AVC

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Polígono
de Willis
A. Cerebelar
Superior
A. Cerebelar 
Inferior Anterior
A. Cerebelar
Inferior Posterior
A. Cerebral
Anterior
A. Vertebral
A. Comunicante
Anterior
A. Comunicante
Posterior
A. Carótida
Interna
A. Espinhal
Anterior
A. Cerebral
Média
A. Cerebral
Posterior
Aa. Pontinas
A. Basilar
Acidente Vascular Cerebral
Anatomia Neurovascular
@favo.de.med
Aorta
Tronco
Braquiocefálico
Subclávia D
Carótida Comum D
Carótida Externa D
Carótida Interna D Ramos intracranianos
Ramos cervicais
Vertebral D
@favo.de.med
Acidente Vascular Cerebral
Anatomia Neurovascular
Passa pelos forames
transversos de C2 a
C6
Anastomose no
Polígono de Willis
Anastomosa com
 a Vertebral E
Basilar
Sistema 
Vertebro-Basilar Cerebral Posterior
PICA AICA
Labiríntica
SUCA
Pescoço
Bulbo Carotídeo
Aterosclerose!
Acidente Vascular Cerebral
Anatomia Neurovascular
Circulação
Anterior
Maior área de irrigação
Mais afetada no AVC
Face dorsolateral
Déficit motor e sensitivo
com predomínio em MMSS
Afasia
Cerebral Média
Cerebral Anterior
Gira no joelho do corpo caloso
Face medial do lobo frontal ao
sulco parietal
Déficit sensitivo, motor e sinais de
frontalização (reflexos de preensão palmo-
plantar, sucção, etc)
@favo.de.med
Carótida Interna Comunicante Anterior
Comunica
hemisférios Direito e
Esquerdo
Comunicante
Posterior
Comunica a região
Anterior à Posterior
Sistema Vertebro-
Basilar
Acidente Vascular Cerebral
Déficit visual e sensitivo
Rebaixamento do nível de
consciência
Vômitos, náuseas, tontura, alterações cerebelares (ataxia,
disdiadococinesia, etc.) e alterações de nervos cranianos
Déficit motor, sensitivo, rebaixamento de consciência
Anatomia Neurovascular
@favo.de.med
Circulação
Posterior
Regiões temporais e
occipital
Cerebral Posterior
Área Cerebelar
Tronco
encefálico
AICA
PICA
SUCA Quase lá...
d
a 
an
at
o
m
ia
 h
e
h
e
Acidente Vascular Cerebral
Lesões
1 Hemiparesia proporcionada + Afasia Global
Afeta artérias lentículo-estriadas -> cápsula interna
Áreas de Wernicke e Broca
2 Hemiparesia desproporcionada de predomínio
braquiofacial + Afasia Global
Poupa a cápsula interna, melhor movimento dos
MMII
3 Hemiparesia desproporcionada de predomínio
braquiofacial + Afasia de Broca
Compreende
4 Afasia de Wernicke, sem paresia
Não tem área motora, pode ter disartria por afetar
a língua
5 Hemiparesia direita completa e proporcionada
Afeta cápsula interna
Cerebral Anterior Cerebral Média
@favo.de.med
SIM
Escala LAPSS
> 45 anos
Sem história de
convulsão/epilepsia
Sintoma nas últimas
24h
Deambulava antes
do evento
Glicemia 60 a 400
mg/dL
TRIAGEM
1 dos seguintes:
Alteração de fala
Alteração de marcha
Perda de força ou
paresia
Cefaleia
Alterações visuais
Vertigem
E
M
E
R
G
Ê
N
C
I
A
Escala de Cincinatti
Sorriso com desvio
de rima ou paresia,
afasia/disartria
 
TRIAGEM
 
EMERGÊNCIA
Definição AVC
Déficit neurológico
Focal (exceto
acometimento
basilar)
Súbito
Causa vascular
Acidente Vascular Cerebral
Diagnóstico CLÍNICO
 
