíduos internados ou com disfunção respiratória
· Metilprednisolona: 0,5-1mg/kg/dose até de 6/6h, manter por poucos dias até poder utilizar via oral
Antileucotrienos:
· Alternativas e coadjuvância em pacientes asmáticos
· Pequeno efeito broncodilatador
· Efeito antiinflamatório
· Terceira opção de tratamento
· Reduz necessidade de corticoide inalatório e oral
· Brasil: Montelucast 10mg 1cp/dia
Anti-IgE (Omalizumabe):
· Anticorpo monoclonal recombinante humanizado específico
· Inibe a ligação da IgE ao seu receptor de alta afinidade
· Utilizado em asma de difícil controle
· Promove melhora na broncoconstrição nas fases precoce e tardia da inflamação
· Utilizado em pacientes acima de 12 anos
· IgE entre 30 e 700mg
· Nome comercial: Xolair
Inibidor da Fosfodiesterase 4:
· Indicado para DPOC grave ou classe C e D do GOLD
· Atua na inflamação pulmonar e sistêmica da DPOC
· Paciente com fenótipo bronquítico e exacerbações frequentes
· Não está indicado em exacerbação aguda, crianças, adolescentes, asma
· Reações adversas: diarreia, perda de peso, irritabilidade, depressão
· Nome comercial: Daxas (posologia 1cp 500mg/dia)