Caso Clínico

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Caso Clínico
ISADORA MAGALHÃES FERNANDES
LARA HELLEN LEMOS DE OLIVEIRA
MILLENA BATISTA DE SOUSA
NATALY GOMES PEREIRA
TAINARA SILVA
VITÓRIA DE ARAÚJO BEZERRA
UNIVERSIDADE REGIONAL DO CARIRI
UNIDADE DESCENTRALIZADA DE IGUATU
GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
BASES TEORICAS E METODOLÓGICAS DE ENFERMAGEM
PROFESSOR: ENF. ESP. DAVID MOREIRA
PROCESSO DE ENFERMAGEM
01
Coleta de dados
03
Planejamento 
02
Diagnóstico
04
Implementação
05
Avaliação
Caso Clínico
A.F.S, idosa, sexo feminino, viúva, 75 anos de idade. A cliente sofreu há cinco anos um trauma: fratura irreversível no fêmur, tornando-a paraplégica. 
A paciente relata dores na região sacral, chegou na unidade hospitalar acompanhada de sua nora, cujo esposo já faleceu, a idosa relata carência de cuidados e não possui parentes de primeiro grau próximos a sua localidade. Apresenta dificuldade de locomoção para qualquer unidade básica ou hospitalar e não recebe acompanhamento de ACS.
ETAPA 1 - COLETA DE DADOS
Nome: A.F.S
Idade: 75 anos
Sexo: feminino
Estado Civil: Viúva
Altura/peso: 1,57/43 Kg
IMC: 17,4
Profissão: Aposentada
Raça: Branca
Naturalidade: Iguatu-CE
2016
sofreu um trauma irreversível no fêmur, tornando-a paraplégica. 
2021 - HISTÓRICO DE DOENÇA ATUAL
IDENTIFICAÇÃO
Queixa principal: Dor
Correlacionada: Desnutrição
Localização da dor: Regial Sacral
Escala de dor (0 a 10): 6
Paciente chegou à unidade hospitalar relatando estar sentindo muita dor. Acompanhada da nora, ela mencionou que não possuía muito contato com a mesma, mas que recebia visitas dela diariamente pois, não possuía uma cuidadora, visto que ela não tinha parentes que morassem próximos a ela.
EXAME FÍSICO:
P.A: 140/75 mmHg
Pulsação: 115 bpm
F.R: 22 irpm
Temperatura: 36°
ETAPA 1 - COLETA DE DADOS
Inspeção do paciente:
-Inspeção panorâmica e tangencial: notou-se desnutrição 
-Inspeção localizada: lesão por pressão na região sacral, estagio 2.
ETAPA 02 - DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM
Risco de lesão por pressão relacionado a conhecimento insuficiente do cuidador sobre prevenção de lesão por pressão e fatores modificáveis, período prolongado de imobilidade em superfície rija, pressão sobre saliência óssea e nutrição inadequada.
Nutrição desequilibrada relacionada à ingestão alimentar insuficiente, evidenciado por ingestão de alimentos menor que a ingestão diária recomendada (IDR).
Domínio 11 -Segurança/proteção
Classe 2 - Lesão física
Código do diagnóstico 00249
Domínio 2 - Nutrição
Classe 1 - ngestão
Código do diagnóstico 00002
ETAPA 02 - DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM
Diagnóstico de síndrome: 
Síndrome do idoso frágil relacionado a apoio social insuficiente, desnutrição, força muscular diminuída e imobilidade, evidenciado por mobilidade física prejudicada, isolamento social e nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais.
Domínio 1-Promoção da saúde
Classe 2 - controle da saúde
Código do diagnóstico 00257
ETAPA 03 - PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
RE: Restabelecer níveis adequados de nutrição (4 semanas); 
RE: Prevenir o agravamento da lesão por pressão (3 semanas);
RE: Restaurar o aspecto epidérmico para padrão adequado (4 semanas); 
RE: O cuidador/acompanhante esteja orientado para realizar cuidados gerando assistência adequada.
