Medicação intracanal em Endodontia

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Medicação intracanal
Quando usar: 
1 – Necrose pulpar com presença de sinais e sintomas (fistula, edema, muita dor e etc);
· o mais prudente é fazer mais de uma sessão – muita secreção, área de intensa infecção (a medicação vai ser um bônus a mais para controlar aquela infecção);
· fazer rastreamento da fístula com cone de guta percha;
· controlar a infecção e seus sinais e sintomas, para só então finalizar o tratamento;
· paciente com trismo, melhor deixar para terminar depois, pois não dá para fazer a endo corretamente;
· exsudatos persistentes com muita secreção.
2 – Casos em que não temos domínio adequado da anatomia interna do dente:
· canais de difícil instrumentação;
· canais muito atrésicos, calcificados ou curvos;
· geralmente demora muito para descer a lima, medica e deixa para terminar em próximas sessões 
(ps: a medicação só faz efeito quando você conseguir vencer a instrumentação, por enquanto usa só para fechar o dente, porque não pode o deixar vazio)
3 – Obstruções com lima fraturada, pinos intrarradiculares, cones de prata (geralmente não são simples de remover e demoram muito, aí o melhor a se fazer é medicar o canal e terminar em uma próxima sessão);
4 – Exsudato persistente (sangramento ou secreção purulenta);
5 – Retratamentos (desobstruir em uma sessão, instrumentar e medicar em outra, fechar em outra e etc);
6 – Perda do selamento provisório – 
· restauração provisória caiu, dente quebrado – tem que fazer tudo de novo, renovar a medicação intracanal
· para selar usar ionômero fotopolimerizável ou resina - não usar cotosol ou óxido de zinco, porque não tem resistência e infiltra;
7 – Paciente com DTM ou com algum outro problema que limite a sua permanência no consultório;
8 – Estado geral e psicológico do paciente desfavoráveis (paciente problemático, com muitas dores orofaciais, paciente com muito medo, divide as sessões, faz com que ele fique bem na cadeira
9 – Tempo (pressa e endodontia não combinam, faz apenas o que dá tempo naquele intervalo de tempo);
Antes de aplicar a medicação:
· Remover smear layer - tem que remover para fazer com que a medicação entre em um maior contato com as paredes do canal, facilitando sua ação;
· Remoção feita com E.D.T.A 17%;
· Protocolo de agitação da solução irrigadora:
Agitar o hipoclorito com o I.M com movimento de vai e vem - fazer 3 ciclos de 20seg (20seg troca o hipoclorito + 20 seg troca e etc) fazer 3 ciclos de 20 seg com EDTA, depois faz mais 3 ciclos novamente com hipoclorito; 
· O padrão outro é a agitação ultrassonica irrisonic.
· Secar bem o canal antes de colocar a medicação – pontas de papel absorvente estéril
Objetivos: 
Servir como barreira química ou física;
Barreira química: medicações que são colocadas em bolinhas de algodão dentro do canal e agem liberando vapores químicos, então não precisa ser injetada dentro do canal;
Ex: tricresol formalina, paramonoclorofenol canforado
Barreira física: medicações que são colocadas em pastas dentro do canal, que além da barreira química, agem como barreira física, preenchendo todo o espaço do canal;
Ex: pasta de hidróxido de cálcio 
Classificação:
Compostos fenólicos:
· eugenol, paramonoclorofenol, paramonoclorofenol canforado (PMCC), cresatina, cresol e timol (não é aconselhável o uso dessas substancias sozinhas);
Aldeídos:
· Cresol: tricresol formalina e formocresol (podem ser usados sozinhos);
· Glutaraldeídos
Halógenos:
· iodofórmio e iodeto de potássio (não se usam sozinhos);
Bases ou hidróxidos:
· hidróxido de cálcio;
Corticosteroides:
· hidrocortisona, prednisolona, dexametasona;
Associação – antibiótico + corticóide:
· Otosporim – hidrocortisona/sulfato de polimixina B, sulfato de neomicina.
Hidróxido de cálcio:
Versátil, para todos os diagnósticos;
Polpa viva, necrosada, fistula persistente, exsudatos excessivos, reabsorções internas e externas, retratamentos;
Melhor absorção dele é quando preenche o canal, pois sua ação é por contato, portanto as paredes precisam estar limpas – canal muito sangrento, com muito exsudato, em que você não desceu todo com a lima (melhor usar outro);
Pó branco, alcalino (ph 12,8);
Pouco solúvel em água (acaba dificultado a difusão dele no canal);
Para que o hidróxido de cálcio exerça seus efeitos ele precisa estar na sua forma dissociada, os íons cálcio precisam dissociar dos íons hidroxila (precisa usar algo no pó para dissocia-lo formando uma pasta – um veículo)
Propriedades biológicas: 
· Ação antibacteriana (a maioria dos microrganismos endodônticos morre com ph alto dele, liberação dos íons hidroxila – comprovadamente ele tem uma ampla ação, agindo na membrana das bactérias, inativando enzimas, causando danos ao DNA bacteriano)
Enterococcus faecalis (mecanismo de defesa para viver em ambiente alcalino), c. albicans. A. radicidentis são exemplos de microrganismo que resistem a essa ação;
· Ação anti-inflamatória (atua de forma INDIRETA eliminando as bactérias);
· Forma tecido mineralizado – quando em contato direto com um tecido conjuntivo organizado com memoria genética para produção de tecido mineralizado, como polpa ou ligamento periodontal, o hidróxido de cálcio estimula a neoformação de dentina ou cemento;
· Propriedade anti-hemorrágica – cauterização química, caracterizada por necrose de coagulação quando em contato com tecido vivo (usar água de cal – pó do hidróxido de cálcio com soro ou água destilada).