NÃO estabelece
conduta, sem antes
realizar exame de
imagem para
diferenciar entre
Isquêmico e
Hemorrágico
@favo.de.med
Síndromes Neurovasculares
Acidente Vascular Cerebral
Hemiparesia
contralateral
Cerebral Média
Proporcionada
proximal
Desproporcionada
distal
Afasia global
Esquerda
proximal
Heminegligência
Direita
Irriga região occipital
Cerebral Posterior
Informação visual
dos campos
contralaterais
Hemianopsia
homônima
contralateral
Artérias profundas
Síndrome Lacunar
Região dos núcleos e
da cápsula interna
Tálamo
perfurantes
Ponte
circunferenciais
Cerebelo
Hemiparesia
contralateral
completa proporc.
Sem afasia ou
heminegligência
Lesão < 1,5 cm
Pega todos os tipos
de fibra (MS, MI, face)
@favo.de.med
Síndromes Neurovasculares
S
Í
N
D
R
O
M
E
S
 
P
O
S
T
E
R
I
O
R
E
S
Ipsilateral
Marcha atáxica
Dismetria
Incoordenação
Nistagmo (lesão
medial)
Hemiataxia
cerebelar
ipsilateral
Cerebelar
Apendicular
Lesão no Tronco
Síndrome
Alterna
Hemiparesia
proporcionada
contralateral
Síndrome de nervos
cranianos ipsilateral
Acidente Vascular Cerebral
@favo.de.med
Córtex pré-motor Tálamo N. Rubro
N. DenteadoN. PontinoCórtex motor
Membros
Área de
Penumbra
Área peri-isquêmica de atividade elétrica reduzida ao mínimo,
com neurônios não-funcionantes, mas viáveis
Duração de várias horas e melhora com reperfusão
 Reperfusão = AIT
Não = AVC
83%
 
Cardioembólicos
Estenose de grandes
vasos e oclusão de
pequenos vasos por
aterosclerose
AVCi
17%
 
Hemorragia
intraparenquimatosa
ou subaracnoidea
AVCh
Diferencia apenas
com IMAGEM
 
Aguardar para
realizar intervenção
 
Não existe um mais
grave, depende do
caso
Acidente Vascular Cerebral
Diagnóstico
TC - mais usado
RM - melhor para
AVCi
IMAGEM
@favo.de.med
AVCi
A morte celular leva a entrada de água e sódio
Hipodensidade = mais escuro
O
Acidente Vascular Cerebral
Sinais precoces de
AVCi na TC de crânio
Objetivo: excluir hemorragia (alterações imediatas)
< 6h perda da diferenciação cortico-subcortical, apagamento
de sulco; sinal da artéria cerebral média hiperdensa
> 12h surge a área hipodensa (tardio)
Sinais na RM com difusão
Melhor exame para AVCi
Hipersinal de difusão: altera
em minutos e desaparece
após 30 dias
Flair demora 4h30 para alterar
Hipersinal de difusão
Padrão-Ouro
Hiperdensidade na difusão +
MAPA ADC (coeficiente
aparente de difusão) com
hipodensidade = AVCi
O
Difusão mostra onde tem isquemia
Perfusão mostra onde tem penumbra
Mismatch difusão/perfusão
AVCh
intraparenquimatoso
Extravasamento de sangue
Ferro = Hiperdensidade = mais claro
AVCh subaracnoideo
Penumbra > core - responde melhor à terapia
de reperfusão (>20%) mecânica ou trombolítica
NÃO é critério definido para trombólise EV
@favo.de.med
UFA...
Agora que já sei que a artéria cerebral média é a mais acometida nos AVCs , a artéria basilar é a única
que pode causar sintomas bilaterais quando lesada, AVCi é o mais frequente e o AVCh tem do tipo
intraparenquimatoso e subaracnoideo, AVC tem diagnóstico clínico e SEMPRE precisa fazer o exame
de imagem antes de tratar, só falta descobrir qual conduta seguir!
Imagem com
Hemorragia?
Considere o
Alteplase
Transporte
rapidamente para o
laboratório de
cateterização ou
transfira com
agilidade para um
centro com
capacidade para
realizar TEV
Protocolo de
Hemorragia
Intracraniana
Considere TEV
Angio-TC
Perfusão TC,
conforme indicado
Candidato a TEV?
Candidato?
Interne na unidade
de AVC ou na UTI
Neurológica ou
transfira para um
atendimento de mais
alto nível
Interne na
UTI Neurológica
 Administre o
Alteplase
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
Acidente Vascular Cerebral
Conduta (fluxograma AHA reduzido)
@favo.de.med
Trombólise
indicada
 