O planejamento em Enfermagem após a comunicação com o paciente e por viés das intervenções de enfermagem irá: 
ETAPA 04 - IMPLEMENTAÇÃO DAS AÇÕES DE ENFERMAGEM
segundo o diagnóstico por viés do NIC: 
ASSISTÊNCIA DO AUTOCUIDADO
NIC
Definição: Auxiliar o outro na realização de atividades da vida diária
Atividades:
• Considerar a idade do paciente ao promover atividades de autocuidado
• Monitorar a capacidade do paciente de autocuidado independente
• Monitorar a necessidade do paciente de dispositivos adaptadores para realizar higiene
pessoal, vestir-se, arrumar-se, realizar higiene íntima e alimentar-se
• Usar repetição consistente de rotinas de saúde, como forma de estabelecê-las
• Estabelecer uma rotina de atividades de autocuidado
ETAPA 04 - IMPLEMENTAÇÃO DAS AÇÕES DE ENFERMAGEM
segundo o diagnóstico por viés do NIC: 
ASSISTÊNCIA DO AUTOCUIDADO: ALIMENTAÇÃO
Definição: Assistência à pessoa na alimentação
Atividades:
• Identificar a dieta prescrita
• Garantir o posicionamento adequado do paciente para facilitar a mastigação e a deglutição
• Propiciar higiene oral antes das refeições
NIC
ETAPA 04 - IMPLEMENTAÇÃO DAS AÇÕES DE ENFERMAGEM
segundo o diagnóstico por viés do NIC: 
CONTROLE DA PRESSÃO
Definição: Minimização da pressão sobre partes corporais
Atividades:
• Vestir o paciente com roupas não restritivas
• Acolchoar bordas ásperas de imobilizações e conexões de tração, quando apropriado
• Utilizar um colchão/leito terapêutico apropriado
• Colocar uma almofada de espuma de poliuretano, quando apropriado
• Evitar aplicar pressão sobre a parte corporal afetada
• Elevar a extremidade lesionada 
NIC
ETAPA 04 - IMPLEMENTAÇÃO DAS AÇÕES DE ENFERMAGEM
segundo o diagnóstico por viés do NIC: 
CONTROLE DA PRESSÃO
Definição: Minimização da pressão sobre partes corporais
Atividades:
• Girar o paciente imobilizado pelo menos a cada 2 horas, de acordo com um esquema
específico
• Monitorar a pele quanto a áreas de hiperemia e lesão
• Aplicar protetores de calcanhar, quando apropriado
• Monitorar o estado nutricional do paciente
• Monitorar para fontes de pressão e atrito
NIC
*Contatar a equipe multiprofissional (assistência social) para cuidados posteriores à paciente
ETAPA 05 - AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
ESTADO NUTRICIONAL
Definição: Quantidade de alimentos e líquidos levados ao organismo em um período de 24 horas
	INDICAÇÕES	CLASSIFICAÇÃO
	Ingestão oral de alimentos	Totalmente adequado 
	Ingestão parenteral de nutrientes	Substancialmente adequado
ETAPA 05 - AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
INTEGRIDADE DA PELE
Definição: Integridade estrutural e funcional da pele
	INDICAÇÕES	CLASSIFICAÇÃO
	Sensação 	Levemente Comprometido
	Elasticidade	Levemente Comprometido
	Integridade da pele	Levemente Comprometido
ETAPA 05 - AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
INTEGRIDADE DA PELE
Definição: Integridade estrutural e funcional da pele
	INDICAÇÕES	CLASSIFICAÇÃO
	Lesão da Pele	Moderado
	Tecido Cicatricial	Moderado
	Eritema	Moderado
	Necrose	Nenhum
ETAPA 05 - AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
Com a melhora se manteve os cuidados para que não houvesse um novo agravamento do caso.
Os resultados esperados foram alcançados.
E para manter o quadro de melhora da paciente, é necessário adaptar os cuidados para estejam sempre sendo prestados de maneira adequada.
MOMENTO DE CONSCIÊNCIA! 
REFERÊNCIAS
HERDMAN, T. KAMITSURU, S. Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I: Definições e Classificações. 11° Edição 2018-2020. Porto Alegre: Artmed, 2018.
BULECHEK, G. et al. NIC: classificação de intervenções de enfermagem. 6° edição. Elsevier.
MOORHEAD, S. et al. NOC: Classificação dos Resultados de Enfermagem. 5° Edição. Elsevier Editora Ltda. 2016.
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Caso Clínico
ISADORA MAGALHÃES FERNANDES
LARA HELLEN LEMOS DE OLIVEIRA
MILLENA BATISTA DE SOUSA
NATALY GOMES PEREIRA
TAINARA SILVA
VITÓRIADE ARAÚJO BEZERRA
UNIVERSIDADE REGIONAL DO CARIRI
UNIDADE DESCENTRALIZADA DE IGUATU
GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
BASES TEORICAS E METODOLÓGICAS DE ENFERMAGEM
PROFESSOR: ENF. ESP. DAVID MOREIRA