Desvantagens: 
· Pouco solúvel em água - difusão lenta, não penetra em todos os canais acessórios profundamente - a elevação do ph não é igual dentro do canal, pode deixar alguns canais com muitos microrganismos;
· Capacidade tampão da dentina – pode neutralizar o efeito;
· Resistência dos microrganismos.
Seu extravasamento não tem benefícios:
· Não tem efeito anti-inflamatório direto;
· Tecidos perirradiculares com intensa atividade tamponadora;
· Pasta rapidamente diluída pelos fluidos teciduais e lavada pela microcirculação;
· Usado na medida do CRD -2mm ou CRT -1mm.
Veículos do Hidróxido de cálcio: 
· Devem possibilitar a dissociação iônica do hidróxido de cálcio em íons cálcio e hidroxila;
· Classificam-se de 2 formas:
· Quanto à atividade antimicrobiana:
· Biologicamente ativos – conferem à pasta efeitos adicionais: PMCC, clorexidina e iodeto de potássio;
Pasta Calen com PMCC: PMCC + hidróxido de cálcio + polietilenoglicol
Quando associado ao hidróxido de cálcio, o PMCC pode aumentar o raio de atuação da pasta, atingindo microrganismos alojados em regiões mais distantes do local de aplicação da pasta.
· Inertes – não influenciam significativamente as propriedades antimicrobianas do hidróxido de cálcio: água destilada, soro fisiológico, soluções anestésicas, solução de metilcelulose, óleo de oliva, glicerina, polietilenoglicol;
Ultracall: soro fisiológico + hidróxido de cálcio (já vem pronto dentro da seringa); 
ou pode misturar anestésico/soro ao pó e fazer uma pasta para introduzir no canal;
ou Pasta Calen pura: polietilenoglicol + hidróxido de cálcio;
· Quanto à solubilidade:
· Hidrossolúveis – aquosos (água destilada, soro, anestésicos, solução de metilcelulose), viscosos (glicerina, polietilenoglicol, propiletilenoglicol);
· Lipossolúveis – óleo de oliva, óleo de silicone, canfora (n se usa mais)
· Pasta calen é a mais potente (utilizada para casos + complexos);
· Pastas feitas manualmente podem ser introduzidas com limas manuais ou lentulo – para inserir com lima: lima K/ lima memoria/ na medida do CRD -2mm/ insere no sentido horário e retira no sentido anti-horário;
· Pasta calen vem em tubetes para usar com seringa Mário Leonardo;
· Ultracall já vem pronta em seringa insersora.
Paramonoclorofenol canforado (PMCC):
Não deve ser usado sozinho, ou usa para fazer a pasta junto com hidróxido ou compra na pasta calen;
Propriedades antissépticas do fenol + cloro;
Isolado é citotóxico, mas a canfora diminui sua citotoxidade
Caso use, utilizar apenas em casos de polpa morta em que você não conseguiu finalizar completamente a instrumentação (já que o hidróxido de cálcionão teria tanto efeito)
Tricresol formalina e formocresol: 
Mesmo caso do PMCC: Caso use, utilizar apenas em casos de polpa morta em que você não conseguiu finalizar completamente a instrumentação (já que o hidróxido de cálcio não teria tanto efeito);
Tricesol tem 90% de formol, enquanto o formocresol tem de 19 a 43%;
Como usar: após a instrumentação parcial dos canais radiculares, pingar o tricresol em uma plaquinha de vidro, triscar levemente uma bolinha de algodão estéril e retirar o excesso com uma gaze. Colocar na câmara pulpar e fechar a coroa. Após 24-48 horas, remover o curativo e proceder à instrumentação
Corticoide + Antibiótico (Otosporin e decadron): 
São medicamentos que atuam sobre o processo inflamatório, inibindo a ação da enzima fosfolipase A2;
Possuem efeito potente inibindo a exsudação e a vasodilatação associadas à inflamação;
Controle da reação inflamatória, nos casos de periodontite apical aguda traumática ou em casos de polpa viva;
Otosporim é mais utilizado.
Como escolher o medicamento:
Otosporim
Decadron colírio
Hidróxido de cálcio
CANAL PARCIALMENTE INTRUMENTADO
POLPA VIVAHidróxido de cálcio – veículos inertes
CANAL TOTALMENTE INTRUMENTADO
 
 Tricresol
Formocresol 
Hidróxido de cálcio
CANAL PARCIALMENTE INTRUMENTADO
NECROSE/RETRATAMENTOHidróxido de cálcio 
CANAL TOTALMENTE INTRUMENTADO – mínimo 7 dias