Durante/Após
trombólise
 
Trombólise
contraindicada
Ventilação adequada (> 94%)
Hidratação (SF 0,9%)
manter euvolemia
Controle glicêmico
Hipo -> SG 50%
Hiper -> insulina se > 140 a
180 mg/dL
Temperatura
> 37°C = ruim = antitérmico!
> 39°C = péssimo
Alimentação
24h: jejum (broncoaspiração)
Screening para disfagia no
2º dia, se não melhorar em 1
semana -> sonda
Profilaxia TVP
Compressão
pneumática
intermitente
Medicamentosa: HBPM
Fisioterapia
Motora
Respiratória
Acidente Vascular Cerebral
Quando prescrever anti-hipertensivo?
Lembrar que: quando há isquemia, o aumento
da pressão pode se mostrar favorável!
PAS < 185 e PAD < 110 mmHg
PAS < 185 e PAD < 105 mmHg
PAS < 220 e PAD < 120 mmHg
Na contraindicação da trombólise e PA > 220x120
mmHg, deve ser reduzida em 15% em 24h, pois há
alterações na autorregulação (edema cerebral e
encefalopatia hipertensiva), MAS se reduzir muito,
isquemia os neurônios da área de penumbra.
Avaliação de PA
em AVCi
AVCi
MEDIDAS GERAIS
@favo.de.med
Alteplase (rt-PA)
Dissolve o trombo
Melhora área de
penumbra
Reduz déficit
MECANISMO
via extrínseca
Ativador do plasminogênio
tecidual recombinante
(plasmina degrada fibrina!)
DOSE
EV 0,9 mg/kg
10% em bolus e 90%
bomba de infusão em 1h
MÁX de 90 mg
Tenecteplase(TNK)
Vantagem de dose
única de 0,4 mg/kg
em bolus
FDA ainda não
autorizou
Trombólise
EV
 
Trombólise
intra-arterial
 
Trombectomia
mecânica
Até 4h30
Alteplase
Até 6h - EV é mais rápido
Até 24h
Casos de oclusão de vasos
calibrosos - M1 ou Carótida I.
Recomendações do NINDS para candidatos
potenciais ao trombolítico
10 min da admissão à avaliação médica
25 min da admissão até TC de crânio
45 min da admissão até interpretação da TC
60 min da admissão à infusão do rt-PA
Disponibilidade do neurologista em 15 min
Disponibilidade do neurocirurgião em 2h
3h da admissão ao leito monitorizado
Acidente Vascular Cerebral
AVCi
MEDIDAS
ESPECÍFICAS
@favo.de.med
 Critérios de inclusão no tratamento trombolítico EV
> 18 anos
Escala NIH - déficit incapacitante
A trombólise aumenta em 30% a probabilidade de
sequelas mínimas, mas não altera mortalidade
0: normal
1 - 5: stroke minor - só indica caso haja afasia ou
algum déficit incapacitante
6 - 25: melhores resultados com o trombolítico
26 - 42: trombolisar em até 3h do início dos
sintomas, risco de sangramento elevado, portanto
menor intervalo para trombólise
Até 4h30
Escala de AVC do NIH (NIHSS)
Nível de consciência 0 - 3
Orientação 0 - 2
Comandos 0 - 2
Motricidade ocular 0 - 2
Campos visuais 0 - 3
Paresia facial 0 - 3
Motricidade membro superior 0 - 4
Motricidade membro inferior 0 - 4
Ataxia apendicular 0 - 2
Sensibilidade dolorosa 0 - 2
Linguagem 0 - 3
Disartria 0 - 2 - se paciente intubado, não considere
Negligência/Extinção 0 - 2
Aplica-se a escala no
momento da
admissão, pré e pós
procedimento e 6h
após
Acidente Vascular Cerebral
@favo.de.med
Acidente Vascular Cerebral
@favo.de.med
 Critérios de exclusão no tratamento trombolítico EV
História do paciente
AVCi prévio ou TCE grave (Glasgow 3 a 8) em 3 meses
AVCh prévio
NP intracraniana intra-axial
NP TGI
Hemorragia no TGI em 21 dias
Cirurgia intracraniana ou intraespinhal em 3 meses
Clínica
Cefaleia súbita (suspeita: hemorragia subaracnoidea)
Elevação persistente da PAS > ou = 185 mmHg e/ou
PAD > ou = 110 mmHg em 3 tentativas (nitroprussiato)
Sangramento interno ativo
Sugestivo de endocardite infecciosa
Suspeita de dissecção aórtica como causa
Diátese hemorrágica aguda
Hematológico
Plaquetopenia < 100.000/mm³
INR > 1,7
TTPA > 40s
TP > 15s
Uso de HBPM em 24h
Anticoagulados há < 48h
Uso de inibidores da GP IIb/IIIa
TC de crânio
Evidência de hemorragia
Área de hipodensidade franca
Área compatível com lesão
irreversível
Penumbra pequena
RM de crânio
Mismatch FLAIR - com FLAIR
difusão
FLAIR + = início dos sintomas há
mais de 4h30
Difusão > 1/3 do território da
cerebral média
 Critérios controversos no tratamento trombolítico EV
Hipoglicemia < 50 mg/dL
Primeiro corrige a glicemia, se não melhorar trombolisa
NIHSS < 6 ou sintomas de rápida melhora
Pode trombolisar em déficit incapacitante
Em caso de uma sequela razoável é interessante fazer mesmo tendo evoluído rapidamente 
TCE em 14 dias mesmo que leve, não trombolisa
Cirurgia de grande porte (ortopédica, cardíaca, etc.) em 14 dias, não trombolisa
Sangramento TGI remoto ou TGU
Apresenta chance de sangrar novamente, não trombolisa
Convulsão no início do QC - Paralisia de Todd normalmente, mas há casos de AVC que iniciam em
convulsões, podendo trombolisar a depender do risco
Gestante pode trombolisar
Punção arterial em sítio não-compressivo em 7 dias
Não pode trombolisar
Risco de sangramento arterial
Aneurisma intracraniano não-roto > ou = 10 mm
Em suspeita de oclusão: Angio-TC arterial e intracraniana
Pode não melhorar apenas com trombolítico EV
SUSPENDE a trombectomia mecânica
Malformação vascular intracraniana não
tratada, não trombolisa
Pacientes entre 3 e 4h30 do início dos sintomas
> 80 anos - pode trombolisar
AVCi prévio e DM - pode trombolisar
NIHSS > 25 pontos - pode até 3h
Anticoagulante oral - pode se INR < 1,7 ou
se a terapia for mais longa que 48h
Acidente Vascular Cerebral
@favo.de.med
Escala de Rankin de Incapacidade Modificada
Grau 0 - Sem sintomas
Grau 1 - Nenhuma incapacidade significante, com
capacidade para desempenhar todas as AVDs
Grau 2 - Incapacidade leve, incapaz de realizar
algumas atividades prévias de AVDs, mas
independente para cuidados pessoais
Grau 3 - Incapacidade moderada, requerendo
alguma ajuda, mas com capacidade de caminhar
sem assistência (pode utilizar bengala/andador)
Grau 4 - Incapacidade moderadamente severa,
incapacidade de caminhar e para atender a própria
necessidade do corpo sem assistência
Grau 5 - Incapacidade severa, confinado ao leito,
incontinente e requerendo cuidados e atenção
constante da enfermagem
Grau 6 - Óbito
Escore ASPECTS
Avalia risco de sangramento com trombolítico EV
TC: quanto mais pontos de hipodensidade precoce,
maior o risco de hemorragia
10 normal
> ou = 6 pode trombolisar
< 6 aumenta risco de sangramento
0 isquemia difusa em todo o território da cerebral
média
Acidente Vascular Cerebral
@favo.de.med